Summary
El resultado de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo depende de la rápida restauración del flujo sanguíneo cerebral. Este protocolo tiene como objetivo optimizar la gestión de tales pacientes minimizando tiempos de peri-procedimiento y procesamiento el tiempo de ingreso hospitalario a reperfusión lo más corto posible.
Abstract
Este manuscrito describe un protocolo optimizado para el manejo de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, que tiene como objetivo la minimización del tiempo de ingreso hospitalario a la reperfusión. Restauración rápida del flujo sanguíneo cerebral es esencial para los resultados de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo. Tratamiento de endovascular (TEV) se ha convertido en el estándar del cuidado para lograr esto en los pacientes con accidente cerebrovascular agudo debido a oclusión de los vasos grandes (LVO). Para lograr la reperfusión de las regiones del cerebro isquémico tan rápidas como sea posible, todos los retrasos de tiempo en el hospital deben evitarse cuidadosamente. Por lo tanto, la gerencia de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo se ha optimizado con un procedimiento de funcionamiento interdisciplinario de estándar (SOP). Movimiento neurólogos, neurorradiólogos intervencionistas como diagnóstico y anestesiólogos racionalizar todos los procesos necesarios de admisión paciente y diagnóstico de TEV de los pacientes elegibles. Se establecieron tiempos de destino para cada paso. Realmente logra veces registraron prospectivamente junto con datos clínicos y resultados de imágenes para pacientes con accidente cerebrovascular endovascularly tratado todos. Estos datos regularmente fueron analizados y discutidos en las reuniones del equipo interdisciplinario. Se evaluaron posibles problemas y todo el personal involucrado fue entrenado al SOP. Este aerodinámico enfoque de gestión de pacientes y mayor colaboración interdisciplinaria redujo el tiempo de admisión de pacientes para reperfusión significativamente y fue acompañado por un efecto beneficioso sobre los resultados clínicos.
Introduction
TEV es el estándar del cuidado para tratar a pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo debido a LVO1,2,3,4,5. Buen estado colateral y una restauración temprana del flujo sanguíneo en la región del cerebro afectada determinan los resultados clínicos en estos pacientes6,7. Por lo tanto, es crucial evitar cualquier retraso del tratamiento. El tiempo de inicio de los síntomas a la admisión de hospital depende de las circunstancias individuales de cada paciente y apenas puede ser influenciado por los tratantes de movimiento. Por lo tanto, todos los factores potencialmente retrasando de tratamiento hospital inherente deben evitarse cuidadosamente. Para ello, una compensación interdisciplinaria se ha desarrollado en nuestro hospital en febrero de 2014, que racionalizar el proceso de admisión de pacientes a EVT8. Movimiento neurólogos, neurorradiólogos intervencionistas como diagnóstico y anestesiólogos establecieron un detallado flujo de trabajo y definición tiempos de destino para cada paso. Realmente logra veces se registraron prospectivamente junto con datos clínicos y resultados de imágenes para los pacientes con accidente cerebrovascular endovascularly tratado en una base de datos integral aprobado por el Comité de ética local. Estos datos regularmente fueron analizados y discutidos en las reuniones del equipo interdisciplinario. Se evaluaron posibles problemas y todo el personal involucrado fue entrenado al SOP.
El análisis de los datos registrados reveló una reducción significativa del tiempo de admisión de pacientes para reperfusión. Además de eso, se observó un efecto beneficioso sobre los resultados clínicos8. Basado en estos resultados y en el hecho de que podríamos no lograr más reducciones de tiempo después de aprovechar el potencial de medidas tales como aumentado sentido de urgencia y trabajo en equipo, la compensación fue refinado para reducir aún más en el hospital veces combinando la proyección de imagen y tratamiento en la angiografía suite9.
Este refinado SOP entró en vigor en 2016. Pacientes con accidente cerebrovascular sospechada, una duración de síntomas de menos de 6 h y un deterioro funcional significativo estaban decididos a tener 7 o más puntos en el nacional institutos de salud Stroke escala (NIHSS) y fueron tratados con este enfoque de gestión de la ventanilla. Este valor de corte de 7 puntos se ha escogido porque una publicación reciente identificó un puntaje NIHSS de 7 como el mejor predictor para LVO10. Pacientes elegibles según los criterios mencionados anteriormente son transferidos directamente a la suite de angiografía, donde se utiliza un detector de panel plano CT (FDCT) representan signos isquémicos agudos y excluir la hemorragia intracraneal. Se realiza una angiografía FDCT bifásico (FDCTA) para identificar LVO. Luego, activador de plasminógeno de tejido recombinante (rtPA) se administra por vía intravenosa en los pacientes elegibles y EVT se lleva a cabo inmediatamente después de la evaluación de las imágenes en la misma habitación.
