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Medicine

महाधमनी वाल्व के मानकीकृत तकनीक वाल्व के लिए पुनः आरोपण-महाधमनी रूट प्रतिस्थापन बख्शना

doi: 10.3791/56790 Published: December 11, 2017

Summary

वाल्व-बख्शते महाधमनी रूट प्रतिस्थापन रोगी के अपने महाधमनी वाल्व के संरक्षण का लाभ है । तिथि करने के लिए रिपोर्ट तकनीक की जटिलता कार्डियक सर्जन की एक सीमित संख्या के लिए उनके उपयोग को प्रतिबंधित करता है । इस प्रोटोकॉल हृदय शल्य चिकित्सकों की एक बड़ी संख्या से कदम दर कदम एक मानकीकृत तकनीक reproducible का वर्णन है ।

Abstract

महाधमनी रूट प्रतिस्थापन के दौरान एक सामांय महाधमनी वाल्व के संरक्षण के स्पष्ट लाभ के बावजूद, प्रक्रियाओं छोड़ वाल्व की जटिलता उंहें अपने व्यवहार में शामिल करने से कार्डियक सर्जन के एक नंबर रोकता है । इस प्रोटोकॉल का उद्देश्य एक महाधमनी वाल्व के एक सरलीकृत और उपयोगकर्ता के अनुकूल तकनीक का वर्णन है-जड़ प्रतिस्थापन (VSRR) पुनः द्वारा प्रक्रिया महाधमनी वाल्व के प्रत्यारोपण बख्शना । रोगियों और तकनीक की सीमाओं के उचित चयन पर चर्चा कर रहे हैं ।

५४ लगातार रोगियों में, सामान्य दिखने महाधमनी वाल्व एक सरलीकृत और मानकीकृत तकनीक द्वारा पूर्व आकार के साइनस के साथ एक व्यावसायिक रूप से उपलब्ध पॉलिएस्टर कृत्रिम अंग अंग में फिर से प्रत्यारोपित किया गया. समीपस्थ टांका लाइन की पहली पंक्ति की नियुक्ति, कृत्रिम अंग अंग आकार के विकल्प, और कृत्रिम अंग अंग के साइनस भाग की निश्चित ऊंचाई के लिए रोगी के commissures की ऊंचाई के समायोजन के साथ संदर्भ तकनीकों से थोड़ा संशोधित किया गया अंय कार्डियक सर्जन द्वारा उपयोग के लिए अपनी व्यवहार्यता बढ़ाने का उद्देश्य । जल्दी मृत्यु दर और रुग्णता के रूप में के रूप में अच्छी तरह से 5 साल के अस्तित्व, महाधमनी वाल्व रिऑपरेशन से स्वतंत्रता, और आवर्तक उदारवादी regurgitation से स्वतंत्रता सभी रोगियों में एकत्र किए गए ।

तीस दिन मृत्यु दर, रक्तस्राव के लिए पुनः sternotomy, mediastinitis के लिए पुनः sternotomy, और स्ट्रोक की घटना बहुत कम थे, प्रत्येक के लिए १.८% (५४ की 1). कोई रोगी स्थाई गति निर्माता आरोपण की आवश्यकता है । 5 साल से कम, अस्तित्व, महाधमनी वाल्व रिऑपरेशन से स्वतंत्रता, और आवर्तक उदारवादी regurgitation से स्वतंत्रता ९७.५%, ९५.२%, और ९१.६%, क्रमशः थे ।

मध्य अवधि के हमारे मानकीकृत तकनीक के पुनः के परिणाम वाल्व के लिए महाधमनी वाल्व-आरोपण महाधमनी जड़ प्रतिस्थापन बहुत अच्छा कर रहे है और अधिक जटिल अनुभवी सर्जन द्वारा रिपोर्ट की तकनीक के साथ तुलना करें । मानकीकृत पुनः प्रत्यारोपण तकनीक के वर्तमान प्रोटोकॉल का पालन करके, हृदय शल्य चिकित्सकों की एक बड़ी संख्या तुलनीय अच्छे परिणाम के साथ इस प्रक्रिया को कर सकते हैं ।

Introduction

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पिछले बीस वर्षों के दौरान, सामान्य या निकट सामान्य महाधमनी cusps के साथ महाधमनी रूट धमनीविस्फार के सर्जिकल उपचार देशी महाधमनी वाल्व1,2के संरक्षण में लक्ष्य शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं की एक श्रृंखला के लिए धन्यवाद विकसित किया गया है, 3,4,5. वाल्व-बख्शते महाधमनी रूट प्रतिस्थापन मूल रूप से या तो एक सिंथेटिक भ्रष्टाचार1,3,4,6 के अंदर महाधमनी वाल्व के आरोपण के द्वारा या तो निपुण है जो महाधमनी जड़2के शारीरिक एनाटॉमी पुनर्स्थापित करता है । महाधमनी रूट प्रतिस्थापन के दौरान एक सामांय महाधमनी वाल्व के संरक्षण के स्पष्ट लाभ के बावजूद, कई कार्डियक सर्जन या तो यांत्रिक या जैविक वाल्व स्थानापन्न के साथ महाधमनी वाल्व की जगह । वक्ष सर्जनों डाटाबेस के सोसायटी के अनुसार, रोगियों जो २००४ और २०१० के बीच संयुक्त राज्य अमेरिका में महाधमनी रूट प्रतिस्थापन आया के केवल 14% एक वाल्व-प्रक्रिया7छोड़ ।

