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Neuroscience

तीव्र कोरोनरी स्ट्रोक के लिए अंतर्वाहिकी उपचार के प्रबंधन अनुकूलित

Published: January 18, 2018 doi: 10.3791/56397
Automatic Translation
1,2, 1, 1, 1, 3, 4, 4,5, 3, 6, 6, 3, 1
1Institute of Neuroradiology, University Medical Center Goettingen, 2Department of Radiology, Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical School, 3Department of Neurology, University Medical Center Goettingen, 4Department of Epidemiology, Helmholtz Center for Infection Research, 5Institute of Medical Epidemiology, Biostatistics and Informatics, Martin-Luther-University Halle-Wittenberg, 6Department of Anesthesiology, University Medical Center Goettingen

Summary

तीव्र कोरोनरी स्ट्रोक के साथ रोगियों के परिणाम मस्तिष्क रक्त प्रवाह की स्विफ्ट बहाली पर निर्भर करता है । इस प्रोटोकॉल पेरि-प्रक्रियात्मक समय को कम करने और अस्पताल में प्रवेश से reperfusion के रूप में संभव के रूप में कम से समय प्रतिपादन द्वारा ऐसे रोगियों के प्रबंधन के अनुकूलन करना है ।

Abstract

इस पांडुलिपि तीव्र कोरोनरी स्ट्रोक के साथ रोगियों के प्रबंधन के लिए एक सुव्यवस्थित प्रोटोकॉल का वर्णन करता है, जो reperfusion के लिए अस्पताल में प्रवेश से समय की कम से कम करना है । तीव्र कोरोनरी स्ट्रोक के साथ रोगियों के परिणामों के लिए मस्तिष्क रक्त प्रवाह की तेजी से बहाली के लिए आवश्यक है । अंतर्वाहिकी उपचार (EVT) बड़े पोत रोड़ा (LVO) के कारण तीव्र स्ट्रोक के साथ रोगियों में इस को पूरा करने के लिए देखभाल के मानक बन गया है । तेजी से संभव के रूप में कोरोनरी मस्तिष्क क्षेत्रों के reperfusion को प्राप्त करने के लिए, अस्पताल में सभी समय देरी सावधानी से बचा जाना है । इसलिए, तीव्र कोरोनरी स्ट्रोक के साथ रोगियों का प्रबंधन एक अनुशासनात्मक मानक संचालन प्रक्रिया (शराबी) के साथ अनुकूलित किया गया था । स्ट्रोक न्यूरोलॉजिस्ट, नैदानिक के रूप में के रूप में अच्छी तरह से हस्तक्षेप neuroradiologists, और anesthesiologists पात्र रोगियों की EVT करने के लिए रोगी प्रवेश और निदान से सभी आवश्यक प्रक्रियाओं को सुव्यवस्थित । हर कदम के लिए लक्ष्य समय की स्थापना की गई । वास्तव में प्राप्त समय भावी सभी endovascularly स्ट्रोक रोगियों का इलाज के लिए नैदानिक डेटा और इमेजिंग स्कोर के साथ दर्ज किए गए थे । इन आंकड़ों को नियमित रूप से विश्लेषण किया गया और अनुशासनात्मक टीम की बैठकों में चर्चा की । संभावित मुद्दों का मूल्यांकन किया गया और सभी शामिल स्टाफ को शराबी का पालन करने के लिए प्रशिक्षित किया गया । इस सुव्यवस्थित रोगी प्रबंधन दृष्टिकोण और बढ़ाकर अनुशासनात्मक सहयोग रोगी प्रवेश से समय काफी कम reperfusion के लिए और नैदानिक परिणामों पर एक लाभकारी प्रभाव के साथ किया गया था ।

Introduction

EVT LVO1,2,3,4,5के कारण तीव्र कोरोनरी स्ट्रोक के साथ रोगियों का इलाज करने के लिए देखभाल के मानक है । अच्छा संपार्श्विक स्थिति और प्रभावित मस्तिष्क क्षेत्र में रक्त के प्रवाह की एक प्रारंभिक बहाली ऐसे रोगियों में नैदानिक परिणामों का निर्धारण6,7. इसलिए, यह उपचार के किसी भी देरी से बचने के लिए महत्वपूर्ण है । अस्पताल में प्रवेश करने के लिए लक्षण शुरुआत से समय प्रत्येक रोगी के व्यक्तिगत परिस्थितियों पर निर्भर करता है और शायद ही स्ट्रोक चिकित्सकों के इलाज से प्रभावित किया जा सकता है । इसलिए, सभी अस्पताल अंतर्निहित संभावित उपचार में देरी कारकों सावधानी से परहेज किया जाना चाहिए । इसके लिए, फरवरी २०१४ में हमारे अस्पताल में एक अनुशासनात्मक शराबी विकसित किया गया है, जो EVT8में रोगी प्रवेश से प्रक्रिया को सुव्यवस्थित करे । स्ट्रोक न्यूरोलॉजिस्ट, नैदानिक के रूप में के रूप में अच्छी तरह से हस्तक्षेप neuroradiologists, और anesthesiologists एक विस्तृत कार्यप्रवाह की स्थापना की और हर कदम के लिए लक्ष्य समय निर्धारित किया है । वास्तव में प्राप्त समय भावी एक व्यापक स्थानीय नैतिकता समिति द्वारा अनुमोदित डेटाबेस में सभी endovascularly इलाज स्ट्रोक रोगियों के लिए नैदानिक डेटा और इमेजिंग स्कोर के साथ दर्ज किए गए थे । इन आंकड़ों को नियमित रूप से विश्लेषण किया गया और अनुशासनात्मक टीम की बैठकों में चर्चा की । संभावित मुद्दों का मूल्यांकन किया गया और सभी शामिल स्टाफ को शराबी का पालन करने के लिए प्रशिक्षित किया गया ।

