Summary
Vana tutumlu aortik kök yerine hastanın kendi aort kapak koruyarak avantaja sahiptir. Tarihi için bildirilen teknikleri karmaşıklığı kalp cerrahları sınırlı sayıda için kullanımları kısıtlar. Bu iletişim kuralı adım adım açıklayan bir standart tekniği kalp cerrahları daha fazla sayıda tekrarlanabilir.
Abstract
Normal bir aort kapak korunması aortik kök değiştirme sırasında belirgin avantajları rağmen yordamları tutumlu Vana karmaşıklığı kalp cerrahları çok sayıda antrenmanlarını birleşmeyle gelen engeller. Bu iletişim kuralının amacı bir basitleştirilmiş ve kullanıcı dostu teknik bir aort kapak tutumlu kök değiştirme (VSRR) yordam yeniden aort kapak implantasyonu tarafından tarif etmektir. Hastaların uygun seçimi ve teknik sınırlamaları ele alınmıştır.
54 ardışık hastalarda, normal görünen aortik valf içinde önceden ayarlanmış sinüsler ile piyasada bulunan polyester protezi Basitleştirilmiş ve standart tekniği ile yeniden implante edildi. Proksimal dikiş hattı ilk satırı, protez boyutu seçimi ve commissures hastanın protezin sinüs bölümü sabit yüksekliği yükseklik ayarını yerleşimini biraz üzerinden başvuru teknikleri ile değiştirilmiş onun fizibilite diğer kardiyak cerrahlar tarafından kullanılacak artırılması amacıyla. Tüm hastalarda erken mortalite ve morbidite yanı sıra 5 yıllık sağkalım, aort kapak reoperation gelen özgürlük ve özgürlük tekrarlayan orta Regürjitasyon toplanmıştır.
30 günlük mortalite, re-yöntemdir kanama, re-Sternotomiden için mediastinitis ve inme insidansı çok vardı için düşük, %1,8 54 her (1) için. Hiçbir hasta kalıcı pace-maker implantasyon gerekli. 5 yıl, hayatta kalma, aort kapak reoperation gelen özgürlük ve özgürlük tekrarlayan orta Regürjitasyon % 97.5 ve %95.2 %91,6, sırasıyla idi.
Orta dönem sonuçları yeniden Vana-tutumlu aort için aort kapak implantasyonu standart bizim teknik kök yerine çok iyi ve tecrübeli cerrahlar tarafından bildirilen daha karmaşık teknikleri ile karşılaştırın. Standart yeniden implantasyon tekniğinin mevcut iletişim kuralı takip ederek, kalp cerrahları daha fazla sayıda karşılaştırılabilir iyi sonuçlar ile bu yordamı gerçekleştirebilirsiniz.
Introduction
Son yirmi yıl içinde normal veya normal yakınındaki aort cusps aortik kök anevrizması cerrahi tedavisinde cerrahi işlemler yerel aort kapak1,2koruma hedefleyen bir dizi sayesinde gelişmiştir, 3,4,5. Vana tutumlu aortik kök yerine yeniden bir sentetik greft1,3,4,' daki6 aort kapak implantasyonu veya remodeling bir teknik temelde başarılı hangi aortik kökü2fizyolojik anatomisi geri yükler. Normal bir aort kapak korunması aortik kök değiştirme sırasında belirgin avantajları rağmen birçok kalp cerrahları aort kapak ya da mekanik veya biyolojik Vana yedekler ile değiştirin. Göğüs cerrahları Derneği veri tabanına göre aortik kök yerine 2004-2010 arasında Amerika Birleşik Devletleri'nde yapılan hastaların sadece % 14 Vana tutumlu bir yordam7aldı.
Orijinal yeniden implantasyon tekniği, aort kapak içinde borulu yatay bükük sentetik greft8dikmiş. Her ne kadar bu teknik aort halka stabilize, Valsalva sinüsleri ortadan kaldırır. Valsalva sinüsleri yeniden oluşturmak için bu teknik yanı sıra diğer yazarlar9mucit tarafından birçok değişikliği uğramıştır. Bu teknik bir varyasyonu içinde commissures destekleyen aort duvar kalıntıları boyuna açıklıklar içinde borulu polietilen tereftalat greft4yapılmış içine dikmiş Rama vd.tarafından teklif edildi.
