Summary
Conservación de la válvula de reemplazo aórtico de la raíz tiene la ventaja de preservar la válvula aórtica del paciente. La complejidad de las técnicas divulgadas hasta la fecha restringe su uso a un número limitado de cirujanos cardíacos. Este protocolo describe paso a paso una técnica estandarizada y reproducible por un mayor número de cirujanos cardíacos.
Abstract
A pesar de las obvias ventajas de la preservación de una válvula aórtica normal durante el reemplazo aórtico de la raíz, la complejidad de los procedimientos de preservación de la válvula impide que un número de cirujanos cardiacos de incorporarlas a su práctica. El objetivo de este protocolo es describir una técnica simplificada y fácil de usar de un procedimiento de reemplazo (VSRR) conservadora de válvula aórtica raíz por la implantación de la válvula aórtica. La selección apropiada de pacientes y las limitaciones de la técnica se discuten.
En 54 pacientes consecutivos, las válvulas aórticas que aparecen normales fueron nuevamente implantadas en una prótesis de poliéster disponible comercialmente con senos en por una técnica simplificada y estandarizada. Colocación de la primera fila de la línea de sutura proximal, la elección del tamaño de prótesis y ajuste de la altura de las comisuras del paciente a la altura de la porción del seno de la prótesis fija fueron ligeramente modificadas de las técnicas de referencia con el objetivo de aumentar su viabilidad para el uso de otros cirujanos cardíacos. La mortalidad temprana y morbilidad así como supervivencia a 5 años, libertad de reoperación de la válvula aórtica y la libertad de regurgitación moderada recurrente se recolectaron en todos los pacientes.
Mortalidad de treinta días, re-esternotomía para la sangría, re-esternotomía para mediastinitis y la incidencia de accidente cerebrovascular fueron muy bajo, 1,8% por cada (1 de 54). Ningún paciente requirió la implantación de marcapasos permanente. En 5 años, supervivencia, libertad de reoperación de la válvula aórtica y la libertad de regurgitación moderada recurrente fueron de 97.5%, 95,2% y 91,6%, respectivamente.
Resultados a medio plazo de la técnica estandarizada de la implantación de la válvula aórtica para conservadora de válvula aórtica de la raíz reemplazo son muy buenas y comparar con técnicas más complejas por cirujanos experimentados. Siguiendo el protocolo actual de la técnica estandarizada de re-implantación, un mayor número de cirujanos cardíacos puede realizar este procedimiento con buenos resultados comparables.
Introduction
Durante los últimos veinte años, ha evolucionado el tratamiento quirúrgico de aneurisma de la raíz aórtica con cúspides aórticas normales o casi normales gracias a una serie de procedimientos quirúrgicos con el objetivo de preservación de la válvula aórtica nativa1,2, 3,4,5. Conservación de la válvula de reemplazo aórtico de la raíz se logra básicamente por una técnica de remodelación o nueva implantación de la válvula aórtica en un injerto sintético1,3,4,6 que restaura la anatomía fisiológica de la raíz aórtica2. A pesar de las obvias ventajas de la preservación de una válvula aórtica normal durante el reemplazo aórtico de la raíz, muchos cirujanos cardiacos reemplazar la válvula aórtica con cualquiera de los dos sustitutos de válvula mecánica o biológica. Según la base de datos de la sociedad de cirujanos torácicos, sólo el 14% de pacientes que experimentaron el reemplazo aórtico de la raíz en los Estados Unidos entre 2004 y 2010 recibió un procedimiento economizador de válvula7.
En la técnica original de nueva implantación, la válvula aórtica se sutura un injerto sintético prensado horizontal tubular8. Aunque esta técnica estabiliza el anillo aórtico, elimina los senos de Valsalva. Para recrear los senos de Valsalva, esta técnica ha sufrido diversas modificaciones por su inventor, así como otros autores9. Una variación de esta técnica ha sido propuesta por Rama et al., en el que los restos de la pared aórtica apoyando las comisuras se suturan en orificios longitudinales en el tereftalato de polietileno tubular injerto4.