Datos preliminares muestran una mayor reducción significativa del tiempo de admisión a la reperfusión en comparación con otros estudios proponiendo un ágil manejo de los pacientes11. Pacientes no cumplen con los criterios necesarios para el enfoque de gestión de la ventanilla, es decir, menos síntomas severos (NIHSS debajo de 7) o más de 6 h transcurrido desde Inicio de los síntomas, son gestionados siguiendo la rutina inicial incluyendo proyección de imagen de diagnóstico con angiografía de TC, TC Multi-detector convencional (CTA) y CT perfusión (CTP).
Aquí, el flujo de trabajo interdisciplinario optimizado para un tratamiento rápido de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo se describe en detalle. El protocolo está diseñado para un centro de movimiento integral equipado con un sistema de angiografía de la última generación.
Protocol
Tiempos procesales, características intervencionistas y los datos clínicos descritos en este protocolo se derivan de una completa base de datos observacional, que fue aprobado por el Comité de ética local (aprobación número 11/04/08 y 15/07/13). Se obtuvo consentimiento de pacientes para el tratamiento según las guías clínicas comunes; la necesidad de un consentimiento separada relativa a la inclusión en la base de datos fue renunciada por el Comité de ética.
1. paciente gestión en la sala de urgencias (ER) - tiempo: 10 min
Nota: Los pasos siguientes tienen a realizar por el neurólogo de movimiento.
-
Informar al neurorradiólogo que se espera que un paciente con síntomas sugestivos de infarto agudo antes de la llegada del paciente. Estado edad y síntomas el inicio, si se conoce.
- Informar además, el anestesiólogo acerca de la posibles próximos EVT (primera llamada).
- Tienen el neurorradiólogo informar al neurorradiólogo intervencionista de un paciente sospechoso el próximo accidente cerebrovascular agudo.
- Realizar una rápida evaluación clínica del paciente a su llegada, incluyendo la cuantificación del deterioro funcional según la NIHSS. Así, la prueba del nivel de conciencia, visión, función motora y sensorial, lenguaje y discurso, así como extinción y falta de atención.
- Mientras tanto, con la enfermera del ER colocar dos catéteres venosos periféricos grandes y tomar una muestra de sangre para análisis de laboratorio inmediato.
- Tienen la enfermera ER conectar ECG, presión arterial y sistemas de vigilancia móvil saturación de oxígeno de la sangre al paciente.
-
Si se sospecha de accidente cerebrovascular, acompañar al paciente a la suite de la angiografía (escenario A) o a la TC imagen sitio adyacente a la suite de la angiografía (escenario B), dependiendo de la NIHSS puntuación y tiempo de aparición de los síntomas a la admisión.
- Llevar una mochila con equipo de emergencia y un sistema completo para Trombólisis intravenosa. Incluir rtPA 90 mg, jeringas, líneas i.v. y una bomba de jeringa en este conjunto.
- Si la condición clínica del paciente no es coherente con el movimiento, tratar al paciente según las pautas neurológicas correspondientes.
2. diagnóstico de imagen en el escenario A = NIHSS 7 o anteriores y menos de 6 h transcurrido desde Inicio de los síntomas - destino tiempo para la proyección de imagen: 15 min
Nota: Los siguientes pasos debe ser realizado por el neurorradiólogo.
- Tienen el neurólogo escoltar al paciente directamente a la suite de la angiografía.
-
Coloque al paciente en la mesa angiográfica junto con el neurólogo y el técnico de neuroradiological.
- Coloque la cabeza del paciente dentro de la headholder de modo que la línea orbitomeatal es paralela al panel de rotación. Cubrir los ojos y fijar la cabeza con dos correas para evitar movimiento.
-
Realizar un estándar 20 s FDCT rotacional no mejorado y un estándar bifásico FDCTA.
- Realizar FDCT en el sistema de angiografía usando los siguientes parámetros: rotación de s 20; ángulo total 200° con proyecciones de ~ 500; 109 kV; 1.8 μGy/marco; dosis efectiva ~2.5 mSv.
- Para el FDCTA en el sistema de angiografía, realizar la inyección intravenosa del agente de contraste de 60 mL a una tasa de inyección de 5 mL/s, seguido por chaser salina 60 mL a la misma tasa de inyección de 5 mL/s.
- Utilizar la vena antecubital del brazo derecho con el fin de optimizar la concentración de bolo. Usar un inyector de energía para la inyección.
- Utilizar las siguientes especificaciones de FDCTA: 2 x 10 rotación de s; ángulo total 200° (0,8 º por fotograma); 70 kV; 1.2 μGy/marco; dosis efectiva ~2.5 mSv.
