Summary
हम सूअर में laminotomy के लिए एक विधि का वर्णन है कि intraganglionic इंजेक्शन के लिए काष्ठ पृष्ठीय रूट गैंग्लिया (डीआरजी) तक पहुंच प्रदान करता है । इंजेक्शन प्रगति पर नजर रखी है intraoperatively और histologically सर्जरी के बाद 21 दिनों तक की पुष्टि की । इस प्रोटोकॉल डीआरजी इंजेक्शन शामिल भविष्य के नैदानिक अध्ययन के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है ।
Abstract
पृष्ठीय रूट गैंग्लिया (डीआरजी) शारीरिक अच्छी तरह से परिभाषित संरचनाओं कि सिर के नीचे सभी प्राथमिक संवेदी ंयूरॉंस होते हैं । यह तथ्य पुराने दर्द के इलाज के उद्देश्य से उपंयास चिकित्सकीय के इंजेक्शन के लिए डीआरजी आकर्षक लक्ष्य बनाता है । छोटे जानवर मॉडल में, laminectomy डीआरजी इंजेक्शन की सुविधा के लिए इस्तेमाल किया गया है क्योंकि यह कशेरुका प्रत्येक डीआरजी आसपास की हड्डी के सर्जिकल हटाने शामिल है । हम एक बड़ी पशु प्रजातियों, अर्थात्, सूअर में काठ का डीआरजी के इंजेक्शन intraganglionic के लिए एक तकनीक का प्रदर्शन । Laminotomy मानक तंत्रिकाशल्यक तकनीक, उपकरणों, और सामग्री का उपयोग डीआरजी के लिए सीधी पहुंच की अनुमति के लिए किया जाता है । laminectomy के माध्यम से अधिक व्यापक हड्डी हटाने के साथ तुलना में, हम रीढ़ की शारीरिक रचना के संरक्षण के लिए laminotomy को लागू करने, जबकि पर्याप्त डीआरजी पहुंच प्राप्त करने । डीआरजी इंजेक्शन की Intraoperative प्रगति एक गैर विषैले डाई का उपयोग कर निगरानी की है । पोस्ट-ऑपरेटिव दिवस पर इच्छामृत्यु के बाद 21, इंजेक्शन की सफलता 4 ', 6-diamidino-2-phenylindole (DAPI) के intraganglionic वितरण के लिए प्रोटोकॉल द्वारा निर्धारित किया जाता है । हम प्रोटोकॉल प्रदर्शित करने के लिए एक जैविक रूप से निष्क्रिय समाधान सुई । इस विधि डीआरजी के लिए चिकित्सीय समाधान को लक्षित करने के लिए भविष्य में नैदानिक अध्ययन में लागू किया जा सकता है । हमारी कार्यप्रणाली एक बड़े जानवर प्रजातियों में intraganglionic छोटे जानवर मानदंड के अनुवाद की सुविधा का परीक्षण करना चाहिए । साथ ही, इस प्रोटोकॉल सूअर में डीआरजी इंजेक्शन के उन योजना नैदानिक अध्ययन के लिए एक महत्वपूर्ण संसाधन के रूप में सेवा कर सकते हैं ।
Introduction
पृष्ठीय रूट गैंग्लिया (डीआरजी) शारीरिक असतत, कशेरुका कॉलम के साथ स्थित ंयूरॉन संग्रह कर रहे हैं । प्रत्येक डीआरजी प्राथमिक संवेदी ंयूरॉंस कि सांकेतिक शब्दों में बदलना और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र (सीएनएस) विशिष्ट शरीर क्षेत्रों से परिधीय उत्तेजनाओं रिले शामिल हैं । उदाहरण के लिए, पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस के दर्द शुरू होता है जब दर्द रिसेप्टर्स एक संयुक्त अनुभव हानिकारक उत्तेजनाओं के बारे में स्थित है । यह प्रक्रिया nociception है । हानिकारक उत्तेजनाओं के दीर्घकालिक जागरूकता पुराने दर्द की ओर जाता है 1।
पुराने दर्द 2 नैदानिक अध्ययन के एक अक्सर विषय है, जहां एक लक्ष्य intraganglionic इंजेक्शन 3के रूप में डीआरजी, के लिए एनाल्जेसिक के लक्षित प्रसव के लिए उपयोगी तरीके विकसित करने के लिए है । हालांकि, डीआरजी का उपयोग करने के लिए मुश्किल है क्योंकि वे intervertebral foramina के बोनी सीमित के भीतर रहते है 4। कई समूहों को सफलतापूर्वक कुतर 5,6,7,8,9,10में स्पाइन सर्जरी के उपयोग के माध्यम से इस बाधा को दूर किया है ।
क्लिनिक में, laminectomy एक आम रीढ़ का ऑपरेशन है और कशेरुका लेमिना के सर्जिकल हटाने के लिए संदर्भित करता है, जिससे कशेरुका नहर unरूफ 11। शल्य चिकित्सा तकनीक का शामिल प्रत्यक्ष डीआरजी का उपयोग करने के लिए कुतर 5,12में सफल रहा है, तथापि, अनुवाद हो सकता है अवास्तविक प्रासंगिक संरचनाओं के आकार में अंतर पर विचार और कैसे है कि प्रभाव फार्माकोकाइनेटिक्स या तकनीकी व्यवहार्यता 13,14। उदाहरण के लिए, एक अध्ययन T10 पर अनुप्रस्थ रीढ़ की हड्डी व्यास निर्धारित करने के लिए ३.०, ७.०, और ८.२ मिमी चूहे, सुअर के लिए, और मानव, क्रमशः 15। इस प्रकार, बड़े पशु मॉडल बेहतर तंत्रिका संरचनाओं के अनुमानित मानव आयाम ।
स्वाइन में, Raore एट अल बहु स्तरीय laminectomy एकाधिक intraspinal इंजेक्शन 16के लिए गर्भाशय ग्रीवा रीढ़ की हड्डी तक पहुंच प्राप्त करने के लिए इस्तेमाल किया । प्रक्रिया अच्छी तरह से सहन किया गया था और एक चरण के लिए नेतृत्व मैं नैदानिक परीक्षण जहां तुलनीय शल्य परिणाम 17प्रलेखित थे । ये परिणाम तकनीकी व्यवहार्यता और मनुष्यों में सुरक्षा के पूर्वानुमान के रूप में नैदानिक बड़े पशु मॉडलों के निरंतर उपयोग को प्रोत्साहित करते हैं ।
तिथि करने के लिए, शल्य चिकित्सा का उपयोग और एक बड़े पशु प्रजातियों में डीआरजी के इंजेक्शन के लिए कोई विस्तृत पद्धति मौजूद है । इस शोधों के अंतर को संकीर्ण करने के लिए, हम सूअर में laminotomy के माध्यम से डीआरजी एक्सपोजर और इंजेक्शन के लिए एक प्रोटोकॉल की रिपोर्ट । मानक तंत्रिकाशल्यक तकनीकों, उपकरणों, और सामग्री का इस्तेमाल किया गया और विधि आधुनिक शल्य चिकित्सा अभ्यास नकल करने के लिए डिजाइन किया गया था । हम intraganglionic इंजेक्शन का प्रदर्शन काठ का डीआरजी के लिए एक जलीय समाधान का उपयोग और पोस्ट ऑपरेटिव दिवस 21 के बाद प्रोटोकॉल के माध्यम से सफल प्रसव की पुष्टि ।
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Protocol
- की आवश्यकताएं डिजाइन की कठोरता सुनिश्चित करने के लिए, अच्छा प्रयोगशाला प्रथाओं के राष्ट्रीय मानकों का पालन हर समय कर रहे है और IACUC (या इसी तरह की समिति द्वारा आंतरिक अनुमोदन प्राप्त) किसी भी जानवर से पहले प्रयोगों में भागीदारी.
