Summary
Valve-sparing aorta roten erstatning har fordelen av å bevare pasientens egen aortic ventilen. Kompleksiteten i rapporterte teknikker hittil begrenser bruken til et begrenset antall enkelte kirurger. Denne protokollen beskriver trinnvis en standardisert teknikk reproduserbar av et større antall enkelte kirurger.
Abstract
Kompleksiteten i ventil sparsom prosedyrer forhindrer at en rekke enkelte kirurger innlemme dem i sin praksis til tross for åpenbare fordelene ved bevaring av en normal Aortaklaff under aorta roten erstatning. Målet med denne protokollen er å beskrive en aortic ventilen-sparing rot erstatning (VSRR) prosedyre forenklet og brukervennlig teknikk ved re implantering av aortic ventilen. Riktig valg av pasienter og begrensninger av teknikken er diskutert.
I 54 påfølgende pasienter var normalt vises aorta ventiler re implantert i en kommersielt tilgjengelig polyester protese Forbøyde bihulene av en forenklet og standardisert teknikk. Plasseringen av den første raden i den proksimale Sutur linjen, valg av protesen og justering av høyden på commissures av pasienten fast høyden på sinus delen av protesen var noe endret fra referanse teknikker med den sikte på å øke sin muligheten for bruk av andre enkelte kirurger. Tidlig dødelighet og sykelighet samt 5-års overlevelse, frihet fra Aortaklaff reoperation og frihet fra tilbakevendende moderat oppstøt ble samlet i alle pasienter.
Tretti dagers dødelighet, re-sternotomy for blødning, re-sternotomy for mediastinitis, og forekomsten av hjerneslag var svært lav, 1,8% for hver (1 av 54). Ingen pasient nødvendig permanent pace-maker implantasjon. På 5 år, overlevelse, frihet fra Aortaklaff reoperation og frihet fra tilbakevendende moderat oppstøt var 97,5% og 95,2% 91,6%, henholdsvis.
Mellomlang sikt resultatene av våre standardiserte teknikk re implantering av aortic ventilen for ventil-sparing aorta roten erstatning er veldig bra og sammenligne med mer komplekse teknikker rapportert av erfarne kirurger. Ved å følge stede protokollen av standardiserte re implantasjon teknikken, kan et større antall enkelte kirurger utføre denne prosedyren med sammenlignbare gode resultater.
Introduction
De siste tjue årene, kirurgisk behandling av aorta roten aneurisme med normal eller nesten normal aorta spisser har utviklet seg takket være en rekke kirurgiske prosedyrer sikte på bevaring av den opprinnelige Aortaklaff1,2, 3,4,5. Valve-sparing aorta roten erstatning oppnås i utgangspunktet ved re implantering av Aortaklaff inne en syntetisk pode1,3,4,6 eller en ombygging teknikk som gjenoppretter fysiologiske Anatomien av aorta roten2. Til tross for åpenbare fordelene ved bevaring av en normal Aortaklaff under aorta roten erstatning erstatte mange enkelte kirurger aortic ventilen med enten mekaniske eller biologiske ventil substitutter. Ifølge Society of Thoracic kirurger database mottok bare 14% av pasienter som gjennomgikk aorta roten erstatning i USA fra 2004 til 2010 en ventil-sparing prosedyre7.
I det opprinnelige re implantasjon teknikken Burrows aortic ventilen innenfor en rørformet vannrett crimped syntetiske pode8. Selv om denne teknikken stabiliserer aorta ringrommet, eliminerer bihulene for Valsalva. For å gjenskape bihulene for Valsalva, har denne teknikken gjennomgått flere endringer av oppfinneren samt andre forfattere9. En variant av denne teknikken har blitt foreslått av Rama et al., der restene av aorta veggen støtter commissures er sutured i langsgående åpninger i rørformede polyetylen terephthalate pode4.
Remodeling teknikken oppnår en mer anatomiske rekonstruksjon av aorta roten men forlater aorta ringrommet støttes ikke og utsatt for fremtidige dilatasjon. Ulike kirurgiske teknikker er utviklet for å skreddersy aorta ringformede base i aorta roten remodeling, inkludert sub-commissural aorta annuloplasty10, omkrets Sutur annuloplasty11og interne eller eksterne annuloplasty ring12av syntetisk delvis eller fullstendig.
