Summary
Valvola-con parsimonia rimontaggio aortico della radice ha il vantaggio di conservare la valvola aortica del paziente. La complessità delle tecniche riferite alla data limita il loro uso per un numero limitato di cardiochirurghi. Questo protocollo descrive passo passo una tecnica standardizzata riproducibile da un maggior numero di chirurghi cardiaci.
Abstract
Nonostante gli ovvi vantaggi della conservazione di una valvola aortica normale durante il rimontaggio aortico della radice, la complessità della valvola con parsimonia procedure impedisce un numero di chirurghi cardiaci di incorporarli nella loro pratica. L'obiettivo di questo protocollo è quello di descrivere una tecnica semplificata e facile da usare di una procedura di sostituzione (VSRR) radice risparmiatori di valvola aortica da re-impianto della valvola aortica. Corretta selezione dei pazienti e le limitazioni della tecnica sono discussi.
In 54 pazienti consecutivi, valvole aortiche che appare normale sono stati re-impiantati in una protesi poliestere disponibile in commercio con seni pre-sagomate da una tecnica semplificata e standardizzata. Posizionamento della prima riga della linea di sutura prossimale, scelta della dimensione protesi e regolazione dell'altezza del commissure del paziente fissa altezza della porzione della protesi del seno sono stati leggermente modificati dalle tecniche di riferimento con il scopo di aumentare la fattibilità per l'utilizzo da altri chirurghi cardiaci. Mortalità precoce e la morbosità così come sopravvivenza a 5 anni, libertà da reintervento di valvola aortica e libertà da rigurgito moderato ricorrente sono stati raccolti in tutti i pazienti.
Mortalità per trenta giorni, re-sternotomy per spurgo, re-sternotomy per mediastinite e l'incidenza del colpo erano molto basso, 1,8% per ogni (1 di 54). Nessun paziente ha richiesto l'impianto permanente pace maker. A 5 anni, sopravvivenza, libertà dal rifunzionamento della valvola aortica e libertà da rigurgito moderato ricorrente erano 97,5%, 95,2% e 91,6%, rispettivamente.
Risultati a medio termine della nostra tecnica standardizzata di re-impianto della valvola aortica per risparmiatori di valvola aortica sostituzione della radice sono molto buoni e confrontare con tecniche più complesse, segnalati da chirurghi esperti. Seguendo il presente protocollo della tecnica standardizzata re-impianto, un maggior numero di chirurghi cardiaci possa eseguire questa procedura con buoni risultati comparabili.
Introduction
Negli ultimi vent'anni, il trattamento chirurgico di aneurisma aortico della radice con cuspidi aortiche normale o quasi normale si è evoluta grazie ad una serie di procedure chirurgiche che mira alla conservazione della valvola aortica nativa1,2, 3,4,5. Valvola-con parsimonia rimontaggio aortico della radice avviene fondamentalmente per re-impianto della valvola aortica all'interno di un innesto sintetico1,3,4,6 , o da una tecnica di ritocca che consente di ripristinare l'anatomia fisiologica della radice aortica2. Nonostante gli ovvi vantaggi della conservazione di una valvola aortica normale durante il rimontaggio aortico della radice, molti chirurghi cardiaci sostituiscono la valvola aortica con entrambi sostituti di valvola meccanica o biologica. Secondo il database della Society of Thoracic Surgeons, solo il 14% dei pazienti che hanno subito il rimontaggio aortico della radice negli Stati Uniti tra il 2004 e il 2010 ha ricevuto una valvola-con parsimonia procedura7.
La tecnica originale di re-impianto, la valvola aortica viene suturata all'interno di un innesto sintetico orizzontalmente aggraffato tubolare8. Anche se questa tecnica si stabilizza l'anello aortico, Elimina i seni di Valsalva. Al fine di ricreare i seni di Valsalva, questa tecnica ha subito diverse modifiche dal suo inventore, nonché altri autori9. Una variante di questa tecnica è stata proposta da Rama et al., in cui i resti della parete aortica sostenendo i commissure vengono suturati nelle aperture longitudinali il tubolare in polietilene tereftalato innesto4.
