Summary
밸브를 살려주는 대동맥 루트 교체는 환자 자신의 대동맥 밸브를 보존 하기의 이점이 있다. 날짜 보고 된 기술의 복잡성 심장 외과의 제한 된 수의 그들의 사용을 제한합니다. 이 프로토콜을 단계별 설명 심장 외과의 큰 숫자에 의해 표준화 된 기술을 재현할 수.
Abstract
대동맥 루트 대체 하는 동안 정상적인 관상동맥 밸브의 보전의 확실 한 장점에도 불구 하 고 복잡 한 절차를 살려주는 밸브 그들의 연습으로 그들을 통합에서 심장 외과 의사의 수를 방지 합니다. 이 프로토콜의 목적은 대동맥 밸브의 재 이식에 의해는 대동맥 밸브 살려주는 루트 교체 (VSRR) 절차의 단순 하 고 사용 하기 쉬운 기술을 설명 하는 것입니다. 환자 들의 적절 한 선택과 기술의 한계는 설명 합니다.
54 연속 환자에서 보통 나타나는 대동맥 밸브 단순 하 고 표준화 된 기술에 의해 사전 모양의 sinuses와 상용 폴 리 에스테 르 족에 다시 심은 아니었다. 근 위 봉합 라인의 첫 번째 행, 족 크기의 선택과는 족 부 비 동 부분의 고정된 높이를 환자의 commissures의 높이의 조정의 배치와 참조 기법에서 약간 수정 했다는 다른 심장 외과 의사에 의해 사용 하기 위해 그것의 타당성을 증가의 목표. 조기 사망률 및 병 적으로 5 년 생존, 대동맥 밸브 reoperation에서 자유와 재발 온건한 역류에서 자유는 모든 환자에서 수집 했다.
30 일 사망률, 출혈, 다시 sternotomy 위해 다시 sternotomy mediastinitis, 그리고 뇌졸중의 발생률 했다 매우 낮은, 54의 각 (1) 1.8%. 아무 환자 영구 페이스 메이커 이식이 필요합니다. 5 년, 생존, 대동맥 밸브 reoperation에서 자유 및 재발 온건한 역류에서 97.5%, 95.2%, 91.6%, 각각 이었다.
중간 밸브 스페어링 대동맥 대동맥 밸브의 재 이식의 우리의 표준화 기술 결과 루트 교체 매우 좋은 이며 숙련 된 외과 의사에 의해 보고 된 더 복잡 한 기술을 비교. 표준화 된 재 이식 기술의 현재 프로토콜에 따라, 심장 외과의 더 많은 수 유사한 좋은 결과 함께이 절차를 수행할 수 있습니다.
Introduction
지난 20 년 동안 정상 또는 정상 근처 대동맥 커습과 대동맥 루트 동맥의 수술 치료는 네이티브 대동맥 밸브1,2,의 보존을 목표로 수술 절차의 시리즈 덕분에 진화 했다 3,,45. 밸브를 살려주는 대동맥 루트 대체는 기본적으로 합성 이식1,3,,46 내부 대동맥 밸브의 재 이식 하거나 리 모델링 기술에 의해 수행 대동맥 루트2의 생리 적 해부학을 복원합니다. 대동맥 루트 교체 하는 동안 정상적인 관상동맥 밸브의 보전의 확실 한 장점에도 불구 하 고 많은 심장 외과 중 기계적 또는 생물학적 밸브 대체 대동맥 밸브를 교체합니다. 흉부 외과 학회 데이터베이스에 따르면 2004 년과 2010 사이 미국에서 대동맥 루트 대체 수술 환자의 14%만 밸브 살려주는 절차7을 받았다.
원래 다시 주입 기술에서 대동맥 밸브 관 수평으로 주름을 잡은 합성 이식8내부 봉합 이다. 비록이 기술은 대동맥 고리 안정화, Valsalva의 sinuses를 제거 합니다. Valsalva의 sinuses을 재현 하기 위해이 기술을 그것의 발명자9다른 작가 의해 몇 가지 수정을 마쳤습니다. 이 기술은 라마 외., 지원는 commissures 대동맥 벽의 잔해 관 폴 리 에틸렌 terephthalate 이식4에서 경도 구멍으로 봉합은 의해 제안 되었습니다.