La técnica de remodelación alcanza una reconstrucción más anatómica de la raíz aórtica, pero deja el anillo aórtico sin soporte y expuestos a la futura dilatación. Las varias técnicas quirúrgicas han sido diseñadas para adaptar la base anular aórtica en la remodelación de la raíz aórtica, incluyendo sub-commissural annuloplasty aórtica10, sutura circunferencial annuloplasty11y annuloplasty interno o externo por sintético parcial o completa del anillo12.
A pesar de los excelentes resultados registrados por los autores experimentados, las modificaciones complejidad y periódico de estos procedimientos dificultan su reproducibilidad por otros cirujanos cardíacos y evitar así un número de pacientes adecuados para aprovechar la retención de sus propio de la válvula aórtica. Para mejorar la reproducibilidad de la técnica de re-implantación, hemos utilizado un injerto sintético disponible comercialmente con una porción del seno termofijado en y simplificado la técnica de implantación. El objetivo de este protocolo es describir en detalle esta técnica estandarizada y reproducible, con especial énfasis en la gestión de la primera fila de la línea de sutura proximal y de la colocación de las comisuras en el injerto y la opción del injerto tamaño. Se presentan los primeros resultados y resultados a medio plazo. Selección apropiada de pacientes y las limitaciones de este procedimiento se discuten.
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Protocol
El protocolo sigue los lineamientos institucionales del Comité de ética de investigación.
1. selección previa del paciente
- Identificar a pacientes con dilatación de los senos de Valsalva no superior a 60 mm usando la tomografía preoperatoria de la computadora (CT).
- A continuación, seleccione entre estos pacientes un subgrupo con cúspides de la válvula aórtica que aparece normal o casi normal en la ecocardiografía preoperatoria.
- Informar al personal de la posibilidad de una válvula economizador procedimiento de reemplazo aórtico de la raíz.
- Tomar la decisión final intra-operativo después de la inspección de la válvula aórtica. Verificar la ausencia de calcificaciones de las cúspides o engrosamiento y retracción de su margen libre.
2. preparación para la cirugía
Nota: Preparación para la cirugía sigue los lineamientos institucionales y recomendaciones para pacientes de cirugía cardiaca adultos.
- Preparar el paquete quirúrgico y paciente para la cirugía como describió anteriormente13.
3. cirugía
- Acceso al corazón a través de un sternotomy mediano, como se describió anteriormente13 (figura 1A).
- Preparar la raíz aórtica para el reemplazo.
- Gancho agarrador de la aorta ascendente en la Unión sino-tubular con unas pinzas de disección de Carpentier. Hacer una abertura horizontal con un cuchillo de hoja #11.
- Completo la aortotomy circunferencial y horizontalmente con tijeras de Metzenbaum.
- Después de haber transversalmente la aorta, verificar la ausencia de calcificaciones de las cúspides o engrosamiento y retracción de su margen libre. Compruebe lo ostia coronario.
- Diseccionar gratis del tejido circundante el aspecto externo del no-seno coronario hasta el techo de la aurícula izquierda.
- Separar el ostium de la coronario derecha de la pared aórtica con un parche circular generosa, dejando 5 mm del remanente de la pared aórtica a la inserción de la cúspide (figura 1B).
- Libre de la comisura entre el seno coronario no coronaria y derecha del tejido circundante.
- Diseccionar gratis el aspecto externo de lo remanente de la pared aórtica del seno coronario derecho de la zona de salida del ventrículo derecho.
- Libre de la parte externa de la comisura entre la izquierda y no coronaria del seno coronario hasta el techo de la aurícula izquierda.
- Impuestos especiales de la pared aórtica del seno coronario deja 5 mm del remanente de la pared aórtica a la inserción de la cúspide.
- Separar el aspecto externo de la comisura entre el seno coronario derecho e izquierdo del tejido circundante. Tenga cuidado de no para lesionar la arteria pulmonar.