मूल पुनः आरोपण तकनीक में, महाधमनी वाल्व एक ट्यूबलर क्षैतिज के अंदर टांका सिंथेटिक भ्रष्टाचार8समेटना है । हालांकि यह तकनीक महाधमनी वलय को स्थिर करती है, लेकिन यह Valsalva के साइनस को खत्म कर देती है । आदेश में Valsalva के साइनस विश्राम करने के लिए, इस तकनीक इसके आविष्कारक के रूप में अच्छी तरह से अंय लेखक9द्वारा कई संशोधनों आया है । इस तकनीक का एक भिंनता रामा एट अलद्वारा प्रस्तावित किया गया है, जिसमें महाधमनी दीवार के अवशेष commissures का समर्थन करने वाले अनुदैर्ध्य के खुले में टांके लगाए गए हैं, जो कि भ्रष्टाचार के terephthalate4है ।

remodeling तकनीक महाधमनी जड़ का एक अधिक संरचनात्मक पुनर्निर्माण प्राप्त है, लेकिन महाधमनी वलय असमर्थित छोड़ देता है और भविष्य के फैलाव के संपर्क में । विभिन्न शल्य चिकित्सा तकनीकों उप commissural महाधमनी annuloplasty10, circumferential टांका annuloplasty11, और आंतरिक या बाह्य annuloplasty सहित महाधमनी रूट remodeling में महाधमनी कुंडलाकार आधार दर्जी के लिए डिजाइन किया गया है द्वारा सिंथेटिक आंशिक या पूर्ण अंगूठी12

उत्कृष्ट अनुभवी लेखकों द्वारा रिपोर्ट परिणामों के बावजूद, जटिलता और इन प्रक्रियाओं के आवधिक संशोधनों के अंय कार्डियक सर्जन द्वारा उनके reproducibility बाधा और इस तरह उपयुक्त रोगियों के एक नंबर को बनाए रखने से लाभ को रोकने के अपने खुद के महाधमनी वाल्व । आदेश में पुनः आरोपण तकनीक के reproducibility को बढ़ाने के लिए, हम एक unसमेटना, पूर्व के आकार का साइनस भाग के साथ एक व्यावसायिक रूप से उपलब्ध सिंथेटिक भ्रष्टाचार का इस्तेमाल किया है और आरोपण तकनीक सरलीकृत । इस प्रोटोकॉल का उद्देश्य विस्तार से इस मानकीकृत और समीपस्थ टांका लाइन की पहली पंक्ति के प्रबंधन पर विशेष जोर के साथ reproducible तकनीक और भ्रष्टाचार के अंदर commissures की नियुक्ति और भ्रष्टाचार के विकल्प का वर्णन करने के लिए है आकार. प्रारंभिक परिणामों और मध्यावधि परिणाम प्रस्तुत कर रहे हैं । के लिए रोगियों के उचित चयन और इस प्रक्रिया की सीमाओं पर चर्चा कर रहे हैं ।

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Protocol

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प्रोटोकॉल मानव अनुसंधान आचार समिति के संस्थागत दिशा निर्देशों का पालन करता है ।

1. रोगी के पूर्व चयन

  1. पूर्व ऑपरेटिव कंप्यूटर टोमोग्राफी (सीटी) स्कैन का उपयोग ६० मिमी से अधिक नहीं Valsalva के साइनस के फैलाव के साथ रोगियों की पहचान करें ।
  2. अगले, इन रोगियों के बीच सामान्य या लगभग सामान्य दिखने महाधमनी वाल्व cusps पर अपने पूर्व ऑपरेटिव इकोकार्डियोग्राफी के साथ एक उपसमूह का चयन करें.
  3. महाधमनी रूट प्रतिस्थापन प्रक्रिया को छोड़ एक वाल्व की संभावना के कर्मचारियों को सूचित करें ।
  4. महाधमनी वाल्व के निरीक्षण के बाद अंतिम निर्णय इंट्रा-ऑपरेटिव बनाओ । cusps और/या और अधिक मोटा होना और उनके मुक्त मार्जिन के reकर्षण के calcifications के अभाव की पुष्टि करें ।

2. सर्जरी के लिए तैयारी

नोट: सर्जरी के लिए तैयारी वयस्क कार्डिएक सर्जरी के रोगियों के लिए संस्थागत दिशा निर्देशों और सिफारिशों के बाद ।

