Summary
Utfallet av pasienter med akutt iskemiske hjerneslag er avhengig av rask gjenoppretting av cerebral blodstrøm. Denne protokollen tar sikte på å optimalisere slike pasienter ved å minimere peri-prosedyremessige tidsberegninger og gjengivelse tiden fra sykehus til reperfusion så kort som mulig.
Abstract
Dette manuskriptet beskriver en strømlinjeformet protokoll for pasienter med akutt iskemisk slag, som tar sikte på minimering av tid fra sykehus til reperfusion. Rask gjenoppretting av cerebral blodstrøm er avgjørende for utfallet av pasienter med akutt iskemiske hjerneslag. Endovascular behandling (EVT) har blitt standarden på omsorg å oppnå dette hos pasienter med akutt slag på grunn av store fartøy okklusjon (LVO). For å oppnå reperfusion iskemiske hjernen regioner så fort som mulig, må alle tidsforsinkelser i sykehus unngås nøye. Derfor var pasienter med akutt iskemiske hjerneslag optimalisert med en tverrfaglig standard prosedyre (SOP). Hjerneslag nevrologer, diagnostiske samt intervensjonsradiologi neuroradiologists og anesthesiologists strømlinjeformet alle nødvendige prosesser fra pasienten opptak og diagnose EVT kvalifisert pasienter. Målet tid for hvert trinn ble etablert. Faktisk oppnådd ganger var prospektivt innspilt kliniske data og tenkelig score for alle endovascularly behandlet slagpasienter. Disse dataene ble regelmessig analysert og drøftet i tverrfaglige team møter. Mulige problemer ble vurdert og alle ansatte involvert ble opplært til å overholde SOP. Dette strømlinjeformet pasient ledelse tilnærming og forbedret tverrfaglig samarbeid redusert tid fra pasienten opptak til reperfusion betydelig og ble ledsaget av en gunstig effekt på kliniske utfall.
Introduction
EVT er standarden på omsorg å behandle pasienter med akutt iskemisk slag på grunn av LVO,1,,2,,3,,4,,5. God sikkerhet status og en tidlig restaurering av blodstrøm i berørte hjernen regionen bestemmer kliniske utfall i slike pasienter6,7. Derfor er det avgjørende å unngå forsinkelser behandling. Tiden fra symptomdebut til innleggelse på varmeste til hver pasient og kan neppe være påvirket av behandling av hjerneslag leger. Derfor bør alle sykehus-iboende potensielt behandling-forsinke faktorer nøye unngås. For dette, har en tverrfaglig SOP blitt utviklet ved våre sykehus i februar 2014, som strømlinjeformet prosessen fra pasienten opptak til EVT8. Hjerneslag nevrologer, diagnostiske samt intervensjonsradiologi neuroradiologists og anesthesiologists etablert en detaljert arbeidsflyt og definert mål ganger for hvert trinn. Faktisk oppnådd ganger var prospektivt innspilt kliniske data og tenkelig score for alle endovascularly behandlet slagpasienter i en omfattende database godkjent av den lokale etikk. Disse dataene ble regelmessig analysert og drøftet i tverrfaglige team møter. Mulige problemer ble vurdert og alle ansatte involvert ble opplært til å overholde SOP.
Analyse av de innspilte dataene viste en betydelig reduksjon av tiden fra pasienten opptak til reperfusion. I tillegg til at ble en gunstig effekt på kliniske utfall observert8. Basert på disse funn, og det faktum at vi ikke kunne få mer tid reduksjoner etter fullt utnytte potensialet i tiltak som økte haster og teamarbeid, var SOP raffinert å redusere in-sykehuset ganger ved å kombinere bildebehandling og behandling i angiography suite9.
Denne raffinerte SOP trådte i kraft i 2016. Pasienter med mistenkt strek, symptom varighet på mindre enn 6 h og betydelig funksjonelle svekkelse var bestemt på å ha 7 eller flere poeng på den nasjonale institutter for helse slag skala (NIHSS) og ble behandlet med dette ett stopp tilnærming. Cut-off verdien på 7 poeng er valgt fordi en fersk publikasjon identifisert en NIHSS score på 7 som den beste prediktor for LVO10. Pasienter som er kvalifisert i henhold til kriteriene nevnt ovenfor overføres direkte til angiography suite, hvor en flatskjerm detektor CT (FDCT) brukes til å avbilde akutt iskemiske tegn og utelate Hemorrhagisk hjerneslag. En bifasisk FDCT angiography (FDCTA) utføres for å identifisere LVO. Deretter rekombinant vevsplasminogen aktivator (rtPA) er administrert intravenøst i kvalifisert pasienter og EVT utføres umiddelbart etter vurdering av bildene i samme rom.