- Separar el ostium coronario izquierdo de la pared aórtica con un parche circular generosa, dejando 5 mm del remanente de la pared aórtica a la inserción de la cúspide (figura 1B). Movilizar la arteria coronaria principal izquierda durante su primeros 10 mm.
- Diseccionar gratis el aspecto externo de lo remanente de la pared aórtica del seno coronario izquierdo desde el techo de la aurícula izquierda.
- Poner una sutura de polipropileno estancia de colchón 4/0 en cada comisura.
- Iniciar la implantación proximal de la prótesis.
- Realizar la primera fila de la anastomosis proximal 12 no con 2/0 trenzado poliester suturas de colchonero. Poner estas suturas circunferencialmente en un plano horizontal 1-2 mm por debajo de la inserción de las cúspides y en la base de los triángulos commissural excepto la comisura entre la no coronaria y derecha del seno coronario (figura 2A).
- Coloque la primera sutura del colchón en la base del triángulo commissural entre el seno coronario izquierdo y no coronaria. Colocar las suturas de segunda y terceros 1-2 mm por debajo de la inserción de la cúspide no coronaria, en la dirección de la comisura entre el seno coronario no coronaria y derecha.
- Lugar la sutura adelante junto a la tercera en la dirección de la comisura entre el seno coronario no coronaria y derecha evitando la base del triángulo commissural entre el seno coronario no coronaria y derecho y así no comprometer la septo membranoso.
- Iniciar la primera sutura del seno coronario derecho 2 mm de la base del triángulo commissural de la comisura entre la no coronaria y derecha del seno coronario, omitiendo así el tabique membranoso (figura 2B).
- Poner las siguientes suturas del seno coronario derecho de la dirección de la comisura entre el seno coronario izquierdo y derecho.
- Lugar la luz sutura del seno coronario derecho de la base del triángulo commissural de la comisura entre el seno coronario izquierdo y derecho.
- A continuación, pasar suturas de colchonero equidistante 4 1-2 mm por debajo de la inserción de la cúspide coronaria izquierda para la fijación del seno coronario izquierdo.
- Para elegir el tamaño de la prótesis, añadir 4 a 6 mm para el tamaño de un calibrador de válvula biológica disponible comercialmente que pasa cómodamente a través de la ensambladura de la izquierda ventricular aórtica.
- Determinar la altura commissural entre la sutura commissural de la estancia y la sutura del colchón en la base del triángulo commissural. Para ajustar las alturas commissural de la paciente a los sinos preformados de la prótesis, pase el polipropileno 4/0 commissural alojarte suturas dentro-fuera de la prótesis en las cercanías de su unión sino-tubular.
- Tenga en cuenta que la altura de la comisura entre el seno coronario izquierdo y derecho suele ser ligeramente inferior a la de los otros dos. Cortar circularmente la parte inferior del cuello de la prótesis 2 mm por debajo de la altura de commissural medida para adaptar la altura de los senos de la prótesis a la de las comisuras y ser capaces de pasar de la primera fila de las suturas de colchón a través de la prótesis.
- Ahora pase el suturas de colchón dentro-fuera en la prótesis. Deslice hacia abajo la prótesis así colocar la válvula dentro de ella (Figura 3A). Atar las suturas de colchón suavemente y cortarlas.
- Comience la segunda hilera de la anastomosis proximal de polipropileno 5/tres 0 ejecuta suturas, una para cada seno.
- Iniciar la sutura corriente polipropileno 5/0 primero en el nadir del seno coronario izquierdo para fijar el resto de la pared aórtica dentro la prótesis siguiendo paralelamente la inserción de la cúspide hasta la comisura entre la coronaria izquierda y derecha y luego hasta th comisura de e entre la izquierda y del seno coronario. Poner los 2 extremos bajo tensión leve.
- Continuar con la sutura corriente polipropileno 5/0 en segundo lugar en el nadir del seno coronario derecho para fijar el resto de la pared aórtica dentro la prótesis siguiendo paralelamente la inserción de la cúspide hasta la comisura entre la coronaria izquierda y derecha y entonces hasta la comisura entre la derecha y del seno coronario. Poner los 2 extremos bajo tensión leve.