  1. शल्य चिकित्सा सुइट और सर्जरी के लिए रोगी तैयार के रूप में पहले वर्णित13

3. सर्जरी

  1. एक औसत sternotomy के माध्यम से दिल तक पहुँच, के रूप में पहले से वर्णित13 (चित्र 1a).
  2. प्रतिस्थापन के लिए महाधमनी रूट तैयार करें ।
    1. Carpentier विच्छेदन संदंश के साथ चीन-ट्यूबलर जंक्शन पर आरोही महाधमनी पकड़ो । एक #11 ब्लेड चाकू के साथ एक क्षैतिज खोलने बनाओ ।
    2. aortotomy circumferentially और क्षैतिज Metzenbaum कैंची के साथ पूरा करें ।
    3. महाधमनी transected होने के बाद, cusps और/या और अधिक मोटा होना और उनके मुक्त मार्जिन के reकर्षण के calcifications के अभाव की पुष्टि करें । कोरोनरी ostia की जांच करें ।
    4. काटना आसपास के ऊतक से मुक्त गैर कोरोनरी साइनस के बाहरी पहलू बाईं atrium की छत के नीचे ।
    5. महाधमनी दीवार से सही कोरोनरी ostium को एक उदार परिपत्र पैच के साथ अलग करें, cusp (चित्र 1b) की प्रविष्टि से संलग्न महाधमनी दीवार के अवशेष के 5 मिमी को छोड़ कर ।
    6. आसपास के ऊतकों से गैर कोरोनरी और सही कोरोनरी साइनस के बीच संयोजिका नि: शुल्क ।
    7. दाएं निलय के बहिर्वाह पथ से सही कोरोनरी साइनस के महाधमनी दीवार अवशेष के बाहरी पहलू को मुक्त काटना ।
    8. गैर कोरोनरी और वाम कोरोनरी साइनस नीचे छोड़ दिया atrium की छत के लिए नीचे के बीच संयोजिका के बाहरी पहलू को नि: शुल्क ।
    9. एक्साइज cusp के सम्मिलन से जुड़ी महाधमनी वाल अवशेष के ५ मि. ली. गैर कोरोनरी साइनस की महाधमनी दीवार को छोड़ते हुए.
    10. आसपास के ऊतकों से सही और बाएँ कोरोनरी साइनस के बीच संयोजिका के बाहरी पहलू को अलग करें । देखभाल करने के लिए फुफ्फुसीय धमनी घायल नहीं ले लो ।
    11. महाधमनी दीवार से बाएं कोरोनरी ostium को एक उदार परिपत्र पैच के साथ अलग करें, cusp (चित्र 1b) की प्रविष्टि से संलग्न महाधमनी दीवार के अवशेष के 5 मिमी छोड़कर । अपने पहले 10 मिमी पर छोड़ दिया मुख्य कोरोनरी धमनी जुटाने ।
    12. काटना बाईं atrium की छत से बाईं कोरोनरी साइनस के महाधमनी दीवार अवशेष के बाहरी पहलू मुक्त ।
    13. एक गद्दे रखो 4/0 के एक संयोजिका के शीर्ष पर टांके रहो सीवन ।
  3. कृत्रिम अंग अंग के समीपस्थ आरोपण शुरू करते हैं.
    1. 12 गद्दे गैर pledgeted 2/0 लट पॉलिएस्टर टांके द्वारा समीपस्थ सम्मिलन की पहली पंक्ति प्रदर्शन । इन टांके cusps के सम्मिलन के नीचे एक क्षैतिज विमान 1-2 मिमी में circumferentially रखो और गैर कोरोनरी और सही कोरोनरी साइनस(चित्रा 2a) के बीच संयोजिका के लिए छोड़कर commissural त्रिकोण के आधार पर.
    2. गैर कोरोनरी और वाम कोरोनरी साइनस के बीच commissural त्रिकोण के आधार पर पहले गद्दे सीवन रखो । गैर कोरोनरी और सही कोरोनरी साइनस के बीच संयोजिका की दिशा में, गैर कोरोनरी cusp के सम्मिलन के नीचे दूसरी और तीसरी टांके 1-2 मिमी रखो ।
    3. गैर कोरोनरी और सही कोरोनरी साइनस के बीच commissural त्रिकोण के आधार से परहेज करके गैर कोरोनरी और सही कोरोनरी साइनस के बीच संयोजिका की दिशा में तीसरे एक के आगे सीवन प्लेस और इस प्रकार समझौता नहीं झिल्लीदार पट.
    4. गैर कोरोनरी और सही कोरोनरी साइनस के बीच संयोजिका के commissural त्रिकोण के आधार से दूर सही कोरोनरी साइनस 2 मिमी की पहली सीवन शुरू, इस प्रकार झिल्लीदार पट (चित्रा बी2) लंघन.
    5. बाएं और दाएं कोरोनरी साइनस के बीच संयोजिका की दिशा में सही कोरोनरी साइनस के निम्नलिखित टांके रखो ।
    6. बाएं और दाएं कोरोनरी साइनस के बीच संयोजिका के commissural त्रिकोण के आधार पर सही कोरोनरी साइनस के आगे सीवन प्लेस ।
    7. अगला, 4 equidistant गद्दे पास बाईं कोरोनरी साइनस के निर्धारण के लिए वाम कोरोनरी cusp की प्रविष्टि के नीचे 1-2 mm टांके ।
    8. कृत्रिम अंग अंग के आकार का चयन करने के लिए, एक व्यावसायिक रूप से उपलब्ध जैविक वाल्व sizer जो बाएं वेंट्रिकुलर-महाधमनी वाल्व जंक्शन के माध्यम से आराम से गुजरता के आकार के लिए 4 से 6 मिमी जोड़ें ।
    9. commissural रहने सीवन और commissural त्रिकोण के आधार पर गद्दे सीवन के बीच commissural ऊंचाई का निर्धारण । कृत्रिम अंग अंग के पूर्व आकार के साइनस करने के लिए रोगी की commissural ऊंचाइयों को समायोजित करने के लिए, अपने चीन-ट्यूबलर जंक्शन के आसपास के क्षेत्र में कृत्रिम अंग अंग के बाहर 4/0 के अंदर टांके commissural रहने के पास ।
    10. पता होना है कि बाएं और दाएं कोरोनरी साइनस के बीच संयोजिका की ऊंचाई अक्सर थोड़ा अंय दो की तुलना में कम है । ट्रिम कर दीजिए circumferentially की निचली गर्दन के नीचे कृत्रिम अंग अंग 2 mm मापा commissural ऊंचाई के लिए कृत्रिम अंग अंग के साइनस की ऊंचाई को अनुकूलित करने के लिए commissures है कि और कृत्रिम अंग अंग के माध्यम से गद्दे टांके की पहली पंक्ति पारित करने में सक्षम हो ।