Til tross for gode resultater rapportert av erfarne forfattere, kompleksitet og periodiske endringer av disse prosedyrene hemme deres reproduserbarhet av andre enkelte kirurger og dermed hindre en rekke egnede pasienter å nytte beholder sine egen Aortaklaff. For å styrke reproduserbarhet re implantasjon teknikk, har vi brukt et kommersielt tilgjengelige syntetiske pode med en uncrimped, pre-formet sinus del og forenklet implantasjon teknikken. Målet med denne protokollen er å beskrive i detalj denne standardisert og reproduserbar teknikken med særlig vekt på ledelse av den første raden i den proksimale Sutur linjen og plassering av commissures inne graftet og valg av graftet størrelse. Tidlige resultater og mellomlang sikt resultatene presenteres. Riktig valg av pasienter og begrensninger i denne fremgangsmåten er diskutert.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokollen følger institusjonelle retningslinjene for menneskelig forskning etikk.
1. pre-utvalget av pasienten
- Identifisere pasienter med utvidelse av bihulene for Valsalva ikke overskrider 60 mm bruker tomografi (CT) for pre-operative Datamaskinskanning.
- Deretter Velg blant disse pasientene en undergruppe med normal eller nesten normal vises Aortaklaff spisser på deres pre-operative echocardiography.
- Informere ansatte om muligheten for en ventil sparsom aorta roten erstatning prosedyren.
- Tar den endelige avgjørelsen intra-operativt etter inspeksjon av aortic ventilen. Kontroller at calcifications spisser og/eller jevning og retraksjon av marginen gratis.
2. forberedelse til operasjon
Merk: Forberedelse til operasjon følger institusjonelle retningslinjer og anbefalinger for voksen kirurgi pasienter.
- Forberede den kirurgisk suiten og pasient for kirurgi som tidligere beskrevet13.
3. kirurgi
- Tilgang til gjennom en median sternotomy, som beskrevet tidligere13 (figur 1A).
- Forberede aorta roten erstatning.
- Fange stigende aorta i sino-rørformede krysset med Carpentier disseksjon tang. Gjøre en horisontal åpning med #11 blad kniv.
- Fullføre aortotomy circumferentially og horisontalt med Metzenbaum saks.
- Etter å ha transected aorta, kontroller at calcifications spisser og/eller jevning og retraksjon av marginen gratis. Sjekk de koronar ostia.
- Dissekere gratis fra de omkringliggende vev i ytre del av ikke-koronar sinus til taket av venstre atrium.
- Koble den høyre koronar ostium mot aorta en sjenerøs sirkulær patch, forlater 5 mm aorta veggen levning knyttet til innsetting av spiss (figur 1B).
- Gratis commissure mellom ikke-koronar og retten koronar sinus fra de omkringliggende vev.
- Dissekere gratis den ytre del av aorta veggen levningen av retten koronar sinus fra utløp skrift av høyre hjertekammer.
- Gratis den ytre del av commissure mellom ikke-koronar og venstre koronar sinus til taket av venstre atrium.
- Avgiftsdirektoratet aorta veggen av koronar sinus forlate 5 mm aorta veggen levning knyttet til innsetting av spiss.
- Skille den ytre del av commissure mellom høyre og venstre koronar sinus fra de omkringliggende vev. Ta vare ikke for å skade lungearterien.
- Løsne den venstre koronar ostium mot aorta en sjenerøs sirkulær patch, forlater 5 mm aorta veggen levning knyttet til innsetting av spiss (figur 1B). Mobilisere venstre viktigste koronar over sin første 10 mm.
- Dissekere gratis den ytre del av aorta veggen levningen av venstre koronar sinus fra taket av venstre atrium.
- Sette en mattress 4/0 polypropylen oppholdet Sutur på hver commissure.
- Starte proksimale implantering av protesen.
- Utføre den første raden i den proksimale anastomose ved 12 mattress ikke-pledgeted 2/0 flettet polyester suturer. Sette disse suturer circumferentially på et horisontalt plan 1-2 mm under innsetting av spisser og ved foten av commissural trekanter unntatt commissure mellom ikke-koronar og retten koronar sinus (figur 2A).
- Sette det første mattress suture ved foten av commissural trekanten mellom ikke-koronar og venstre koronar sinus. Sette andre og tredje bildet 1-2 mm under innsetting av ikke-koronar spiss, i retning av commissure mellom ikke-koronar og retten koronar sinus.