दर्ज आंकड़ों के विश्लेषण से reperfusion में रोगी प्रवेश से समय की एक महत्वपूर्ण कमी का पता चला । उस के अलावा, नैदानिक परिणामों पर एक लाभकारी प्रभाव देखा गया था8. इन निष्कर्षों के आधार पर, और तथ्य यह है कि हम और अधिक समय में कटौती पूरी तरह तात्कालिकता और टीमवर्क की वृद्धि हुई भावना के रूप में उपायों की क्षमता का दोहन करने के बाद हासिल नहीं कर सका पर, शराबी आगे इमेजिंग संयोजन द्वारा अस्पताल के समय को कम करने के लिए परिष्कृत किया गया और एंजियोग्राफी सुइट9में उपचार ।

यह परिष्कृत शराबी २०१६ में प्रभाव में आया था । संदिग्ध स्ट्रोक के साथ रोगियों, से कम 6 एच की एक लक्षण अवधि, और महत्वपूर्ण कार्यात्मक हानि स्वास्थ्य स्ट्रोक स्केल (NIHSS) के राष्ट्रीय संस्थानों पर 7 या अधिक अंक के लिए निर्धारित किया गया था और यह एक बंद प्रबंधन दृष्टिकोण के साथ इलाज किया गया । 7 अंक के इस कट-ऑफ मूल्य चुना गया है क्योंकि हाल ही में एक प्रकाशन 7 के NIHSS स्कोर LVO के लिए सबसे अच्छा कारक के रूप में पहचान10। उपर्युक्त मानदंडों के अनुसार पात्र रोगियों को सीधे एंजियोग्राफी सुइट में स्थानांतरित किया जाता है, जहां एक समतल पैनल डिटेक्टर सीटी (FDCT) तीव्र कोरोनरी संकेतों को चित्रित करने के लिए और intracranial नकसीर को बहिष्कृत करने के लिए प्रयोग की जाती है । LVO की पहचान के लिए एक biphasic FDCT एंजियोग्राफी (FDCTA) की जाती है । फिर, संयोजक ऊतक plasminogen उत्प्रेरक (rtPA) नसों के पात्र रोगियों में प्रशासित किया जाता है और EVT तुरंत एक ही कमरे में छवियों के मूल्यांकन के बाद किया जाता है ।

प्रारंभिक डेटा अंय एक सुव्यवस्थित रोगी प्रबंधन11के प्रस्ताव के अध्ययन की तुलना में reperfusion के लिए प्रवेश से समय की एक और महत्वपूर्ण कमी दिखाओ । मरीजों को एक बंद प्रबंधन दृष्टिकोण के लिए आवश्यक मानदंड को पूरा नहीं, यानी कम गंभीर लक्षण (7 नीचे NIHSS) और/या अधिक से अधिक 6 ज लक्षण शुरुआत के बाद से समाप्त, नैदानिक इमेजिंग सहित प्रारंभिक दिनचर्या के बाद में कामयाब रहे है पारंपरिक मल्टी डिटेक्टर सीटी, सीटी एंजियोग्राफी (CTA), और सीटी छिड़काव (CTP) ।

यहां, तीव्र कोरोनरी स्ट्रोक के साथ रोगियों के एक स्विफ्ट उपचार के लिए अनुकूलित अनुशासनात्मक कार्यप्रवाह विस्तार से वर्णन किया गया है । प्रोटोकॉल एक नवीनतम पीढ़ी एंजियोग्राफी प्रणाली से सुसज्जित एक व्यापक स्ट्रोक केंद्र के अनुरूप है ।

Protocol

प्रक्रियात्मक समय, हस्तक्षेप सुविधाओं, और इस प्रोटोकॉल में वर्णित नैदानिक डेटा एक व्यापक प्रेक्षणीय डाटाबेस, जो स्थानीय नैतिकता समिति (अनुमोदन संख्या 4/11/08 और 15/7/13) द्वारा अनुमोदित किया गया था से प्राप्त कर रहे हैं । उपचार के लिए मरीजों की सहमति आम नैदानिक दिशानिर्देशों के अनुसार प्राप्त की गई थी; डाटाबेस में शामिल किए जाने के विषय में अलग से सहमति की आवश्यकता को एथिक्स कमेटी ने माफ कर दिया ।

1. आपातकालीन कक्ष में रोगी प्रबंधन (एर)-लक्ष्य समय: 10 मिनट

नोट: स्ट्रोक न्यूरोलॉजिस्ट द्वारा किया जा करने के लिए निम्न चरणों का पालन किया है ।

  1. neuroradiologist सूचित करें कि तीव्र स्ट्रोक के संकेत के साथ एक रोगी रोगी के आगमन से पहले की उंमीद है । राज्य आयु और लक्षण शुरुआत, अगर जाना जाता है ।
    1. इसके अलावा, संभावित आगामी EVT (पहले कॉल) के बारे में anesthesiologist को सूचित करें ।
    2. neuroradiologist एक संदिग्ध आगामी तीव्र स्ट्रोक रोगी के बारे में हस्तक्षेप neuroradiologist को सूचित करें ।
  2. NIHSS के अनुसार कार्यात्मक हानि के ठहराव सहित आगमन पर रोगी का एक तेजी से नैदानिक मूल्यांकन करें । इस प्रकार, चेतना, दृष्टि, मोटर और संवेदी समारोह, भाषा और भाषण, साथ ही विलुप्त होने और ध्यान के स्तर का परीक्षण ।
  3. इस बीच, एर नर्स जगह दो बड़े परिधीय शिरापरक कैथेटर और तत्काल प्रयोगशाला विश्लेषण के लिए एक रक्त का नमूना ले लो ।
  4. ईआर नर्स रोगी के लिए ईसीजी, रक्तचाप, और रक्त ऑक्सीजन संतृप्ति मोबाइल निगरानी प्रणाली देते हैं ।
  5. अगर स्ट्रोक संदिग्ध है, तो एंजियोग्राफी सुइट (परिदृश्य A) या सीटी इमेजिंग साइट से सटे हुए एंजियोग्राफी सुइट (परिदृश्य बी) के लिए रोगी को, NIHSS स्कोर और लक्षण शुरुआत से प्रवेश के लिए समय के आधार पर अनुरक्षण ।
    1. एक आपातकालीन उपकरण और नसों में thrombolysis के लिए एक पूरा सेट युक्त बैग ले लो । ९० मिलीग्राम rtPA, सीरिंज, i.v. लाइनों, और इस सेट में एक सिरिंज पंप शामिल हैं ।
  6. रोगी की नैदानिक स्थिति स्ट्रोक के अनुरूप नहीं है, तो संबंधित स्नायविक दिशा निर्देशों के अनुसार रोगी का इलाज ।