Nota: La primera rotación se mide el tiempo después de un bolo-ver angiografía por sustracción digital para capturar la fase arterial del pico, mientras que la segunda fase se adquiere automáticamente después de 5 s correlacionar la fase venosa. Datos son transferidos automáticamente y automáticamente reconstruidos sobre una estación de trabajo disponible en el mercado.
- Revisar las imágenes adquiridas conjuntamente con el neuroradiólogo intervencionista para descartar una hemorragia intracraneal con el FDCT y detectar LVO usando la fase temprana de la FDCTA. Utilizar la fase venosa tardía de la FDCTA para evaluar el estado de la garantía.
- Después de la exclusión de una hemorragia intracraneal y confirmación de elegibilidad del paciente, que el neurólogo inicie la administración intravenosa de rtPA (dosis: 0,9 mg/kg infusión durante 60 min con 10% de la dosis total como un bolo inicial).
Nota: Total de tiempo de admisión a la iniciación del tratamiento de rtPA: 20 min. - Llame al anestesiólogo (segunda convocatoria) y confirmar un próximo EVT.
- Tienen dispositivos de monitoreo móvil sustituidos por aparatos fijos en la angiografía suite y comienza preparativos para EVT inmediatamente como se describe en el paso 3 de este protocolo (véase el paso 3. "Preparación de EVT").
- Si FDCT y FDCTA no son consistentes con el accidente cerebrovascular isquémico agudo, sostienen los síntomas y el paciente es elegible para una exploración de MRI, tienen el neurólogo acompañará al paciente a la suite de MRI. Realizar una resonancia magnética para investigar la condición neurológica del paciente.
3. diagnóstico proyección de imagen en el escenario B = NIHSS debajo de 7 o más de 6 h transcurrido desde Inicio de los síntomas - destino tiempo: 25 min
Nota: Los siguientes pasos debe ser realizado por el neurorradiólogo.
- Tienen el neurólogo acompañará al paciente a la suite de CT.
- Que el técnico neuroradiological realizar una exploración del CT no mejora inmediatamente después de la llegada del paciente en el sitio de proyección de imagen.
Nota: Uno puede decidir realizar una resonancia magnética en lugar de CT CT no es posible o si otros factores favorecen a una exploración de MRI. - Leer rápidamente las imágenes de TAC para descartar una hemorragia intracraneal y un gran infarto demarcado.
-
Después de excluir tanto, confirmar la elegibilidad del paciente. Si han transcurrido menos de 4,5 h desde Inicio de los síntomas, que el neurólogo inicie la administración intravenosa de rtPA (dosis: 0,9 mg/kg infusión durante 60 min con 10% de la dosis total como un bolo inicial).
- Dar el bolo inicial en el sitio mientras que el paciente es acostado sobre la mesa de la CT.
Nota: Total de tiempo de admisión a la iniciación del tratamiento de rtPA: 20 min.
- Dar el bolo inicial en el sitio mientras que el paciente es acostado sobre la mesa de la CT.
- Que el técnico neuroradiological realizar angiografía por CT (CTA) y exploraciones de perfusión (CTP).
-
Después de la terminación de la CTA y CTP, evaluar si el paciente es elegible para el EVT.
Nota: Los criterios de elegibilidad son: presencia de LVO en la CTA detectada por falta de opacificación y ausencia de un gran infarto demarcado determinó Alberta Stroke programa temprano CT score (aspectos) de12 valores de CT. ASPECTS no mayor de 4 y a continuación indicar demarcación infarto grande.- Utilice CTP para determinar la cantidad de tejido todavía salvable. Para esta determinación, evaluar aspectos en mapas de volumen sanguíneo cerebral (CBV); los pacientes son elegibles para TEV con CBV-aspectos de sobre 4.
-
Si el paciente es elegible para el EVT, llame al anestesiólogo y confirmar próximo EVT.
- Tienen el neurólogo transferir al paciente inmediatamente a la suite de angiografía adyacente, donde el paciente es colocado sobre la mesa angiográfica y dispositivos móviles de monitoreo se sustituyen por aparatos fijos presentes en la sala de angiografía.
4. preparación de EVT - destino tiempo: 10 min
Nota: Los siguientes pasos debe ser realizado por el neurorradiólogo.
-
Preparar al paciente para el EVT junto con el técnico de neuroradiological.
- Que el técnico neuroradiological configurar el material necesario para TEV, es decir, catéteres, lavado infusiones, jeringas, etc.
- Afeitado y desinfectar la ingle del paciente con antiséptico la piel (e.g., forte de tintura de kodan) y cortinas estériles para asegurar condiciones de asepsia para el EVT.