नोट: इस प्रोटोकॉल के लिए एक नैदानिक वफादार दृष्टिकोण बनाए रखने के लिए डिज़ाइन किया गया था । इस प्रकार, सामग्री, उपकरणों, और शामिल तकनीक मनुष्यों में सबसे अधिक नैदानिक मानकों के समान एक फैशन में वर्णित हैं । उदाहरण के लिए, सख्त बाँझ तकनीक का पालन किया है और समाप्त सामग्री कभी नहीं इस्तेमाल किया जाना चाहिए । - एक प्रयोगात्मक सेटिंग में इस पद्धति के reproducibility का समर्थन करने के लिए, एक अलग साथियों के बीच आंतरिक मानक संचालन प्रक्रियाओं और सूअर नस्ल, वजन, लिंग, और उंर में परिवर्तनशीलता के लिए नियंत्रण का विकास ।
नोट: इस प्रोटोकॉल का डिजाइन सूअर वजनी ३८-५३ किलो के उपयोग पर आधारित था ।
- प्रशासन नियत्रंण इंट्रामस्क्युलर (IM) ceftiofur, 5 मिलीग्राम/kg, 1 दिन पहले प्रक्रिया करने के लिए पर दिया गया । ठोस भोजन के
- तेजी से जानवरों और कॉस्मेटिक उपचार से पशुओं को प्रतिबंधित, यानी तेल स्नान, प्रक्रिया से पहले 12 ज.
- प्रक्रिया के 1 एच के भीतर सामान्य संज्ञाहरण प्रेरित, आईएम tiletamine और zolazepam, 5 मिलीग्राम/kg पर Telazol के रूप में दिया, और im xylazine, का उपयोग कर 2 मिलीग्राम/
- एक बार प्रेरित, चमड़े के नीचे (अजा) buprenorphine निरंतर रिलीज (SR), ०.१८ मिलीग्राम/ पर दिया
- एक कान-नस कैथेटर जगह और एक endotracheal ट्यूब जगह करने के लिए तेजी से अनुक्रम इंटुबैषेण प्रदर्शन करते हैं ।
- हृदय की दर निगरानी समारोह के साथ एक पल्स oximeter संलग्न करने के लिए जीभ ऑक्सीजन और हृदय की दर पर नजर रखने के लिए.
- प्रवण स्थिति में पशु जगह और एक बिजली क्लिपर का उपयोग कर पीठ पर त्वचा क्लिप । एक बड़े, द्विपक्षीय midline sagittal विमान से midline राज्याभिषेक विमान से विस्तार क्षेत्र और त्रिक एपेक्स से longitudinally को स्कंधास्थि spins पर क्लिप बाल । का प्रयोग करें चिपकने वाला टेप बाल और मुक्त-फ्लोटिंग त्वचा को हटाने के लिए ।
- साफ़ कतरन क्षेत्र को गर्म पानी और साबुन के साथ 3 बार और एक एक प्रकार का वृक्ष-मुक्त तौलिया का उपयोग कर त्वचा सूखी ।
- मार्क द्विपक्षीय संरचनात्मक स्थलों एक शल्य अंकन कलम का उपयोग कर । अंतिम पसलियों, श्रोणि शिखाएं, रीढ़ की हड्डी की प्रक्रियाओं, और अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं को चिह्नित करें ।
नोट: पिछले पसलियों अंकन द्वारा, श्रोणि शिखाओं, और अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं, काठ का रीढ़ अपनी बेहतर, अवर, और पार्श्व सीमाओं के साथ demarcated है, क्रमशः । इस प्रोटोकॉल का उपयोग गाइड करने के लिए डिजाइन किया गया है और ब्याज की किसी भी काठ का डीआरजी इंजेक्शन । संदर्भ के लिए, बेहतर श्रोणि शिखा L3 या L4 कशेरुका स्तर के साथ संरेखित करें । - ऑपरेटिव सुइट के लिए परिवहन के लिए एक गर्म कंबल के साथ पशु कवर ।
- धीरे उठा और एक संशोधित बड़े मानव गद्देदार उदर एपर्चर के साथ गोफन पशु में प्रवण पशु की स्थिति ।
नोट: उदर एपर्चर रीढ़ की मानव सर्जरी के दौरान इस्तेमाल किया विल्सन फ्रेम के समान पेट के दबाव में कमी के लिए अनुमति देता है । बारी में, इस रीढ़ की हड्डी रक्त वाहिकाओं से खून बह रहा intraoperative कम हो जाती है । गोफन क्योंकि पैरों को स्वतंत्र रूप से गद्देदार उद्घाटन जो परिधीय तंत्रिका भिडंत से पशुओं की रक्षा के माध्यम से फांसी की अनुमति दी जाती है लाभप्रद है । हालांकि, क्योंकि गोफन फ्रेम धातु से बना है, यह इंसुलेशन के साथ गद्देदार के लिए बिजली की शॉर्ट सर्किटिंग और अनजाने पशु जला से बचने के लिए किया जाना चाहिए । एक कंबल रोल जानवर के आकार पर निर्भर करता है, एक आरामदायक स्थिति में सिर और गर्दन की स्थिति के लिए रखा जा सकता है । - सामान्य संज्ञाहरण का उपयोग 1-3% श्वास (इः) isoflurane, titrated प्रभाव को बनाए रखें । नेत्र मरहम के साथ नम आंखें और धीरे उंहें बंद टेप ।
- महत्वपूर्ण हस्ताक्षर निगरानी के लिए जगह लाइनें तापमान, रक्तचाप, हृदय गति, और ऑक्सीजन के दस्तावेज़ के लिए । मॉनिटर वेंटिलेशन द्वारा capnography.