La tecnica di rimodellamento realizza una ricostruzione più anatomica della radice aortica ma lascia l'anello aortico non supportato ed esposti alla dilatazione futura. Le varie tecniche chirurgiche sono state progettate per adattare la base anulare aortica nel rimodellamento della radice aortica, inclusi sub-commissural annuloplastica aortica10, sutura circonferenziale per annuloplastica11e annuloplastica interno o esterno da sintetico parziale o completo anello12.
Nonostante gli ottimi risultati riportati da autori esperti, le modifiche di complessità e periodico di queste procedure ostacolare la loro riproducibilità da altri chirurghi cardiaci e quindi prevenire un numero di pazienti idonei a beneficiare mantenendo loro proprio della valvola aortica. Al fine di migliorare la riproducibilità della tecnica re-impianto, abbiamo utilizzato un innesto sintetico disponibile in commercio con una parte del seno uncrimped, pre-sagomate e semplificato la tecnica di impianto. L'obiettivo di questo protocollo è quello di descrivere in dettaglio questa tecnica standardizzata e riproducibile con particolare enfasi sulla gestione della prima riga della linea di sutura prossimale e il posizionamento delle commissure all'interno l'innesto e la scelta dell'innesto dimensione. Vengono presentati i primi risultati e risultati intermedi. Corretta selezione dei pazienti per e le limitazioni di questa procedura sono discussi.
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Protocol
Il protocollo segue le linee guida istituzionali del comitato etico di ricerca umana.
1. pre-selezione del paziente
- Identificare i pazienti con dilatazione dei seni di Valsalva non superiore a 60 mm attraverso l'analisi di tomografia (CT) del computer pre-operative.
- Successivamente, selezionare fra questi pazienti un sottogruppo con normale o quasi normale cuspidi della valvola aortica che appare su loro ecocardiografia pre-operative.
- Informare il personale della possibilità di una valvola con parsimonia la procedura di sostituzione della radice aortica.
- Prendere la decisione finale intraoperatorio dopo l'ispezione della valvola aortica. Verificare l'assenza di calcificazioni delle cuspidi e/o l'ispessimento e la ritrazione del loro margine libero.
2. preparazione per la chirurgia
Nota: Preparazione per la chirurgia segue le linee guida istituzionali e raccomandazioni per i pazienti adulti in cardiochirurgia.
- Preparare la sala operatoria e paziente per la chirurgia come precedentemente descritto13.
3. chirurgia
- Accesso al cuore con uno sternotomy mediano, come descritto in precedenza13 (Figura 1A).
- Preparare la radice aortica per la sostituzione.
- Afferrare l'aorta ascendente alla giunzione sino-tubulare con il forcipe di dissezione Carpentier. Realizzare un'apertura orizzontale con un #11-lama.
- Completare il aortotomy circonferenzialmente e orizzontalmente con le forbici Metzenbaum.
- Dopo aver transected aorta, verificare l'assenza di calcificazioni delle cuspidi e/o l'ispessimento e la ritrazione del loro margine libero. Verifica ostia coronario.
- Sezionare gratis dal tessuto circostante l'aspetto esterno del seno non-coronario verso il tetto dell'atrio sinistro.
- Staccare ostium coronarico destra dalla parete aortica con una generosa zona circolare, lasciando 5 mm del residuo parete aortica associato all'inserimento della cuspide (Figura 1B).
- Gratis la commessura tra il seno coronario destro e non-coronario dal tessuto circostante.
- Gratis sezionare l'aspetto esterno il residuo di parete aortica del seno coronario di destra dal tratto di efflusso del ventricolo destro.
- Gratis l'aspetto esterno del commissure tra seno coronarico non-coronario e sinistro verso il tetto dell'atrio sinistro.
- Asportare la parete aortica il seno non-coronario lasciando 5 mm del residuo parete aortica associato all'inserimento della cuspide.
- Separare l'aspetto esterno del commissure tra il seno coronario destro e sinistro dal tessuto circostante. Fare attenzione a non per ferire l'arteria polmonare.