    11. अब अंदर कृत्रिम अंग अंग में गद्दे टांके से गुजारें । नीचे स्लाइड कृत्रिम अंग अंग इस प्रकार यह(आंकड़ा 3 ए) के अंदर वाल्व रखने । गद्दे टांके धीरे से टाई और उंहें काट ।
    12. तीन 5/0 के द्वारा समीपस्थ सम्मिलन की दूसरी पंक्ति शुरू टांके चल रहे हैं, प्रत्येक साइनस के लिए एक ।
    13. पहले 5/0 छोड़ कोरोनरी साइनस के पतन पर टांका चल सीवन शुरू समानांतर में निंनलिखित द्वारा cusp के सम्मिलन के बीच महाधमनी दीवार के अवशेष को ठीक करने के लिए छोड़ दिया और सही कोरोनरी और फिर वें तक के बीच संयोजिका को छोड़ दिया और गैर कोरोनरी साइनस के बीच ई संयोजिका । थोड़ा तनाव के तहत 2 सिरों रखो ।
    14. दूसरी 5/0 के साथ जारी रखें सही कोरोनरी साइनस के नादिर पर टांका चलाने के लिए समानांतर में निंनलिखित द्वारा कृत्रिम अंग अंग के अंदर महाधमनी दीवार के अवशेष को ठीक करने के लिए cusp के सम्मिलन के बीच सही और बाएं कोरोनरी और फिर सही और गैर कोरोनरी साइनस के बीच संयोजिका के लिए । थोड़ा तनाव के तहत 2 सिरों रखो ।
    15. गैर कोरोनरी साइनस के नादिर में तीसरे 5/0 के चल सीवन प्लेस कृत्रिम अंग अंग के अंदर महाधमनी दीवार के अवशेष को ठीक करने के लिए समानांतर में निंनलिखित द्वारा cusp की प्रविष्टि संयोजिका को गैर कोरोनरी और वाम कोरोनरी साइनस के बीच ।
    16. गैर कोरोनरी और सही कोरोनरी साइनस के बीच संयोजिका के लिए cusp के सम्मिलन के समानांतर में महाधमनी दीवार के अवशेष फिक्सिंग द्वारा समीपस्थ सम्मिलन की दूसरी पंक्ति खत्म. प्रत्येक संयोजिका पर टाई दो टांका-एक साथ समाप्त होता है (चित्र बी) ।
    17. खारा के साथ कृत्रिम अंग अंग भरने और बाईं निलय में सही फुफ्फुसीय नस और mitral वाल्व के माध्यम से रखा वेंट करने के लिए चूषण लागू करने के द्वारा महाधमनी regurgitation के अभाव की जांच करें ।
  4. कोरोनरी ostia को कृत्रिम अंग अंग(आरेख 4) से पुन: कनेक्ट करें ।
    1. बाएं कोरोनरी ostium पैच के आकार के लिए समायोजित कृत्रिम अंग अंग के बाएँ साइनस में एक बटन छेद बनाएँ ।
    2. अंदर से बाहर से कृत्रिम अंग अंग में बटन छेद के नादिर पर सम्मिलन शुरू और बाएं कोरोनरी ostium बाहर से में एक 6/0 के टांके चल सीवन ।
    3. कृत्रिम अंग अंग के बाहर और बाईं कोरोनरी सम्मिलन के सही रिज के मध्य ऊंचाई तक ostium के अंदर बाहर से पहले एक के अधिकार के लिए दूसरा टांका 2 मिमी प्लेस । हल्के तनाव के तहत सीवन अंत रखो ।
    4. कृत्रिम अंग अंग में बाहर से सम्मिलन के बाएँ रिज पर चल रहे सीवन जारी रखें और बाएँ कोरोनरी ostium से बाहर अंदर से दूसरे छोर को पूरा करने के लिए. दोनों सिरों को एक साथ बाँधें.
    5. सही कोरोनरी ostium पैच के आकार के लिए समायोजित कृत्रिम अंग अंग के दाएँ साइनस में एक बटन छेद बनाएँ ।
    6. सही कोरोनरी ostium से कृत्रिम अंग अंग करने के लिए कनेक्ट एक 6/0 के लिए टांका चल रहा है, अंदर बाहर से सही कोरोनरी ostium के नादिर और बाहर से कृत्रिम अंग अंग में शुरू.
    7. सम्मिलन की सही रिज के मध्य ऊंचाई करने के लिए सीवन जारी रखें और प्रकाश तनाव के तहत अंत डाल दिया ।
    8. सम्मिलन के बाएं रिज को चलाकर सम्मिलन को दूसरे छोर पर पूरा करें । दोनों सिरों को एक साथ बाँधें.
  5. बाहर का सम्मिलन (आरेख 4) निष्पादित करें ।
    1. अंदर से बाहर और बाहर से बाहर आरोही महाधमनी में बाहर से कृत्रिम अंग अंग के बाहर के छोर के नादिर पर सम्मिलन शुरू एक 5/0 के द्वारा सीवन चल टांका । सम्मिलन के सही रिज के मध्य ऊंचाई करने के लिए पहली टांका भागो ।
    2. दूसरे छोर को पूरा करने के लिए बाएं रिज पर सीवन चलाकर बाहर की सम्मिलन को पूरा करें । सिरों को एक साथ बाँधें.
    3. ऑपरेटिंग तालिका को Trendelenburg स्थिति में झुकाएं । पंप प्रवाह को पूरा प्रवाह के ५०% को कम करने और धीरे महाधमनी पार छोड़ वेंट्रिकुलर वेंट की कोमल आकांक्षा के तहत दबाना ।
    4. कार्डियो-पल्मोनरी बाईपास का पूरा प्रवाह फिर से शुरू करें । अनुचित सर्जिकल रक्तस्राव के लिए ऑपरेटिव क्षेत्र की जांच करें ।
    5. ३७ डिग्री सेल्सियस के लिए रोगी को गर्म और कार्डियो-फेफड़े बाईपास से रोगी को अलग । रक्तचाप को स्थिर, एक 1:1 अनुपात (3 मिलीग्राम/हेपरिन के ३०० U/kg के लिए इसी) में protamine संचार IV द्वारा हेपरिन बेअसर ।
    6. रक्तस्तम्भन के लिए जांच करें और सीने में जल निकासी की जरूरत के रूप में डाल दिया । स्टर्नल तारों और दो परतों में अवशोषित टांके के साथ नरम ऊतक के साथ उरोस्थि reapproximating द्वारा मानक फैशन में छाती बंद करें13.