- जगह एक चिपकने वाला, डिस्पोजेबल electrosurgical फैलाव इलेक्ट्रोड बाएँ या दाएँ कंधे ब्लेड पर.
- प्रशासन गरम स्तनपान कराने वाला घंटी & #39; एस कान-नस कैथेटर के माध्यम से रखरखाव तरल पदार्थ के रूप में । 5-10 मिलीलीटर/किग्रा/एच. की दर से तरल पदार्थ दें
- वक्ष और गर्भाशय ग्रीवा क्षेत्र पर एक मजबूर हवा वार्मिंग डिवाइस जगह और पिछले पसलियों को कवर करने से बचें ।
- त्वचा तैयार काठ का रीढ़ ०.७% आयोडीन povacrylex और ७४% isopropyl शराब के व्यापक आवेदन के साथ शुरुआत के अनुसार निर्माता & #39; s निर्देश । गाइड सुई बाद में एक बाँझ फैशन में रखा जा सकता है यह सुनिश्चित करने के लिए, चिह्नित अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं अतीत midline राज्याभिषेक विमान की ओर प्रतिरोधन विस्तार द्वारा नियोजित इंजेक्शन के पक्ष में lateralize आवेदन.
- जगह आयताकार फैशन में डिस्पोजेबल सर्जिकल तौलिए की योजना बनाई चीरा साइट है, जो चिह्नित काठ का रीढ़ की हड्डी के साथ midline खत्म हो गया है रूपरेखा ।
- ऑपरेटिव तौलिए और उजागर त्वचा पर एक चिपकने वाला रोगाणुरोधी काटकर कपड़े लागू होते हैं । जगह में पर्दे दबाना और ऑपरेटिव क्षेत्र से चिलमन बढ़त का विस्तार ।
- को ऑपरेटिव क्षेत्र और निगरानी तकनीशियन के बीच गोफन के सिर पर डंडे के लिए एक ऊर्ध्वाधर कपड़े सुरक्षित ।
- ऑपरेटिव क्षेत्र के भीतर सक्शन और electrosurgery के लिए सुरक्षित लाइनों बाँझ पर्दे के लिए clamping द्वारा । बाहर बाँझ क्षेत्र के ट्यूबों और तारों के मुक्त सिरों दर्रा.
- टटोलना काठ का स्पाइनल प्रक्रियाओं के साथ midline और 3 लगातार कशेरुका स्तर की पहचान ।
- एक #15 स्केलपेल का उपयोग करने के लिए एक 8-12 सेमी midline sagittal चीरा के माध्यम से सीधे स्पाइनल प्रक्रियाओं के पीछे काटकर कपड़ा खोलने के लिए । धुंध तीव्रसम्पीड़न और monopolar electrosurgery.
का उपयोग कर रक्तस्तम्भन बनाए रखें नोट: ध्यान midline से विचलित नहीं किया जाना चाहिए के रूप में चीरा पूर्वकाल दिशा में उन्नत है क्योंकि इस सीमा paraspinal मांसपेशियों से खून बह रहा है. रीढ़ की हड्डी की प्रक्रियाओं के लिए आवधिक टटोलने का कार्य उन्नति की सुविधा. स्वयं को बनाए रखने Weitlaner, Meyerding, या Gelpi रिट्रेक्टरों रखा जा सकता है और प्रतिच्छेदन की सुविधा के रूप में की जरूरत है । सक्शन दृश्यता बनाए रखने के लिए प्रयोग किया जाता है । - टुकड़े के चमड़े के नीचे ऊतक और वसा monopolar electrosurgery का उपयोग कर जब तक thoracolumbar प्रावरणी तक पहुंच गया है । टटोलना रीढ़ की हड्डी thoracolumbar प्रावरणी के लिए गहरी प्रक्रियाओं और midline के साथ प्रावरणी में कटौती करने के लिए supraspinous रीढ़ की हड्डी के बीच फैले बंधन का पर्दाफाश ।
नोट: thoracolumbar प्रावरणी को एक संगठित, aponeurotic म्यान के रूप में पहचाना जाता है जो संयोजी ऊतक के दाने के साथ होता है, जो औसत दर्जे की दिशा में एक टेढ़ा-सा होता है । इस बिंदु पर, चीरा या तो बेहतर या अवर दिशा सुनिश्चित करें कि 3 रीढ़ की प्रक्रियाओं centermost रीढ़ की हड्डी विच्छेदन क्षेत्र के केंद्र के भीतर गठबंधन प्रक्रिया के साथ पूरी तरह से दिखाई दे रहे हैं करने के लिए लंबा हो सकता है. - प्रत्येक रीढ़ की प्रक्रिया के लिए supraspinous बंधन पीछे के माध्यम से एक 2 मिमी गहरी parasagittal चीरा जगह के लिए एक #15 ब्लेड का उपयोग करें । रीढ़ की प्रक्रिया के पीछे की सतह के बाएं तीसरे के साथ प्रत्येक चीरा लगाएं ।
- धीरे प्रत्येक इंक के साथ प्रत्येक स्तर पर supraspinous बंधन जारीision एक 5 मिमी मुक्त लिफ्ट का उपयोग कर.