- Staccare il ostium coronario di sinistra dalla parete aortica con una generosa zona circolare, lasciando 5 mm del residuo parete aortica associato all'inserimento della cuspide (Figura 1B). Mobilitare l'arteria coronaria principale sinistra sul suo primo 10 mm.
- Gratis sezionare l'aspetto esterno il residuo di parete aortica del seno coronarico sinistro dal tetto dell'atrio sinistro.
- Mettere una sutura in polipropilene soggiorno materasso 4/0 in cima a ogni commessura.
- Avviare l'impianto prossimale della protesi.
- Eseguire la prima riga dell'anastomosi prossimale da 12 materasso non pledgeted 2/0 intrecciato le suture in poliestere. Mettere queste suture circonferenzialmente su un piano orizzontale 1-2 mm sotto l'inserimento delle cuspidi e alla base dei triangoli commissural tranne la commessura tra il seno coronario destro e non-coronario (Figura 2A).
- Mettere la prima sutura materasso alla base del triangolo commissural tra seno coronarico sinistro e non-coronario. Mettere le suture seconda e il terza, 1-2 mm sotto l'inserimento della cuspide non-coronario, nella direzione del commissure tra il seno coronario destro e non-coronario.
- Posto il suturare indietro accanto a quello terzo nella direzione del commissure tra il seno coronario destro e non-coronario evitando la base del triangolo commissural tra il seno coronario destro e non-coronario e non compromettendo la setto membranoso.
- Iniziare la prima sutura del seno coronario di destra 2 mm dalla base del triangolo commissural del commissure tra il seno coronario destro e non-coronario, saltando così il setto membranoso (Figura 2B).
- Mettere i seguenti punti di sutura del seno coronario di destra nella direzione del commissure tra il seno coronario destro e sinistro.
- Posto l'indietro sutura del seno coronario di destra alla base del triangolo commissural del commissure tra il seno coronario destro e sinistro.
- Successivamente, far passare 4 materasso equidistante suture 1-2 mm sotto l'inserimento della cuspide coronarica sinistra per la fissazione del seno coronarico sinistro.
- Per scegliere la dimensione della protesi, aggiungere 4 a 6 mm per le dimensioni di un sizer commercialmente disponibili valvola biologica che passa comodamente attraverso la giunzione di valvola aortica-ventricolare sinistra.
- Determinare l'altezza commissural tra la sutura commissural soggiorno e la sutura di materasso alla base del triangolo commissurale. Per regolare le altezze commissurale del paziente ai seni pre-formato della protesi, passa il polipropilene 4/0 commissural soggiornare suture dentro-fuori della protesi in prossimità relativa giunzione sino-tubulare.
- Essere consapevoli del fatto che l'altezza del commissure tra il seno coronario destro e sinistro è spesso leggermente inferiore a quella degli altri due. Tagliare lungo la circonferenza collo più basso della protesi 2 mm sotto l'altezza misurata commissural per adattare l'altezza dei seni della protesi a quello dei commissure ed essere in grado di passare la prima riga delle suture materasso attraverso la protesi.
- Ora è possibile passare il materasso suture dentro-fuori nelle protesi. Far scivolare la protesi ponendo così la valvola all'interno di esso (Figura 3A). Suturare materasso delicatamente e tagliarli.
- Iniziare la seconda riga dell'anastomosi prossimale di polipropilene tre 5/0 in esecuzione suture, uno per ogni seno.
- Iniziare la sutura in esecuzione in polipropilene di prima 5/0 al nadir del seno coronarico sinistro per fissare il residuo della parete aortica all'interno della protesi da segue in parallelo l'inserimento della cuspide fino al commissure tra la coronaria destra e sinistra e poi fino a th commissura e tra la sinistra e il seno non-coronario. Mettere le 2 estremità in leggera tensione.
- Continuare con la sutura in esecuzione in polipropilene secondo 5/0 al nadir del seno coronario di destra per fissare il residuo della parete aortica all'interno della protesi da segue in parallelo l'inserimento della cuspide fino al commissure tra destra e sinistra coronarica e allora fino al commissure tra il diritto e il seno non-coronario. Mettere le 2 estremità in leggera tensione.