- Coloque la sutura corriente polipropileno 5/0 en tercer lugar en el nadir del no-seno coronario para fijar el resto de la pared aórtica dentro la prótesis siguiendo paralelamente la inserción de la cúspide hasta la comisura entre la izquierda y no coronaria del seno coronario.
- Final de la segunda fila de la anastomosis proximal fijando el resto de la pared aórtica en paralelo a la inserción de la cúspide hasta la comisura entre el seno coronario no coronaria y derecha. Atar en cada comisura los dos extremos de la sutura juntos (figura 3B).
- Comprobar la ausencia de regurgitación aórtica llena la prótesis con solución salina y aplicando succión a la ventilación a través de la vena pulmonar derecha y la válvula mitral hacia el ventrículo izquierdo.
- Vuelva a conectar lo ostia coronario a la prótesis (figura 4).
- Crear un agujero de botón en el seno izquierdo de la prótesis ajustada al tamaño del parche de ostium coronario izquierdo.
- Comenzar la anastomosis en el nadir de ojal en la prótesis de adentro hacia afuera y el ostium coronario izquierdo desde afuera en una sutura corriente polipropileno 6/0.
- Coloque la segunda puntada 2 mm a la derecha de la primera de adentro hacia afuera de la prótesis y afuera del ostium coronario izquierdo hasta media altura de la arista derecha de la anastomosis. Coloque el extremo de la sutura bajo tensión leve.
- Seguir la sutura corriente en el canto izquierdo de la anastomosis de fuera de la prótesis y de adentro hacia afuera de lo ostium coronario izquierdo para cumplir con el otro extremo. Atar los dos extremos juntos.
- Crear un agujero de botón en el seno derecho de la prótesis ajustada al tamaño del parche de ostium coronario derecho.
- Conecte una sutura corriente polipropileno 6/0, a partir del nadir de la abertura coronaria derecha de adentro hacia afuera y en la prótesis de fuera en el ostium de la coronario derecha a la prótesis.
- Seguir la sutura a media altura de la arista derecha de la anastomosis y terminar en ligera tensión.
- Completar la anastomosis ejecutando el canto izquierdo de la anastomosis para cumplir con el otro extremo. Atar los dos extremos juntos.
- Realizar la anastomosis distal (figura 4).
- Partir de adentro hacia fuera y en el distal ascendente aorta desde fuera en corriente polipropileno 5/0 sutura la anastomosis en el nadir del extremo distal de la prótesis. Acumular la sutura primero a media altura de la arista derecha de la anastomosis.
- Completar la anastomosis distal mediante la ejecución de la sutura en el canto izquierdo para cumplir con el otro extremo. Ate los extremos juntos.
- Inclinación de la mesa de operaciones en posición de Trendelenburg. Que el caudal de la bomba reducen al 50% del flujo total y Extraiga lentamente el pinzamiento aórtico bajo aspiración suave de la salida ventricular izquierda.
- Puente de reanudar el flujo completo de la cardio-pulmonar. Compruebe el campo operatorio para la sangría quirúrgica excesiva.
- Recalentar al paciente a 37 ° C y separar al paciente de puente cardiopulmonar. Estabilizar la presión arterial, neutralizar la heparina protamina en infusión IV en una proporción de 1:1 (3 mg/kg correspondiente a 300 U/kg de heparina).
- Revise hemostasia y poner el drenaje de tórax según sea necesario. Cerca del pecho de manera estándar reapproximating del esternón con alambres esternales y el tejido blando con suturas absorbibles en dos capas13.
4. postoperatoria atención al paciente
- Tras el traslado a la unidad de cuidados intensivos, proporcionar al paciente con la atención postoperatoria estándar para operación quirúrgica cardiaca en raíz aórtica13.
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Representative Results
Análisis estadístico:
Las variables continuas se presentan como media ± desviación estándar y las variables categóricas como porcentajes. Se calculan las curvas de Kaplan-Meier para supervivencia, libertad de reoperación de la válvula aórtica y la libertad de regurgitación moderada recurrente usando un paquete de software disponible comercialmente.