- Sted det frem Sutur ved det tredje ettall i retning av commissure mellom ikke-koronar og høyre koronar sinus av unngå bunnen av commissural trekanten mellom ikke-koronar og retten koronar sinus og dermed ikke røpe det membranous septum.
- Starte første suture av retten koronar sinus 2 mm fra bunnen av commissural trekanten av commissure mellom ikke-koronar og retten koronar sinus, dermed hopper den membranous septum (figur 2B).
- Sette følgende bildet av retten koronar sinus i retning av commissure mellom venstre og høyre koronar sinus.
- Sted det frem suture av retten koronar sinus ved foten av commissural trekanten av commissure mellom venstre og høyre koronar sinus.
- Deretter passere 4 equidistant mattress suturer 1-2 mm under innsetting av venstre koronar spiss for fiksering av venstre koronar sinus.
- Velg størrelsen på protesen, legger du til 4-6 mm til størrelsen på en kommersielt tilgjengelig biologiske ventil størrelse hvilke komfortabelt passerer venstre ventrikkel-aortic ventilen krysset.
- Bestemme commissural høyden mellom det commissural opphold suture og det mattress suture på grunnlag av den commissural trekanten. For å justere commissural høydene av pasienten å pre-formet bihulene av protesen, pass 4/0 polypropylen commissural bo suturer inne-ute av protesen i samløpet sino-rørformede.
- Vær oppmerksom på at høyden på commissure mellom venstre og høyre koronar sinus er ofte litt mindre enn to andre. Trim circumferentially nedre nakken av protesen 2 mm under målt commissural høyden å tilpasse høyden av bihulene av protesen til at av commissures og å kunne passere den første raden i mattress bildet gjennom protesen.
- Nå går mattress suturer innsiden ut til protesen. Skyv ned protesen dermed plassere ventilen inni den (figur 3A). Knytte bildet mattress forsiktig og skjær dem.
- Start den andre raden i den proksimale anastomose ved tre 5/0 polypropylen kjører bildet, en for hver sinus.
- Begynn den første 5/0 polypropylen kjører Sutur på nadir av venstre koronar sinus løse levningen av aorta veggen innenfor protesen ved følgende parallelt innsetting av spiss til commissure mellom venstre og høyre koronar og deretter til th e commissure mellom venstre og koronar sinus. Legg de 2 endene under liten spenning.
- Fortsett med det andre 5/0 polypropylen kjører suture på nadir av retten koronar sinus løse levningen av aorta veggen innenfor protesen ved følgende parallelt innsetting av spiss til commissure mellom høyre og venstre koronar og deretter opp til commissure mellom høyre og koronar sinus. Legg de 2 endene under liten spenning.
- Plass det tredje 5/0 polypropylen kjører suture på nadir av ikke-koronar sinus løse levningen av aorta veggen innenfor protesen ved følgende parallelt innsetting av spiss til commissure mellom ikke-koronar og venstre koronar sinus.
- Fullfør den andre raden i den proksimale anastomose ved å feste levningen av aorta veggen parallelt for innsetting av spiss til commissure mellom ikke-koronar og retten koronar sinus. Knytte til hver commissure i to Sutur-endene sammen (figur 3B).
- Sjekk fravær av aorta gulpe opp ved å fylle protesen med saltvann og bruke sugekraft til ventilen plassert gjennom høyre pulmonary venen og mitral ventil i venstre ventrikkel.
- Koble til koronar ostia til protesen (Figur 4).
- Opprette knapphull på venstre sinus av protesen tilpasset størrelsen på venstre koronar ostium oppdateringen.
- Begynn anastomose på nadir av knapphull i protesen inside out og den venstre koronar ostium fra utenfor i med en 6/0 polypropylen kjører Sutur.
- Plasser den andre masken 2 mm til høyre for det første ettall inside out av protesen og utenfor i den venstre koronar ostium til midten av høyden på høyre ryggen av anastomose. Sette Sutur slutten under lett spenning.
- Fortsette det kjørende suture på den venstre kanten av anastomose fra utenfor protesen og inside out av den venstre koronar ostium å møte den andre enden. Knytte de to endene sammen.
- Opprette knapphull i høyre sinus av protesen tilpasset størrelsen på høyre koronar ostium oppdateringen.
- Koble den høyre koronar ostium til protesen ved en 6/0 polypropylen kjører Sutur, fra nadir av den høyre koronar ostium fra vrangen ut og inn protesen fra utenfor i.
- Fortsette suture til midten av høyden på høyre ryggen av anastomose og sette slutten under lett spenning.