리 모델링 기술 대동맥 루트의 더 해 부 개조를 달성 되지만 지원 되지 않는 및 미래의 팽창에 노출 대동맥 고리. 다양 한 수술 기법 설계 되었습니다, 개장 하는 대동맥 루트에서 대동맥 고리 모양의 기지에 맞게 하위 commissural 대동맥 annuloplasty10, 원주 봉합 annuloplasty11및 내부 또는 외부 annuloplasty를 포함 하 여 부분적 또는 완전 한 합성 하 여12반지.
우수한 결과 숙련 된 저자에 의해 보고에 불구 하 고이 절차의 복잡성과 정기 수정 다른 심장 외과 의사에 의해 그들의 재현성을 방해 하 고 따라서 유지 혜택을 적당 한 환자 수를 방지 그들의 자신의 대동맥 밸브입니다. 다시 이식 기술의 재현성을 높이기, 우리 uncrimped, 사전 모양 공동 부분에 사용한 상용 합성 이식 하 고 이식 기법을 단순화. 이 프로토콜의 목적은 인접 봉합 선의는 이식 내부 commissures의 배치와는 이식의 선택의 첫 번째 행의 관리에 특히 중점을이 표준화 되 고 재현 가능한 기술을 자세히 설명 하는 크기입니다. 초기 결과 및 중간 결과 선물 된다. 환자에 대 한 적절 한 선택 및이 절차의 제한 사항 설명 되어 있습니다.
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Protocol
프로토콜 인간의 연구 윤리 위원회의 기관 지침을 따릅니다.
1입니다. 환자의 사전 선택
- Valsalva 수술 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 스캔을 사용 하 여 60 m m를 초과 하지 않는의 sinuses의 팽창으로 환자를 식별 합니다.
- 다음으로, 이러한 환자 중 그들의 수술 심장 초음파에서 정상 또는 정상 근처 나타나는 대동맥 밸브 커습과 하위 그룹을 선택 합니다.
- 대동맥 루트 교체 절차를 살려주는 밸브의 가능성의 직원을 게 알립니다.
- Intra-operatively 대동맥 밸브의 검사 후 최종 결정. 커습 두껍게의 석 회화 및 그들의 자유의 철회의 부재를 확인 합니다.
2입니다. 수술을 위한 준비
참고: 수술 준비 기관 지침 및 성인 심장 수술 환자에 대 한 권장 사항을 따릅니다.
- 외과 한 벌을 준비 하 고 수술 환자 앞에서 설명한13.
3입니다. 수술
- 앞에서 설명한13 (그림 1A) 메디아 sternotomy 통해 심장에 접근.
- 대동맥 루트 교체에 대 한 준비.
- Carpentier 해 부 집게와 중국 관에 오름차순 대동맥을 잡아. #11-블레이드 칼으로 수평 열기를 확인 합니다.
- 완료는 aortotomy 원주 고 가로 Metzenbaum가 위.
- 데 대동맥 transected, 후 첨 점 두껍게의 석 회화 및 그들의 자유의 철회의 부재를 확인 합니다. 관상 동맥 티아를 확인 하십시오.
- 해 부 무료 주변 조직에서 외부 측면의 비-관상 부 비 동 왼쪽된 아 트리 움의 지붕 아래로.
- (그림 1B) 첨의 삽입에 연결 된 대동맥 벽 잔해의 5mm를 떠나 관대 한 원형 패치 대동맥 벽에서 바로 관상 ostium을 분리 합니다.
- 주변 조직에서 비-관상 및 오른쪽 관상 공동 사이 commissure 무료.
- 무료 오른쪽 심 실 유출 지역에서 오른쪽 관상 동맥 공동의 대동맥 벽 잔해의 외부 측면을 해 부.
- 왼쪽된 아 트리 움의 지붕으로 비 관상 및 왼쪽 관상 공동 사이 commissure의 외부 측면 무료.
- 첨단의 삽입에 연결 된 대동맥 벽 잔해의 관상 공동 떠나는 5 mm의 대동맥 벽 삭제하시오
- 주변 조직에서 오른쪽과 왼쪽 관상 공동 사이 commissure의 외부 측면을 구분 합니다. 알아서 하지 폐 동맥을 손상 된다.
- 첨 (그림 1B)의 삽입에 연결 된 대동맥 벽 잔해의 5mm를 떠나 관대 한 원형 패치 대동맥 벽에서 왼쪽된 관상 ostium을 분리 합니다. 그것의 첫번째 10 m m 이상의 왼쪽된 주요 관상동맥을 동원.