Foreløpige data viser en mer betydelig reduksjon av tiden fra opptak til reperfusion sammenlignet med andre studier foreslå en strømlinjeformet pasient ledelse11. Pasienter ikke oppfyller kriteriene for ett stopp tilnærming, dvs. mindre alvorlige symptomer (NIHSS under 7) og/eller mer enn 6 h gått siden symptomdebut, behandles etter første rutinen inkludert diagnostiske bildebehandling med konvensjonelle multi detektor CT CT angiography (CTA), og CT perfusjon (CTP).
Her, er optimalisert tverrfaglig arbeidsflyten for en rask behandling av pasienter med akutt iskemiske hjerneslag beskrevet i detalj. Protokollen er skreddersydd til et omfattende slag senter utstyrt med siste generasjon angiography system.
Protocol
Fremgangsmåter for tidsberegning, intervensjonsradiologi funksjoner og kliniske data som beskrevet i denne protokollen er avledet fra en omfattende observasjonsstudier database, som ble godkjent av den lokale etikk (godkjenning 4/11/08 og 15/7/13). Pasientenes samtykke til behandling ble innhentet etter felles kliniske retningslinjer; behovet for en separat samtykke om inkludering i databasen ble frafalt av komité for etikk.
1. pasient ledelse i akuttmottaket (ER) - målet tid: 10 min
Merk: Følgende må utføres av hjerneslag nevrologen.
-
Informere neuroradiologist at en pasient med tegn tankevekkende av akutt strøk er ventet før ankomsten av pasienten. Statlige alder og symptom utbruddet, hvis kjent.
- Videre informere anestesilegen om den potensielle kommende EVT (først kaller).
- Har neuroradiologist informere intervensjonsradiologi neuroradiologist om en antatt kommende akutt slag pasient.
- Utfør en rask klinisk vurdering av pasienten ved ankomst, inkludert kvantifiseringen funksjonelle verdifall etter NIHSS. Derfor teste nivået av bevissthet, visjon, motoriske og sensoriske funksjon, språk og tale, samt utryddelse og uoppmerksomhet.
- I mellomtiden har ER sykepleier plassere to store eksterne venøs katetre og ta en blodprøve for umiddelbar laboratoriet analyse.
- Har ER sykepleier knytte ECG, blodtrykk og blod oksygen metning mobile overvåking systemer til pasienten.
-
Hvis slag er mistenkt, eskorte pasienten til angiography suite (scenario A) eller til CT imaging området ved angiography suite (scenario B), avhengig av NIHSS score og tid fra symptomdebut til opptak.
- Ta en ryggsekk som inneholder nødutstyr og et komplett sett for intravenøs thrombolysis. Inkluder 90 mg rtPA, sprøyter, IV linjer og en sprøytepumpe i dette settet.
- Hvis pasienten klinisk tilstand ikke er konsekvent med strek, behandle pasienten etter respektive nevrologiske retningslinjer.
2. diagnostic Imaging i scenariet A = NIHSS 7 eller ovenfor og mindre enn 6 h gått siden symptomdebut - målet tid bildebehandling: 15 min
Merk: Følgende må utføres av neuroradiologist.
- Har nevrologen eskorte pasienten direkte til angiography suite.
-
Plasser pasienten i tabellen angiographic nevrologen og neuroradiological teknikeren.
- Plasser pasientens leder innen headholder slik at orbitomeatal linjen er parallell til rotasjonsruten. Dekke øynene og fixate hodet med to stropper å hindre bevegelse.
-
Utføre en standard 20 s ikke forbedret roterende FDCT og en standard bifasisk FDCTA.
- Utføre FDCT i angiography systemet med følgende parametere: 20 s rotasjon; 200° totale vinkel med ~ 500 anslag; 109 kV; 1,8 µGy/rammen. effektive dose ~2.5 mSv.
- FDCTA på angiography systemet, utføre intravenøs injeksjon av 60 mL kontrast agent på en injeksjon 5 mL/s, etterfulgt av 60 mL saltvann chaser på samme injeksjon rate av 5 mL/s.
- Bruk antecubital fotsporene til den høyre armen for å optimalisere bolus konsentrasjonen. Bruk en makt injektor for injeksjon.
- Bruk følgende spesifikasjoner for FDCTA: 2 x 10 s rotasjon; 200° totale vinkel (0,8 ° per bilde); 70 kV; 1,2 µGy/rammen. effektive dose ~2.5 mSv.