Población de pacientes:
VSRR según el presente Protocolo fue realizado en 54 pacientes consecutivos con m de m ≤60 aneurisma de raíz aórtica y válvula aórtica de aparecer normal o casi normal (tabla 1). La mayoría de los pacientes era varones adultos en condición clínica estable (tabla 1). Treinta y dos pacientes experimentaron VSRR aislado mientras que veintidós tenía una VSRR combinada con otros procedimientos de cirugía cardiacas (tabla 2). En pacientes sometidos a VSRR aislada, tiempos de pinzamiento y puente cardiopulmonar fueron más cortos que para los que tienen operaciones combinadas (tabla 2).
Resultados tempranos:
Mortalidad de treinta días, re-esternotomía para la sangría, re-esternotomía para mediastinitis y la incidencia de accidente cerebrovascular fueron muy bajo, 1,8% por cada (1 de 54). Ningún paciente requirió la implantación de marcapasos permanente.
Supervivencia a medio plazo:
Hubo 2 muertes durante el período de seguimiento. Un paciente murió 4 años después de la operación de la muerte súbita. El estudio ecocardiográfico un año antes había demostrado insuficiencia aórtica trivial y fracción de eyección normal. Un segundo paciente murió 6 años después de la operación tras un accidente de coche. Este paciente tenía insuficiencia aórtica moderada estable estable dimensiones ventricular izquierda y sin deterioro de la función ventricular izquierda en sucesivos exámenes ecocardiográficos seguimiento. Así, el año 5 y 10 años de supervivencia en esta serie fueron de 97.5% y 92,5%, respectivamente (figura 5A).
Libertad de mediano plazo de la reintervención sobre la válvula aórtica:
Libertad de mediano plazo de la reintervención sobre la válvula aórtica: dos de los cuatro pacientes con la regurgitación aórtica moderada recurrente experimentaron reoperación debido a dilatación ventricular izquierda progredient. Uno de estos dos pacientes tenía reoperaron temprano después de una semana para mediastinitis. En la reoperación para el reemplazo de la válvula 36 meses más tarde, la plicatura de la cúspide coronaria derecha fue rasgada, presumiblemente debido al acompañamiento de bacteremia durante su mediastinitis. En la segunda operación de válvula, recibió un reemplazo de válvula aórtica stentless libre completo-raíz y sobrevivió. El segundo paciente se reoperaron para reemplazo valvular aórtico 49 meses después de la operación inicial. En la reoperación, el borde libre de la izquierda complicado y cúspides coronarias derecha era fibrótica y retraída considerablemente. Recibió un reemplazo de válvula aórtica mecánica a través de la prótesis sintética y sobrevivió. Así, la reoperación de libertad para el reemplazo de válvula aórtica en 5 años y 10 años fue de 95,2% y 93%, respectivamente (figura 5B).
Libertad de mediano plazo de la regurgitación aórtica moderada:
Cuatro pacientes desarrollaron (2 +) la regurgitación aórtica moderada14 durante el periodo de seguimiento. Todos estos pacientes tenían válvulas aórticas tricúspides. Sólo uno de estos cuatro pacientes dejó la sala de operaciones con leve insuficiencia en la final de la operación. Debido a su estado clínico asintomático estable y parámetros de vigilancia ecocardiográfica (dimensiones y función ventricular izquierda) él es ser seguimiento sin reintervención. Dos de los cuatro pacientes experimentaron la reintervención sobre la válvula aórtica. El cuarto paciente fue el que murió tras un accidente de coche. Así, la libertad de la regurgitación aórtica moderada en 5 años y 10 años fueron de 91,6% y 90%, respectivamente (figura 5).