4. पोस्ट ऑपरेटिव रोगी देखभाल

  1. गहन देखभाल इकाई के लिए स्थानांतरण के बाद, महाधमनी रूट13पर कार्डियक सर्जिकल ऑपरेशन के लिए मानक पोस्ट ऑपरेटिव देखभाल के साथ रोगी प्रदान करते हैं ।

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Representative Results

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सांख्यिकीय विश्लेषण:

निरंतर चर प्रतिशत के रूप में अर्थ ± मानक विचलन और स्पष्ट चर के रूप में प्रस्तुत कर रहे हैं । कापलान-Meier घटता अस्तित्व के लिए गणना कर रहे हैं, महाधमनी वाल्व रिऑपरेशन से स्वतंत्रता, और एक व्यावसायिक रूप से उपलब्ध सॉफ्टवेयर पैकेज का उपयोग कर आवर्तक उदारवादी regurgitation से स्वतंत्रता ।

मरीज की आबादी:

VSRR वर्तमान प्रोटोकॉल के अनुसार महाधमनी रूट धमनीविस्फार ≤ ६० मिमी और सामान्य या निकट सामान्य दिखने महाधमनी वाल्व (तालिका 1) के साथ ५४ लगातार रोगियों में प्रदर्शन किया गया था. रोगियों के बहुमत स्थिर नैदानिक स्थिति (तालिका 1) में वयस्क पुरुषों थे. ३२ रोगियों को अलग VSRR जबकि बाईस एक अंय हृदय शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं के साथ संयुक्त VSRR था (2 तालिका) थे । अलग VSRR के दौर से गुजर रोगियों के लिए, क्रॉस-क्लैंप और कार्डियोपल्मोनरी बाईपास बार संयुक्त संचालन (2 तालिका) होने के लिए की तुलना में कम थे ।

प्रारंभिक परिणाम:

तीस दिन मृत्यु दर, रक्तस्राव के लिए पुनः sternotomy, mediastinitis के लिए पुनः sternotomy, और स्ट्रोक की घटना बहुत कम थे, प्रत्येक के लिए १.८% (५४ की 1). कोई रोगी स्थाई गति निर्माता आरोपण की आवश्यकता है ।

मध्यावधि अस्तित्व:

अनुवर्ती अवधि के दौरान 2 मौतें हुईं । अचानक मौत के ऑपरेशन के 4 साल बाद एक मरीज की मौत हो गई । echocardiographic अध्ययन के एक साल पहले तुच्छ महाधमनी regurgitation और सामांय इंजेक्शन अंश दिखाया था । एक दूसरे मरीज को एक कार दुर्घटना के बाद आपरेशन के बाद 6 साल की मृत्यु हो गई । इस रोगी स्थिर वाम वेंट्रिकुलर आयामों के साथ स्थिर उदारवादी महाधमनी regurgitation था और क्रमिक अनुवर्ती echocardiographic परीक्षाओं पर वाम वेंट्रिकुलर समारोह की हानि के बिना. इस प्रकार, इस श्रृंखला में 5 वर्ष और 10 वर्ष का अस्तित्व ९७.५% और ९२.५% था, क्रमशः (चित्र 5 ए) ।

महाधमनी वाल्व पर पुनर्संचालन से मध्यावधि स्वतंत्रता:

महाधमनी वाल्व पर रिऑपरेशन से मध्यावधि स्वतंत्रता: आवर्तक उदारवादी महाधमनी regurgitation के साथ चार रोगियों में से दो progredient के वेंट्रिकुलर फैलाव छोड़ दिया है क्योंकि पुनर्कार्य के लिए रवाना हो गए । इन दो रोगियों में से एक mediastinitis के लिए एक सप्ताह के बाद पर जल्दी से संचालित किया गया था । वाल्व प्रतिस्थापन के लिए replication पर ३६ महीने बाद, सही कोरोनरी cusp की, संभवतः अपने mediastinitis के दौरान bacteremia साथ के कारण फटे । दूसरा वाल्व आपरेशन में, वह एक पूर्ण जड़ stentless महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन प्राप्त किया और बच गया । दूसरा रोगी प्रारंभिक कार्रवाई के बाद महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन ४९ महीने के लिए फिर से संचालित किया गया । रिऑपरेशन में, plicated छोड़ दिया और सही कोरोनरी cusps के मुक्त बढ़त fibrotic और काफी मुकर गया था । वह सिंथेटिक कृत्रिम अंग अंग के माध्यम से एक यांत्रिक महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन प्राप्त किया और बच गया । इस प्रकार, 5 साल और 10 साल में महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के लिए स्वतंत्रता रिऑपरेशन ९५.२% और ९३%, क्रमशः था (चित्रा 5B) ।

मध्यम महाधमनी Regurgitation से मध्यावधि स्वतंत्रता:

चार रोगी विकसित मध्यम (2 +) महाधमनी regurgitation14 अनुवर्ती अवधि के दौरान । इन सभी मरीजों के पास त्रिकपर्दी महाधमनी वाल्व थे । इन चार रोगियों में से केवल एक ऑपरेशन के अंत में हल्के कमी के साथ ऑपरेटिंग कमरे में छोड़ दिया । क्योंकि उसके स्थिर स्पर्शोन्मुख नैदानिक स्थिति और echocardiographic निगरानी मापदंडों (वाम वेंट्रिकुलर समारोह और आयामों) वह पीछा किया जा रहा है बिना रिऑपरेशन के । चार रोगियों में से दो महाधमनी वाल्व पर रिऑपरेशन से गुजरा । चौथा रोगी एक है जो एक कार दुर्घटना के बाद मर गया था । इस प्रकार, 5 साल और 10 साल में मध्यम महाधमनी regurgitation से स्वतंत्रता ९१.६% और ९०%, क्रमशः थे (चित्रा 5C) ।

Figure 1
चित्रा 1: कार्डियोपल्मोनरी बाईपास की स्थापना के बाद दिल का योजनाबद्ध दृश्य. () आरोही महाधमनी को भाजकित धमनी के उद्गम से नीचे दबाना है. (B) कोरोनरी बटनों को महाधमनी वॉल से अलग कर रहे हैं और साइनस को एक्साइज कर रहे हैं । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 2
चित्रा 2: समीपस्थ सम्मिलन के लिए गद्दे टांके की पहली पंक्ति का वितरण. () गद्दे टांके महाधमनी वाल्व के नादिर के तहत एक क्षैतिज विमान 1-2 मिमी में aorto-वेंट्रिकुलर जंक्शन के माध्यम से circumferentially पारित कर रहे हैं । () झिल्लीदार पट के माध्यम से टांके से गुजरने से बचने के लिए ध्यान रखा जाता है । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 3
चित्रा 3: पूर्व के आकार का साइनस भ्रष्टाचार के आरोपण । () समीपस्थ सम्मिलन की प्रथम पंक्ति के गद्दे टांके तो भ्रष्टाचार के अनुरूप समीपस्थ स्कर्ट के माध्यम से पारित हो जाते हैं. () टांके की दूसरी पंक्ति भ्रष्टाचार के अंदर महाधमनी दीवार के अवशेष को ठीक करता है । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 4
चित्रा 4: भ्रष्टाचार के आरोपण का पूरा. कोरोनरी ostia भ्रष्टाचार और बाहर सम्मिलन पूरा करने के लिए जुड़े हुए हैं । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 5
चित्रा 5:10 साल में कापलान-Meier घटता है । () उत्तरजीविता. () महाधमनी वाल्व पर रिऑपरेशन से मुक्ति । () आवर्तक उदारवादी महाधमनी regurgitation से स्वतंत्रता इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।