Merk: Første hopp er tidsbestemt etter en bolus-ser digital subtraksjon angiography å fange den høyeste arterielle fasen, mens den andre fasen er ervervet automatisk etter 5 s samkjøre til venøs fase. Rå data automatisk overført og automatisk rekonstruert på en kommersielt tilgjengelig arbeidsstasjon.
- Gjennom ervervet bildene sammen med den intervensjonsradiologi neuroradiologist til å utelukke en Hemorrhagisk hjerneslag bruker FDCT og oppdage LVO med den tidlige fasen av FDCTA. Bruk den sen venøse fasen av FDCTA for å vurdere sivile statusen.
- Etter utelukkelse av en Hemorrhagisk hjerneslag og bekreftelse av pasientens berettigelse, har nevrologen starte intravenøs administrasjon av rtPA (dose: 0,9 mg/kg infunderes over 60 min med 10% av den totale dosen som en innledende bolus).
Merk: Total målet tid fra opptak til starten av rtPA behandling: 20 min. - Ringe anestesilegen (andre kall) og bekrefte en kommende EVT.
- Mobile overvåking enheter erstattet av stasjonære enheter angiography suite og begynne forberedelser for EVT umiddelbart som beskrevet i trinn 3 i denne protokollen (se trinn 3. "Utarbeidelse av EVT").
- Hvis FDCT og FDCTA er ikke konsekvente med akutt iskemiske hjerneslag symptomer opprettholde og pasienten er berettiget til en Mr-skanning, har nevrologen eskorte pasienten til Mr suite. Utføre en MRI for ytterligere å undersøke pasienten nevrologisk tilstand.
3. diagnostic Imaging i scenariet B = NIHSS under 7 og/eller mer enn 6 h gått siden symptomdebut - målet tid: 25 min
Merk: Følgende må utføres av neuroradiologist.
- Har nevrologen eskorte pasienten til CT suite.
- Har neuroradiological teknikeren skanner ikke forbedret CT umiddelbart etter ankomst av pasienten på tenkelig område.
Merk: En kan velge å utføre en MRI i stedet for CT mindre CT ikke er mulig eller andre faktorer favorisere en MRI-skanning. - Lese CT-bildene raskt for å utelukke en Hemorrhagisk hjerneslag og en stor avgrensede betennelsessykdommer.
-
Etter eksklusive begge, gjør pasientens berettiget. Hvis mindre enn 4,5 timer har gått siden symptomdebut, har nevrologen starte intravenøs administrasjon av rtPA (dose: 0,9 mg/kg infunderes over 60 min med 10% av den totale dosen som en innledende bolus).
- Gi første bolusen på stedet mens pasienten ligger på tabellen CT.
Merk: Total målet tid fra opptak til starten av rtPA behandling: 20 min.
- Gi første bolusen på stedet mens pasienten ligger på tabellen CT.
- Har neuroradiological teknikeren utfører CT angiography (CTA) og perfusjon (CTP) skanner.
-
Etter ferdigstillelse av CTA og CTP, vurdere om pasienten er kvalifisert for EVT.
Merk: Kriterier er: tilstedeværelsen av LVO på CTA oppdaget av mangler opacification og fravær av en stor avgrensede betennelsessykdommer bestemmes ved hjelp av Alberta slag programmet tidlig CT score (sider)12 på ikke-forbedret CT. ASPECTS verdier av 4 og under Angi store betennelsessykdommer avgrensning.- Bruk CTP for å bestemme mengden fremdeles salvageable vev. For dette forsøket, vurdere aspekter på kart over hjerne blodvolum (CBV); pasienter er kvalifisert for EVT med en CBV-aspekter av over 4.
-
Hvis pasienten er kvalifisert for EVT, kaller anestesilegen og bekrefter kommende EVT.
- Har nevrologen forflytning pasienten umiddelbart på tilstøtende angiography Suite, der pasienten er plassert på angiographic bordet og overvåking mobilenheter erstattes av stasjonære enheter angiography suiten.
4. forberedelse av EVT - målet tid: 10 min
Merk: Følgende må utføres av neuroradiologist.
-
Forberede pasienten EVT med neuroradiological teknikeren.
- Har neuroradiological teknikeren setup materialet kreves for EVT, dvs katetre, rødme infusjoner, sprøyter, osv.
- Barbere og desinfisere pasientens lyske med hud antiseptiske (f.eks, kodan skjr forte) og sted sterilt gardiner slik aseptiske betingelser for EVT.