-
Tiene el anestesiólogo iniciar sedación consciente: inducir con ketamina (1 mg/kg) en combinación con propofol (1 mg/kg) por vía intravenosa y mantener una infusión continua de propofol (1-2 mg/kg/h) para asegurar la respiración espontánea suficiente y el paciente cooperación.
Nota: Sedación consciente es el método preferido durante EVT.- Si sedación consciente parece inadecuada debido a la constante agitación o movimiento del paciente, tiene el anestesiólogo Intube el paciente siguiendo, para que TEV se realiza bajo anestesia general.
- Inducir con un bolo de sufentanilo (0.2 - 0.4 μg/kg) y un bolo de propofol (1.5-2 mg/kg) por vía intravenosa. Mejorar las condiciones de intubación con relajación muscular con boli de rocuronio (0.6 mg/kg). Mantener anestesia general con sevoflurano (0.5-1.5 MAC) y boli repetitivo adicional de sufentanilo (0.2-0.5 μg/kg), si es necesario. Para facilitar la intubación, se balancean la mesa angiográfica hacia la máquina de ventilación.
- Si sedación consciente parece inadecuada debido a la constante agitación o movimiento del paciente, tiene el anestesiólogo Intube el paciente siguiendo, para que TEV se realiza bajo anestesia general.
5. ejecución de EVT
Nota: Los siguientes pasos debe ser realizado por el neurorradiólogo intervencionista.
- Punción de la arteria femoral en la ingle mediante una aguja de punción 18 G e introducir una vaina guía 8F periférica. Entonces comienzo TEV; tiempo total de admisión paciente a punción de la ingle es 30 minutos en el escenario A y 45 minutos en escenario B.
-
Realizar el TEV.
- Elegir el Stent retriever13 técnica de extracción asistida por vacío-bloqueado (guardar) como el enfoque de tratamiento primario. Si es necesario, adaptar el procedimiento a las necesidades individuales de la situación. En los casos de oclusiones de tándem, utilizar la técnica de ReWiSed cuidado para trombectomía simultánea de la lesión intracraneal y tratamiento de la estenosis cervical14.
- Tiene el anestesiólogo vigilar estrechamente los signos vitales del paciente durante todo el procedimiento. En particular, tienen el anestesiólogo tome inmediata acción para prevenir la hipotensión.
- Después de un angiograma de control confirma la reperfusión exitosa, definida como una trombólisis modificada en la puntuación de Infarto Cerebral (mTICI) de 2b – 3, realizar un detector de panel plano TC angiográfica leer las imágenes para descartar las complicaciones del tratamiento, p. ej. hemorragia intracraneal.
- Retire todos los materiales y vestir la herida en la ingle. Utilice un dispositivo de cierre vascular para cerrar y sellar la punción en la arteria femoral.
6. post EVT procedimientos y seguimiento
Nota: Los siguientes pasos debe ser realizado por el neurorradiólogo.
- Quitar cortinas todos, coloque al paciente en una cama y hacer que el paciente listo para el transporte a la unidad de cuidados intensivos (UCI) o unidad de tiempos junto con el técnico de neuroradiological.
- Tiene el anestesiólogo acompañar al paciente al ICU o unidad de tiempos, donde el paciente es tratado según las pautas neurológicas.
- Realizar un seguimiento CT no mejora después de 24 h o con deterioro clínico del paciente.
- Todos los datos clínicos, decenas de imágenes y alcanzó a veces se registran prospectivamente en una base de datos integral aprobado por el Comité de ética local.
Representative Results
La gestión ágil de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo como se describe anteriormente y se muestra en la figura 1 fue acompañada por una mejora de tiempos de peri-procedimiento en nuestro hospital. El tiempo promedio de hospitalización para la punción en la ingle fue reducido por aproximadamente media hora al comparar el año antes del año después de la implementación de la primera versión de la SOP (94 min en 2013 y 65 min en 2014). La revisión de la compensación incluyendo el enfoque de gestión de la ventanilla implementado en 2016 llevó a una reducción adicional de la mediana de tiempo de admisión a la punción de la ingle (65 min en 2014 y 45 min en 2016; Figura 2). La comparación de los pacientes que experimentaron la EVT logró con el enfoque de ventanilla (escenario A) a los que fueron tratado endovascularly después el planteamiento inicial, incluyendo CT convencional proyección de imagen (similar al escenario B), muestra que la mediana de tiempo de admisión a punción de la ingle se redujo en poco más de la mitad si los pacientes fueron transferidos a la suite de angiografía directamente (20,5 min en el escenario A y 54,5 min en el escenario B, tabla 1). También, el tiempo total de hospitalización para la reperfusión fue significativamente menor cuando el enfoque de gestión de la ventanilla se aplicó (65 minutos en el escenario A y 106 minutos en el escenario B, tabla 1).