आयु (वर्ष) ६१ ± 11
पुरुष सेक्स ४६ (८५%)
निदान
धमनीविस्फार ४८ (८९%)
कोई विच्छेदन लिखें 6 (11%)
NYHA वर्ग
मैं 31 (५७%)
द्वितीय 7 (13%)
तृतीय 10 (19%)
चतुर्थ 6 (11%)
आपातकालीन 7 (13%)
ef
≥ ५०% ४५ (८३%)
> 35%, < 50% 6 (11%)
≤ ३५% 3 (6%)
पूर्व को-ऑपरेटिव महाधमनी regurgitation
0 10 (19%)
1 + 9 (17%)
2 + 18 (३३%)
3 + 17 (31%)
Aorto-वेंट्रिकुलर जंक्शन (मिमी) २६.२ ± १.३
Valsalva साइनस (मिमी) ४९.२ ± ९.२

तालिका 1: मरीजों की विशेषताएँ. इस तालिका में मरीजों की विशेषताओं को दर्शाया गया है । एक वाल्व जड़ प्रतिस्थापन बख्शने पर विचार करने के लिए निर्णय aorto-वेंट्रिकुलर जंक्शन के व्यास पर आधारित है से कम 28 मिमी और Valsalva के साइनस से कम ६० mm.

पृथक VSRR अन्य कार्रवाइयों से संबद्ध VSRR कुल
N (%) ३२ (५९%) 22 (४१%) ५४
cusp मरम्मत 3 11 14
भ्रष्टाचार का आकार
28 2 2 4
30 5 9 14
३२ 25 11 ३६
क्रॉस-दबाना समय (min) १५९ ± 14 १९२ ± ४१
कार्डियोपल्मोनरी बायपास समय (min) २१७ ± 24 २५८ ± ५५
VSRR = वाल्व-जड़ प्रतिस्थापन बख्शते

तालिका 2: अलग या संयुक्त वाल्व जड़ प्रतिस्थापन बख्शते के दौर से गुजर रोगियों में इंट्रा-ऑपरेटिव डेटा । क्रॉस दबाना और कार्डियो-फेफड़े बाईपास बार जड़ प्रतिस्थापन छोड़ पृथक वाल्व के लिए कम कर रहे हैं ।

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Discussion

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सामान्य या निकट सामान्य महाधमनी cusps के साथ महाधमनी रूट धमनीविस्फार के साथ पेश रोगियों में, वाल्व-बख्शते महाधमनी रूट प्रतिस्थापन एक अधिक शारीरिक और इसलिए महाधमनी के समग्र भ्रष्टाचार प्रतिस्थापन और महाधमनी वाल्व के साथ आकर्षक विकल्प है यांत्रिक या ऊतक वाल्व । इस प्रोटोकॉल में, हम वाल्व के एक सरलीकृत तकनीक का वर्णन-महाधमनी जड़ प्रतिस्थापन पुनः द्वारा महाधमनी वाल्व के प्रत्यारोपण बख्शना । पहले की रिपोर्ट तकनीक के बहुमत के विपरीत3,8, इस प्रोटोकॉल में पहली पंक्ति के गद्दे टांके विषम रूप से वितरित कर रहे है क्रम में झिल्लीदार पट को चोट से बचने के लिए । इसके अलावा, प्रोटोकॉल में इन गद्दे टांके pledgets पर प्रबलित नहीं कर रहे हैं । तर्क इन टांके के लिए pledgets छोड़ करने के इरादे पर आधारित है न केवल सीधे अशांति से एक प्रारंभिक चरण में वाल्व के सामांय आंदोलनों के साथ हस्तक्षेप के जोखिम को कम करने के लिए, लेकिन यह भी एक बाद के चरण में उनके आसपास संभावित ग्रेन्युलोमा गठन से 15. यह सरलीकृत तकनीक भी दो इसी साइनस के निर्माण के साथ पतली और लचीला bicuspid वाल्व के साथ रोगियों में किया जा सकता है । प्रकार 0 bicuspid महाधमनी वाल्वों में, रूट पुनर्प्रत्यारोपण 180 डिग्री पर किया जाता है ° circumferential ओरिएंटेशन16। प्रकार में 1 bicuspid महाधमनी वाल्व 210 °/150 ° circumferential संयुक्त और गैर संयुक्त पुस्तिकाओं के अभिविन्यास का संमान किया जाता है, जबकि neosinuses में वाल्व reप्रत्यारोपित16

दो अलग प्रक्रियाओं, remodeling और फिर से आरोपण तकनीक के रूप में जाना जाता है, पायनियर कार्डियक सर्जन द्वारा तैयार किया गया है VSRR प्रक्रियाओं1पता,2। Valsalva साइनस की भूमिका के आसपास विवादों और महाधमनी वलय के दीर्घकालिक भाग्य दोनों तकनीकों के कई संशोधनों में हुई है, हाथ से सिलवाया या सिंथेटिक ट्यूब1में नव साइनस के कपड़े निर्माण सहित, 3 , 4 , 6 और महाधमनी वलय10,11,12के समर्थन की विभिंन तकनीकों । एक बहुत ही हाल के अध्ययन में17 फिर से प्रत्यारोपण तकनीक के अग्रणी हाथ के लिए तर्क के बारे में अनिश्चितता व्यक्त की नव साइनस, जो वह खुद को शुरू किया था और एक लंबी अवधि में प्रदर्शन के अनुरूप निर्माण । इस के रूप में, अपने ३३३ वाल्व की ऐतिहासिक श्रृंखला-बख्शते महाधमनी रूट प्रतिस्थापन प्रक्रियाओं नव साइनस, हाथ से सिलवाया नव साइनस के साथ रोगियों के एक मध्यवर्ती पलटन बिना ट्यूबलर भ्रष्टाचार के साथ रोगियों की एक प्रारंभिक पलटना भी शामिल है, और के एक पिछले पलटन रोगियों नव साइनस के बिना ट्यूबलर भ्रष्टाचार के साथ पहले एक के समान । अपने हाल के अध्ययन में, नव साइनस की रचना भी univariate में उदारवादी या गंभीर महाधमनी regurgitation के स्वर्गीय विकास के साथ जुड़ा हुआ था, लेकिन बहुभिंनरूपी विश्लेषण पर नहीं17। इस प्रकार, वाल्व के तकनीकी संशोधनों के धन-न केवल अलग सर्जन द्वारा रिपोर्ट, लेकिन यह भी फिर से प्रत्यारोपण तकनीक के अग्रणी द्वारा सूचित प्रक्रियाओं अंय कार्डियक सर्जन के लिए निर्णय लेने की सुविधा नहीं है, कौशल होने ये कार्यविधियां निष्पादित करें और इस कार्रवाई को7में प्रारंभ करने के लिए ।