- 무료로 왼쪽된 아 트리 움의 지붕에서 왼쪽된 관상 공동의 대동맥 벽 잔해의 외부 측면을 해 부.
- 각 commissure 위에 매트리스 4/0 폴 리 프로필 렌 숙박 봉합을 넣어.
- 지의 근 위 주입을 시작 합니다.
- 12 매트리스 비-pledgeted 2/0 꼰된 폴리에스터 봉합 하 여 근 위 문 합의 첫 번째 행을 수행 합니다. 원주는 첨 점 그리고 비 관상 및 오른쪽 관상 동맥 공동 (그림 2A) 사이 commissure 제외 commissural 삼각형의 기지에서 삽입 아래 1-2 m m 가로 평면에서이 봉합을 넣어.
- 비 관상 및 왼쪽 관상 공동 사이 commissural 삼각형의 기지에서 첫 번째 매트리스 봉합 사를 넣어. 비 관상 및 오른쪽 관상의 부 비 동 사이의 commissure의 방향에서 두 번째 및 세 번째 봉합 비 관상 첨의 삽입 아래 1-2 mm를 넣어.
- 장소는 앞 방향으로 비 관상 및 오른쪽 관상 부 비 동 비 관상 및 오른쪽 관상 공동 사이 commissural 삼각형의 기지를 피하 여 타협 하지 따라서 사이 commissure의 세 번째 옆 봉합 합니다 막 심장입니다.
- 오른쪽 관상 부 비 동 비 관상 및 오른쪽 관상 부 비 동, 따라서 건너뛰는 막 심장 (그림 2B) 사이의 commissure의 commissural 삼각형의 기지에서 2 mm의 첫 번째 치료를 시작 합니다.
- 왼쪽 및 오른쪽 관상의 부 비 동 사이의 commissure의 방향에서 오른쪽 관상 동맥 공동의 다음 봉합을 넣어.
- 장소는 앞 왼쪽 및 오른쪽 관상의 부 비 동 사이의 commissure의 commissural 삼각형의 기지에서 오른쪽 관상 동맥 공동의 봉합.
- 다음, 4 등거리 매트리스 봉합 왼쪽된 관상 공동의 고정을 위한 좌 관상 첨의 삽입 아래 1-2 mm를 전달 합니다.
- 지의 크기를 선택 하려면 왼쪽된 심 실-대동맥 밸브 접합을 편안 하 게 통과 하는 상용 생물 학적 밸브 조절기의 크기를 4 ~ 6 밀리미터를 추가 합니다.
- Commissural 숙박 봉합 및 commissural 삼각형의 기초에서 매트리스 봉합 사이 commissural 높이 결정 합니다. 환자는의 족의 사전 모양의 sinuses의 commissural 높이 조정, 패스는 4/0 폴 리 프로필 렌 commissural 유지 봉합 주변 중국 관의 접합 철물의 내부-외부.
- 왼쪽 및 오른쪽 관상의 부 비 동 사이의 commissure의 높이 종종 다른 2 보다 약간 적은 다는 것을 유의 하십시오. 원주에 손질 족 측정된 commissural 높이 commissures의 족의 sinuses의 높이 적응 하 고는 족을 통해 매트리스 봉합의 첫 번째 행을 전달할 수 아래 2 m m의 낮은 목.
- 이제는 족으로 매트리스 봉합 안에서 밖으로 전달 합니다. 따라서 (그림 3A) 내부 밸브 배치 족 아래로 슬라이드. 매트리스 봉합 부드럽게 고 그들을 잘라.
- 3 5/0 폴 리 프로필 렌 봉합, 각 부 비 동에 대 한 하나를 실행 하 여 근 위 문 합의 두 번째 행을 시작 합니다.
- 처음 5/0 폴 리 프로필 렌 실행 봉합 왼쪽 및 오른쪽 관상 사이 commissure 및 다음 회까지 첨단의 삽입에 동시에 여는 족 내부 대동맥 벽의 나머지를 해결 하기 위해 왼쪽된 관상 공동의 최저점에서 시작 e commissure 왼쪽 및 관상 공동 사이. 약간의 긴장에서 2 끝을 넣어.