- प्रत्येक रीढ़ की प्रक्रिया की पार्श्व सतह के साथ उस विमान के भीतर subperiosteal विमान और टुकड़े की पहचान.
- प्रत्येक रीढ़ की हड्डी पर एक समानांतर फैशन में subperiosteal विच्छेदन प्रदर्शन सुनिश्चित करने के लिए कि एक सौंय, यहां तक कि विच्छेदन हासिल की है ।
- काटकर electrosurgery विच्छेदन के साथ संगीत कार्यक्रम में monopolar subperiosteal का उपयोग करने के लिए रीढ़ की हड्डी के साथ paraspinal मांसपेशी लगाव ।
- प्रत्येक स्तर पर लेमिना की पहचान और subperiosteal विच्छेदन बाद में जारी रखने के लिए 2 zygapophyseal जोड़ों कि 3 उजागर कशेरुकाओं कनेक्ट और जोड़ों के बीच लेमिना के पार्श्व धार तक पहुंचने के पार्श्व सीमा तक पहुंचने के लिए, पार्स बुलाया interarticularis
नोट: पार्स interarticularis intervertebral फोरमेन के पीछे सीमा जिसमें डीआरजी रहता है । कभी-कभार, एक छोटी सी नस लेमिना के पीछे की सतह पर स्थित फोरमेन से उत्पन्न होती है । इन नसों subperiosteal विच्छेदन के दौरान टूटना करने की प्रवृत्ति है । रक्तस्तम्भन आसानी से द्विध्रुवी electrosurgery और अस्थि मोम का एक संयोजन का उपयोग करके हासिल की है फोरमेन. के लिए लागू
- Laminotomy के लक्ष्य की पहचान के रूप में centermost लेमिना के बीच स्थित है और औसत दर्जे का 2 zygapophyseal जोड़ों के लिए ।
- अपने अवर एज को लेमिना ट्रेस, एक बिंदु को बस caudal zygapophyseal संयुक्त के निरंतर अवर जोड़दार प्रक्रिया को औसत दर्जे का ।
- caudalmost और सेंट्रल कैनाल के लेमिना एज के बीच संक्रमण टटोलना के लिए 5 एमएम मुक्त लिफ्ट या curette का इस्तेमाल करें ।
नोट: देखभाल के लिए मजबूर नहीं टटोलने साधन पूर्वकाल के रूप में इस ड्युल थैली और रीढ़ की हड्डी से संपर्क करेंगे लिया जाता है । ध्यान दें कि सूअर में रीढ़ की हड्डी काठ का रीढ़ पिछले फैली < सुप वर्ग = "xref" > १८ . एक intervertebral डिस्क rongeur उपयोग किया जा सकता है हटाने के अतिरिक्त नरम ऊतक इस क्षेत्र पर नजर रखने की सुविधा के लिए टटोलने का कार्य. - एक 2-mm अप काटने, ४५ डिग्री Kerrison rongeur एक टुकड़ा वार फैशन में हड्डी निकालने के लिए उपयोग करें । रीढ़ की हड्डी की प्रक्रिया के आधार पर बेहतर एक स्तर के साथ निकालें बस pedicle के caudal सतह के लिए caudal और बाद में अपनी पूरी हद तक बाहर ।
- उपयोग angled अस्थि rongeurs हड्डी हटाने के साथ सहायता करने के लिए । लेमिना से जुड़ी हुई हीन जोड़दार प्रक्रिया को तब तक छोड़ दें जब तक laminotomy काफी हद तक पूरा न हो जाए ।
- पुष्टि करें कि अवर जोड़दार प्रक्रिया स्वतंत्र रूप से मोबाइल और केवल zygapophyseal संयुक्त कैप्सूल द्वारा संलग्न है । #15 या #11 ब्लेड का प्रयोग करके कैप्सूल काटकर ।
- एक टुकड़ा वार फैशन में अवर जोड़दार प्रक्रिया को दूर लेकिन अगल बेहतर जोड़दार प्रक्रिया बरकरार छोड़ दें ।
नोट: के रूप में laminotomy पूरा हो गया है, रक्तस्तम्भन द्विध्रुवी electrosurgery के साथ किया जाता है । Monopolar electrosurgery तंत्रिका संरचनाओं की निकटता की वजह से इस्तेमाल नहीं किया है । अस्थि मोम उजागर हड्डी और अवशोषित जिलेटिन स्पंज से खून बह रहा है की साइटों के साथ रखा जा सकता है नरम ऊतक के पास रक्तस्तम्भन प्राप्त करने के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है । Cottonoid विच्छेदन से दूर तरल द्रव और रक्त बाती के लिए एक उपयोगी उपकरण है ।
- के विच्छेदन एक टुकड़ा वार फैशन में सतही से गहरी औसत शुरुआत के लिए एपीड्यूरल वसा निकासी और बाद में कार्यवाही । 6-10 फ्रांसीसी Frazier सक्शन टिप्स के साथ द्विध्रुवी संदंश और चूषण का उपयोग कर कोमल विच्छेदन से फैट निकालें ।
नोट: Loupe इज़ाफ़ा या एक विदारक माइक्रोस्कोप का उपयोग करने के लिए सुरक्षित रूप से एपीड्यूरल वसा खाली और एपीड्यूरल शिरापरक जाल की डीटेल रक्तस्तम्भन को प्राप्त करने की जरूरत विस्तार के स्तर प्रदान करने में मददगार है द्विध्रुवी electrosurgery का उपयोग कर । - एक superoinferior दिशा में चल रहे midline साथ ड्युल थैली की पहचान, त्वचा चीरा की धुरी के समानांतर. ड्युल थैली के साथ एपीड्यूरल वसा निकालें जब तक ड्युल थैली को ड्युल तंत्रिका जड़ आस्तीन को जंम दे देखा जा सकता है ।
- ड्युल आस्तीन बाद में और हीन एपीड्यूरल वसा निकासी द्वारा ट्रेस जब तक यह डीआरजी के आसपास विस्तार करने के लिए देखा जाता है ।
नोट: अपने अंडाकार आकार और पीले नारंगी रंग के लिए डीआरजी की पहचान करें । मध्य काठ का रीढ़ की हड्डी में, डीआरजी आमतौर पर आकार में 4-6 मिमी है, सबसे लंबे समय तक में पार्श्व दिशा के लिए औसत दर्जे का, और अपने संबंधित pedicle को सीधे अवर या 2-3 mm औसत दर्ज की गई । एक कुंद, दाएं कोण तंत्रिका हुक pedicle के लिए धीरे टटोलना के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है । - खाली एपीड्यूरल वसा बाद में, डीआरजी पिछले, रीढ़ की हड्डी तंत्रिका जब तक देखा जाता है ।
नोट: यदि durotomy होती है, तो यह एक सरल चल सिलाई में 6-0 नायलॉन सीवन और चिकनी माइक्रो सुई चालक का उपयोग कर निर्विवाद बंद करने से मरम्मत ।
- के इंजेक्शन एक ३२ गेज संवहन बढ़ाया वितरण (सीईडी) सुई की गति गाइड करने के लिए एक 22 गेज रीढ़ की सुई का उपयोग करें । त्वचा और paraspinal मांसपेशियों के माध्यम से 22 गेज गाइड सुई पंचर ।
नोट: सीईडी सुई ऊतक में द्रव संवहन को प्राप्त करने के लिए डिज़ाइन किया गया है, भी थोक प्रवाह के रूप में जाना जाता है, दबाव ढाल के कारण < सुप वर्ग = "xref" > १९ , < सुप वर्ग = "xref" > २० . - उद्देश्य गाइड सुई एक पथ है कि अनुमानित डीआरजी की अनुदैर्ध्य धुरी और सुई टिप में परिणाम विच्छेदन क्षेत्र के पार्श्व paraspinal दीवार से उभर के साथ. सुई लुमेन डीआरजी.