- Fullføre anastomose kjører venstre ryggen av anastomose å møte den andre enden. Knytte de to endene sammen.
- Utføre distalanastomoser (Figur 4).
- Starte anastomose på nadir av distale protesen fra vrangen ut og inn den distale stigende aorta fra utenfor i etter en 5/0 polypropylen kjører Sutur. Kjør opp suture først til midten av høyden på høyre ryggen av anastomose.
- Fullføre distalanastomoser kjører suture på venstre ryggen å møte den andre enden. Binde endene sammen.
- Vipp drifts tabellen i Fichte posisjon. La flyten redusere til 50% av hele og Fjern sakte aorta kryss-klemmen under mild aspirasjon av venstre ventrikkel ventilen.
- Gjenoppta full flyten av cardio-lunge omgå. Kontrollere operative for unødig kirurgisk blødning.
- Rewarm pasienten 37 ° c og separat pasienten fra cardio-lunge bypass. Stabilisere blod trykk, nøytralisere heparin av protamine infundert IV i en 1:1 ratio (3 mg/kg tilsvarer 300 U/kg av heparin).
- Se etter hemostasen og sette brystet avløp behov. Lukke brystet i standard mote ved reapproximating sternum med sternal ledninger og bløtvev med absorberbare suturene i to lag13.
4. postoperativ pasientomsorg
- Etter å intensivavdelingen gir pasienten standard postoperativ omsorg for cardiac kirurgisk operasjon på aorta roten13.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Statistisk analyse:
Kontinuerlig variabler presenteres som gjennomsnittlig ± standardavvik og kategoriske variabler som prosenter. Kaplan-Meier kurver beregnet for overlevelse, frihet fra Aortaklaff reoperation og frihet fra tilbakevendende moderat gulpe opp ved hjelp av en kommersielt tilgjengelig programvarepakke.
Pasienten befolkningen:
VSRR i henhold til stede protokollen ble utført i 54 påfølgende pasienter med aorta roten aneurisme ≤60 mm og normal eller nesten normal vises Aortaklaff (tabell 1). Flertallet av pasientene var voksne menn i stabil klinisk tilstand (tabell 1). Trettito pasienter som gjennomgikk isolert VSRR mens tjueto hadde en VSRR kombinert med andre cardiac kirurgiske prosedyrer (tabell 2). For pasienter som gjennomgår isolert VSRR, var cross-klemme og hjerte bypass kortere enn for de som har kombinert operasjoner (tabell 2).
Tidlige resultater:
Tretti dagers dødelighet, re-sternotomy for blødning, re-sternotomy for mediastinitis, og forekomsten av hjerneslag var svært lav, 1,8% for hver (1 av 54). Ingen pasient nødvendig permanent pace-maker implantasjon.
Mellomlang sikt overlevelse:
Det var 2 dødsfall under oppfølging periode. En pasient døde 4 år etter driften av plutselig død. Echocardiographic studien ett år før hadde vist trivielle aorta gulpe opp og normal utstøting fraksjon. En andre pasienten døde seks år etter operasjonen etter en bilulykke. Denne pasienten hadde stabile moderat aorta oppstøt med stabil venstre ventrikkel dimensjoner og uten nedskrivning av venstre ventrikkel funksjonen på etterfølgende echocardiographic Etterkontroller. Dermed 5 år og 10 års overlevelse i denne serien var 97,5% og 92.5%, henholdsvis (figur 5A).
Mellomlang sikt frihet fra Reoperation på Aortaklaff:
Mellomlang sikt frihet fra Reoperation på Aortaklaff: to av fire pasienter med tilbakevendende moderat aorta oppstøt gjennomgikk reoperation på grunn av progredient venstre ventrikkel dilatasjon. En av disse to pasienter hadde vært reoperated tidlig etter en uke for mediastinitis. På reoperation ventil erstatning 36 måneder senere, ble plication rett koronar spiss revet, antagelig på grunn av medfølgende bacteremia under hans mediastinitis. På den andre ventil operasjonen, han fikk full-rot stentless Aortaklaff erstatning og overlevde. Andre pasienten var reoperated Aortaklaff erstatning 49 måneder etter den første operasjonen. Den frie kanten av plicated venstre og høyre koronar spisser var reoperation, fibrotiske og betydelig trukket inn. Han fikk en mekanisk Aortaklaff erstatning gjennom syntetisk protesen overlevde. Dermed frihet reoperation Aortaklaff erstatning på 5 år og 10 år var 95,2% og 93%, henholdsvis (figur 5B).