Figura 1: vista esquemática del corazón después del establecimiento de la derivación cardiopulmonar. (A) la ascensión aorta es cruzada fijada por debajo del origen de la arteria innominada. (B) botones coronarios son despegados de la pared aórtica y los senos paranasales son suprimidos. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: distribución de la primera fila del colchón de suturas de la anastomosis proximal. (A) colchón suturas se pasan circunferencialmente a través de la ensambladura aorto-ventricular en el plano horizontal 1-2 m m en el nadir de la válvula aórtica. (B) cuidado para evitar pasar las suturas a través del septo membranoso. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: implantación de la prótesis de seno en. (A) el colchón de las suturas de la primera fila de la anastomosis proximal se pasan luego a través de la falda a medida proximal del injerto. (B) la segunda hilera de suturas corrige los restos de la pared aórtica del injerto. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: finalización de la implantación del injerto de. Lo ostia coronario está conectado a la prótesis y la anastomosis distal completados. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: curvas de Kaplan-Meier a los 10 años. Supervivencia (A). (B) libertad de reintervención sobre la válvula aórtica. (C) libertad de la regurgitación aórtica moderada recurrente haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Edad (años) | ±11 61 | |
| Sexo masculino | 46 (85%) | |
| Diagnóstico | ||
| Aneurisma | 48 (89%) | |
| Disección tipo A | 6 (11%) | |
| Clase de la NYHA | ||
| Me | 31 (57%) | |
| II | 7 (13%) | |
| III | 10 (19%) | |
| IV | 6 (11%) | |
| Emergencia | 7 (13%) | |
| EF | ||
| ≥50% | 45 (83%) | |
| > 35%, < 50% | 6 (11%) | |
| ≤35% | 3 (6%) | |
| Regurgitación aórtica preoperatoria | ||
| 0 | 10 (19%) | |
| 1 + | 9 (17%) | |
| 2 + | 18 (33%) | |
| 3 + | 17 (31%) | |
| Conexiones aorto-ventricular (mm) | ±1.3 26.2 | |
| Seno de Valsalva (mm) | 49.2 ±9.2 |
Tabla 1: características de los pacientes. Características de pacientes están representadas en esta tabla. La decisión de considerar una válvula ahorradores de reemplazo de la raíz se basa en el diámetro de las conexiones aorto-ventricular menos de 28 mm y los senos de Valsalva menor de 60 mm.
| Aislado VSRR | VSRR asociada a otras operaciones | Total | |
| N (%) | 32 (59%) | 22 (41%) | 54 |
| reparación de cambio de signo | 3 | 11 | 14 |
| Tamaño del injerto | |||
| 28 | 2 | 2 | 4 |
| 30 | 5 | 9 | 14 |
| 32 | 25 | 11 | 36 |
| Tiempo de pinzamiento (min) | ±14 159 | ±41 192 | |
| Tiempo de derivación cardiopulmonar (min) | ±24 217 | ±55 258 | |
| VSRR = válvula-ahorrar el reemplazo de la raíz | |||
Tabla 2: datos intraoperatorios en pacientes sometidos a aislado o combinado válvula ahorradores de reemplazo de la raíz. Bypass cardio-pulmonar y pinzamiento tiempos son más cortos para ahorradores de reemplazo de la raíz aislada de la válvula.
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Discussion
En pacientes que presentan aneurisma de la raíz aórtica con cúspides aórticas normales o casi normales, conservación de la válvula de reemplazo aórtico de la raíz es una alternativa más fisiológica y por lo tanto atractiva para reemplazo compuesto del injerto de la aorta y la válvula aórtica con válvula mecánica o tejido. En este protocolo, describimos una técnica simplificada de conservadora de válvula aórtica sustitución de raíz por la implantación de la válvula aórtica. En contraste con la mayoría de las técnicas previamente divulgados3,8, en el presente Protocolo las suturas de colchón de la primera fila se distribuyen asimétricamente para evitar lesiones en el tabique membranoso. Por otra parte, en el Protocolo no se refuerzan estas suturas de colchonero sobre almohadillas. La justificación para omitir almohadillas para estas suturas se basa en la intención de reducir el riesgo de interferencia con los movimientos normales de la válvula por alteración directa en una etapa temprana, pero también por la potencial formación de granulomas alrededor de ellos en una etapa posterior 15. esta técnica simplificada puede realizarse también en pacientes con válvulas bicúspide delgados y flexibles con la creación de dos senos correspondientes. En las válvulas aórticas con dos cúspides tipo 0, reimplantación de raíz se realiza a 180° / 180° orientación circunferencial16. En las válvulas aórticas con dos cúspides de tipo 1 la orientación periférica de 210° a 150° de conjunto y no conjunto de folletos se respeta mientras reimplante de la válvula en el neosinuses16.