-
Har anestesilegen starte bevisst sedasjon: indusere med ketamin (1 mg/kg) i kombinasjon med propofol (1 mg/kg) intravenøst og opprettholde en kontinuerlig infusjon med propofol (1-2 mg/kg/t) å sikre tilstrekkelig spontan pusting og pasient samarbeid.
Merk: Bevisst sedasjon er den foretrukne metoden under EVT.- Hvis bevisst sedasjon virker upassende på grunn av vedvarende agitasjon eller bevegelse av pasienten, har anestesilegen intubate pasienten, slik at EVT er utført under narkose.
- Indusere med sufentanil bolus (0,2 - 0,4 µg/kg) og propofol bolus (1,5-2 mg/kg) intravenøst. Forbedre intubasjon forhold med muskelavslapping bruker rocuronium boli (0.6 mg/kg). Opprettholde narkose med desflurane (0,5-1,5 MAC) og ekstra repeterende boli av sufentanil (0,2 til 0.5 µg/kg) om nødvendig. For å lette intubasjon, svaie tabellen angiographic mot ventilasjon maskinen.
- Hvis bevisst sedasjon virker upassende på grunn av vedvarende agitasjon eller bevegelse av pasienten, har anestesilegen intubate pasienten, slik at EVT er utført under narkose.
5. resultatene av EVT
Merk: Følgende må utføres av den intervensjonsradiologi neuroradiologist.
- Punktering høyre femoral subclavia i lysken bruker en 18 G punktering nål og introdusere en ekstern 8F styrende skjede. Begynn EVT; Samlet mål er fra pasienten opptak til lyske punktering 30 min i scenariet A og 45 min i scenariet B.
-
Utføre EVT.
- Velg det Stent gjenerverve assistert vakuum-låst utvinning (lagre)13 teknikk som primært tilnærming. Om nødvendig Tilpass prosedyren til individuelle behov i situasjonen. I tilfeller av tandem occlusions, bruke ReWiSed vare teknikk for samtidige thrombectomy av intrakranielt lesjonen og behandling av cervical stenose14.
- Har anestesilegen nøye overvåke vitale av pasienten under hele prosedyren. Spesielt har det anesthesiologist ta umiddelbare tiltak for å hindre hypotensjon.
- Når en kontroll angiografi bekrefter vellykket reperfusion, definert som en modifisert Thrombolysis i hjerneinfarkt (mTICI) score på 2b-3, utføre en flatskjerm detektor angiographic CT. lese bilder som regel ut komplikasjoner av behandlingen, f.eks Hemorrhagisk hjerneslag.
- Fjern alle materialer og kle såret i lysken. Bruke en vaskulær nedleggelse enhet å lukke og forsegle punktering i arteria femoral.
6. legge EVT prosedyrer og oppfølging
Merk: Følgende må utføres av neuroradiologist.
- Fjerne alle gardiner, plasser pasienten i en seng, og gjør pasienten klar for transport i intensivavdelingen (ICU) eller neurovascular enheten med neuroradiological teknikeren.
- Har anestesilegen eskorte pasienten til ICU eller neurovascular Unit, der pasienten er behandlet i henhold til nevrologiske retningslinjer.
- Utføre en oppfølging ikke forbedret-CT etter 24 h eller ved klinisk forverring av pasienten.
- Alle kliniske data, bildebehandling resultater og oppnådd ganger registrert prospektivt i en omfattende database godkjent av den lokale etikk.
Representative Results
Strømlinjeformet styring av pasienter med akutt iskemiske hjerneslag som beskrevet ovenfor og vist i figur 1 ble ledsaget av en forbedring peri-prosedyremessige ganger i vårt sykehus. Median tiden fra sykehus til lyske punktering ble redusert med ca en halv time sammenlignet året før året etter gjennomføringen av den første versjonen av SOP (94 min i 2013 og 65 min i 2014). Revisjon av SOP inkludert ett stopp ledelse tilnærming i 2016 førte til en ytterligere reduksjon av median tiden fra opptak til lysken punktering (65 min i 2014 og 45 min i 2016; Figur 2). Sammenligning av pasienter som gjennomgikk EVT administreres med ett stopp tilnærming (Scenario A) til de som ble behandlet endovascularly etter den første tilnærmingen, inkludert konvensjonelle CT imaging (lignende Scenario B), viser at median tiden fra opptak til lyske punktering ble redusert med litt mer enn halvparten hvis pasienter ble overført til angiography suite direkte (20.5 min i scenariet A og 54,5 min i scenariet B, tabell 1). Også var den totale tiden fra sykehus å reperfusion betydelig kortere da den ett stopp tilnærmingen ble brukt (65 min i scenariet A og 106 min i scenariet B, tabell 1).