2. नैदानिक इमेजिंग परिदृश्य में एक = NIHSS 7 या इसके बाद के संस्करण से कम 6 ज लक्षण शुरुआत के बाद से गुजर-इमेजिंग करने के लिए लक्ष्य समय: 15 मिनट

नोट: निंन चरणों का पालन neuroradiologist द्वारा किया जा करने के लिए है ।

  1. न्यूरोलॉजिस्ट को सीधे एंजियोग्राफी सुइट में रखें ।
  2. रोगी न्यूरोलॉजिस्ट और neuroradiological तकनीशियन के साथ angiographic टेबल पर रखें ।
    1. रोगी के सिर को headholder के भीतर रखें ताकि orbitomeatal लाइन रोटेशन फलक के समानांतर हो । आंखों को कवर और दो पट्टियों के साथ सिर निर्धारण को रोकने के लिए गति ।
  3. एक मानक 20 एस गैर बढ़ाया रोटेशन FDCT और एक मानक biphasic FDCTA प्रदर्शन करते हैं ।
    1. निंनलिखित मानकों का उपयोग कर एंजियोग्राफी प्रणाली पर FDCT प्रदर्शन: 20 एस रोटेशन; २०० ° कुल कोण के साथ ~ ५०० अनुमानों; १०९ केवी; १.८ µGy/फ़्रेम; प्रभावी खुराक ~ २.५ एमएसवी ।
    2. एंजियोग्राफी प्रणाली पर FDCTA के लिए, 5 मिलीलीटर की एक इंजेक्शन दर पर ६० मिलीलीटर कंट्रास्ट एजेंट की नसों में इंजेक्शन के बाद, 5 एमएल/एस के एक ही इंजेक्शन दर पर ६० मिलीलीटर खारा चास के बाद ।
    3. बोल्स एकाग्रता का अनुकूलन करने के क्रम में सही बांह के antecubital नस का प्रयोग करें । इंजेक्शन के लिए एक शक्ति इंजेक्टर का उपयोग करें ।
    4. FDCTA के निम्न विनिर्देशों का उपयोग करें: 2 x 10 s घुमाव; २०० ° कुल कोण (०.८ ° फ्रेम प्रति); ७० केवी; १.२ µGy/फ़्रेम; प्रभावी खुराक ~ २.५ एमएसवी ।
      नोट: पहली रोटेशन के बाद एक बोल्स डिजिटल घटाव एंजियोग्राफी देखने के लिए पीक धमनी चरण पर कब्जा है, जबकि दूसरे चरण के बाद स्वचालित रूप से प्राप्त किया है 5 s correlating के लिए शिरापरक चरण । रॉ डेटा स्वचालित रूप से स्थानांतरित कर रहे है और स्वचालित रूप से एक व्यावसायिक रूप से उपलब्ध कार्य केंद्र पर खंगाला ।
  4. FDCT का उपयोग कर एक intracranial नकसीर बाहर शासन और FDCTA के प्रारंभिक चरण का उपयोग LVO का पता लगाने के लिए हस्तक्षेप neuroradiologist के साथ एक साथ अधिग्रहीत छवियों की समीक्षा करें. संपार्श्विक स्थिति का मूल्यांकन करने के लिए FDCTA के देर से शिरापरक चरण का उपयोग करें ।
  5. एक intracranial नकसीर और रोगी की पात्रता की पुष्टि के अपवर्जन के बाद, न्यूरोलॉजिस्ट rtPA की नसों में प्रशासन शुरू (खुराक: ०.९ मिलीग्राम/एक प्रारंभिक बोल्स के रूप में कुल खुराक के 10% के साथ ६० मिनट से अधिक संचार).
    नोट: प्रवेश से rtPA उपचार के दीक्षा के लिए कुल लक्ष्य समय: 20 मिनट ।
  6. anesthesiologist कॉल (दूसरी कॉल) और एक आगामी EVT की पुष्टि करें ।
  7. मोबाइल निगरानी उपकरण एंजियोग्राफी सुइट में मौजूद स्टेशनरी उपकरणों की जगह है और इस प्रोटोकॉल के चरण 3 में वर्णित के रूप में तुरंत EVT के लिए तैयारियां शुरू (चरण 3 देखें । "EVT की तैयारी") ।
  8. यदि FDCT और FDCTA तीव्र कोरोनरी स्ट्रोक के अनुरूप नहीं हैं, लक्षण बनाए रखने, और रोगी एक एमआरआई स्कैन के लिए पात्र है, न्यूरोलॉजिस्ट एमआरआई सुइट के लिए रोगी अनुरक्षण है । आगे रोगी की स्नायविक हालत की जांच करने के लिए एक एमआरआई प्रदर्शन ।

3. नैदानिक इमेजिंग परिदृश्य में B NIHSS = 7 और/या अधिक से अधिक 6 ज लक्षण शुरुआत के बाद से बीता-लक्ष्य समय: 25 min