Dos procedimientos distintos, conocidos como técnicas de remodelación y nueva implantación, han sido concebidos por cirujanos cardíacos pioneros a dirección VSRR procedimientos1,2. Controversias en torno a la función de los senos de Valsalva y el destino a largo plazo del anillo aórtico han dado lugar a varias modificaciones de ambas técnicas, incluyendo medida de mano o la creación de la tela de neo-sinos en el tubo sintético1, 3 , 4 , 6 y diversas técnicas de apoyo del anillo aórtico10,11,12. En un muy reciente estudio17 el pionero de la técnica de re-implantación expresó incertidumbre acerca de la justificación de la creación a medida de mano de neo-sinos, que él mismo había introducido y realizados durante un largo período. Como éste, de su serie histórica de 333 válvula-ahorrar aórtica raíz recambio procedimientos incluye una cohorte inicial de pacientes con los injertos tubulares sin neo-sinos, una intermediaria cohorte de pacientes con senos paranasales neo a medida la mano y una última cohorte de pacientes similares a la primera con los injertos tubulares sin neo-sinos. En su reciente estudio, la creación de neo-sinos fue incluso asociado con el desarrollo tardío de la regurgitación aórtica moderada o severa en univariado, pero no en análisis multivariante17. Así, la riqueza de modificaciones técnicas de los procedimientos de conservación de la válvula reportado por cirujanos no solo diferentes sino también por el pionero de la técnica de re-implantación no facilita la toma de decisiones para otros cirujanos cardiacos, con los conocimientos necesarios para realizar estos procedimientos y a embarcarse en la realización de esta operación7.
Teniendo estas consideraciones en mente, hemos optado por un enfoque simplificado y estandarizado para operación conservadora de la válvula. Estamos de acuerdo con los autores, considerando que la preservación de los sinos aórticos es más fisiológico y potencialmente favorece la durabilidad de la válvula aórtica18. Encontramos también que soporte el anillo aórtico en los pacientes puede ser ventajoso puesto que la dinámica de la dilatación de la ensambladura aorto-ventricular sigue siendo incierto19. Por estas razones, utilizamos un injerto sintético disponible en el mercado con la porción de seno preformadas, termofijado para nueva implantación de la válvula aórtica en los pacientes en los cuales la válvula aórtica se juzga conveniente para la preservación. Contrariamente a la opinión que la porción del seno de este injerto es esférica y deforma las conexiones aorto-ventricular17 encontramos la porción sinusal termofijado de este injerto algo cónica y adecuado para la implantación de las comisuras en su interior.
En el protocolo de la línea de sutura proximal se realiza de manera estandarizada en todos los pacientes con 12 suturas de colchón 2/0 poliester sin almohadillas, 4 debajo de cada cúspide. La distribución de estas suturas de colchonero es asimétrica y ligeramente diferente a la descrita por otros cirujanos1,3. En el presente Protocolo, cada seno se fija con 4 suturas de colchonero con particular atención a no colocar cualquier puntada a través del tabique membranoso (Figura 3A, B). Siguiendo este concepto y estar 1-2 m m en el nadir de cada seno en un plan horizontal, no tuvo que deplorar cualquier lesión al prospecto anterior de la válvula mitral, septo membranoso o nodo AV. En la mayor serie de pacientes sometidos a VSRR, la incidencia de la implantación de marcapasos permanente para el bloque de corazón completo fue 1,5%17.