Som forventet, hadde SOP ingen effekt på tiden fra symptomdebut til sykehus (77 min før og 80 min. etter gjennomføring av SOP), som behandling av hjerneslag teamet ikke kan påvirke denne perioden. Den oppnådde ganger enkelttrinn mellom opptak til sykehuset og reperfusion før og etter SOP trådte i kraft har blitt analysert og forhold (figur 2). Raskere levering av imaging (Gjennomsnittstid mellom opptak og tenkelig 31 min før 19 min etter innledende og 9,5 min efterat revidert) og spesielt rask overføring av pasienter kvalifisert for EVT til angiography suite bidratt mest til den tid for behandling reduksjon observert etter gjennomføringen av første samt den reviderte versjonen av SOP (figur 2). Varigheten av EVT selv var også kortere etter innføring av den første SOP i 2014 (median 58 min før og 42 min etter gjennomføringen av første SOP). Dette var uavhengig av enhetene brukes under EVT8. Tiden fra lyske punktering til reperfusion endre ikke etter revidert SOP trådte i kraft (figur 2). Funksjonell utfallet av pasienter var betydelig bedre etter gjennomføringen av den første versjonen av SOP i 2014 (data har blitt publisert i detalj andre steder)8. Både en økning av pasienter med ingen gjenværende funksjonelle svekkelse, etter å ha verdien 0 på endrede rangering skalaen (mRS) (1,5% før og 9.1% efterat), og en generell dreining mot lavere grader av gjenværende funksjonshemming ble observert etter arbeidsflyt optimalisering (bestilt logistisk regresjonsanalyse: eller 0,56; 95% CI 0,32-0,98; p = 0.038)8.
Selv om en NIHSS score på 7 poeng eller over gir en grov anslag av tilstedeværelsen av LVO10, kan symptomene på pasienten tydelig stammer fra andre patologi. En observasjonsstudier analyse av første 30 pasientene klarte med beskrevet ett stopp tilnærming gir en indikasjon av resultatene enn iskemisk slag på grunn av LVO på FDCT og FDCTA. En Hemorrhagisk hjerneslag ble oppdaget i 13% (4/30) av pasienter og okklusjon av en ekstern fartøy i 7% (2/30) av pasientene. En annen 13% (4/30) pasienter viste verken blødning, fartøy okklusjon, eller andre patologi, og ble diagnostisert med Todd vc615.
Figur 1: tidslinje for scenariet A og Scenario B. Disse tidslinjer gir en oversikt over trinnene som utføres, når en pasient med mistenkt akutt strek er innlagt på sykehus. Plasseringen angis av større bokser og personen med hovedansvaret for hvert trinn er angitt nederst. Mindre innsatte boksene liste handlinger viktig i hvert trinn. Detaljer kan finnes i protokollen. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 2: representant peri-prosedyremessige ganger med prosessen optimalisering. Median ganger (i minutter) for enkelttrinn mellom symptomdebut og reperfusion før og etter innføring av første samt revidert SOP vises. Feilfeltene representerer interquartile områder. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
| døren til lysken (min) | døren til reperfusion (min) | |||
| ett stopp tilnærming (Scenario A) | konvensjonell tilnærming (lik Scenario B) | ett stopp tilnærming (Scenario A) | konvensjonell tilnærming (lik Scenario B) | |
| n | 30 | 44 | 30 | 44 |
| Median | 20.5 | 54.5 | 65 | 106 |
| IQR | 17 – 27 | 44-66 | 53 – 96,5 | 88.5-121.5 |
| p-verdi | < 0,001 | < 0,001 | ||
Tabell 1: Median tid fra sykehus lyske punktering og reperfusion i 2016. Scenariet A består av en ett stopp tilnærming der kvalifisert pasienter (alvorlige symptomer som bestemt med en NIHSS score på 7 og over og innrømmet til sykehuset innen 6 timer for symptomdebut) overføres direkte til angiography suite. Bildebehandling og EVT utføres på samme sted. Disse pasientene ble sammenlignet ellers matchet (om NIHSS, symptom til døren tid, tilgjengelighet av angiography suite) pasienter som ble administrert følge arbeidsflyten implementert med den første versjonen av SOP. Dette var scenariet B og inkludert diagnostiske bildebehandling med ikke-forbedret-CT, CTA og CTP. IQR, interquartile rekkevidde. Statistisk betydning ble testet med en Mann-Whitney-U test og signifikansnivået ble satt til α = 0,05.