Mellomlang sikt frihet fra moderat aorta gulpe opp:
Fire pasienter utviklet moderat (2 +) aorta gulpe opp14 oppfølging periode. Alle disse pasientene hadde trikuspidalklaff aorta ventiler. Bare én av disse fire pasienter igjen operasjonsstuen med mild mangel på slutten av operasjonen. På grunn av sin stabile asymptomatisk klinisk status og echocardiographic overvåking parametere (venstre ventrikkel funksjon og dimensjoner) han er blir fulgt opp uten reoperation. To av fire pasientene gjennomgikk reoperation på aortic ventilen. Fjerde pasienten var som døde etter en bilulykke. Dermed frihet fra moderat aorta gulpe opp på 5 år og 10 år var 91,6% og 90%, henholdsvis (figur 5C).
Figur 1: skjematisk visning av hjertet etter etableringen av hjerte bypass. (A) stigende aorta er kryss-festet under opprinnelse truncus brachiocephalicus. (B) koronar knappene er løsrevet fra aorta veggen og bihulene er forbrukeravgift. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 2: fordeling av den første raden madrass suturer for den proksimale anastomose. (A) Mattress suturer sendes circumferentially gjennom by-pass aorto-ventrikkel krysset på et horisontalt plan 1-2 mm under nadir av aortic ventilen. (B) forsiktig å unngå bestått suturer gjennom den membranous septum. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 3: implantering av pre-formet sinus graftet. (A) mattress suturer av den første raden i den proksimale anastomose sendes deretter gjennom skreddersydd proksimale skjørt av graftet. (B) den andre raden i suturer løser restene av aorta veggen innenfor graftet. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 4: ferdigstillelse av implantering av graftet. Koronar ostia er koblet til graftet og distalanastomoser fullført. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 5: Kaplan-Meier kurver på 10 år. (A) overlevelse. (B) frihet fra reoperation på aortic ventilen. (C) frihet fra tilbakevendende moderat aorta gulpe opp Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
| Alder (år) | 61 ±11 | |
| Mann sex | 46 (85%) | |
| Diagnose | ||
| Aneurisme | 48 (89%) | |
| En disseksjon | 6 (11%) | |
| NYHA klasse | ||
| Jeg | 31 (57%) | |
| II | 7 (13%) | |
| III | 10 (19%) | |
| IV | 6 (11%) | |
| Nødsituasjon | 7 (13%) | |
| EF | ||
| ≥50% | 45 (83%) | |
| > 35%, < 50% | 6 (11%) | |
| ≤35% | 3 (6%) | |
| Pre-operative aorta oppstøt | ||
| 0 | 10 (19%) | |
| 1 + | 9 (17%) | |
| 2 + | 18 (33%) | |
| 3 + | 17 (31%) | |
| By-pass aorto-ventrikkel krysset (mm) | 26.2 ±1.3 | |
| Valsalva sinus (mm) | 49.2 ±9.2 |
Tabell 1: pasienter egenskaper. Pasientenes egenskaper er avbildet i denne tabellen. Beslutningen om å vurdere en ventil sparsom rot erstatning er basert på by-pass aorto-ventrikkel krysset mindre enn 28 mm diameter og bihulene for Valsalva mindre enn 60 mm.