- 두 번째 5/0 폴 리 프로필 렌 실행 봉합 commissure 관상 왼쪽과 오른쪽 사이 최대 첨단의 삽입에 동시에 여는 족 내부 대동맥 벽의 나머지를 해결 하기 위해 오른쪽 관상 동맥 공동의 최저점에서 계속 하 고 오른쪽 및 관상 공동 사이 commissure 다음 최대. 약간의 긴장에서 2 끝을 넣어.
- 최하의 비-관상 부 비 동 비 관상 및 왼쪽 관상의 부 비 동 사이의 commissure까지 첨단의 삽입에 동시에 여는 족 내부 대동맥 벽의 나머지를 해결 하기 위해에 폴 리 프로필 렌 실행 봉합 사 3 5/0을 배치 합니다.
- 대동맥 벽의 나머지 비 관상 및 오른쪽 관상의 부 비 동 사이의 commissure까지 첨단의 삽입을 동시에 고정 하 여 근 위 문 합의 두 번째 행을 마칩니다. 각 commissure에 타이는 두 봉합-끝 함께 (그림 3B).
- 식 염 수와는 지를 작성 하 여 대동맥 역류의 부재를 확인 하 고 오른쪽 폐 정 맥 및 승 모 판 통해 좌 심 실에 배치 환기에 흡입을 적용.
- 관상 동맥 티아 족 (그림 4)에 다시 연결 합니다.
- 왼쪽된 관상 ostium 패치의 크기를 조정 하는 족의 왼쪽된 부 비 동에 단추 구멍을 만듭니다.
- 6/0 폴 리 프로필 렌 실행 봉합으로는 왼쪽된 관상 ostium에서 외부에 그리고 안쪽으로 족에 단추 구멍의 최저점에서 문 합을 시작 합니다.
- 두 번째 스티치 2 m m는 족의 안에서부터 밖으로 첫 번째의 오른쪽에 배치와 외부에는 문 합의 오른쪽 능선의 중간 높이까지 왼쪽된 관상 ostium. 가벼운 긴장에서 봉합 끝을 넣어.
- 문 합에서 외부는 족에 다른 쪽 끝에 맞게 왼쪽된 관상 ostium의 안쪽으로 왼쪽된 능선에 실행 봉합을 계속 합니다. 함께 두 끝을 묶어.
- 바로 관상 ostium 패치의 크기를 조정 하는 족의 오른쪽 구멍에 단추 구멍을 만듭니다.
- 6/0 폴 리 프로필 렌 실행 봉합, 안쪽으로 그리고에서 외부에서 족으로 바로 관상 ostium의 최저점에서 시작 하 여 오른쪽 관상 ostium는의 족을 연결 합니다.
- 문 합의 오른쪽 능선의 중간 높이에 봉합 사를 계속 하 고 가벼운 긴장에서 끝.
- 다른 쪽 끝을 맞게 문 합의 왼쪽된 능선을 실행 하 여는 문 합을 완료 합니다. 함께 두 끝을 묶어.
- 원심 문 합 (그림 4)을 수행 합니다.
- 안으로 밖으로 하 고는 원심으로 5/0 폴 리 프로필 렌 실행 봉합에 의해에 외부에서 대동맥을 오름차순에서의 지의 선단부의 최저점에서 문 합을 시작 합니다. 문 합의 오른쪽 능선의 중간 높이에 먼저 봉합을 실행 합니다.
- 다른 쪽 끝에 맞게 왼쪽된 능선에는 봉합 사를 실행 하 여 원심 문 합을 완료 합니다. 함께 끝을 묶어.
- 기울기 Trendelenburg 위치에 운영 테이블. 펌프 흐름 전체 흐름의 50%로 줄이고 천천히 왼쪽된 심 실 환기의 부드러운 포부 아래 대동맥 교차 클램프를 제거 하자.
- 이력서는 심장-폐의 전체 흐름을 우회. 과도 한 수술 출혈을 위한 수술 필드를 확인 합니다.
- 37 ° C에 환자 rewarm 고 심장-폐 우회에서 환자를 분리. 혈압 안정, 헤 파 린 protamine 1:1 비율 (3 mg/kg의 덤플링 300 U/kg에 해당) IV 주입에 의해 무력화.
- Hemostasis에 대 한 확인 하 고 필요에 따라 가슴 배수를 넣어. Sternal 와이어와 흉 골 및 2 개의 층13에 흡수 되기 쉬운 봉합 부드러운 조직 reapproximating 표준 패션에 가슴을 닫습니다.