- नोट: गाइड सुई कभी डीआरजी से संपर्क करने की अनुमति दी जानी चाहिए.
- एक बाँझ सिरिंज में बाँझ injectate आकर्षित और बाँझ अर्क ट्यूबिंग करने के लिए सिरिंज कनेक्ट.
- सीईडी सुई के लिए टयूबिंग सुरक्षित और हाथ बाँझ क्षेत्र से बाहर सिरिंज । एक प्रोग्राम सिरिंज पंप करने के लिए सिरिंज कनेक्ट.
नोट: टयूबिंग 5 फीट की लंबाई के लिए तैयार है सुनिश्चित करें कि बांझपन और गतिशीलता बनाए रखा है । इसके अलावा, यह सर्वोपरि महत्व का है कि कोई हवा बुलबुले समाधान में पेश किया जाएगा । - अग्रिम जब तक अभिव्यक्ति सीईडी सुई टिप से देखा जाता है injectate ।
- गाइड सुई लुमेन के भीतर सीईडी सुई जगह और धीरे सीईडी सुई अग्रिम जब तक यह गाइड सुई टिप से उभर रहे हैं. सुनिश्चित करें कि डीआरजी सुई संरेखण के दौरान पंचर नहीं है ।
- ठीक धुन अपने पथ की लंबी धुरी के साथ गाइड सुई स्थिति सीईडी टिप के अंतिम स्थान का निर्धारण करने के लिए.
- गाइड सुई और सीईडी सुई एक साथ एक बार और गाइड और सीईडी सुइयों की गहराई और संरेखण प्राप्त किया है इंटरलॉकिंग सुई केंद्रों का उपयोग कर सुरक्षित ।
- की पुष्टि करें कि सभी इंजेक्शन उपकरण कनेक्शन पूरी तरह से सुरक्षित हैं, गाइड सुई सहित, सीईडी सुई, और जुड़े ट्यूबिंग injectate. के साथ भरी हुई
- अपनी लंबी धुरी के साथ गाइड सुई अग्रिम करने के लिए अनुमानित सीईडी सुई टिप और डीआरजी.
- सीईडी सुई टिप के साथ डीआरजी पंचर ।
- Submerse के तीन आयामी केंद्र में सीईडी सुई टिप डीआरजी.
नोट: क्योंकि डीआरजी चर आकार और आकार के तीन आयामी संरचना है, डीआरजी एक्सपोजर सही डीआरजी के सच केंद्र पर सीईडी सुई टिप जगह के लिए पूरा किया जाना चाहिए. सच डीआरजी केंद्र अपने तीन संरचनात्मक कुल्हाड़ियों के चौराहे पर स्थित है, अर्थात्, पीछे पूर्वकाल, औसत दर्जे के लिए पार्श्व, और अवर अक्षों के लिए बेहतर है । - उद्धार १०० & #956; L injectate के द्वारा एक स्नातक दर और 3 चरणों की मात्रा का उपयोग कर सीईडी.
- उद्धार 4 & #956; l पर 2 & #956; l/पहले चरण के लिए/ उद्धार 8 & #956; l at 4 & #956; l/दूसरे चरण के लिए मिनट । उद्धार ८८ & #956; l पर 8 & #956; l/
तीसरे और अंतिम चरण के लिए नोट: चरण और दबाव equilibration के लिए अनुमति देने के लिए अंतिम चरण के बाद के बीच एक 3-ंयूनतम विराम दें । - अंतिम इंजेक्शन कदम और 3-मिन एक चिकनी, कोमल गति में अपनी लंबी धुरी के साथ थामने के बाद इंजेक्शन उपकरण वापस ले लो ।
नोट: इंजेक्शन समाधान है कि बेरंग हैं के लिए, रंगीन डाई समाधान में injectate वितरण के दृश्य आकलन में सहायता करने के लिए ०.१% वजन/खंड के एक एकाग्रता में शामिल है < सुप वर्ग = "xref" > १२ . इसके अलावा, वाइटल डाई 4 & #39;, 6-diamidino-2-phenylindole (DAPI) ०.२५ की एकाग्रता पर समाधान में शामिल है & #956; g/& #956; L जब अध्ययन डिजाइन injectate वितरण के histologic आकलन की आवश्यकता है < सुप वर्ग = "xref" > ५ .