नोट: निंन चरणों का पालन neuroradiologist द्वारा किया जा करने के लिए है ।

  1. न्यूरोलॉजिस्ट सीटी सुइट के लिए रोगी अनुरक्षण है ।
  2. neuroradiological तकनीशियन इमेजिंग साइट पर रोगी के आगमन के तुरंत बाद एक गैर बढ़ाया सीटी स्कैन करते हैं ।
    नोट: एक एक एमआरआई के बजाय सीटी के प्रदर्शन के लिए तय कर सकते है केवल अगर सीटी संभव नहीं है या यदि अंय कारकों एक एमआरआई स्कैन एहसान ।
  3. एक intracranial नकसीर और एक बड़े demarcated infarct बाहर शासन करने के क्रम में जल्दी से सीटी छवियों को पढ़ें.
  4. दोनों को छोड़कर, रोगी की पात्रता की पुष्टि करें । अगर कम से ४.५ ज लक्षण शुरुआत के बाद से गुजर चुके हैं, न्यूरोलॉजिस्ट rtPA की नसों में प्रशासन शुरू (खुराक: ०.९ मिलीग्राम/एक प्रारंभिक बोल्स के रूप में कुल खुराक के 10% के साथ ६० मिनट से अधिक संचार) ।
    1. शुरुआती बोल्स को ऑन-साइट दें जबकि मरीज सीटी टेबल पर लेट जाए ।
      नोट: प्रवेश से rtPA उपचार के दीक्षा के लिए कुल लक्ष्य समय: 20 मिनट ।
  5. neuroradiological तकनीशियन सीटी एंजियोग्राफी (CTA) और छिड़काव (CTP) स्कैन करते हैं ।
  6. CTA और CTP के पूरा होने के बाद, मूल्यांकन करें कि क्या रोगी EVT के लिए योग्य है ।
    नोट: पात्रता मानदंड हैं: CTA पर LVO की उपस्थिति कमी opacification और एक बड़े demarcated infarct के अभाव से पता चला अलबर्टा स्ट्रोक प्रोग्राम जल्दी सीटी स्कोर (पहलुओं) का उपयोग कर निर्धारित गैर पर12 -बढ़ाया सीटी । 4 और नीचे के पहलुओं मूल्यों बड़ी infarct सीमांकन जलेगी ।
    1. अभी भी उबार ऊतक की मात्रा निर्धारित करने के लिए CTP का उपयोग करें । इस दृढ़ संकल्प के लिए, मस्तिष्क रक्त की मात्रा (CBV) के नक्शे पर पहलुओं का आकलन; रोगियों को 4 से ऊपर के एक CBV पहलुओं के साथ EVT के लिए पात्र हैं ।
  7. यदि रोगी EVT के लिए पात्र है, anesthesiologist को बुलाओ और आगामी EVT की पुष्टि करें ।
    1. न्यूरोलॉजिस्ट मरीज को तुरंत निकटवर्ती एंजियोग्राफी सुइट में स्थानांतरित कर दें, जहाँ मरीज को angiographic टेबल पर तैनात किया गया है और मोबाइल मॉनीटरिंग उपकरणों को एंजियोग्राफी सुइट में मौजूद स्टेशनरी उपकरणों द्वारा प्रतिस्थापित कर दिया जाता है ।

4. EVT की तैयारी-लक्ष्य समय: 10 मिनट

नोट: निंन चरणों का पालन neuroradiologist द्वारा किया जा करने के लिए है ।

  1. EVT के लिए रोगी को neuroradiological तकनीशियन के साथ मिलकर तैयार करें ।
    1. neuroradiological तकनीशियन सेटअप EVT के लिए आवश्यक सामग्री है, यानी कैथेटर, फ्लशिंग सुई लेनी, सीरिंज, आदि ।
    2. दाढ़ी और त्वचा एंटीसेप्टिक के साथ रोगी की कमर को संक्रमित (उदा., kodan मिलावट किला) और EVT के लिए रोकनेवाला शर्तों को सुनिश्चित करने के लिए बाँझ पर्दे जगह ।
  2. anesthesiologist शुरू होश में बेहोशी का कारण: ketamine के साथ प्रेरित (1 मिलीग्राम/propofol के साथ संयोजन में (1 मिलीग्राम/) नसों में और पर्याप्त सहज श्वास और रोगी को सुनिश्चित करने के लिए propofol (1-2 मिलीग्राम/किग्रा/एच) के एक सतत अर्क बनाए रखने सहयोग.
    नोट: होश में बेहोश करने की विधि EVT के दौरान पसंदीदा तरीका है ।
    1. यदि होश में बेहोश करने के लिए निरंतर आंदोलन या रोगी के आंदोलन के कारण अनुपयुक्त लगता है, रोगी intubate anesthesiologist है, ताकि EVT सामांय संज्ञाहरण के तहत किया जाता है ।
      1. नसों में एक sufentanil बोल्स (०.२-०.४ µ g/kg) और propofol बोल्स (१.५-2 मिलीग्राम/) के साथ प्रेरित करें । rocuronium boli (०.६ मिलीग्राम/) का उपयोग कर मांसपेशी छूट के साथ इंटुबैषेण स्थितियों में सुधार । sevoflurane (0.5-1.5 मैक) और sufentanil के अतिरिक्त दोहराव boli (0.2-0.5 µ जी/kg), यदि आवश्यक हो तो के साथ सामान्य संज्ञाहरण बनाए रखें । इंटुबैषेण की सुविधा के लिए, angiographic मेज पर वेंटिलेशन मशीन की ओर बोलबाला है ।

5. EVT का प्रदर्शन

नोट: निम्न चरणों का पालन हस्तक्षेपात्मक neuroradiologist द्वारा किया जा करने के लिए है ।