| Isolerte VSRR | VSRR forbundet med andre operasjoner | Totalt | |
| N (%) | 32 (59%) | 22 (41%) | 54 |
| spiss repair | 3 | 11 | 14 |
| Pode størrelse | |||
| 28 | 2 | 2 | 4 |
| 30 | 5 | 9 | 14 |
| 32 | 25 | 11 | 36 |
| Cross-klemme tid (min) | 159 ±14 | 192 ±41 | |
| Hjerte bypass tid (min) | 217 ±24 | 258 ±55 | |
| VSRR = ventil-sparing rot erstatning | |||
Tabell 2: intra operative data i pasienter som gjennomgår isolert eller kombinert ventil sparsom rot erstatning. Cross-klemme og cardio-lunge omkjøringsvei blir kortere for isolert ventilen sparsom rot erstatning.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Hos pasienter med aorta roten aneurisme med normal eller nesten normal aorta spisser, ventil-sparing aorta roten er en mer fysiologiske og dermed attraktivt alternativ til sammensatte pode utskifting av aorta og aortic ventilen med mekanisk eller vev ventil. I denne protokollen, beskriver vi forenklet teknikk ventil-sparing aorta roten erstatning av re implantering av aortic ventilen. I motsetning til fleste tidligere rapportert teknikker3,8distribueres denne protokollen mattress bildet av den første raden asymmetrisk for å unngå skade på den membranous septum. Videre i protokollen er disse mattress suturer ikke forsterket over pledgets. Begrunnelsen for å utelate pledgets for disse suturer er basert på hensikten å redusere risikoen for interferens med normale bevegelser av ventilen ikke bare av direkte forstyrrelser på et tidlig stadium, men også av potensielle granulom formasjon rundt dem på et senere tidspunkt 15. denne forenklet teknikken kan også gjøres hos pasienter med tynn og smidig bicuspid ventiler med etableringen av to tilsvarende bihulene. Type 0 Bikupside aorta ventiler utføres rot reimplantation på 180° / 180° omkrets retning16. I type 1 Bikupside aorta ventiler er 210° / 150° omkrets retningen for conjoint og ikke-conjoint brosjyrer respektert mens reimplanting ventilen i neosinuses16.
To forskjellige prosedyrer, kjent som remodeling og re implantasjon teknikker, utarbeidet av pioneer enkelte kirurger å ta VSRR prosedyrer1,2. Kontroverser rundt rollen Valsalva bihulene og langsiktig skjebnen til aorta ringrommet har resultert i flere modifikasjoner av begge teknikkene, inkludert hånd-skreddersydd eller stoff etableringen av neo-bihulene i syntetisk tube1, 3 , 4 , 6 og ulike teknikker for å støtte den aorta ringrommet10,11,12. En veldig nylig studie17 uttrykt pioner av ny implantasjon teknikken usikkerhet om begrunnelsen for hånd-skreddersydd etableringen av neo-bihulene, som han selv hadde introdusert og utføres over en lengre periode. Som denne, sin historiske serie 333 ventil-sparing aorta roten erstatning prosedyrer inneholder en innledende kohort av pasienter med rørformede grafts uten neo-bihulene, en mellomliggende kohort av pasienter med hånd-skreddersydd neo-bihulene og en siste kohort av pasienter ligner på den første med rørformede grafts uten neo-bihulene. I sin siste studie var etableringen av neo-bihulene selv knyttet sent utviklingen av moderat eller alvorlig aorta oppstøt univariate men ikke på multivariat analyse17. Dermed vell av tekniske endringer av ventil-sparing prosedyrer rapportert av ikke bare forskjellig kirurger, men også av pioner av ny implantasjon teknikken Letter ikke beslutningsprosessen for andre enkelte kirurger, kunne utføre disse prosedyrene og å ta fatt i å utføre denne operasjonen7.
Bærer disse hensyn i tankene, har vi valgt en forenklet og standardisert tilnærming til ventil-sparing operasjon. Vi er enig med forfatterne vurderer at bevaring av aorta bihulene er mer fysiologiske og potensielt favoriserer holdbarheten av Aortaklaff18. Finner vi også som støtter aorta ringrommet i alle pasienter kan være en fordel siden dynamiske av dilatasjon av by-pass aorto-ventrikkel krysset fortsatt usikker19. For disse grunner bruker vi et kommersielt tilgjengelige syntetiske pode med pre-formet, uncrimped sinus delen for re implantering av aortic ventilen i alle pasienter som aortic ventilen er dømt egnet for bevaring. I motsetning til den oppfatning at den sinus delen av denne pode er sfærisk og deformerer by-pass aorto-ventrikkel junction17 finner vi den uncrimped sinus delen av denne pode heller koniske og egnet for re implantering av commissures inni den.
I protokollen utføres den proksimale Sutur linjen i standardisert måte i alle pasienter med 12 polyester 2/0 mattress suturer uten pledgets, 4 under hver spiss. Fordelingen av disse mattress suturer er asymmetrisk og litt forskjellig fra det beskrevet av andre kirurger1,3. I stede protokollen, er hver sinus sikret med 4 mattress suturer med spesiell oppmerksomhet ikke å plassere noen tråd gjennom den membranous septum (figur 3A, B). Etter dette konseptet og bo 1-2 mm under nadir av hver sinus i en vannrett plan, trenger vi ikke å beklage skade på fremre heftet mitral ventil, membranous septum eller AV-node. Den største serien av pasienter som gjennomgår VSRR, var forekomsten av implantasjon av permanent pacemakeren for komplett hjerte blokk 1,5%17.