- Posizionare la sutura in polipropilene in esecuzione di terzo 5/0 al nadir del seno non-coronario di fissare il residuo della parete aortica all'interno della protesi seguendo in parallelo l'inserimento della cuspide fino al commissure tra seno coronarico sinistro e non-coronario.
- Fissando il residuo della parete aortica in parallelo con l'inserimento della cuspide fino al commissure tra il seno coronario destro e non-coronario, terminare la seconda riga dell'anastomosi prossimale. Legare ad ogni commessura la sutura-due estremità insieme (Figura 3B).
- Verificare l'assenza di rigurgito aortico riempimento della protesi con soluzione salina e applicando aspirazione per lo sfiato inserito attraverso la vena polmonare destra e la valvola mitrale nel ventricolo di sinistra.
- Ricollegare il ostia coronario alla protesi (Figura 4).
- Creare un'asola nel seno di sinistra della protesi adattate alle dimensioni della patch ostium coronario di sinistra.
- Iniziare l'anastomosi al nadir dell'asola nella protesi da dentro e fuori e per il ostium coronario di sinistra da fuori in un suturare corrente in polipropilene 6/0.
- Posizionare il secondo punto 2 mm a destra del primo da dentro e fuori della protesi ed esterno dell'ostium coronarico sinistro fino a mezza altezza della cresta destra dell'anastomosi. Mettere fine sutura sotto tensione leggera.
- Continuare la sutura in esecuzione sul crinale sinistro dell'anastomosi da fuori nella protesi e da dentro e fuori dell'ostium coronarico sinistro per incontrare l'altra estremità. Legare le due estremità insieme.
- Creare un'asola nel seno di destra della protesi adattate alle dimensioni della patch ostium coronario di destra.
- Collegare ostium coronarico proprio alla protesi da una sutura in esecuzione in polipropilene 6/0, a partire dal nadir dell'ostium coronario di destra dall'interno verso l'esterno e nelle protesi da fuori in.
- Continuare la sutura a mezza altezza della cresta destra dell'anastomosi e mettere l'estremità sotto tensione leggera.
- Completare l'anastomosi eseguendo la cresta di sinistra dell'anastomosi per incontrare l'altra estremità. Legare le due estremità insieme.
- Eseguire l'anastomosi distale (Figura 4).
- Avviare l'anastomosi al nadir dell'estremità distale della protesi da dentro e fuori e in distale ascendente dell'aorta da fuori in da una sutura in polipropilene in esecuzione di 5/0. Eseguire fino alla sutura prima a mezza altezza della cresta destra dell'anastomosi.
- Completare l'anastomosi distale eseguendo la sutura sulla cresta di sinistra per incontrare l'altra estremità. Legare le estremità insieme.
- Inclinare il tavolo operatorio in posizione di Trendelenburg. Ridurre al 50% del flusso completo e rimuovere lentamente il morsetto a croce aortico sotto leggera aspirazione dello sfiato ventricolare sinistro, lasciare che il flusso della pompa.
- Riprendi il flusso completo di cardio-polmonare di bypass. Verifica il campo operatorio per eccessivo sanguinamento chirurgico.
- Riscaldare il paziente a 37 ° C e separare il paziente dall'esclusione cardiopolmonare. Stabilizzare la pressione sanguigna, neutralizzare l'eparina di protamina infuso IV in un rapporto di 1:1 (3 mg/kg, corrispondenti a 300 U/kg di eparina).
- Verifica per l'emostasi e mettere il drenaggio toracico come necessario. Reapproximating sterno con fili sternale e i tessuti molli con suture assorbibili in due strati13vicino al petto in modo standard.
4. paziente post-operatorio
- In seguito al trasferimento di unità di cure intensive, fornire al paziente le cure post-operatorie standard per l'intervento chirurgico cardiaco su radice aortica13.
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Representative Results
Analisi statistica:
Le variabili continue sono presentate come media ± deviazione standard e variabili categoriche come percentuali. Curve di Kaplan-Meier sono calcolate per sopravvivenza, libertà dal rifunzionamento della valvola aortica e la libertà dal regurgitation moderato ricorrente utilizzando un pacchetto software disponibile in commercio.