Remodeling tekniği aortik kökü daha anatomik yeniden elde ancak aort halka desteklenmeyen ve gelecekteki dilatasyon maruz bırakır. Çeşitli cerrahi teknikleri aort Annulus Bankası aortik kök remodeling,'terzi alt commissural aort annuloplasty10, sirkumferansiyel dikiş annuloplasty11ve iç veya dış annuloplasty de dahil olmak üzere dizayn edilmiştir kısmi veya tam sentetik tarafından12ara.
Deneyimli yazarlar tarafından bildirilen mükemmel sonuçlar rağmen bu yordamlardan karmaşıklığı ve periyodik değişiklikler onların tekrarlanabilirlik diğer kardiyak cerrahlar tarafından engel ve böylece korumasını yararına uygun hasta sayısı önlemek onların kendi aort kapak. Yeniden implantasyon tekniği tekrarlanabilirlik geliştirmek için biz piyasada bir sentetik greft ile bir uncrimped, önceden ayarlanmış sinüs kısmında kullanılan ve implantasyon tekniği Basitleştirilmiş. Bu iletişim kuralının amacı ayrıntılı olarak bu standart ve tekrarlanabilir teknik özel yönetimi proksimal dikiş hattı ve commissures greft içindeki yerleşimini ve greft seçiminde ilk satırının vurgu ile tarif etmektir boyutu. Erken sonuçları ve orta dönem sonuçları sunulmuştur. Hastalar için uygun seçim ve bu yordamı sınırlamaları ele alınmıştır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokol insan araştırma Etik Kurulu kurumsal kuralları izler.
1. ön seçim hastanın
- 60 mm pre-operative bilgisayar tomografi (CT) tarama kullanarak geçmeyen Valsalva sinüsleri genişleme ile hasta belirleyin.
- Sonra bu hastalar arasında normal veya normal yakın görünen aort kapak cusps üzerinde onların pre-operative Ekokardiyografi ile bir alt grubu seçin.
- Aortik kök değiştirme yordamı tutumlu bir vana olasılığı personeli bilgilendirmek.
- Aort kapak incelenmesi sonra çimentosu son karar. Kireçlenmeler, cusps ve/veya kalınlaşma ve onların serbest marjin retraksiyon yokluğunda doğrulayın.
2. ameliyat hazırlığı
Not: Kurumsal yönergeleri ve önerileri yetişkin kalp cerrahisi hastalar için cerrahi için hazırlık izler.
- Cerrahi suite hazırlamak ve hasta ameliyat için daha önce13açıklandığı gibi.
3. cerrahi
- Yukarıda açıklanan13 (şekil 1A) olarak ortalama bir yöntemdir kalbine erişimi.
- Aortik kök yenisiyle değiştirme için hazırlayın.
- Çin-borulu kavşağında artan aort Carpentier diseksiyon Forseps ile kapmak. #11-bıçak bıçak ile yatay bir açılış yapmak.
- Aortotomy yatay ve çepeçevre Metzenbaum makas ile tamamlayın.
- Sonra aort damarı kesmiş, kireçlenmeler, cusps ve/veya kalınlaşma ve onların serbest marjin retraksiyon yokluğunda doğrulayın. Koroner ostia denetleyin.
- Ücretsiz çevreleyen dokudan dış görünüş, Sigara-koroner sinüs aşağı sol atrium çatısı incelemek.
- 5 mm cusp (şekil 1B) ekleme için bağlı aort duvar kalıntısı bırakarak cömert bir dairesel yama ile aort duvarından sağ koroner ostium bağlantısını kesin.
- Komissür arasında sigara koroner ve sağ koroner sinüs çevreleyen doku üzerinden ücretsiz.
- Ücretsiz sağ ventrikül çıkım yolu sağ koroner sinüs aort duvar kalıntısı dış yönünü incelemek.