Discussion
Denne protokollen strømlinjeformer pasienter med akutt iskemiske hjerneslag effektivt, noe som fører til en betydelig reduksjon av tiden. Tverrfaglig samarbeid og kommunikasjon er avgjørende for suksessen til denne prosedyren. Regelmessige team møter inkludert en gjennomgang av oppnådde behandlingstider og diskusjon om problemer og mulige løsninger er viktig. Alle neuroradiologists, teknikere, nevrologer, anesthesiologists og sykepleiere involvert må trenes regelmessig å opprettholde god ytelse. Regelmessige møter og opplæring bør også fokusere på å opprettholde økt bevissthet omkring viktigheten av raske reperfusion. Det er tenkelig at en økt følelse av at det haster kan også ha påvirket EVT, EVT varighet var kortere etter gjennomføringen av den første versjonen av SOP, uavhengig av enhetene8. Potensielt, økt bevissthet om hvor viktig en rask reperfusion er for kliniske utfall motivert alle ansatte involvert i EVT utføre fremgangsmåten raskere. Det er imidlertid vanskelig å måle effekten av økt bevissthet.
Primær imaging modaliteter brukt for påvisning av tidlig iskemiske endringer og utelukkelse av Hemorrhagisk hjerneslag i foreslåtte protokollen er henholdsvis FDCT og konvensjonelle CT. FDCTA og CTA, brukes henholdsvis til å identifisere LVO og vurdere sivile statusen. Protokollen kan imidlertid endres slik at pasienter som ikke er kvalifisert for ett stopp ledelse tilnærming får en hjerne MRI-skanning for diagnostisering. I tillegg kan 6t cut-off verdien for ett stopp ledelse tilnærming bli utvidet i fremtiden. Foreløpige resultater fra "Diffusion vektet Imaging (DWI) eller Computerized tomografi perfusjon (CTP) vurdering med klinisk Mismatch i the Triage av våkne opp og sent presentere slag gjennomgår Neurointervention" (DAWN) prøve19 foreslå som valgt slag pasienter kunne ha nytte av en EVT selv om de ble innlagt på sykehus mer enn 6 timene etter symptom utbruddet20. Resultater fra den pågående "Endovascular terapi etter Imaging evaluering for iskemiske hjerneslag 3" (USKADELIGGJØRE 3) trial, som undersøker EVT utført hos pasienter 6-16 h etter slag utbruddet, kan gi ytterligere innsikt i denne saken.
SOP er utformet for et omfattende slag senter utstyrt med siste generasjon angiography system tillater for høy kvalitet FDCT tenkelig og EVT. Primære slag handler uten utføre EVT kan følge protokollen ifølge Scenario B. Hvis Hemorrhagisk hjerneslag er utelatt med konvensjonelle ikke-forbedret-CT, skal administrasjonen av rtPA startes i primære slag sentrum. Deretter skal pasienten overføres til et omfattende slag senter for EVT umiddelbart under pågående rtPA-terapi ("drypp-og-skipet").
Den foreslåtte protokollen har noen begrensninger. Første er pålitelige utelukkelse av hemoragisk hjerneslag med FDCT nødvendig for å implementere en ett stopp tilnærming. Tidligere var unøyaktig påvisning av Hemorrhagisk hjerneslag den største hinderet i å bruke FDCT for hjerneslag diagnose21,22. Denne situasjonen synes å bli bedre når FDCT utføres med siste generasjons angiography systemer23. Leyhe et al. rapporterte ikke bare høy sensitivitet og spesifisitet for påvisning av Hemorrhagisk hjerneslag, men viste også muligheten for grå-hvite differensiering i regionen supratentorial med siste generasjon av FDCT24 . Muligheten til å oppdage infratentorial blødning eller perimesencephalic subarachnoidal blødning med FDCT er imidlertid fortsatt begrenset strålen herding gjenstander og lav bløtvev oppløsningen FDCT25. Derfor bør en neuroradiologist med erfaring i å vurdere FDCT bilder nøye gjennom bildene for fravær av Hemorrhagisk hjerneslag og til slutt Fjern pasienten for rtPA behandling. Disse aspektene er foreslåtte ett stopp behandling begrenset til sykehus utstyrt med siste generasjon angiography system og personalet erfarne i tolkning av FDCT og FDCTA alltid tilgjengelig. Ellers eneste bruk av FDCT og FDCTA for pålitelig unntatt blødning og bestemme store arterie okklusjon bærer risikoen for feildiagnostisering. En annen begrensning FDCTA sammenlignet med en konvensjonell CTA er at den dekker extracranial fartøyene i mindre grad. Mens den extracranial arteria carotis carotis bifurkasjonen er dekket og kan evalueres, aortabuen er ikke inkludert i øyeblikket, men vil være i fremtiden. Redusert døren til reperfusion ganger observerte vi viser at dette potensielle problemet ikke fører til noen store forsinkelser under intervensjon. Endelig protokollen er tilpasset forholdene i vårt sykehus og fungerer ikke like bra i forskjellige innstillinger. Imidlertid tror vi at en lignende ett stopp tilnærming kan implementeres i andre sykehus, til tross for strukturelle forskjeller.