Como era de esperar, el SOP no tuvo efecto sobre el tiempo de inicio de los síntomas a la admisión de hospital (77 min antes y 80 minutos después de la implementación de la compensación), como el equipo tratamiento de movimiento no puede influir en este período. El lograr tiempos para cada paso entre el ingreso en el hospital y reperfusión antes y después de entrada en vigor del SOP se han analizado y Comparado (figura 2). La fuente más rápida de la imagen (tiempo medio entre admisión y proyección de imagen 31 min antes, 19 min después de la inicial y 9,5 min después de la concesión revisada) y en particular la transferencia rápida de los pacientes elegibles para el EVT a la suite de angiografía contribuyó más a la tiempo para el tratamiento reducción observada después de la implementación de la inicial así como la versión revisada de la SOP (figura 2). La duración de la EVT sí mismo era también más corta después de la introducción de la compensación inicial en 2014 (mediana 58 min antes y 42 minutos después de la aplicación de la compensación inicial). Esto era independiente de los dispositivos usados durante EVT8. El momento de punción de la ingle de reperfusión no cambió después de la concesión revisada entró en efecto (figura 2). El resultado funcional de los pacientes fue significativamente mejor después de la implementación de la primera versión de la SOP en 2014 (los datos han sido publicados en detalle en otra parte)8. Tanto un aumento de pacientes con ninguna debilitación funcional residual, determinado por un valor de 0 en la escala de clasificación modificada (mRS) (1,5% antes y 9,1% después de la compensación) y un cambio general hacia grados menores de discapacidad restantes se observó después de optimización de flujo de trabajo (ordenó análisis de regresión logística: O 0.56, IC 95%: 0.32-0.98; p = 0.038)8.
A pesar de un puntaje NIHSS de 7 puntos o superior proporciona una estimación gruesa de la presencia de LVO10, los síntomas del paciente podrían proceden claramente de otras patologías. Un análisis observacional de los primeros 30 pacientes conseguido el enfoque descrito una parada proporciona una indicación de la frecuencia de resultados que no sean de movimiento isquémico debido a LVO en FDCT y FDCTA. Una hemorragia intracraneal fue detectada en 13% (4/30) de los pacientes y una oclusión de un vaso periférico en 7% (2/30) de los pacientes. Otro 13% (4/30) de pacientes presentaron hemorragia, oclusión de los vasos, ni otras patologías y fueron diagnosticados con parálisis de Todd15.
Figura 1: línea de tiempo para el escenario A y para B. escenario Estas líneas proporcionan un resumen de los pasos que se realizan, cuando un paciente con accidente cerebrovascular agudo sospechoso es admitido en el hospital. Los lugares son indicados por las cajas más grandes y la persona con la responsabilidad principal de cada paso se indica en la parte inferior. Las cajas más pequeñas insertadas una lista de acciones importantes en cada paso. Detalles pueden encontrarse en el protocolo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Representante peri-procedimiento veces conseguidos optimización de procesos. Aparecen a veces mediana (en min) para cada paso entre el inicio de los síntomas y la reperfusión antes y después de la introducción de la inicial así como la compensación revisada. Las barras de error representan rangos intercuartil. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| puerta a la ingle (min) | puerta a la reperfusión (min) | |||
| enfoque de una parada (escenario A) | abordaje convencional (similar al escenario B) | enfoque de una parada (escenario A) | abordaje convencional (similar al escenario B) | |
| n | 30 | 44 | 30 | 44 |
| Mediana | 20.5 | 54.5 | 65 | 106 |
| IQR | 17 – 27 | 44 – 66 | 53 – 96.5 | 88.5-121.5 |
| p-valor | < 0.001 | < 0.001 | ||
Tabla 1: tiempo de mediana de ingreso en el hospital a punción de la ingle y reperfusión en 2016. Escenario A consiste en un enfoque de gestión de la ventanilla donde los pacientes elegibles (síntomas severos como determinado con un puntaje NIHSS de 7 y arriba y admitido en el hospital dentro de las 6 h de inicio de los síntomas) son transferidos directamente a la suite de la angiografía. En el mismo lugar se realizan la proyección de imagen y EVT. Estos pacientes fueron comparados con otro modo emparejado (sobre NIHSS, tiempo del síntoma a la puerta, la disponibilidad de la suite de la angiografía) pacientes que fueron manejados siguiendo el flujo de trabajo con la primera versión de la SOP. Esta gestión fue similar a la situación B y había incluido el diagnóstico por imagen con TAC no mejorado, CTA y CTP. IQR, rango intercuartil. Significación estadística se probó con una U de Mann-Whitney prueba y nivel de significancia fue fijado para α = 0.05.