I noen studier, valg av pode størrelsen er gjort ved bruk av kompliserte formler basert på teoretisk forutsetninger av forholdet mellom diameter by-pass aorto-ventrikkel junction, høyde spisser og sinus diameter8, 20,21. Denne kompleksiteten er en tilleggsfaktor bidra til begrenset utbredelsen av re implantasjon teknikken rapportert av erfarne kirurger. Det er bemerkelsesverdig at ved å bruke sin formel, David et al. bruker et lite område med pode størrelser med et gjennomsnitt på 30.7 ±2.8 mm22. En annen tekniske aspektet av teknikken ligger i pragmatisk forenkling av størrelsen på syntetiske graftet ved hjelp av kommersielt tilgjengelig ventil sizers. Velg størrelsen på graftet i denne teknikken, legges 4-6 mm til diameteren på den ventil størrelse som komfortabelt passer gjennom by-pass aorto-ventrikkel krysset. De Paulis et al. bruk en lignende fremgangsmåte ved å legge til 5 mm diameter av aorta ringrommet målt ved en Hegar dilator19. Denne forenklingen var mener diameteren på graftene implantert i serien 31.2 ±1.3 mm, som er svært nær 30,4 ±1.4 mm rapportert av De Paulis19 og som rapporteres av David22.
Det har blitt hevdet at høyden på bihulene for pasienter kan variere og ikke sammenfaller med høyden på pre-formet sinus graftene og at dette avviket potensielt skape tekniske og anatomisk vanskeligheter17. I standardiserte teknikken presenteres her, er dette problemet behandles ved å skreddersy den proksimale skjørtet av graft etter apposition av commissures i sino-rørformede krysset i graftet. Proksimale bildet sendes deretter gjennom skreddersydd proksimale skjørt av graftet.
Gjennomsnittlig diameter implantert protesen var 31.2 ±1.3 mm i pasienter som er 5-6 mm større enn målt mener aorta ringrommet diameter. Men ved aorta ringrommet dilatasjon utover 28 mm, kan valg av protesen størrelse gjort av tillegg av mindre enn 4-6 mm til målt aorta ringrommet og knyttet til commissural annuloplasty for å forbedre spiss coaptation.
Små tall og begrenset oppfølging av den nåværende serien, bør resultatene anses forventningsfullt. Likevel er tidlig og mellomlang sikt dødelighet og morbidities lav og oppmuntrende. Tidlig og sen dødelighet på 1,8 og 3.8% i våre pasienter sammenligner gunstig med rapporteringsstatistikker større serie med lengre oppfølging17,19,23. Likeledes, frihet fra reoperation og fra moderat til alvorlig regelmessige aorta oppstøt inkludert pasienter som gjennomgikk reoperation er veldig bra og like de observeres av de samme forfattere17,19,23 . De gode resultatene av presentert serien skal tilskrives forenklet teknikken i pasienter. Ideelt sett gode kandidater for re implantasjon har moderat dilatasjon av bihulene (< 55 mm), ingen spor aorta gulpe opp og normal eller nær normal spiss anatomi17. Fleste pasientene i denne studien falt i denne beskrivelsen.
Som nevnt ovenfor, er lite antall pasienter og begrenset oppfølgingsperiode viktigste begrensningene i denne studien. Likevel gir følgende tekniske betraktninger i denne protokollen et større antall enkelte kirurger til å utføre VSRR.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne ikke avsløre.
Acknowledgments
Dette arbeidet ble støttet av stipend (N ° 32117) av sveitsiske hjerte Foundation til RT.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| Atrial caval venous cannula 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula | Edwards | NPC014 | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Pre-shaped sinus graft | |||
| Cardioroot 28 mm | Maquet | HEWROOT0028 | |
| Cardioroot 30 mm | Maquet | HEWROOT0030 | |
| Cardioroot 32 mm | Maquet | HEWROOT0032 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electrocautery | Covidien | Force FX | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Polypropylene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Micro knife Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Instruments: | |||
| Cooley vascular aortic clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Micro needle holder Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Micro scisors Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Data analysis | |||
| Kaplan Meier curves | GraphPad | Prism 7 |
References
- David, T. E., Feindel, C. M., Bos, J. Repair of the aortic valve in patients with aortic insufficiency and aortic root aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg. 109 (2), 345-352 (1995).