Popolazione di pazienti:
VSRR secondo il presente protocollo è stato effettuato in 54 pazienti consecutivi con radice aortica aneurisma ≤ 60 mm e valvola aortica che appare normale o quasi normale (tabella 1). La maggior parte dei pazienti erano maschi adulti in condizioni cliniche stabili (tabella 1). Trentadue pazienti hanno subito VSRR isolato mentre ventidue aveva un VSRR combinato con altre procedure chirurgiche cardiache (tabella 2). Per i pazienti che subiscono VSRR isolato, cross-clamp e bypass cardiopolmonare volte erano più breve per coloro che hanno operazioni combinate (tabella 2).
Primi risultati:
Mortalità per trenta giorni, re-sternotomy per spurgo, re-sternotomy per mediastinite e l'incidenza del colpo erano molto basso, 1,8% per ogni (1 di 54). Nessun paziente ha richiesto l'impianto permanente pace maker.
Sopravvivenza a medio termine:
C'erano 2 morti durante il periodo di follow-up. Un paziente è morto 4 anni dopo l'operazione di morte improvvisa. Lo studio ecocardiografico un anno prima aveva mostrato il regurgitation aortico banale e frazione di eiezione normale. Un secondo paziente è morto 6 anni dopo l'operazione dopo un incidente d'auto. Questo paziente ha avuto stabile regurgitation aortico moderato con dimensioni ventricolare sinistra stabili e senza compromissione della funzione ventricolare sinistra sugli esami ecocardiografici follow-up successivi. Così, i 5 anni e la sopravvivenza a 10 anni in questa serie erano 97,5% e 92,5%, rispettivamente (Figura 5A).
A medio termine libertà da reintervento sulla valvola aortica:
Intermedia di libertà da reintervento sulla valvola aortica: due dei quattro pazienti con il regurgitation aortico moderato ricorrente ha subito il rifunzionamento a causa progredient dilatazione ventricolare di sinistra. Uno di questi due pazienti era stato reoperated presto dopo una settimana per mediastinite. Al rifunzionamento per sostituzione valvola 36 mesi più tardi, il plication della cuspide coronarica destra è stato strappato, presumibilmente a causa di batteriemia di accompagnamento durante suo mediastinitis. Al secondo funzionamento valvola, ha ricevuto un rimontaggio della valvola aortica stentless di pieno-radice ed è sopravvissuto. Il secondo paziente reoperated per sostituzione della valvola aortica 49 mesi dopo il funzionamento iniziale. Al rifunzionamento, il margine libero delle cuspidi coronariche destra e sinistra complicata era fibrotico e notevolmente arretrata. Ha ricevuto una sostituzione di valvola aortica meccanica attraverso la protesi sintetica e sono sopravvissuto. Così, il rifunzionamento di libertà per sostituzione della valvola aortica a 5 anni e 10 anni era 95,2% e 93%, rispettivamente (figura 5B).
A medio termine libertà dal Regurgitation aortico moderato:
Quattro pazienti hanno sviluppato moderato (2 +) regurgitation aortico14 durante il periodo di follow-up. Tutti questi pazienti hanno avuti valvole aortiche tricuspide. Solo uno di questi quattro pazienti ha lasciato la sala operatoria con insufficienza lieve alla fine dell'operazione. A causa della sua condizione clinica asintomatica stabile e parametri ecocardiografici sorveglianza (funzione ventricolare sinistra e dimensioni) egli è essere continuati senza il rifunzionamento. Due dei quattro pazienti hanno subito il rifunzionamento sulla valvola aortica. Il quarto paziente era colui che è morto dopo un incidente d'auto. Così, la libertà dal regurgitation aortico moderato a 5 anni e 10 anni erano 91,6% e 90%, rispettivamente (Figura 5).