4. 수술 환자 치료
- 집중 치료 단위에 전송에 따라 대동맥 루트13에 심장 수술에 대 한 표준 수술 치료와 환자를 제공 합니다.
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Representative Results
통계 분석:
연속 변수 평균 ± 표준 편차 및 범주 변수 백분율로 표시 됩니다. 카 플 란-마이어 곡선 생존, 대동맥 밸브 reoperation에서 자유 및 상용 소프트웨어 패키지를 사용 하 여 재발 온건한 병 리에 대 한 계산 됩니다.
환자 인구:
VSRR 현재 프로토콜에 따라 대동맥 루트 동맥 ≤60 m m, 정상 또는 정상 근처 나타나는 대동맥 밸브 (표 1) 54 연속 환자에서 수행 되었다. 환자의 대다수는 안정 된 임상 상태 (표 1)에 성인 남성을 했다. 30-2 환자 20-2 VSRR 다른 심장 수술 절차 (표 2)와 함께 결합 했다 반면 고립 된 VSRR를 받았다. 환자 격리 된 VSRR, 크로스-클램프 및 심폐 우회 시간이 결합 된 작업 (표 2)를 가지는 그들에 대 한 보다 짧은 했다.
초기 결과:
30 일 사망률, 출혈, 다시 sternotomy 위해 다시 sternotomy mediastinitis, 그리고 뇌졸중의 발생률 했다 매우 낮은, 54의 각 (1) 1.8%. 아무 환자 영구 페이스 메이커 이식이 필요합니다.
중간 생존:
후속 기간 동안 2 사망 했다. 한 환자의 갑작스런 죽음의 작업 후 4 년에 죽 었 다. Echocardiographic 연구 1 년 전에 사소한 대동맥 역류와 정상적인 방출 분수를 표시 했다. 두 번째 환자는 차 사고로 다음과 같은 작업 후 6 년 죽 었 다. 이 환자는 연속 후속 echocardiographic 시험에 안정적인 온건한 대동맥 역류 안정적인 왼쪽된 심 실 크기와 좌 심 실 기능 장애 없이 했다. 따라서, 5 년, 10 년 생존이이 시리즈에는 97.5%와 92.5%, 각각 (그림 5A).
관상동맥 밸브에 Reoperation에서 중간 자유:
관상동맥 밸브에 Reoperation에서 중간 자유: progredient 왼쪽된 심 실 팽창도 때문에 reoperation 수술 재발 온건한 대동맥 역류 환자는 4의 2. 이 두 환자 중 mediastinitis에 대 한 1 주일 후 초기에 reoperated 되었습니다 했다. 밸브 교체 36 개월 후 reoperation에 바로 관상 첨의 허용 찢 어 졌다, 아마도 그의 mediastinitis 동안 bacteremia 동반 때문. 두 번째 밸브 작동에 그 받은 전체 루트 stentless 대동맥 밸브 교체 하 고 살아. 두 번째 환자는 대동맥 밸브 교체에 대 한 초기 작업 후 49 개월 reoperated 했다. Reoperation, plicated 왼쪽 및 오른쪽 관상 첨 점 무료 가장자리 거리와 상당히 철회 했다. 그는 합성 족을 통해 기계 대동맥 밸브 교체를 받았다 하 고 살아. 따라서, 5 년 및 10 년 대동맥 밸브 교체에 대 한 자유 reoperation은 95.2%와 93%, 각각 (그림 5B).
중간 중간 대동맥 역류에서 자유:
4 환자 후속 기간 동안 적당 한 (2 +) 대동맥 역류14 를 개발 했다. 이러한 모든 환자 tricuspid 대동맥 밸브를 했다. 이러한 4 명의 환자 중 하나만 작업의 끝에 온화한 부족 수술 실 왼쪽. 그의 안정적인 무 증상 임상 상태 및 echocardiographic 감시 매개 변수 (왼쪽된 심 실 기능 및 크기) 때문에 그는 되 고 다음-최대 reoperation 없이. 4 환자의 두 reoperation을 대동맥 밸브에 받았다. 4 환자 다음 자동차 사고로 사망 했다. 따라서, 5 년 및 10 년에서 적당 한 대동맥 역류에서 자유는 91.6% 및 90%, 각각 (그림 5C).