  1. एक 18 जी पंचर सुई का उपयोग कर कमर में सही ऊरु धमनी पंचर और एक परिधीय 8F मार्गदर्शक म्यान परिचय । फिर शुरू EVT; कुल लक्ष्य समय रोगी प्रवेश से कमर पंचर परिदृश्य में एक और ४५ मिनट में 30 मिनट है बी ।
  2. प्रदर्शन EVT ।
    1. स्टेंट कुत्ता असिस्टेड वैक्यूम बंद निष्कर्षण (बचाने के लिए)13 तकनीक प्राथमिक उपचार के दृष्टिकोण के रूप में चुनें । यदि आवश्यक हो, तो स्थिति की व्यक्तिगत आवश्यकताओं के लिए प्रक्रिया को अनुकूलित करें । मिलकर occlusions के मामलों में, intracranial घाव और ग्रीवा प्रकार का रोग के उपचार के एक साथ thrombectomy के लिए बुद्धिमानी से देखभाल तकनीक का उपयोग करें14.
  3. anesthesiologist बारीकी से पूरी प्रक्रिया के दौरान रोगी के महत्वपूर्ण लक्षण की निगरानी । विशेष रूप से, anesthesiologist को रोकने के लिए त्वरित कार्रवाई करने के लिए है ।
  4. एक नियंत्रण एंजियोग्राम पुष्टि के बाद सफल reperfusion, एक संशोधित Thrombolysis के रूप में परिभाषित सेरेब्रल रोधगलन में (mTICI) 2 बी – 3 के स्कोर, एक फ्लैट पैनल डिटेक्टर angiographic सीटी प्रदर्शन. के लिए छवियों को पढ़ें नियम बाहर उपचार की जटिलताओं, उदा intracranial नकसीर.
  5. सभी सामग्री निकालें और कमर में घाव पोशाक । बंद करो और ऊरु धमनी में पंचर सील करने के लिए एक नाड़ी बंद करने के उपकरण का प्रयोग करें ।

6. पोस्ट EVT प्रक्रियाओं और अनुवर्ती

नोट: निंन चरणों का पालन neuroradiologist द्वारा किया जा करने के लिए है ।

  1. सभी पर्दे निकालें, एक बिस्तर में रोगी की स्थिति, और neuroradiological तकनीशियन के साथ एक साथ गहन देखभाल इकाई (आईसीयू) या स्ट्रोक यूनिट के लिए परिवहन के लिए रोगी तैयार करते हैं ।
  2. anesthesiologist अनुरक्षण रोगी आईसीयू या स्ट्रोक यूनिट, जहां रोगी स्नायविक दिशा निर्देशों के अनुसार इलाज किया जाता है ।
  3. एक अनुवर्ती गैर बढ़ाकर सीटी 24 घंटे के बाद या रोगी के नैदानिक गिरावट पर प्रदर्शन ।
  4. सभी नैदानिक डेटा, इमेजिंग स्कोर, और प्राप्त समय संभावित रूप से स्थानीय नैतिकता समिति द्वारा अनुमोदित एक व्यापक डेटाबेस में दर्ज कर रहे हैं ।

Representative Results

ऊपर वर्णित के रूप में तीव्र कोरोनरी स्ट्रोक के साथ रोगियों के सुव्यवस्थित प्रबंधन और चित्रा 1 में दिखाया पेरि के एक सुधार के साथ था-हमारे अस्पताल में प्रक्रियात्मक समय. कमर पंचर करने के लिए अस्पताल में प्रवेश से औसत समय लगभग आधे घंटे से कम जब वर्ष से पहले की तुलना कर रहा था शराबी के पहले संस्करण (२०१३ में ९४ मिनट और २०१४ में ६५ मिनट) के कार्यांवयन के बाद । २०१६ में लागू एक बंद प्रबंधन दृष्टिकोण सहित घूस के संशोधन कमर पंचर करने के लिए प्रवेश से औसत समय की एक और कमी के लिए नेतृत्व किया (२०१४ में ६५ मिनट और २०१६ में ४५ मिनट; चित्र 2) । उन रोगियों को जो EVT से गुजरा एक बंद दृष्टिकोण (परिदृश्य एक) के साथ प्रबंधित जो प्रारंभिक दृष्टिकोण के बाद endovascularly इलाज किया गया, पारंपरिक सीटी इमेजिंग सहित (परिदृश्य बी के समान), से पता चलता है कि औसत समय कमर पंचर करने के लिए प्रवेश थोड़ा से अधिक द्वारा कम किया गया था अगर रोगियों एंजियोग्राफी सुइट को सीधे स्थानांतरित किया गया (परिदृश्य में २०.५ मिनट एक और परिदृश्य बी में ५४.५ मिनट, तालिका 1) । इसके अलावा, reperfusion के लिए अस्पताल में प्रवेश से कुल समय काफी कम था जब एक बंद प्रबंधन दृष्टिकोण (परिदृश्य में ६५ मिनट एक और १०६ मिनट में, B तालिका 1) लागू किया गया था.

के रूप में की उंमीद है, शराबी अस्पताल में प्रवेश करने के लिए लक्षण शुरुआत से समय पर कोई प्रभाव नहीं था (७७ मिनट से पहले और ८० मिन शराबी के कार्यांवयन के बाद), के रूप में इलाज स्ट्रोक टीम इस अवधि को प्रभावित नहीं कर सकता । अस्पताल और reperfusion के लिए प्रवेश के बीच व्यक्तिगत कदम के लिए प्राप्त समय से पहले और बाद में शराबी प्रभाव में आया विश्लेषण किया गया है और (चित्रा 2) की तुलना में । इमेजिंग की तेजी से आपूर्ति (प्रवेश और इमेजिंग 31 मिनट से पहले, प्रारंभिक के बाद 19 मिनट, और संशोधित शराबी के बाद ९.५ मिनट के बीच समय मतलब है) और विशेष रूप से एंजियोग्राफी सूट करने के लिए EVT के लिए पात्र रोगियों के त्वरित स्थानांतरण में सबसे अधिक योगदान समय-उपचार में कमी के कार्यांवयन के बाद मनाया के रूप में के रूप में अच्छी तरह से शराबी के संशोधित संस्करण (चित्रा 2) । EVT खुद की अवधि भी २०१४ में प्रारंभिक शराबी की शुरूआत के बाद छोटा था (औसत ५८ मिनट से पहले, और ४२ मिनट प्रारंभिक शराबी के कार्यांवयन के बाद) । यह EVT8के दौरान उपयोग किए गए डिवाइसेज़ से स्वतंत्र था । reperfusion के लिए कमर पंचर से समय संशोधित शराबी प्रभाव में आया (चित्रा 2) के बाद बदल नहीं किया । रोगियों के कार्यात्मक परिणाम २०१४ में शराबी के पहले संस्करण के कार्यांवयन के बाद काफी बेहतर था (डेटा कहीं विस्तार से प्रकाशित किया गया है)8। दोनों कोई अवशिष्ट कार्यात्मक हानि के साथ रोगियों की वृद्धि, संशोधित रैंकिंग स्केल (श्रीमती) पर 0 के एक मूल्य होने से निर्धारित (१.५% पहले और ९.१% शराबी के बाद), और शेष विकलांगता के कम डिग्री की ओर एक सामांय बदलाव के बाद मनाया गया कार्यप्रवाह ऑप्टिमाइज़ेशन (ऑर्डर किए गए उपस्कर प्रतिगमन विश्लेषण: या ०.५६; ९५% CI 0.32-0.98; p = ०.०३८)8.