Figura 1: rappresentazione schematica del cuore dopo l'istituzione del bypass cardiopolmonare. (A) l'ascendente dell'aorta è fissata a croce sotto l'origine dell'arteria innominate. (B) pulsanti coronarici sono staccati dalla parete aortica e i seni sono asportati. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: distribuzione della prima riga del materasso suture per l'anastomosi prossimale. (A) materasso suture vengono passate circonferenzialmente attraverso la giunzione aorto-ventricolare in un piano orizzontale 1-2mm sotto il nadir della valvola aortica. (B) cura è presa per evitare il passaggio di suture attraverso il setto membranoso. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: l'impianto della protesi del seno preformate. (A) il materasso suture della prima riga dell'anastomosi prossimale sono quindi passate attraverso la gonna su misura prossimale dell'innesto. (B) la seconda fila di punti di sutura risolve i resti della parete aortica all'interno dell'innesto. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4: completamento dell'impianto dell'innesto. Ostia coronario è collegati per l'innesto e l'anastomosi distale completato. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 5: curve di Kaplan-Meier a 10 anni. Sopravvivenza (A). (B) la libertà da reintervento sulla valvola aortica. (C) libertà da ricorrenti regurgitation aortico moderato Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Età (anni) | ± 11 61 | |
| Sesso maschile | 46 (85%) | |
| Diagnosi | ||
| Aneurisma | 48 (89%) | |
| Dissezione di tipo A | 6 (11%) | |
| Classe NYHA | ||
| Ho | 31 (57%) | |
| II | 7 (13%) | |
| III | 10 (19%) | |
| IV | 6 (11%) | |
| Emergenza | 7 (13%) | |
| EF | ||
| ≥ 50% | 45 (83%) | |
| > 35%, < 50% | 6 (11%) | |
| ≤ 35% | 3 (6%) | |
| Rigurgito aortico pre-operatorio | ||
| 0 | 10 (19%) | |
| 1 + | 9 (17%) | |
| 2 + | 18 (33%) | |
| 3 + | 17 (31%) | |
| Giunzione aorto-ventricolare (mm) | ±1.3 26,2 | |
| Seno di Valsalva (mm) | ±9.2 49,2 |
Tabella 1: caratteristiche dei pazienti. Caratteristiche dei pazienti sono raffigurate in questa tabella. La decisione di considerare una valvola con parsimonia sostituzione della radice è basata sul diametro della giunzione aorto-ventricolare meno di 28 mm e dei seni di Valsalva inferiore a 60 mm.
| VSRR isolato | VSRR associati con altre operazioni | Totale | |
| N (%) | 32 (59%) | 22 (41%) | 54 |
| riparazione di cuspide | 3 | 11 | 14 |
| Dimensione dell'innesto | |||
| 28 | 2 | 2 | 4 |
| 30 | 5 | 9 | 14 |
| 32 | 25 | 11 | 36 |
| Tempo di Cross-clamp (min) | ± 14 159 | 192 ±41 | |
| Tempo di esclusione cardiopolmonare (min) | 217 ± 24 | ±55 258 | |
| VSRR = valvola-con parsimonia sostituzione della radice | |||
Tabella 2: dati intra-operatorio in pazienti sottoposti a isolato o combinato valvola con parsimonia rimontaggio radice. Tempi di bypass Cross-clamp e cardio-polmonare sono più brevi per i risparmiatori di sostituzione della radice isolata della valvola.
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Discussion
In pazienti che presentano con il aneurysm aortico della radice con cuspidi aortiche normale o quasi normale, valvola-con parsimonia rimontaggio aortico della radice è un'alternativa più fisiologica e quindi attraente al rimontaggio composito dell'innesto dell'aorta e della valvola aortica con valvola meccanica o tessuto. In questo protocollo, descriviamo una tecnica semplificata di risparmiatori di valvola aortica sostituzione della radice di re-impianto della valvola aortica. Al contrario della maggioranza delle tecniche precedentemente segnalate3,8, nel presente protocollo le suture materasso della prima riga sono distribuite asimmetricamente per evitare lesioni al setto membranoso. Inoltre, nel protocollo queste suture materasso non sono rinforzate sopra pledgets. Il razionale per omettere pledgets per queste suture si basa sull'intenzione di ridurre il rischio di interferenze con i normali movimenti della valvola non solo da dispersione diretta in una fase iniziale, ma anche di potenziale formazione di granuloma intorno a loro in una fase successiva 15. questa tecnica semplificata può essere fatto anche in pazienti con le valvole di bicuspide sottile e flessibile con la creazione dei due seni corrispondenti. Le valvole aortica bicuspide tipo 0, reimplantation radice viene eseguita a 180° / 180° orientamento circonferenziale16. In valvole aortica bicuspide tipo 1 l'orientamento di 210° / 150° della circonferenza di foglioline congiunto e non congiunto è rispettato durante l'impianto della valvola nella neosinuses16.