के केंद्र के साथ संरेखित करता है जब तक ठीक धुन सुई पथ
- सर्जिकल साइट के लिए गर्म खारा सिंचाई के 3 दौर लागू करने के लिए जुटाने और मलबे की साइट फ्लश, यानी हड्डी के टुकड़े को बंद करने से पहले । खारा और मलबा ठीक करने के लिए सक्शन का प्रयोग करें ।
नोट: जब सिंचाई साफ रहती है तो डीटेल रक्तस्तम्भन सुनिश्चित किया जाता है । इस समय Hemostatic एजेंट (जिलेटिन स्पंज) और cottonoid निकाले जाते हैं । यह सुनिश्चित करें कि सभी सामग्री और उपकरणों को बंद करने से पहले चीरा साइट से मंजूरी दे दी गई है । - बंद करने के लिए एक 3 स्तरित तकनीक का उपयोग करें ।
- टांका thoracolumbar प्रावरणी एक सरल, बाधित, उलटा फैशन में 0 सीवन का उपयोग कर । एक सिलाई हर 5-8 mm जगह निर्विवाद बंद प्राप्त करने के लिए ।
- सीवन चमड़े के नीचे ऊतक एक सरल, बाधित, उल्टे फैशन में 2-0 सीवन का उपयोग कर एक सिलाई के साथ हर 5 रखा 8 मिमी पर्याप्त शक्ति प्राप्त करने के लिए ।
- एक सरल, चल रहा है या बाधित फैशन में 0 सीवन का उपयोग कर त्वचा को बंद करें ।
- कोई sharps के लिए बेहिसाब हैं यह सुनिश्चित करने के लिए एक सुई काउंटर का उपयोग करें.
- खारा के साथ त्वचा की सिंचाई, त्वचा शुष्क, और चीरा करने के लिए सीधा चिपकने वाला पट्टी स्ट्रिप्स जगह.
- पट्टी स्ट्रिप्स के शीर्ष पर जगह धुंध और एक अंतिम चिपकने वाला रोगाणुरोधी काटकर कपड़ा संलग्न.
- Extubate, गर्म कंबल के साथ कवर, और वसूली के लिए पशु परिवहन ।
- के बाद ऑपरेटिव निगरानी और अस्तित्व सर्जरी से वसूली के लिए मानक संस्थागत संचालन प्रक्रियाओं का पालन करें । एक कम से कम, पशु हर 15 मिनट का पालन चेतना की वापसी तक, प्रति घंटा जब तक पूर्ण संवेदनाहारी वसूली हासिल की है, और दो बार-दैनिक इसके बाद ।
- द्वारा पोस्ट ऑपरेटिव दर्द प्रबंधन प्रदान आईएम या मौखिक carprofen, 4 मिलीग्राम/kg पर दी गई, 5 दिन के बाद ऑपरेटिव दिवस 0 पर शुरुआत के लिए दैनिक । प्रशासन SC buprenorphine SR, पर दी ०.१८ मिलीग्राम/kg, एक बार के बाद ऑपरेटिव दिवस पर 2.
- प्रशासन पोस्ट को-ऑपरेटिव प्रतिरोधन द्वारा आईएम ceftiofur, पर दिए गए 5 मिलीग्राम/किलो, एक बार के बाद ऑपरेटिव दिवस पर 4.
- -ऑपरेटिव दिवस 5-7 पर पट्टी निकालें । जब घाव भरने, आमतौर पर पोस्ट ऑपरेटिव दिवस 10-14. पर टांके निकालें
- Humanely euthanize मानक संस्थागत ऑपरेटिंग प्रक्रियाओं के अनुसार पशु एक बार अध्ययन समापन बिंदु तक पहुंच गया है ।
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Representative Results
injectate प्रसार का Histologic आकलन
डीआरजी को injectate के सफल वितरण DAPI प्रसार के histologic आकलन द्वारा निर्धारित किया जाता है । तकनीक डीआरजी के तीन आयामी केंद्र में सुई टिप स्थिति शामिल है । इसलिए, सफल प्रसव histologic वर्गों दोनों के पास (मध्य डीआरजी वर्गों) और दूर सुई टिप करने के लिए (परिधीय डीआरजी वर्गों) से धुंधला DAPI की हद तक मूल्यांकन द्वारा निर्धारित किया जाता है । चित्र 1a और चित्र 1b एक डीआरजी के एक सफल इंजेक्शन का प्रतिनिधित्व करते हैं । DAPI धुंधला समान रूप से दोनों केंद्रीय और परिधीय डीआरजी पैरेन्काइमा के माध्यम से फैलाया गया था । इस प्रकार, एक सफल डीआरजी इंजेक्शन तीन आयामी डीआरजी वास्तुकला भर धुंधला DAPI के प्रसार फैलाना द्वारा सचित्र है । उप इष्टतम इंजेक्शन असंगत धुंधला से सचित्र है । उदाहरण के लिए, कम धुंधला (चित्रा 1C) या बाहरी रिम के साथ फोकल धुंधला लेकिन डीआरजी पैरेन्काइमा के भीतरी पहलू नहीं है (चित्र 1 डी) असफल इंजेक्शन इंगित करता है । इसके अलावा, एक साथ माना जाता है, चित्रा 1C (केंद्रीय डीआरजी अनुभाग) और चित्रा 1 डी (परिधीय डीआरजी अनुभाग) इस एकल काठ का डीआरजी के लिए तीन आयामों के भीतर लगातार धुंधला की कमी को दर्शाते हैं ।
चित्र 1 : इंजेक्शन डीआरजी में DAPI वितरण का तीन आयामी मूल्यांकन । (क) एक सफल परिणाम के एक इंजेक्शन काठ का डीआरजी प्रतिनिधि से एक केंद्रीय अनुभाग । मार्कर डाई DAPI के दाग समान रूप से दो आयामों में पूरे डीआरजी भर में फैलाया है । (ख) एक समानांतर, परिधीय खंड में एक ही डीआरजी के (ए), एक दूसरे विमान के भीतर फैले DAPI की संगति illustrating अनुभाग, तीन आयामों में एक सफल इंजेक्शन की पुष्टि । (ग) एक उप इष्टतम परिणाम के एक इंजेक्शन काठ का डीआरजी प्रतिनिधि से एक केंद्रीय अनुभाग । DAPI का कोई धुंधला करने के लिए ंयूनतम के अलावा सामयिक घावों को देखा जाता है । (घ) एक समानांतर, एक ही डीआरजी के परिधीय खंड (ग) में, डीआरजी परिधि के साथ DAPI के आंशिक वितरण illustrating । नीला: DAPI । लाल: autofluorescence । स्केल पट्टियां = ५०० माइक्रोन (A और C), 100 माइक्रोन (B और D). कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।