हालांकि 7 अंक या उससे ऊपर के एक NIHSS स्कोर LVO10की उपस्थिति का एक सकल अनुमान प्रदान करता है, रोगी के लक्षण स्पष्ट रूप से अन्य विकृतियों से उत्पन्न कर सकता है । पहले 30 वर्णित एक बंद दृष्टिकोण के साथ प्रबंधित रोगियों का अवलोकन विश्लेषण FDCT और FDCTA पर LVO के कारण कोरोनरी स्ट्रोक के अलावा अंय निष्कर्षों की आवृत्ति का एक संकेत प्रदान करता है । एक intracranial नकसीर रोगियों के 13% (4/30) में पाया गया और एक परिधीय पोत के एक रोड़ा में 7% (2/30) रोगियों की. एक और 13% (4/30) रोगियों का न तो नकसीर, पोत रोड़ा, और न ही अंय विकृतियों दिखाया, और टोड के पेशियों15के साथ का निदान किया गया ।

Figure 1
चित्रा 1: एक परिदृश्य के लिए और परिदृश्य बी के लिए समयरेखा जब संदिग्ध तीव्र स्ट्रोक के साथ एक मरीज को अस्पताल में भर्ती कराया जाता है, तो ये टाइमलाइन प्रदर्शन किए गए चरणों का ओवरव्यू प्रदान करती हैं । स्थानों बड़े बक्से द्वारा संकेत कर रहे है और हर कदम के लिए मुख्य जिंमेदारी के साथ व्यक्ति के नीचे संकेत दिया है । छोटे संमिलित किए गए बक्से सूची क्रियाएं प्रत्येक चरण में महत्वपूर्ण हैं । विवरण प्रोटोकॉल में पाया जा सकता है । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 2
चित्र 2: प्रतिनिधि पेरि-प्रक्रिया अनुकूलन के साथ प्राप्त की प्रक्रियागत समय । औसत समय (मिनट में) लक्षण शुरुआत और reperfusion के बीच व्यक्तिगत कदम के लिए पहले और प्रारंभिक के रूप में के रूप में अच्छी तरह के रूप में संशोधित शराबी दिखाया जाता है की शुरूआत । त्रुटि पट्टियां interquartile श्रेणियां दर्शाती हैं । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

कमर (ंयूनतम करने के लिए दरवाजा) डोर टू reperfusion (min)
एक बंद दृष्टिकोण (परिदृश्य एक) पारंपरिक दृष्टिकोण (परिदृश्य बी के समान) एक बंद दृष्टिकोण (परिदृश्य एक) पारंपरिक दृष्टिकोण (परिदृश्य बी के समान)
एन 30 ४४ 30 ४४
माध्य २०.५ ५४.५ ६५ १०६
IQR १७ – २७ 44 – 66 53 – 96.5 88.5 – 121.5
p-मान < 0.001 < 0.001

तालिका 1:२०१६ में कमर पंचर और reperfusion के लिए अस्पताल में प्रवेश से माध्य समय । परिदृश्य एक एक बंद प्रबंधन दृष्टिकोण के होते हैं, जहां पात्र रोगियों (गंभीर लक्षण के रूप में 7 और ऊपर के एक NIHSS स्कोर के साथ निर्धारित है और लक्षण शुरुआत के 6 एच के भीतर अस्पताल में भर्ती) सीधे एंजियोग्राफी सुइट में स्थानांतरित कर रहे हैं । इमेजिंग और EVT एक ही स्थान पर प्रदर्शन कर रहे हैं । इन रोगियों की तुलना में अंयथा मिलान किया गया (के बारे में NIHSS, लक्षण-से-दरवाजा समय, एंजियोग्राफी सूट की उपलब्धता) रोगियों कि शराबी के पहले संस्करण के साथ कार्यांवित किया कार्यप्रवाह के बाद कामयाब रहे थे । यह प्रबंधन परिदृश्य B के समान था और गैर-एंहांस्ड सीटी, CTA और CTP के साथ नैदानिक इमेजिंग शामिल थी । IQR, interquartile रेंज । सांख्यिकीय महत्व एक मान के साथ परीक्षण किया गया था-Whitney-U परीक्षण और महत्व स्तर α = ०.०५ के लिए सेट किया गया था ।