Due procedure distinte, note come tecniche di rimodellamento e re-impianto, sono state ideate da pioniere cardiochirurghi di indirizzo VSRR procedure1,2. Polemiche circa il ruolo dei seni di Valsalva e il destino a lungo termine dell'anello aortico hanno provocato diverse modifiche di entrambe le tecniche, tra cui mano-su misura o creazione di tessuto dei neo-seni nel tubo sintetico1, 3 , 4 , 6 e varie tecniche di supportare l'anello aortico10,11,12. In un recentissimo studio17 il pioniere della tecnica re-impianto espresso incertezza circa la spiegazione razionale per la creazione a mano su misura dei neo-seni, che egli stesso aveva introdotto ed eseguita per un lungo periodo. Come questo, sua storiche serie di 333 valvola-risparmiatori aortica della radice sostituzione procedure include un gruppo iniziale dei pazienti con gli innesti tubolari senza neo-seni, un gruppo intermedio dei pazienti con neo-seni mano su misura e un ultimo gruppo di pazienti simili al primo con gli innesti tubolari senza neo-seni. Nel suo recente studio, creazione dei neo-seni è stata anche associata con lo sviluppo ritardato di moderata o grave rigurgito aortico in analisi univariata, ma non su analisi multivariata17. Così, la ricchezza delle modifiche tecniche delle procedure valvola-con parsimonia segnalato da chirurghi non solo differenti ma anche dal pioniere della tecnica re-impianto non facilitano il processo decisionale per altri chirurghi cardiaci, avendo le competenze necessarie per eseguire queste procedure e di intraprendere in esecuzione di questa operazione7.
Tenendo presenti queste considerazioni, abbiamo optato per un approccio semplificato e standardizzato per funzionamento valvola-con parsimonia. Siamo d'accordo con gli autori, considerando che la conservazione dei seni aortici è più fisiologico e potenzialmente favorisce la durabilità della valvola aortica18. Troviamo anche che sostenere l'anello aortico in tutti i pazienti può essere vantaggioso poiché la dinamica della dilatazione della giunzione aorto-ventricolare rimane incerto19. Per questi motivi, noi usiamo un innesto sintetico disponibile in commercio con porzione del seno preformate, uncrimped per re-impianto della valvola aortica in tutti i pazienti in quale la valvola aortica è giudicata idoneo per la conservazione. Contrariamente all'opinione che la parte del seno di questo innesto è sferica e deforma la giunzione aorto-ventricolare17 troviamo la parte uncrimped del seno di questo innesto piuttosto conico e adatto per il reinnesto di commissure all'interno di esso.
Nel protocollo, la linea di sutura prossimale viene eseguita in modo standardizzato in tutti i pazienti con 12 punti di sutura poliestere 2/0 materasso senza pledgets, 4 sotto ogni cuspide. La distribuzione di queste suture materasso è asimmetrica e leggermente diversa da quella descritta da altri chirurghi1,3. Nel presente protocollo, ogni seno è fissato con 4 punti di sutura di materasso con particolare attenzione a non posizionare qualsiasi punto attraverso il setto membranoso (Figura 3A, B). Seguendo questo concetto e stare 1-2 mm sotto il nadir di ogni seno in un piano orizzontale, non abbiamo dovuto deplorare alcun pregiudizio all'opuscolo anteriore della valvola mitrale, setto membranoso o nodo di avoirdupois. La più grande serie di pazienti sottoposti a VSRR, l'incidenza di impianto dello stimolatore cardiaco permanente per il blocchetto di cuore completo era 1,5%17.