Discussion
Este Protocolo simplifica el manejo de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, que conduce a una reducción significativa de tiempos de proceso. Comunicación y trabajo en equipo interdisciplinar son cruciales para el éxito de este procedimiento. Reuniones de equipo periódicas incluyendo una revisión de tiempos de procesamiento obtenidos y la discusión de problemas y soluciones potenciales son importantes. Los neurorradiólogos, técnicos, neurólogos, anestesiólogos y enfermeras involucradas deben ser entrenado periódicamente para mantener el buen funcionamiento. Capacitación y reuniones periódicas también deberían centrarse en mantener una mayor conciencia de la importancia de la reperfusión rápida. Es concebible que un mayor sentido de urgencia podría también han influido en TEV, TEV fue más breve después de aplicación de la primera versión de la SOP, independientemente de los dispositivos utilizados8. Potencialmente, la mayor conciencia de lo importante que es una reperfusión rápida para los resultados clínicos motivados todo el personal involucrado en TEV para llevar a cabo las medidas necesarias más rápido. Sin embargo, los efectos de la conciencia son difíciles de medir.
Primaria en las modalidades de la proyección de imagen usados para la detección de cambios isquémicos tempranos y la exclusión de hemorragia intracraneal en el protocolo propuesto son, respectivamente, FDCT convencional FDCTA CT y CTA, respectivamente, se utilizan para identificar LVO y evaluar Estado del colateral. Sin embargo, el protocolo puede ser modificado para que los pacientes que no son elegibles para el enfoque de gestión de la ventanilla reciban una resonancia cerebral para el diagnóstico. Además de eso, el valor de corte de 6 h para el enfoque de gestión de la ventanilla podría ampliarse en el futuro. Sugieren los resultados preliminares de la prueba de "Difusión ponderada la proyección de imagen (DWI) o tomografía computarizada perfusión (CTP) evaluación con clínica no coincide en el Triage de despertar hasta y tarde presentando trazos sometidos a Neurointervention" (amanecer)19 selecciona movimiento pacientes podrían beneficiarse de EVT a pesar de que fueron admitidos al hospital más de 6 horas después de la aparición de síntoma20. Resultados de la actualmente en curso "terapia Endovascular después de la evaluación de la proyección de imagen para el movimiento isquémico 3" (desactivar 3) ensayo, que investiga el EVT realizado en pacientes 6-16 h después del inicio del movimiento, podría proporcionar más información sobre este tema.
El SOP está diseñado para un centro de movimiento integral equipado con un sistema de angiografía de última generación permitiendo la proyección de imagen de alta calidad FDCT y EVT. Centros de primaria de accidentes cerebrovasculares sin la capacidad para realizar el TEV puede seguir el protocolo según el escenario B. Si la hemorragia intracraneal se ha excluido con la TC convencional no mejora, se debe iniciar la administración de rtPA en el centro de primaria de accidentes cerebrovasculares. Luego, el paciente debe ser transferido a un centro de movimiento integral para EVT inmediatamente bajo curso rtPA-terapia ("goteo-y-ship").
El protocolo propuesto tiene algunas limitaciones. En primer lugar, la exclusión confiable de accidente cerebrovascular hemorrágico con FDCT se requiere para la implementación de un enfoque de gestión de la ventanilla. En el pasado, la detección incorrecta de hemorragia intracraneal fue el mayor obstáculo en el uso de FDCT stroke diagnosis21,22. Esta situación parece mejorar cuando FDCT se realiza con la última generación de sistemas de angiografía23. Leyhe et al informó no sólo de alta sensibilidad y especificidad para la detección de hemorragia intracraneal, pero también demostró la factibilidad de la diferenciación de color blanco en la región supratentorial con la última generación de FDCT24 . Sin embargo, la posibilidad de detectar infratentoriales hemorragia o perimesencephalic hemorragia subarachnoidal con FDCT es aún limitada debido a artefactos de endurecimiento del haz y la resolución de baja de tejidos blandos de FDCT25. Por lo tanto, un neurorradiólogo con experiencia en la evaluación de imágenes FDCT debe revisar cuidadosamente las imágenes de la ausencia de hemorragia intracraneal y claro al final el paciente para el tratamiento de la rtPA. Teniendo en cuenta estos aspectos, el manejo de una parada propuesta se limita a hospitales equipados con sistema de angiografía de última generación y con personal experimentado en la interpretación de FDCT y FDCTA siempre a su disposición. De lo contrario, el único uso de FDCT y FDCTA para excluir confiablemente hemorragia y determinar la oclusión de la arteria grande conlleva el riesgo de diagnóstico erróneo. Otra limitación de FDCTA en comparación con una CTA convencional es que cubre los vasos extracraneales en menor medida. Mientras que la arteria carótida extracraneal y la bifurcación de la carótida están cubiertos y pueden ser evaluados, el arco aórtico no está incluido en el momento, pero será en el futuro. La puerta menor a los tiempos de reperfusión observamos muestran que este problema potencial no conduce a demoras importantes durante la intervención. Finalmente, el protocolo se adapta a las condiciones de nuestro hospital y no puede trabajar igualmente bien en diferentes contextos. Sin embargo, pensamos que un enfoque similar de ventanilla puede ser implementado en otros hospitales, a pesar de diferencias estructurales.