Discussion

इस प्रोटोकॉल तीव्र कोरोनरी स्ट्रोक प्रभावी ढंग से, जो प्रक्रिया के समय की एक महत्वपूर्ण कमी की ओर जाता है के साथ रोगियों के प्रबंधन को सुव्यवस्थित । इस प्रक्रिया की सफलता के लिए अनुशासनात्मक टीमवर्क और संचार महत्वपूर्ण हैं । प्राप्त प्रक्रिया समय की समीक्षा सहित नियमित रूप से टीम की बैठकों और समस्याओं और संभावित समाधान की चर्चा महत्वपूर्ण हैं । सभी neuroradiologists, तकनीशियन, न्यूरोलॉजिस्ट, anesthesiologists, शामिल नर्सों को नियमित रूप से अच्छा प्रदर्शन बनाए रखने के लिए प्रशिक्षित किया जाना है । नियमित बैठकों और प्रशिक्षण भी स्विफ्ट reperfusion के महत्व के एक वृद्धि की जागरूकता बनाए रखने पर ध्यान केंद्रित करना चाहिए । यह गर्भीय है कि तात्कालिकता की एक वृद्धि की भावना भी EVT ही प्रभावित हो सकता है, के रूप में EVT की अवधि के बाद शराबी के पहले संस्करण के कार्यांवयन के बाद कम था, स्वतंत्र रूप से उपकरणों से इस्तेमाल किया8। संभावित, कैसे महत्वपूर्ण एक स्विफ्ट reperfusion की वृद्धि की जागरूकता नैदानिक परिणामों के लिए है सभी EVT में शामिल कर्मचारियों को आवश्यक कदम तेजी से प्रदर्शन के लिए प्रेरित किया । हालांकि, बढ़ी हुई जागरूकता के प्रभाव को मापने के लिए मुश्किल है ।

प्रारंभिक कोरोनरी परिवर्तन का पता लगाने और प्रस्तावित प्रोटोकॉल में intracranial नकसीर के बहिष्कार के लिए इस्तेमाल प्राथमिक इमेजिंग मोडलों क्रमशः, FDCT और पारंपरिक सीटी. FDCTA और CTA, क्रमशः, LVO की पहचान करने के लिए और मूल्यांकन करने के लिए उपयोग किया जाता है संपार्श्विक स्थिति । हालांकि, प्रोटोकॉल संशोधित किया जा सकता है ताकि रोगियों जो एक बंद प्रबंधन दृष्टिकोण के लिए पात्र नहीं है निदान के लिए एक मस्तिष्क एमआरआई स्कैन प्राप्त करते हैं । इसके अलावा, एक बंद प्रबंधन दृष्टिकोण के लिए 6 एच कट बंद मूल्य भविष्य में बढ़ाया जा सकता है । "प्रसार भारित इमेजिंग (DWI) या कंप्यूटरीकृत टोमोग्राफी छिड़काव (CTP) से प्रारंभिक परिणाम नैदानिक बेमेल के साथ जगा के Triage में और देर से पेश स्ट्रोक के दौर से गुजर Neurointervention" (डॉन) परीक्षण19 सुझाव कि चयनित स्ट्रोक रोगियों EVT से लाभ हो सकता है भले ही वे अस्पताल में भर्ती कराया गया था 6 से अधिक घंटे के लक्षण शुरुआत के बाद20. वर्तमान में चल रहे "अंतर्वाहिकी चिकित्सा कोरोनरी स्ट्रोक 3 के लिए इमेजिंग मूल्यांकन के बाद से परिणाम" (3 डिफ्यूज) परीक्षण, जो रोगियों में प्रदर्शन किया EVT की जांच 6 – 16 ज स्ट्रोक शुरुआत के बाद, इस मुद्दे पर आगे अंतर्दृष्टि प्रदान कर सकता है ।

शराबी उच्च गुणवत्ता FDCT इमेजिंग और EVT के लिए अनुमति एक नवीनतम पीढ़ी एंजियोग्राफी प्रणाली के साथ सुसज्जित एक व्यापक स्ट्रोक केंद्र के लिए बनाया गया है । EVT प्रदर्शन करने की क्षमता के बिना प्राथमिक स्ट्रोक केंद्रों परिदृश्य बी के अनुसार प्रोटोकॉल का पालन कर सकते हैं यदि intracranial नकसीर को पारंपरिक गैर-बढ़ाकर सीटी के साथ बाहर रखा गया है, तो rtPA के प्रशासन को प्राथमिक स्ट्रोक केंद्र में शुरू किया जाना चाहिए । फिर, रोगी को चल रहे rtPA के तहत तुरंत EVT के लिए एक व्यापक स्ट्रोक केंद्र को हस्तांतरित किया जाना चाहिए चिकित्सा ("ड्रिप और जहाज") ।

प्रस्तावित प्रोटोकॉल में कुछ सीमाएं हैं । सबसे पहले, FDCT के साथ रक्तस्रावी स्ट्रोक के विश्वसनीय अपवर्जन एक बंद प्रबंधन दृष्टिकोण को लागू करने के लिए आवश्यक है । अतीत में, intracranial नकसीर का गलत पता लगाने स्ट्रोक निदान21,22के लिए FDCT का उपयोग करने में सबसे बड़ी बाधा थी । इस स्थिति में सुधार होने लगता है जब FDCT एंजियोग्राफी प्रणालियों की नवीनतम पीढ़ी के साथ प्रदर्शन किया है23. Leyhe एट अल. intracranial नकसीर का पता लगाने के लिए न केवल उच्च संवेदनशीलता और विशिष्टता की सूचना दी, लेकिन यह भी FDCT 24 की नवीनतम पीढ़ी के साथ supratentorial क्षेत्र में ग्रे सफेद भेदभाव की व्यवहार्यता का प्रदर्शन . हालांकि, FDCT के साथ infratentorial रक्तस्राव या perimesencephalic subarachnoidal नकसीर का पता लगाने की संभावना अभी भी बीम सख्त कलाकृतियों और FDCT के कम नरम ऊतक संकल्प के कारण सीमित है25। इसलिए, FDCT छवियों के मूल्यांकन में अनुभव के साथ एक neuroradiologist ध्यान से intracranial नकसीर के अभाव के लिए छवियों की समीक्षा और अंततः rtPA उपचार के लिए रोगी स्पष्ट करना चाहिए । इन पहलुओं को ध्यान में रखते हुए, प्रस्तावित एक बंद प्रबंधन एक नवीनतम पीढ़ी एंजियोग्राफी प्रणाली से सुसज्जित अस्पतालों तक सीमित है और FDCT और FDCTA की व्याख्या में अनुभवी कर्मचारियों के साथ हमेशा उपलब्ध है । अंयथा, रक्तस्राव को छोड़कर और बड़ी धमनी रोड़ा का निर्धारण करने के लिए FDCT और FDCTA का एकमात्र उपयोग, निदान का जोखिम वहन करती है । एक पारंपरिक CTA की तुलना में FDCTA की एक और सीमा है कि यह एक हद तक कम करने के लिए extracranial वाहिकाओं को शामिल किया गया । जबकि extracranial मन्या धमनी और मन्या विभाजन कवर कर रहे हैं, और मूल्यांकन किया जा सकता, महाधमनी आर्क पल में शामिल नहीं है, लेकिन भविष्य में होगा. कम reperfusion बार हम बताते है कि इस संभावित मुद्दे के हस्तक्षेप के दौरान किसी भी बड़ी देरी के लिए नेतृत्व नहीं करता है मनाया दरवाजा । अंत में, प्रोटोकॉल हमारे अस्पताल में शर्तों के अनुरूप है और विभिंन सेटिंग्स में समान रूप से अच्छी तरह से काम नहीं कर सकते । हालांकि, हमें लगता है कि एक समान एक बंद दृष्टिकोण संरचनात्मक मतभेदों के बावजूद अंय अस्पतालों में लागू किया जा सकता है ।