그림 1: 심폐 바이패스의 설립 후 심장의 회로도 보기. (A) 오름차순 대동맥 innominate 동맥의 아래 간 고정입니다. (B) 관상 버튼 대동맥 벽에서 분리 되 고는 sinuses excised. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
그림 2: 근 위 문 합에 대 한 매트리스의 첫 번째 행의 봉합. (A) 매트리스 봉합 원주 대동맥 밸브의 최하 아래 1-2 m m 가로 평면에서 aorto 심 실 접합을 통해 전달 됩니다. (B)는 주의 막 심장 통해 봉합을 전달 하지 않도록 합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
그림 3: 사전 모양의 공동 이식의 이식. (A) 매트리스 근 위 문 합의 첫 번째 행의 봉합은 이식의 맞춤형된 인접 치마를 통해 전달 됩니다. (B) 봉합의 두 번째 행은 이식 내부 대동맥 벽의 잔해를 해결합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
그림 4:는 이식의 이식 완료. 관상 동맥의 ostia 이식과 완료 원심 문 합에 연결 됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
그림 5: 10 년에 카 플 란-마이어 곡선. (A)의 생존 관상동맥 밸브에 reoperation에서 (B) 자유. (C) 자유 재발 온건한 대동맥 역류에서 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
| 나이 (년) | 61 ±11 | |
| 남성 성 | 46 (85%) | |
| 진단 | ||
| 동맥 류 | 48 (89%) | |
| A 타입 해 부 | 6 (11%) | |
| NYHA 클래스 | ||
| 난 | 31 (57%) | |
| 2 세 | 7 (13%) | |
| 3 세 | 10 (19%) | |
| 4 | 6 (11%) | |
| 비상 | 7 (13%) | |
| EF | ||
| 50% | 45 (83%) | |
| > 35%, < 50% | 6 (11%) | |
| ≤35% | 3 (6%) | |
| 수술 대동맥 역류 | ||
| 0 | 10 (19%) | |
| 1 + | 9 (17%) | |
| 2 + | 18 (33%) | |
| 3 + | 17 (31%) | |
| Aorto 심 실 접합 (mm) | 26.2 ±1.3 | |
| Valsalva 부 비 동 (mm) | 49.2 ±9.2 |
표 1: 환자의 특성. 환자의 특성은이 테이블에서 묘사 된다. Aorto 심 실 접합 28 m m 보다는 더 적은의 직경과 Valsalva의 sinuses를 기반으로 하는 루트 교체를 살려주는 밸브를 고려 하는 결정이 하 60 m m.
| 격리 된 VSRR | VSRR 다른 작업과 관련 된 | 총 | |
| N (%) | 32 (59%) | 22 (41%) | 54 |
| 첨단 수리 | 3 | 11 | 14 |
| 이식 크기 | |||
| 28 | 2 | 2 | 4 |
| 30 | 5 | 9 | 14 |
| 32 | 25 | 11 | 36 |
| 크로스-클램프 시간 (분) | 159 ±14 | 192 ±41 | |
| 심폐 바이패스 시간 (분) | 217 전류용 | 258 ±55 | |
| VSRR = 루트 교체 밸브를 살려주는 | |||
표 2: 환자에 내부 요원 데이터 격리 또는 밸브 루트 교체를 살려주는 결합. 크로스-클램프와 심장-폐 우회 번 루트 교체를 살려주는 격리 밸브에 대 한 짧은 있습니다.
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Discussion
밸브를 살려주는 정상 또는 정상 근처 대동맥 cusps와 대동맥 루트 동맥 제시 환자에서 대동맥 루트 대체 대동맥 및 대동맥 밸브의 복합 이식 교체에 더 많은 생리 적 그리고 그러므로 매력적인 대안 이다 기계 또는 조직 밸브. 이 프로토콜에서 설명 하는 밸브 살려주는 대동맥의 단순화 된 기술 대동맥 밸브의 재 주입 하 여 대체 루트. 이전에 보고 된 기법3,8의 대부분과 달리이 프로토콜에서 첫 번째 행의 매트리스 봉합 배포 됩니다 비대칭 막 심장 상해를 피하기 위하여. 또한, 프로토콜에서 이러한 매트리스 봉합은 pledgets 이상 강화 하지. 이러한 봉합에 대 한 pledgets를 생략 하는 근거는 초기 단계에서 직접 소요에 의해 뿐만 아니라 나중에 무대에서 그들 주위 잠재적인 육아 종 형성에 의해 밸브의 정상 움직임 방해의 위험을 줄이기 위해 의도 기반 15.이 간단한 기술은 두 해당 sinuses의 창조와 얇고 유연 bicuspid 밸브를 가진 환자에서 수행할 수 있습니다. 유형 0 bicuspid 대동맥 밸브, 루트 reimplantation 180 ° / 180 ° 원주 방향16에서 수행 됩니다. 타입-1 bicuspid 대동맥 밸브 공동 및 비 공동 전단지의 210 ° / 150 ° 원주 방향 밸브 neosinuses16에 reimplanting 동안 존중 된다.