Rask reperfusion er avgjørende for utfallet av pasienter med akutt iskemiske hjerneslag. Hver 30 min forsinkelse i tide å reperfusion reduserer sannsynligheten for å oppnå en uavhengig nivå av funksjon av 10%26. En siste meta-analyse av de fem randomiserte studier som vist fordelene med EVT viste at tidligere behandling med EVT pluss medisinsk behandling var assosiert med et bedre resultat sammenlignet med medisinsk behandling alene6. Derfor inkludert slag behandling akademiske industrien Roundtable optimalisering av pasient ledelse for å redusere tiden fra sykehus til reperfusion som en prioritet for fremtidig forskning i EVT27. Videre foreslo samfunn av Neurointerventional kirurgi ideell tid beregninger for hjerneslag behandler28. Median tiden fra sykehus til lyske punktering med revidert SOP beskrevet ovenfor var innenfor den foreslåtte ideelt < 60 min. i tillegg median tiden fra opptak til reperfusion for pasienter administreres med ett stopp tilnærming er hovedsakelig i ideelt < 90 min. Men var den ideelle behandlingstiden ikke møtte hos pasienter klarte med første tilnærming inkludert konvensjonelle CT, CTA og CTP, median tiden fra opptak til reperfusion var 106 min i denne undergruppen.
Som første observasjoner av en betydelig reduksjon av tiden sykehuset fra opptak reperfusion med strømlinjeformet protokollen ovenfor er lovende, planlegges for øyeblikket en større potensiell rettssak ytterligere evaluere dette.
Disclosures
Institutt for Neuroradiology, Universitetet medisin Goettingen, har en forskning avtale med Siemens Healthcare. M. N. Psychogios og M. Knauth har fått reise tilskudd fra Siemens Healthcare.
Acknowledgments
Forfatterne har ingen takk.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Actilyse (recombinant tissue plasminogen activator) | Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
| Imeron 400 (contrast agent) | Bracco Imaging GmbH, Konstanz, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
| Siemens ArtisQ angiography system | Siemens Healthcare, Forchheim, Germany | n/a | an angiography system of another manufacturer can be used; specifications of FDCT and FDCTA described in protocol are valid for ArtisQ |
| Siemens syngo X worklplace | Siemens Healthcare, Forchheim, Germany | n/a | a workstation from another manufacturer can be used |
| ketamine (e.g. Ketanest) | Pfizer Pharma PFE GmbH, Berlin, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
| propofol (e.g. Propofol-Lipuro) | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
| sufentanil (e.g. Sufenta) | Janssen-Cilag GmbH, Neuss, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
| rocuroniumbromid | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
| sevoflurane (e.g. Sevofluran) | Baxter Deutschland GmbH Medication Delivery, Unterschleissheim, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
| vascular closure device (e.g. Angio-Seal) | Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
| peripheral 8F guiding sheath | Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
| skin antiseptic (e.g. kodan tincture forte, coloured) | Schuelke & Mayr GmbH, Norderstedt, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
| 18 G intradyn puncture needle | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
References
- Berkhemer, O. A., et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. NEJM. 372 (1), 11-20 (2015).
- Campbell, B. C., et al. Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection. NEJM. , (2015).
- Goyal, M., et al. Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke. NEJM. , (2015).
- Jovin, T. G., et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. NEJM. 372 (24), 2296-2306 (2015).
- Saver, J. L., et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. NEJM. 372 (24), 2285-2295 (2015).
- Sheth, S. A., Liebeskind, D. S. Collaterals in endovascular therapy for stroke. Curr Opin Neurol. 28 (1), 10-15 (2015).
- Saver, J. L., et al. Time to Treatment With Endovascular Thrombectomy and Outcomes From Ischemic Stroke: A Meta-analysis. JAMA. 316 (12), 1279-1288 (2016).
- Schregel, K., et al. Effects of Workflow Optimization in Endovascularly Treated Stroke Patients - A Pre-Post Effectiveness Study. PloS One. 11 (12), e0169192 (2016).