La reperfusión rápida es crucial para el resultado de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo. Cada retraso de 30 minutos en tiempo de reperfusión reduce la probabilidad de lograr un nivel independiente de funcionamiento 10%26. Un metaanálisis reciente de los cinco estudios clínicos aleatorizados que demostraron los beneficios de la EVT demostraron que el tratamiento anterior con EVT más tratamiento médico se asoció con un mejor resultado en comparación con el tratamiento médico solo6. Por lo tanto, el accidente cerebrovascular tratamiento académico industria mesa incluye la optimización del manejo de los pacientes para reducir el tiempo de ingreso hospitalario de reperfusión como una prioridad para la investigación futura en EVT27. Por otra parte, la sociedad de cirugía de neurointervención sugirió métricas de tiempo ideal para tiempos de procesos28. La mediana de tiempo de ingreso hospitalario a la punción conseguida el SOP revisado descrito arriba de la ingle fue dentro del propuesta ideal de < 60 min además, el tiempo promedio de admisión de reperfusión para pacientes conseguido el enfoque de ventanilla es en gran parte en el ideal de < 90 min. Sin embargo, este tiempo de proceso ideal no se alcanzó en los pacientes manejados con el planteamiento inicial incluyendo convencionales CT, CTA y CTP, como el tiempo medio de admisión a la reperfusión fue min 106 en este subgrupo.
Como las observaciones iniciales de una reducción significativa del hospital tiempo de admisión para reperfusión con el protocolo optimizado de arriba son prometedores, actualmente se está planeando un ensayo prospectivo más grande para evaluar más este enfoque.
Disclosures
El Instituto de Neurorradiología, medicina de la Universidad Go! ttingen, tiene un acuerdo de investigación con Siemens Healthcare. Psychogios M. N. y M. Knauth han recibido subvenciones para viajes de Siemens Healthcare.
Acknowledgments
Los autores no tienen ninguna agradecimientos.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Actilyse (recombinant tissue plasminogen activator) | Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
| Imeron 400 (contrast agent) | Bracco Imaging GmbH, Konstanz, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
| Siemens ArtisQ angiography system | Siemens Healthcare, Forchheim, Germany | n/a | an angiography system of another manufacturer can be used; specifications of FDCT and FDCTA described in protocol are valid for ArtisQ |
| Siemens syngo X worklplace | Siemens Healthcare, Forchheim, Germany | n/a | a workstation from another manufacturer can be used |
| ketamine (e.g. Ketanest) | Pfizer Pharma PFE GmbH, Berlin, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
| propofol (e.g. Propofol-Lipuro) | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
| sufentanil (e.g. Sufenta) | Janssen-Cilag GmbH, Neuss, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
| rocuroniumbromid | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
| sevoflurane (e.g. Sevofluran) | Baxter Deutschland GmbH Medication Delivery, Unterschleissheim, Germany | n/a | generic products from other pharmaceutical companies can be used |
| vascular closure device (e.g. Angio-Seal) | Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
| peripheral 8F guiding sheath | Terumo Interventional Systems, Eschborn, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
| skin antiseptic (e.g. kodan tincture forte, coloured) | Schuelke & Mayr GmbH, Norderstedt, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
| 18 G intradyn puncture needle | B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | n/a | generic products from other companies can be used |
References
- Berkhemer, O. A., et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. NEJM. 372 (1), 11-20 (2015).
- Campbell, B. C., et al. Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection. NEJM. , (2015).
- Goyal, M., et al. Randomized Assessment of Rapid Endovascular Treatment of Ischemic Stroke. NEJM. , (2015).
- Jovin, T. G., et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. NEJM. 372 (24), 2296-2306 (2015).
- Saver, J. L., et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. NEJM. 372 (24), 2285-2295 (2015).
- Sheth, S. A., Liebeskind, D. S. Collaterals in endovascular therapy for stroke. Curr Opin Neurol. 28 (1), 10-15 (2015).
- Saver, J. L., et al. Time to Treatment With Endovascular Thrombectomy and Outcomes From Ischemic Stroke: A Meta-analysis. JAMA. 316 (12), 1279-1288 (2016).