फास्ट reperfusion तीव्र कोरोनरी स्ट्रोक के साथ रोगियों के परिणाम के लिए महत्वपूर्ण है । reperfusion करने के लिए समय में हर 30 मिनट देरी 10%26द्वारा कामकाज के एक स्वतंत्र स्तर को प्राप्त करने की संभावना को कम कर देता है । हाल ही में एक मेटा पांच यादृच्छिक परीक्षण है कि EVT के लाभों का प्रदर्शन के विश्लेषण से पता चला कि EVT प्लस चिकित्सा उपचार के साथ पहले उपचार एक बेहतर परिणाम के साथ जुड़ा हुआ था अकेले चिकित्सा उपचार की तुलना में6। इसलिए, स्ट्रोक उपचार अकादमिक उद्योग गोलमेज संमेलन में रोगी प्रबंधन के अनुकूलन शामिल करने के लिए अस्पताल में प्रवेश से समय को कम करने के लिए reperfusion EVT में भविष्य के अनुसंधान के लिए एक प्राथमिकता के रूप में27। इसके अलावा, Neurointerventional सर्जरी के सोसायटी स्ट्रोक के लिए आदर्श समय मैट्रिक्स का सुझाव दिया28प्रक्रियाओं । अस्पताल में प्रवेश से कमर पंचर के लिए संशोधित ऊपर वर्णित के साथ औसत समय का सुझाव दिया आदर्श के भीतर किया गया था < 60 min. इसके अतिरिक्त, एक बंद दृष्टिकोण के साथ प्रबंधित रोगियों के लिए reperfusion में प्रवेश से औसत समय है काफी हद तक के आदर्श के भीतर < 90 min. हालांकि, इस आदर्श प्रक्रिया समय पारंपरिक सीटी, CTA और CTP सहित प्रारंभिक दृष्टिकोण के साथ प्रबंधित रोगियों में नहीं मिला था, reperfusion में प्रवेश से औसत समय के रूप में इस उपसमूह में १०६ मिनट था ।

इसके बाद के संस्करण सुव्यवस्थित प्रोटोकॉल के साथ reperfusion में प्रवेश से समय अस्पताल की एक महत्वपूर्ण कमी की प्रारंभिक टिप्पणियों का वादा कर रहे हैं, आगे इस दृष्टिकोण का मूल्यांकन करने के लिए एक बड़ा संभावित परीक्षण वर्तमान में योजना बनाई जा रही है ।

Disclosures

इंस्टीट्यूट ऑफ Neuroradiology, यूनिवर्सिटी मेडिसिन Goettingen, सीमेंस हेल्थकेयर के साथ एक रिसर्च एग्रीमेंट किया है । एम.-एन. Psychogios और एम. Knauth सीमेंस हेल्थकेयर से यात्रा अनुदान प्राप्त किया है ।

Acknowledgments

लेखकों को कोई पावती नहीं है ।

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Actilyse (recombinant tissue plasminogen activator) Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany n/a generic products from other pharmaceutical companies can be used
Imeron 400 (contrast agent) Bracco Imaging GmbH, Konstanz, Germany n/a generic products from other companies can be used
Siemens ArtisQ angiography system Siemens Healthcare, Forchheim, Germany n/a an angiography system of another manufacturer can be used; specifications of FDCT and FDCTA described in protocol are valid for ArtisQ 
Siemens syngo X worklplace Siemens Healthcare, Forchheim, Germany n/a a workstation from another manufacturer can be used
ketamine (e.g. Ketanest) Pfizer Pharma PFE GmbH, Berlin, Germany n/a generic products from other pharmaceutical companies can be used
propofol (e.g. Propofol-Lipuro) B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany n/a generic products from other pharmaceutical companies can be used
sufentanil (e.g. Sufenta) Janssen-Cilag GmbH, Neuss, Germany n/a generic products from other pharmaceutical companies can be used
rocuroniumbromid B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany n/a generic products from other pharmaceutical companies can be used
sevoflurane (e.g. Sevofluran) Baxter Deutschland GmbH Medication Delivery, Unterschleissheim, Germany n/a generic products from other pharmaceutical companies can be used
vascular closure device (e.g. Angio-Seal) Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany n/a generic products from other companies can be used
peripheral 8F guiding sheath Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany n/a generic products from other companies can be used
skin antiseptic (e.g. kodan tincture forte, coloured) Schuelke & Mayr GmbH, Norderstedt, Germany n/a generic products from other companies can be used
18 G intradyn puncture needle B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany n/a generic products from other companies can be used

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Schregel, K., Behme, D., Tsogkas, I., Knauth, M., Maier, I., Karch, A., Mikolajczyk, R., Bähr, M., Schäper, J., Hinz, J., Liman, J., Psychogios, M. N. Optimized Management of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke. J. Vis. Exp. (131), e56397, doi:10.3791/56397 (2018).

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