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Discussion
हम एक स्वस्थ बड़े पशु प्रजातियों, विशेष रूप से, सूअर में laminotomy और intraganglionic इंजेक्शन के माध्यम से डीआरजी के सर्जिकल जोखिम के लिए एक विधि का वर्णन करने की मांग की । कुतर में, एक ऐसी ही विधि का विस्तार किया गया है 12 और पारंपरिक औषधीय एजेंटों 8,10 और वायरल वैक्टर 6,7,9,12 को डीआरजी देने के लिए इस्तेमाल किया । इसके बाद के संस्करण छोटे जानवर अध्ययन से परिणाम का वादा कर रहे है और हमें उंमीद है कि हमारे प्रोटोकॉल दूसरों के लिए मार्ग प्रशस्त करने के लिए सूअर इन पूर्व निष्कर्षों का अनुवाद करेंगे । उपरोक्त अध्ययनों में स्वस्थ एवं रोगग्रस्त पशुओं का उपयोग किया गया, जो कि नैदानिक अनुसंधान में छोटे पशुओं की उपयोगिता का समर्थन करते हैं. अनिवार्य रूप से, बड़े पशु मॉडल आकार और injectate वितरण के मामले में मानव डीआरजी के लिए सबसे अच्छा उपलब्ध तुलना करना आवश्यक होगा । मसलन, चूहों और मनुष्यों के बीच डीआरजी आकार में विसंगति स्पष्ट रूप से स्पष्ट है । L5 वयस्क में डीआरजी, पुरुष चूहों लगभग २.६ mm x १.५ mm माप 5 में ११.६ mm x ६.६ mm की तुलना में वयस्क, पुरुष मनुष्यों 21। सूअर में लाइव रेडियोग्राफिक माप के आधार पर, L5 डीआरजी लगभग ८.० मिमी x ६.० mm 22पाया गया । इसलिए, सूअर मानव तंत्रिका तंत्र और आसपास के पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस एनाटॉमी के साथ संरचनात्मक समानता के कारण नैदानिक अध्ययन के लिए एक विशेष रूप से उपयोगी प्रजातियों के रूप में स्थित हैं । यह रिवर्स के लिए है कि क्लिनिक में प्रदर्शन के अनुसार इस प्रोटोकॉल डिजाइन इस्तेमाल अनुवाद द्वारा सबूत है । इसके अलावा, सूअर जानवरों का उपयोग कर रहे है और जैव चिकित्सा अनुसंधान में बढ़ते महत्व के हैं । इस प्रोटोकॉल इंजेक्शन समाधान के intraganglionic प्रसव के पूर्व नैदानिक अध्ययनों का समर्थन करने के लिए बड़े पशुओं को कुतर में काम से पहले निष्कर्षों अग्रिम होगा । इस प्रकार, इस प्रोटोकॉल पुराने दर्द के इलाज के लिए उपंयास रणनीतियों को बढ़ावा कर सकते है कि एकीकृत उपंयास के साथ शारीरिक चयनात्मक वितरण तकनीकों आणविक चुनिंदा एजेंटों, जो, हम भविष्यवाणी, दर्द दवा को बदलने की क्षमता हो सकती है 3।
सफल डीआरजी इंजेक्शन के लिए अतिरिक्त नोट्स
सूअर में काठ कशेरुका स्तर पर prelaminar periosteum ligamentum flavum के स्थान पर cephalad जारी है. laminotomy के दौरान, periosteum आसानी से Kerrison rongeur की नियुक्ति से अलग किया जा सकता है और बाडी मेटर की उपस्थिति नकल कर सकते हैं । यह एक महत्वपूर्ण कदम के लिए ligamentum flavum, periosteum, एपीड्यूरल वसा, और बाडी सैक अंतर के रूप में विच्छेदन किया जाता है । इसके अलावा, एपीड्यूरल अंतरिक्ष के जोखिम और अधिक कुशल है और कम खून बह रहा है अगर periosteum एक साथ लेमिना के साथ हटा दिया जाता है । यदि periosteum हड्डी के साथ नहीं हटा दिया जाता है, यह एक #11 ब्लेड के साथ incised जा सकता है और अंतर्निहित एपीड्यूरल वसा को बेनकाब करने के लिए हटा दिया ।
कोई नुकसान नहीं है एक शीर्ष प्राथमिकता है और यह डीआरजी का उपयोग और इंजेक्शन के लक्ष्य के साथ संतुलित किया जाना चाहिए । इस प्रकार, देखभाल के लिए एपीड्यूरल वसा दूर की निकासी अग्रिम नहीं लिया है पूर्वकाल या anteromedially से ड्युल थैली, ड्युल तंत्रिका रूट आस्तीन, और डीआरजी की सकारात्मक पहचान की अनुमति की जरूरत है । anteromedial दिशा में विच्छेदन जहां ड्युल थैली ड्युल तंत्रिका जड़ आस्तीन को जंम देता है के रूप में एक अनुदैर्ध्य एपीड्यूरल नस का सामना करना पड़ा होगा विशेष रूप से खतरनाक है । इसके अलावा, इस दिशा में विच्छेदन अवांछित durotomy, ड्युल थैली की सतह से मस्तिष्कमेरु द्रव के बहिर्वाह द्वारा संकेत के लिए जोखिम बढ़ जाती है ।
एक अंतिम महत्वपूर्ण मुद्दा यह है कि ड्युल थैली की पहचान की, पृष्ठीय जड़ों, अपनी संपूर्णता में डीआरजी, और रीढ़ की हड्डी तंत्रिका । यह converging संरचनात्मक सबूत है कि पूरा डीआरजी परिभाषा सुनिश्चित करने के 4 टुकड़े को स्थापित करने में मदद करता है । अपनी संपूर्णता में डीआरजी परिभाषित क्रम में अपने तीन आयामी केंद्र है, जो सीईडी सुई एक सुसंगत दबाव ढाल स्थापित करने के लिए अनुमति देता है, जबकि आसपास के संरचनात्मक सीमाओं की दूरी को अधिकतम करने में सुई टिप की स्थिति के लिए आवश्यक है । दोनों कारकों को बहुत मात्रा में वृद्धि हुई और intraparenchymal प्रसार की सीमा 19,20। एक स्थान पर injectate की डिलीवरी कि उप इष्टतम इंजेक्शन में सच शारीरिक केंद्र परिणाम नहीं है क्योंकि असंगत दबाव परिणाम जब डीआरजी पंचर के पास साइट से injectate लीक 20।