मन में इन विचारों का असर, हम वाल्व बख्शते आपरेशन के लिए एक सरल और मानकीकृत दृष्टिकोण के लिए चुना है. हम महाधमनी साइनस के संरक्षण पर विचार कर लेखकों के साथ सहमत है और अधिक शारीरिक और संभवतः महाधमनी वाल्व18के स्थायित्व एहसान । हम यह भी पाते है कि सभी रोगियों में महाधमनी वलय समर्थन aorto के फैलाव के गतिशील के बाद से लाभप्रद हो सकता है-वेंट्रिकुलर जंक्शन अनिश्चित19रहता है । इन कारणों के लिए, हम सभी रोगियों में महाधमनी वाल्व के संरक्षण के लिए उपयुक्त ंयाय है में महाधमनी वाल्व के पुनः आरोपण के लिए पूर्व के आकार का, unसमेटना साइनस भाग के साथ एक व्यावसायिक रूप से उपलब्ध सिंथेटिक भ्रष्टाचार का उपयोग करें । राय के विपरीत है कि इस भ्रष्टाचार के साइनस भाग गोलाकार है और aorto-वेंट्रिकुलर जंक्शन विकृत है17 हम इस भ्रष्टाचार के बजाय शंकु और इसके अंदर commissures के फिर से आरोपण के लिए उपयुक्त के unसमेटना साइनस भाग पाते हैं ।

प्रोटोकॉल में, समीपस्थ टांका लाइन प्रत्येक cusp के तहत pledgets, 4 के बिना 12 पॉलिएस्टर 2/0 गद्दे टांके के साथ सभी रोगियों में मानकीकृत फैशन में किया जाता है । इन गद्दे टांके का वितरण असममित और अन्य सर्जनों द्वारा वर्णित से थोड़ा अलग है1,3. वर्तमान प्रोटोकॉल में, प्रत्येक साइनस झिल्लीदार पट के माध्यम से किसी भी सिलाई जगह नहीं करने के लिए विशेष ध्यान के साथ 4 गद्दे टांके के साथ सुरक्षित है (चित्र 3ए, बी) । इस अवधारणा के बाद और एक क्षैतिज योजना में प्रत्येक साइनस के पतन के तहत 1-2 मिमी रहने, हम mitral वाल्व, झिल्लीदार पट, या ए वी नोड के पूर्वकाल पुस्तिका को किसी भी चोट खेद प्रकट करना नहीं था । VSRR के दौर से गुजर रहे रोगियों की सबसे बड़ी श्रृंखला में, पूर्ण हार्ट ब्लॉक के लिए स्थाई पेसमेकर के आरोपण की घटना १.५%17थी ।

कुछ अध्ययनों में, भ्रष्टाचार आकार के चुनाव aorto के व्यास-वेंट्रिकुलर जंक्शन, cusps की ऊंचाई, और साइनस व्यास8के बीच संबंधों की सैद्धांतिक मांयताओं पर आधारित जटिल फार्मूले के आवेदन द्वारा किया गया है, 20,21. यह जटिलता एक अतिरिक्त पुनः प्रत्यारोपण तकनीक अनुभवी सर्जन द्वारा रिपोर्ट के सीमित प्रचार के लिए योगदान कारक है । उल्लेखनीय है कि अपना फार्मूला लागू करते हुए डेविड एट अल. ३०.७ ± २.८ mm22का एक मतलब के साथ भ्रष्टाचार के आकार की एक संकीर्ण सीमा का उपयोग करें । तकनीक का एक अंय तकनीकी पहलू व्यावसायिक रूप से उपलब्ध वाल्व sizers का उपयोग करके सिंथेटिक भ्रष्टाचार के आकार की पसंद के व्यावहारिक सरलीकरण में रहता है । इस तकनीक में भ्रष्टाचार के आकार का चयन करने के लिए, 4-6 mm वाल्व sizer के व्यास है कि आराम से aorto-वेंट्रिकुलर जंक्शन के माध्यम से फिट बैठता है के लिए जोड़ रहे हैं । डी पाउली एट अल. एक Hegar फैलावर19द्वारा मापा महाधमनी वलय के व्यास के लिए 5 मिमी जोड़कर एक समान दृष्टिकोण का उपयोग करें । इस सरलीकरण के द्वारा, श्रृंखला में प्रत्यारोपित भ्रष्टाचारियों का मतलब व्यास ३१.२ ± १.३ mm, जो बहुत ३०.४ ± १.४ mm के करीब है De पौली द्वारा रिपोर्ट की गई है कि19 और दाऊद ने बताया कि22

यह दावा किया गया है कि रोगियों के साइनस की ऊंचाई भिन्न हो सकते हैं और पूर्व आकार के साइनस भ्रष्टाचार की ऊंचाई के साथ मेल नहीं है और यह विसंगति संभावित तकनीकी और संरचनात्मक कठिनाइयों बना सकता है17. मानकीकृत तकनीक में यहां प्रस्तुत है, इस मुद्दे को भ्रष्टाचार के भीतर चीन-ट्यूबलर जंक्शन पर commissures के apposition निंनलिखित भ्रष्टाचार के समीपस्थ स्कर्ट सिलाई द्वारा संबोधित किया है । समीपस्थ टांके तो भ्रष्टाचार के अनुरूप समीपस्थ स्कर्ट के माध्यम से पारित कर रहे हैं ।

प्रत्यारोपित कृत्रिम अंग अंग का माध्य व्यास रोगियों में ३१.२ ± १.३ मिमी था जो मापा माध्य महाधमनी वलय व्यास से 5-6 मिमी बड़ा है । हालांकि, 28 मिमी से परे महाधमनी वलय फैलाव के मामले में, कृत्रिम अंग अंग आकार के विकल्प मापा महाधमनी वलय करने के लिए कम से 4-6 मिमी के अलावा द्वारा किया जा सकता है और commissural annuloplasty को बढ़ाने के क्रम में करने के लिए cusp से जुड़े.