- Schregel, K., et al. Effects of Workflow Optimization in Endovascularly Treated Stroke Patients - A Pre-Post Effectiveness Study. PloS One. 11 (12), e0169192 (2016).
- Psychogios, M. -N., Bähr, M., Liman, J., Knauth, M. One Stop Management in Acute Stroke: First Mothership Patient Transported Directly to the Angiography Suite. Clin Neuroradiol. , (2017).
- Heldner, M. R., et al. Clinical prediction of large vessel occlusion in anterior circulation stroke: mission impossible? J Neurol. 263 (8), 1633-1640 (2016).
- Frei, D., et al. A standardized neurointerventional thrombectomy protocol leads to faster recanalization times. J Neurointervent Surg. , (2016).
- Pexman, J. H., et al. Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke. AJNR. Am J Neuroradiol. 22 (8), 1534-1542 (2001).
- Maus, V., et al. Maximizing First-Pass Complete Reperfusion with SAVE. Clin Neuroradiol. , (2017).
- Behme, D., Knauth, M., Psychogios, M. -N. Retriever wire supported carotid artery revascularization (ReWiSed CARe) in acute ischemic stroke with underlying tandem occlusion caused by an internal carotid artery dissection: Technical Note. Interv Neuroradiol. , 1591019917690916 (2017).
- Psychogios, M. N., Behme, D., et al. One stop management of acute stroke patients – minimizing door to reperfusion times. European Stroke Conference. 26th Conference, Berlin, Germany, May 24-26, 2017: Abstract e-Book. Cerebrovascular Diseases. 43 (Suppl 1), abstract # P157 (2017).
- Goyal, M., Almekhlafi, M. A. Dramatically reducing imaging-to-recanalization time in acute ischemic stroke: making choices. AJNR. Am J Neuroradiol. 33 (7), 1201-1203 (2012).
- Sheth, K. N., et al. Advanced modality imaging evaluation in acute ischemic stroke may lead to delayed endovascular reperfusion therapy without improvement in clinical outcomes. J Neurointer Surg. 5, Suppl 1. i62-i65 (2013).
- Psychogios, M. N., et al. Alberta Stroke Program Early CT Scale evaluation of multimodal computed tomography in predicting clinical outcomes of stroke patients treated with aspiration thrombectomy. Stroke. 44 (8), 2188-2193 (2013).
- Jovin, T. G., et al. Diffusion-weighted imaging or computerized tomography perfusion assessment with clinical mismatch in the triage of wake up and late presenting strokes undergoing neurointervention with Trevo (DAWN) trial methods. Int J Stroke. 12 (6), 641-652 (2017).
- Jovin, T. G. Late Breaking Abstracts. European Stroke Journal. 2 (Suppl 1), 477-495 (2017).
- Psychogios, M. N., Buhk, J. H., Schramm, P., Xyda, A., Mohr, A., Knauth, M. Feasibility of angiographic CT in peri-interventional diagnostic imaging: a comparative study with multidetector CT. AJNR. Am J Neuroradiol. 31 (7), 1226-1231 (2010).
- Struffert, T., et al. Visualisation of intracerebral haemorrhage with flat-detector CT compared to multislice CT: results in 44 cases. Eur Radiol. 19 (3), 619-625 (2009).
- Frölich, A. M., Buhk, J. -H., Fiehler, J., Kemmling, A. Voxel-Based Sensitivity of Flat-Panel CT for the Detection of Intracranial Hemorrhage: Comparison to Multi-Detector CT. PloS One. 11 (11), e0165794 (2016).
- Leyhe, J. R., et al. Latest generation of flat detector CT as a peri-interventional diagnostic tool: a comparative study with multidetector CT. J Neurointerv Surg. , (2016).
- Eckert, M., Gölitz, P., Lücking, H., Struffert, T., Knossalla, F., Doerfler, A. Optimized Flat-Detector CT in Stroke Imaging: Ready for First-Line Use? Cerebrovasc Dis. 43 (1-2), Basel, Switzerland. 9-16 (2017).
- Khatri, P., et al. Time to angiographic reperfusion and clinical outcome after acute ischaemic stroke: an analysis of data from the Interventional Management of Stroke (IMS III) phase 3 trial. The Lancet. Neurology. 13 (6), 567-574 (2014).
- Jovin, T. G., Albers, G. W., Liebeskind, D. S., STAIR IX Consortium, Stroke Treatment Academic Industry Roundtable: The Next Generation of Endovascular Trials. Stroke. 47 (10), 2656-2665 (2016).
- McTaggart, R. A., et al. Initial hospital management of patients with emergent large vessel occlusion (ELVO): report of the standards and guidelines committee of the Society of NeuroInterventional Surgery. J Neurointerv Surg. 9 (3), 316-323 (2017).