अनुपालन की है कि डीआरजी इंजेक्शन के लिए एक सीईडी सुई का उपयोग कर के साथ एक कठिनाई है । एक बार इंजेक्शन शुरू कर दिया है, सुई टिप के रूप में अभी भी संभव के रूप में रखा जाना चाहिए या किसी और दबाव ढाल अनुपालन में अचानक परिवर्तन के कारण नष्ट कर देगा 20। श्वसन प्रस्ताव इंजेक्शन के दौरान निरंतर आंदोलन का एक स्रोत है । हालांकि, सुई आंदोलन के लिए माध्यमिक श्वसन भ्रमण के जोखिम काफी हद तक paraspinal पेशियां के भीतर सीईडी और गाइड सुई लंगर द्वारा हटा दिया जाता है डीआरजी के पंचर करने से पहले दोनों सुई और श्वसन के साथ डीआरजी में कदम के रूप में synchrony । १०० μL की मात्रा के लिए इंजेक्शन अवधि यहां वर्णित दर पर 24 मिनट योग । इस समय के दौरान पूरे इंजेक्शन तंत्र के बाहरी व्यवधान को सीमित करने के लिए ध्यान रखा जाना चाहिए । शल्य क्षेत्र, कर्मियों की व्यवस्था, और आसपास की बाधाओं को संशोधित किया जाना चाहिए के रूप में इंजेक्शन से पहले सीईडी सुई टिप और डीआरजी के बीच एक परेशान इंटरफेस सुनिश्चित करने के लिए शुरू कर दिया है ।
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Disclosures
कोई; लेखकों के इस अध्ययन से संबंधित हित का कोई टकराव नहीं है.
Acknowledgments
अध्ययन Schulze परिवार फाउंडेशन (A.S.B.) द्वारा समर्थन के साथ प्रदर्शन किया गया था ।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Large humane animal sling | Britz & Company | 002539 | Modified to include abdominal aperture |
| Adhesive patient return electrode - 9 inch | Medtronic | E7506 | - |
| Ranger blood & fluid warming system | 3M | 24500 | - |
| Lactated Ringer's fluid | Hospira | 0409-7953-09 | - |
| Force air warming device | 3M | 77500 | - |
| Duraprep solution with applicator, 26 mL (0.7% iodine povacrylex, 74% isopropyl alcohol) | 3M | 8630 | - |
| Sterile disposable surgical towels | Medline | MDT2168286 | - |
| Ioban 2 incise drape | 3M | 6651EZSB | - |
| Disposable suction canister and tubing | Medline | DYND44703H | - |
| Button switch electrosurgical monopolar pencil | Medtronic | E2450H | - |
| Fine smooth straight bipolar electrosurgical forceps, 4 1/2 inch | Bovie | A826 | - |
| #15 blade | Miltex | 4-315 | - |
| #11 blade | Miltex | 4-311 | - |
| 4 x 4 surgical gauze | Dynarex | 3262 | - |
| Weitlaner self-retaining retractor, 8 inch | Miltex | 11-618 | - |
| Meyerding self-retaining retractor, 1 x 2 3/8 inch | Sklar | 42-2078 | - |
| Gelpi self-retaining retractor, 7 inch | Sklar | 60-6570 | - |
| Freer elevator, 5 mm | Medline | MDS4641518F | - |
| Bone wax | Ethicon | W31G | - |
| Spurling intervertebral disc rongeur, 3 mm | Sklar | 42-2852 | - |
| Spurling 45-degree, up-biting Kerrison rongeur, 2 mm | Medline | MDS4052802 | - |
| Leksell angled rongeur, 2 mm | Sklar | 40-4097 | - |
| Gelfoam, size 50 | Pfizer | AZL32301 | - |
| Cottonoid patty | Medtronic | 8004007 | - |
| Frazier suction tip, 6 Fr | Sklar | 50-2006 | - |
| Frazier suction tip, 10 Fr | Sklar | 50-2010 | - |
| Dandy blunt right angle nerve hook | Medline | MDS4005220 | - |
| Nylon suture, 6-0 | Ethicon | 697G | - |
| Castroviejo smooth micro needle holder | Medline | MDG2428614 | - |
| 22 gauge Quinke point spinal needle | Halyard Health | 18397 | - |
| 32 gauge CED needle with locking Luer hub | See comments | n/a | As in: Pleticha, J., Maus, T.P., Christner, J.A., Marsh, M.P., Lee, K.H., Hooten, W.M., Beutler, A.S. Minimally invasive convection-enhanced delivery of biologics into dorsal root ganglia: validation in the pig model and prospective modeling in humans. Technical note. J Neurosurg. 121(4), 851-8 (2014). |
| Polyethylene tubing, 5 feet | Scientific Commodities | BB31695-PE/05 | - |
| Monoject syringe, 3 mL | Kendall | SY15352 | - |
| NanoJet syringe pump | Chemyx | 10050 | - |
| DAPI | Sigma-Aldrich | D9542 | - |
| Fast Green FCF | Sigma-Aldrich | F7252 | - |
| Bulb irrigation syringe | Medline | DYND20125 | - |
| Fine-toothed Adson forceps | Medline | MDS1000212 | - |
| Vicryl suture, 0 | Ethicon | J603H | - |
| Vicryl suture, 2-0 | Ethicon | J317H | - |
| Needle counter | Medline | NC20FBRGS | - |
| Steri-strip skin closure, 1/2x4 inch | 3M | R1547 | - |
References
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