- Yacoub, M. H., Gehle, P., Chandrasekaran, V., Birks, E. J., Child, A., Radley-Smith, R. Late results of a valve-preserving operation in patients with aneurysms of the ascending aorta and root. J Thorac Cardiovasc Surg. 115 (5), 1080-1090 (1998).
- De Paulis, R., et al. One-year appraisal of a new aortic root conduit with sinuses of Valsalva. J Thorac Cardiovasc Surg. 123 (1), 33-39 (2002).
- Rama, A., Rubin, S., Bonnet, N., Gandjbakhch, I. New technique of aortic root reconstruction with aortic valve annuloplasty in ascending aortic aneurysm. Ann Thorac Surg. 83 (5), 1908-1910 (2007).
- Richardt, D., Karluss, A., Schmidtke, C., Sievers, H. H., Scharfschwerdt, M. A new sinus prosthesis for aortic valve-sparing maintaining the shape of the root at systemic pressure. Ann Thorac Surg. 89 (3), 943-946 (2010).
- Schmidtke, C., et al. First clinical results with the new sinus prosthesis used for valve-sparing aortic root replacement. Eur J Cardiothorac Surg. 43 (3), 585-590 (2013).
- Stamou, S. C., Williams, M. L., Gunn, T. M., Hagberg, R. C., Lobdell, K. W., Kouchoukos, N. T. Aortic root surgery in the United States: a report from the Society of Thoracic Surgeons database. J Thorac Cardiovasc Surg. 149 (1), 116-122 (2015).
- David, T. E., Feindel, C. M. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 103 (4), 617-621 (1992).
- Hopkins, R. A. Aortic valve leaflet sparing and salvage surgery: evolution of techniques for aortic root reconstruction. Eur J Cardiothorac Surg. 24 (6), 886-897 (2003).
- Mve Mvondo, C., et al. Surgical treatment of aortic valve regurgitation secondary to ascending aorta aneurysm: is adjunctive subcommissural annuloplasty necessary? Ann Thorac Surg. 95 (2), 586-592 (2013).
- Aicher, D., Schneider, U., Schmied, W., Kunihara, T., Tochii, M., Schäfers, H. J. Early results with annular support in reconstruction of the bicuspid aortic valve. J Thorac Cardiovasc Surg. 145 (3 Suppl), S30-S34 (2013).
- Lansac, E., et al. Aortic prosthetic ring annuloplasty: a useful adjunct to a standardized aortic valve-sparing procedure? Eur J Cardiothorac Surg. 29 (4), 537-544 (2006).
- Tavakoli, R., Jamshidi, P., Gassmann, M. Full-root aortic valve replacement by stentless aortic xenografts in patients with small aortic root. J Vis Exp. (123), e55632 (2017).
- Zoghbi, W. A., et al. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 16 (7), 777-802 (2003).
- Cohle, S. D., Delavan, J. W. Coronary artery compression by teflon pledget granuloma following aortic valve replacement. J Forensic Sci. 42 (5), 945-946 (1997).
- Vallabhajosyula, P., et al. Geometric orientation of the aortic neoroot in patients with raphed bicuspid aortic valve disease undergoing primary cusp repair and a root reimplantation procedure. Eur J Cardiothorac Surg. 45 (1), 174-180 (2014).
- David, T. E., David, C. M., Feindel, C. M., Manlhiot, C. Reimplantation of the aortic valve at 20 years. J Thorac Cardiovasc Surg. 153 (2), 232-238 (2017).
- Zehr, K. J. Form ever follows function. J Thorac Cardiovasc Surg. 151 (1), 120-121 (2016).
- De Paulis, R., et al. Long-term results of the valve reimplantation technique using a graft with sinuses. J Thorac Cardiovasc Surg. 151 (1), 112-119 (2016).
- Gleason, T. G. New graft formulation and modification of the David reimplantation technique. J Thorac Cardiovasc Surg. 130 (2), 601-603 (2005).
- Demers, P., Miller, D. C. Simple modification of "T. David-V" valve-sparing aortic root replacement to create graft pseudosinuses. Ann Thorac Surg. 78 (4), 1479-1481 (2004).
- David, T. E., Maganti, M., Armstrog, S. Aortic root aneurysm: principles of repair and long-term follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg. 140 (6S), S14-S19 (2010).
- Shrestha, M., et al. Long-term results after aortic valve-sparing operation (David I). Eur J Cardiothorac Surg. 41 (1), 56-61 (2012).