क्योंकि छोटी संख्या और वर्तमान श्रृंखला के सीमित अनुवर्ती, परिणाम expectantly माना जाना चाहिए । फिर भी, जल्दी और मध्य अवधि के नश्वरता और रुग्णता कम और उत्साहजनक हैं । हमारे रोगियों में १.८ और ३.८% की प्रारंभिक और स्वर्गीय मृत्युदर अब अनुवर्ती17,19,23के साथ बड़ी श्रृंखला द्वारा सूचित उन लोगों के साथ अनुकूल तुलना करें । इसी तरह, पुनर्कार्य से स्वतंत्रता और गंभीर आवर्ती महाधमनी regurgitation जो मरीजों को ऑपरेशन से गुजर सहित के लिए उदारवादी बहुत अच्छा है और एक ही लेखक द्वारा मनाया उन लोगों के समान है17,19,23 . प्रस्तुत श्रृंखला के अच्छे परिणामों में चयनित रोगियों में सरलीकृत तकनीक को जिंमेदार माना किया जाना है. आदर्श रूप में, फिर से आरोपण के लिए अच्छे उंमीदवारों साइनस (< 55 mm), नहीं या ट्रेस महाधमनी regurgitation के मध्यम फैलाव है, और सामांय या सामांय cusp एनाटॉमी17के पास । इस अध्ययन में रोगियों के बहुमत इस विवरण में गिर गया ।

जैसा कि ऊपर बताया गया है, रोगियों की छोटी संख्याएं और सीमित अनुवर्ती अवधि इस अध्ययन की मुख्य सीमाएं हैं । फिर भी, इस प्रोटोकॉल के तकनीकी विचार निंनलिखित कार्डियक सर्जन की एक बड़ी संख्या में VSRR प्रदर्शन की अनुमति होगी ।

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Disclosures

लेखकों का खुलासा करने के लिए कुछ नहीं है ।

Acknowledgments

यह काम आर टी के लिए स्विस हृदय फाउंडेशन के एक अनुदान (एन ° ३२११७) द्वारा समर्थित किया गया था ।

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Heart surgery infrastructure:
Heart Lung Machine Stockert SIII
EOPA 24Fr. arterial cannula Medtronic 77624
Atrial caval venous cannula 34/48Fr. Medtronic 93448
LV vent catheter 17Fr. Edwards E061
Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula Edwards AR012V
Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula  Edwards NPC014 
Coronary artery ostial cannula 90° Medtronic 30155
Coronary artery ostial cannula 45° Medtronic 30255
Name Company Catalog Number Comments
Pre-shaped sinus graft
Cardioroot 28 mm Maquet HEWROOT0028
Cardioroot 30 mm Maquet HEWROOT0030
Cardioroot 32 mm Maquet HEWROOT0032
Name Company Catalog Number Comments
Electrocautery Covidien Force FX
Name Company Catalog Number Comments
Sutures:
Polypropylene 4/0 Ethicon 8871H
Polypropylene 5/0 Ethicon 8870H
Polypropylene 6/0 Ethicon EH7400H
Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating  Ethicon X305H
Name Company Catalog Number Comments
Micro knife Sharpoint  TYCO Healthcare PTY  78-6900
Name Company Catalog Number Comments
Drugs:
Midazolam Roche Pharma N05CD08
Rocuronium MSD Merck Sharp & Dohme  M03AC09
Propofol Fresenius Kabi N01AX10
Fentanil Actavis N01AH01
Heparin Braun B01AB01
Protamin MEDA Pharmaceutical V03AB14
Name Company Catalog Number Comments
Instruments:
Cooley vascular aortic clamp Delacroix-Chevalier DC40810-16
Dissection forceps Carpentier Delacroix-Chevalier DC13110-28 
Scissors Metzenbaum Delacroix-Chevalier B351751
Needle holder Ryder Delacroix-Chevalier DC51130-20 
Dissection forceps DeBakey Delacroix-Chevalier DC12000-21 
Micro needle holder Jacobson Delacroix-Chevalier DC50002-21 
Micro scisors Jacobson Delacroix-Chevalier DC20057-21 
Lung retractor Delacroix-Chevalier B803990
Allis clamp Delacroix-Chevalier DC45907-25 
O’Shaugnessy Dissector Delacroix-Chevalier B60650
18 blade knife Delacroix-Chevalier B130180
Leriche haemostatic clamp Delacroix-Chevalier B86555
Name Company Catalog Number Comments
Data analysis
Kaplan Meier curves GraphPad Prism 7

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References

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महाधमनी वाल्व के मानकीकृत तकनीक वाल्व के लिए पुनः आरोपण-महाधमनी रूट प्रतिस्थापन बख्शना
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Tavakoli, R., Lebreton, G., Gassmann, M., Jamshidi, P., Leprince, P. Standardized Technique of Aortic Valve Re-implantation for Valve-sparing Aortic Root Replacement. J. Vis. Exp. (130), e56790, doi:10.3791/56790 (2017).More

Tavakoli, R., Lebreton, G., Gassmann, M., Jamshidi, P., Leprince, P. Standardized Technique of Aortic Valve Re-implantation for Valve-sparing Aortic Root Replacement. J. Vis. Exp. (130), e56790, doi:10.3791/56790 (2017).

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