개장 하 고 재 주입 기술로 알려진 두 가지 절차 개척자 심장 외과의 VSRR 절차1,2를 해결 하기 위해 고안 되었습니다. Valsalva sinuses의 역할 및 대동맥 환대의 장기 운명을 논쟁 결과 여러 손을 맞는 포함 하 여 두 기술의 수정 또는 네오-sinuses 합성 튜브1, 의 직물 창조 3 , 4 , 6 그리고 대동맥 고리10,,1112을 지 원하는 다양 한 기법. 아주 최근의 연구17 에 다시 이식 기술의 선구자 네오-sinuses, 도입 하 고 오랜 기간 동안 수행 했다 그의 손을 맞는 창조에 대 한 근거에 대 한 불확실성을 표명 했다. 이, 그의 역사적인 시리즈 333 밸브-살려주는 대동맥의 루트 대체 네오 sinuses, 손에 맞는 네오-sinuses, 환자의 중간 코 호트의 마지막 동료 없이 관 이식 환자의 초기 일대를 포함 하는 절차 네오 sinuses 없이 관 이식으로 첫 번째 환자. 그의 최근 연구에서 네오 sinuses의 창조도 중간 또는 심한 대동맥 역류 일변량에 하지만 복수 변수 분석17의 후반 개발와 연관 되었다. 따라서, 밸브를 살려주는 절차의 기술 수정의 재산만 다른 외과 의사에 의해 보고 된 하지만 또한 재 이식 기술의 개척자에 의해 할 하지 촉진 의사 결정 능력을 갖는 다른 심장 외과 대 한 이 절차를 수행7이 작업 수행에 착수 하 고.
마음에 이러한 고려를 베어링, 우리 밸브 살려주는 작업을 단순화 하 고 표준화 된 접근에 대 한 거부 하셨습니다. 우리는 저자 대동맥 sinuses의 보존 더 생리 이며 잠재적으로 대동맥 밸브18의 내구성 호의 고려에 동의 한다. 우리는 또한 모든 환자에서 대동맥 고리를 지 원하는 수 있는 유리한 aorto 심 실 접합의 팽창의 동적 남아 불확 실한19이후 찾을. 이러한 이유로 사용 상용 합성 이식 사전 모양, uncrimped 공동 부분에 대동맥 밸브 판단 보전을 위해 적당 한 모든 환자에서 대동맥 밸브의 재 주입 합니다. 이 이식의 공동 부분 구형 이며 변형 aorto 심 실 접합17 의견에 반대로 보면이 이식의 uncrimped 공동 부분 오히려 원뿔 내부 commissures의 재 이식에 적합 하 고.
프로토콜, 인접 봉합 라인 pledgets, 각 끝에서 4 없이 12 폴 리 에스테 2/0 매트리스 봉합 모든 환자에서 표준화 된 방식으로 수행 됩니다. 이 매트리스 봉합의 분포는 비대칭과 약간 다른 다른 외과1,3에 의해 설명입니다. 현재 프로토콜에서 각 공동은 막 심장 (그림 3A, B)를 통해 모든 스티치를 하지 특별 한 주의 함께 4 매트리스 봉합을 확보 하 고 있다. 이 개념을 다음 하 고 각 부 비 동의 최하 아래 1-2 m m 가로 계획에 머물고, 우리 승 모 판 막 심장, 또는 AV 노드의 앞쪽 전단지에 어떤 상해 든 지 통 탄 해야 했다. 환자 VSRR의 가장 큰 시리즈에서 완전 심장 블록에 대 한 영구 심장 박 동기 이식의 발생률 1.517이었다.