- Psychogios, M. -N., Bähr, M., Liman, J., Knauth, M. One Stop Management in Acute Stroke: First Mothership Patient Transported Directly to the Angiography Suite. Clin Neuroradiol. , (2017).
- Heldner, M. R., et al. Clinical prediction of large vessel occlusion in anterior circulation stroke: mission impossible? J Neurol. 263 (8), 1633-1640 (2016).
- Frei, D., et al. A standardized neurointerventional thrombectomy protocol leads to faster recanalization times. J Neurointervent Surg. , (2016).
- Pexman, J. H., et al. Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke. AJNR. Am J Neuroradiol. 22 (8), 1534-1542 (2001).
- Maus, V., et al. Maximizing First-Pass Complete Reperfusion with SAVE. Clin Neuroradiol. , (2017).
- Behme, D., Knauth, M., Psychogios, M. -N. Retriever wire supported carotid artery revascularization (ReWiSed CARe) in acute ischemic stroke with underlying tandem occlusion caused by an internal carotid artery dissection: Technical Note. Interv Neuroradiol. , 1591019917690916 (2017).
- Psychogios, M. N., Behme, D., et al. One stop management of acute stroke patients – minimizing door to reperfusion times. European Stroke Conference. 26th Conference, Berlin, Germany, May 24-26, 2017: Abstract e-Book. Cerebrovascular Diseases. 43 (Suppl 1), abstract # P157 (2017).
- Goyal, M., Almekhlafi, M. A. Dramatically reducing imaging-to-recanalization time in acute ischemic stroke: making choices. AJNR. Am J Neuroradiol. 33 (7), 1201-1203 (2012).
- Sheth, K. N., et al. Advanced modality imaging evaluation in acute ischemic stroke may lead to delayed endovascular reperfusion therapy without improvement in clinical outcomes. J Neurointer Surg. 5, Suppl 1. i62-i65 (2013).
- Psychogios, M. N., et al. Alberta Stroke Program Early CT Scale evaluation of multimodal computed tomography in predicting clinical outcomes of stroke patients treated with aspiration thrombectomy. Stroke. 44 (8), 2188-2193 (2013).
- Jovin, T. G., et al. Diffusion-weighted imaging or computerized tomography perfusion assessment with clinical mismatch in the triage of wake up and late presenting strokes undergoing neurointervention with Trevo (DAWN) trial methods. Int J Stroke. 12 (6), 641-652 (2017).
- Jovin, T. G. Late Breaking Abstracts. European Stroke Journal. 2 (Suppl 1), 477-495 (2017).
- Psychogios, M. N., Buhk, J. H., Schramm, P., Xyda, A., Mohr, A., Knauth, M. Feasibility of angiographic CT in peri-interventional diagnostic imaging: a comparative study with multidetector CT. AJNR. Am J Neuroradiol. 31 (7), 1226-1231 (2010).
- Struffert, T., et al. Visualisation of intracerebral haemorrhage with flat-detector CT compared to multislice CT: results in 44 cases. Eur Radiol. 19 (3), 619-625 (2009).
- Frölich, A. M., Buhk, J. -H., Fiehler, J., Kemmling, A. Voxel-Based Sensitivity of Flat-Panel CT for the Detection of Intracranial Hemorrhage: Comparison to Multi-Detector CT. PloS One. 11 (11), e0165794 (2016).
- Leyhe, J. R., et al. Latest generation of flat detector CT as a peri-interventional diagnostic tool: a comparative study with multidetector CT. J Neurointerv Surg. , (2016).
- Eckert, M., Gölitz, P., Lücking, H., Struffert, T., Knossalla, F., Doerfler, A. Optimized Flat-Detector CT in Stroke Imaging: Ready for First-Line Use? Cerebrovasc Dis. 43 (1-2), Basel, Switzerland. 9-16 (2017).
- Khatri, P., et al. Time to angiographic reperfusion and clinical outcome after acute ischaemic stroke: an analysis of data from the Interventional Management of Stroke (IMS III) phase 3 trial. The Lancet. Neurology. 13 (6), 567-574 (2014).
- Jovin, T. G., Albers, G. W., Liebeskind, D. S., STAIR IX Consortium, Stroke Treatment Academic Industry Roundtable: The Next Generation of Endovascular Trials. Stroke. 47 (10), 2656-2665 (2016).
- McTaggart, R. A., et al. Initial hospital management of patients with emergent large vessel occlusion (ELVO): report of the standards and guidelines committee of the Society of NeuroInterventional Surgery. J Neurointerv Surg. 9 (3), 316-323 (2017).