En algunos estudios, la elección del tamaño del injerto se ha hecho mediante la aplicación de complejas fórmulas basadas en supuestos teóricos de relación entre el diámetro de conexiones aorto-ventricular, la altura de las cúspides y seno diámetro8, 20,21. Esta complejidad es un factor adicional que contribuye a la propagación limitada de la técnica de re-implantación reportada por cirujanos experimentados. Cabe destacar que mediante la aplicación de su fórmula, David et al. utilizar un estrecho rango de tamaños del injerto con una media de 30,7 ±2.8 mm22. Otro aspecto técnico de la técnica reside en la simplificación pragmática de la elección del tamaño del injerto sintético mediante el uso de calibradores de válvula disponibles comercialmente. Para elegir el tamaño del injerto en esta técnica, se agregan 4-6 mm para el diámetro de la Calibradora de válvula que se ajuste cómodamente a través de la ensambladura aorto-ventricular. De Paulis et al utilizar un enfoque similar mediante la adición de 5 mm para el diámetro del anillo aórtico medido por un dilatador de Hegar19. Por esta simplificación, el diámetro medio de los injertos implantados en la serie fue 31,2 mm de ±1.3, que está muy cerca de ±1.4 30,4 mm reportado por Paulis De19 y a lo reportado por David22.
Se ha afirmado que la altura de los senos de pacientes puede variar y no coincidir con la altura de los injertos de seno preformadas y que esta discrepancia podría potencialmente crear dificultades técnicas y anatómicas17. En la técnica estandarizada que se presenta aquí, este tema es tratado por sastrería la falda proximal del injerto después de aposición de las comisuras en la Unión sino-tubular dentro del injerto. La sutura proximal pasan entonces a través de la falda a medida proximal del injerto.
El diámetro medio de la prótesis implantada fue 31,2 mm de ±1.3 en los pacientes que es 5-6 mm más grande que el diámetro del anillo aórtico medio medido. Sin embargo, en el caso de dilatación del anillo aórtico más allá de 28 mm, la elección del tamaño de la prótesis puede hecha por la adición de menos de 4 a 6 mm para el anillo aórtico medido y asociada a annuloplasty commissural con el fin de mejorar la coaptación de la cúspide.
Debido al número pequeño y limitado seguimiento de la presente serie, los resultados deben considerarse con expectación. Sin embargo, las morbilidades y mortalidades tempranos y a medio plazo son bajos y alentador. Mortalidad precoz y tardía de 1.8 y 3.8% en nuestros pacientes compara favorablemente con los reportados por la serie más grande con más seguimiento17,19,23. Además, libertad de reoperación y de moderada a severa regurgitación aórtica recurrente entre los pacientes que experimentaron reoperación son muy buenas y similares a los observados por los mismo autores17,19,23 . Los buenos resultados de la serie presentada deben atribuirse a la técnica simplificada en pacientes seleccionados. Idealmente, buenos candidatos para la re-implantación de tengan moderada dilatación de los senos paranasales (< 55 mm), no traza la regurgitación aórtica y normal o cerca de la cúspide normal anatomía17. La mayoría de los pacientes en este estudio cayó en esta descripción.
Como se mencionó anteriormente, una pequeña cantidad de pacientes y tiempo de seguimiento limitado es las principales limitaciones de este estudio. Sin embargo, siguientes consideraciones técnicas de este protocolo permitiría que a un mayor número de cirujanos cardíacos para realizar VSRR.
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Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Este trabajo fue financiado por una subvención (N ° 32117) de la Fundación Cardiovascular suizo a RT.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| Atrial caval venous cannula 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula | Edwards | NPC014 | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Pre-shaped sinus graft | |||
| Cardioroot 28 mm | Maquet | HEWROOT0028 | |
| Cardioroot 30 mm | Maquet | HEWROOT0030 | |
| Cardioroot 32 mm | Maquet | HEWROOT0032 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electrocautery | Covidien | Force FX | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Polypropylene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Micro knife Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Instruments: | |||
| Cooley vascular aortic clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Micro needle holder Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Micro scisors Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Data analysis | |||
| Kaplan Meier curves | GraphPad | Prism 7 |
References
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