일부 연구에서 이식 크기의 aorto 심 실 접합의 직경, 높이 cusps, 구멍 직경8, 사이의 관계의 이론적 가정에 기반 하는 복잡 한 수식의 응용 프로그램에 의해 수행 되었습니다 20,21. 이 복잡성 숙련 된 외과 의사에 의해 보고 다시 이식 기술의 제한 된 전파에 기여 하는 추가 요소입니다. 그것은 그 자신의 수식을 적용 하 여 데이비드 외 사용 이식 크기의 좁은 범위 30.7 ±2.8 m m22의 의미와 주목할 만한. 기술의 또 다른 기술 측면 sizers 상용 밸브를 사용 하 여 합성 이식의 크기의 선택의 실용적인 단순화에 상주 합니다. 이 기술에는 이식의 크기를 선택, 4-6 m m aorto 심 실 접합을 통해 편안 하 게 맞는 밸브 조절기의 직경에 추가 됩니다. 드 Paulis 외. 대동맥 고리 Hegar 팽창19에 의해 측정의 직경 5mm를 추가 하 여 유사한 접근 방식을 사용 합니다. 이 단순화는 시리즈에 이식 이식의 평균 직경 30.4 ±1.4 m m 보고 드 Paulis19 데이비드22보고 매우 가깝습니다 31.2 ±1.3 m m 이었다.
그것은 환자의 sinuses의 높이 다를 수 있으며 사전 모양의 공동 이식의 높이와 일치 하지 및이 불일치 잠재적으로 기술 및 해 부 어려움17를 만들 수 있는 주장 하고있다. 표준화 된 기술은 여기에 제시,이 문제는 이식 내부 중국 관에 commissures apposition 다음 이식의 근 위 치마를 조정 하면 해결 됩니다. 근 위 봉합 다음는 이식의 맞춤형된 인접 치마를 통해 전달 됩니다.
이식된 보 철물의 평균 직경은 5-6 m m 측정된 평균 대동맥 고리 직경 보다 큰 환자에서 31.2 ±1.3 mm 이었다. 그러나, 28 m m 넘어 대동맥 고리 팽창, 경우 족 크기의 수 있습니다 측정 된 대동맥 고리 4-6 m m 보다는 더 적은의 추가 의해 수행 되며 첨단 거리를 향상 시키기 위해 commissural annuloplasty에 관련 된.
작은 숫자는 현재 시리즈의 제한 된 속 행 때문에, 결과 기대 간주 되어야 합니다. 그럼에도 불구 하 고, 초기 및 중 기 mortalities 및 morbidities 있으며 낮은 격려. 1.8과 우리의 환자에서 3.8%의 초기 및 런타임에 mortalities 들은 더 이상 후속17,,1923큰 시리즈에 의해 보고와 호의적으로 비교 합니다. 마찬가지로, 자유 reoperation에서 보통에서 심각한 되풀이 대동맥 역류 reoperation 수술 환자를 포함 하는 아주 좋은 하 고 같은 작가17,19,23에 의해 관찰 된 것과 유사한 . 발표 시리즈의 좋은 결과 선택 된 환자에서 단순된 기술에 관찰 될 것 이다. 이상적으로, 재 주입을 위한 좋은 후보자는 sinuses의 온건한 팽창 (< 55 m m), 또는 추적 대동맥 역류, 및 정상 또는 정상 첨단 해부학17근처. 이 연구에서 환자 들의 대다수는이 설명에 떨어졌다.
위에서 설명 했 듯이, 환자와 제한 된 후속 기간의 작은 숫자는이 연구의 주요 한계입니다. 그럼에도 불구 하 고,이 프로토콜의 다음 기술적 고려 사항 VSRR를 수행 하기 위해 심장 외과의 큰 숫자를 허용할 것입니다.
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Disclosures
저자는 공개 없다.
Acknowledgments
이 작품은 실시간에 스위스 심장 재단의 그랜트 (N ° 32117)에 의해 지원 되었다
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| Atrial caval venous cannula 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula | Edwards | NPC014 | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Pre-shaped sinus graft | |||
| Cardioroot 28 mm | Maquet | HEWROOT0028 | |
| Cardioroot 30 mm | Maquet | HEWROOT0030 | |
| Cardioroot 32 mm | Maquet | HEWROOT0032 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electrocautery | Covidien | Force FX | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Polypropylene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Micro knife Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Instruments: | |||
| Cooley vascular aortic clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Micro needle holder Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Micro scisors Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Data analysis | |||
| Kaplan Meier curves | GraphPad | Prism 7 |
References
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