In alcuni studi, la scelta delle dimensioni dell'innesto è stato fatto dall'applicazione di formule complesse basate su presupposti teorici del rapporto tra il diametro della giunzione aorto-ventricolare, l'altezza delle cuspidi e del seno diametro8, 20,21. Questa complessità è un ulteriore fattore che contribuisce alla propagazione limitata della tecnica re-impianto segnalata da chirurghi esperti. Vale la pena nota che applicando la sua formula, David et al. utilizzare una gamma ristretta di dimensioni dell'innesto con una media di 30,7 ±2.8 mm22. Un altro aspetto tecnico della tecnica risiede nella semplificazione pragmatica della scelta delle dimensioni dell'innesto sintetico utilizzando sizer valvola disponibile in commercio. Per scegliere la dimensione dell'innesto in questa tecnica, 4-6 mm vengono aggiunti al diametro del sizer valvola che si adatta comodamente attraverso la giunzione aorto-ventricolare. De Paulis et al. usare un approccio simile con l'aggiunta di 5 mm per il diametro dell'anello aortico misurato da un dilatatore di Hegar19. Da questa semplificazione, il diametro medio degli innesti impiantati della serie era 31,2 mm di ±1.3, che è molto vicino ±1.4 30,4 mm riferito da De Paulis19 e a quello segnalato da David22.
È stato sostenuto che l'altezza dei seni di pazienti può variare e non coincide con l'altezza degli innesti del seno preformate e che questa discrepanza potrebbe potenzialmente creare difficoltà tecniche ed anatomiche17. In tecnica standardizzata qui presentato, questo problema viene risolto adattando la gonna prossimale dell'innesto dopo apposizione di commissure alla giunzione sino-tubulare all'interno dell'innesto. Le suture prossimale sono poi passate attraverso la gonna su misura prossimale dell'innesto.
Il diametro medio della protesi impiantata era 31,2 mm di ±1.3 nei pazienti che è 5-6 mm più grande del diametro dell'anello aortico medi misurati. Tuttavia, nel caso di dilatazione dell'annulus aortico oltre 28 mm, la scelta della dimensione della protesi può essere fatta tramite l'aggiunta di meno di 4-6 mm per anello aortico misurato e associata a annuloplasty commissural al fine di migliorare la cuspide coaptation.
A causa del piccolo numero e limitato follow-up della serie presente, i risultati dovrebbero essere considerare in grande aspettativa. Tuttavia, morbidità e mortalità precoce e medio termine sono basse e incoraggiante. Mortalità precoce e tardiva di 1,8 e 3,8% nei nostri pazienti reggono bene il confronto con quelli segnalati dai più grande serie con più lungo follow-up17,19,23. Allo stesso modo, la libertà dal rifunzionamento e da moderata a grave rigurgito aortico ricorso tra i pazienti che hanno subito il rifunzionamento sono molto buone e simili a quelle osservate dalla stessa autori17,19,23 . I buoni risultati della serie presentata sono da attribuire alla tecnica semplificata in pazienti selezionati. Idealmente, buoni candidati per il reinnesto avere moderata dilatazione dei seni (< 55mm), nessuna traccia regurgitation aortico e normale o vicino a cuspide normale anatomia17. La maggior parte dei pazienti in questo studio è caduto in questa descrizione.
Come accennato in precedenza, un piccolo numero di pazienti e limitato periodo di follow-up è le principali limitazioni di questo studio. Tuttavia, seguenti considerazioni tecniche del presente protocollo consentirebbe un maggior numero di chirurghi cardiaci per eseguire VSRR.
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Disclosures
Gli autori non hanno nulla a rivelare.
Acknowledgments
Questo lavoro è stato supportato da un grant (N ° 32117) della Fondazione Svizzera cardiovascolare a RT.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| Atrial caval venous cannula 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula | Edwards | NPC014 | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Pre-shaped sinus graft | |||
| Cardioroot 28 mm | Maquet | HEWROOT0028 | |
| Cardioroot 30 mm | Maquet | HEWROOT0030 | |
| Cardioroot 32 mm | Maquet | HEWROOT0032 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electrocautery | Covidien | Force FX | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Polypropylene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Micro knife Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Instruments: | |||
| Cooley vascular aortic clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Micro needle holder Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Micro scisors Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Data analysis | |||
| Kaplan Meier curves | GraphPad | Prism 7 |
References
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