- Sol atriyum çatı aşağı sigara koroner ve sol koroner sinüs arasında komissür dış yönünü ücretsiz.
- Koroner sinüs bırakarak 5 mm Cusp'ın ekleme için bağlı aort duvar kalıntısı, aort duvarına tüketim.
- Sağ ve sol koroner sinüs çevreleyen doku üzerinden arasında komissür dış yönünü ayırın. Pulmoner arter zarar değil için dikkat ediniz.
- Sol koroner ostium 5 mm cusp (şekil 1B) ekleme için bağlı aort duvar kalıntısı bırakarak cömert bir dairesel yama ile aort duvarından bağlantısını kesin. Sol ana koroner arter onun ilk 10 mm üzerinde seferber.
- Ücretsiz sol koroner sinüs Sol atriyum çatıdan aort duvar kalıntısı dış yönünü incelemek.
- Yatak 4/0 polipropilen kalış dikiş her komissür üstüne koy.
- Proksimal protez implantasyonu başlatın.
- Proksimal Anastomoz ilk satır 12 yatak pledgeted 2/0 örgülü polyester dikiş tarafından gerçekleştirin. Bu dikişler çepeçevre yatay düzlemde 1-2 mm cusps ve koroner sigara ve sağ koroner sinüs (şekil 2A) arasında komissür dışında commissural üçgen temelini ekleme aşağıda koymak.
- Commissural üçgeni arasında sigara koroner ve sol koroner sinüs temelini ilk yatak dikiş koymak. İkinci ve üçüncü dikiş sigara koroner cusp ekleme altında 1-2 mm arasında sigara koroner ve sağ koroner sinüs komissür yönünü koymak.
- Yer yanında üçüncü bir commissural üçgeni arasında sigara koroner ve sağ koroner sinüs tabanı kaçınarak ve böylece değil ödün tarafından sigara koroner ve sağ koroner sinüs arasında komissür yönünde ileri dikiş Membranöz septum.
- Sağ koroner sinüs komissür arasında sigara koroner ve sağ koroner böylece membranöz septum (şekil 2B) atlama sinüs, commissural üçgen Bankası uzak 2 mm ilk dikiş başlatın.
- Sol ve sağ koroner sinüs arasında komissür yönünde sağ koroner sinüs aşağıdaki dikiş koymak.
- Yer ileri doğru koroner sinüs komissür sol ve sağ koroner sinüs arasında commissural üçgen temelini dikiş.
- Ardından, 4 eşit uzaklıkta yatak dikiş sol koroner Cusp'ın sol koroner sinüs fiksasyonu için ekleme altında 1-2 mm geçmektedir.
- Protezin boyutunu seçmek için 4-6 mm konforlu sol ventrikül aort kapak kavşaktan geçen bir piyasada bulunan biyolojik Vana sizer boyutunu ekleyin.
- Commissural konaklama dikiş ve commissural üçgeni temeli, yatak dikiş arasında commissural yüksekliği belirlemek. Önceden ayarlanmış sinüsler protezin hastaya commissural yükseklikleri ayarlamak için iç-dış onun Çin borulu Kavşağı civarında protezin 4/0 polipropilen commissural kal pass tasarlamak.
- Sol ve sağ koroner sinüs arasında komissür yüksekliğini kez biraz daha az bu diğer iki daha olduğunu unutmayın. Çepeçevre 2 mm ölçülen commissural yükseklik commissures olan için protezin sinüsler yüksekliğini adapte ve yatak dikiş protez ile ilk satırı iletebilmesi için aşağıda protezin alt boyun kırpın.
- Şimdi yatak dikiş Inside-out protez geçmektedir. Böylece Vana (şekil 3A) içine yerleştirerek protez aşağı kaydırın. Yatak dikiş yavaşça kravat ve kesin.
- Üç 5/0 polipropilen sütür, her sinüs için bir çalışan tarafından Proksimal Anastomoz ikinci satır başlatın.
- İlk 5/0 polipropilen çalışan dikiş içinde protez aort duvar kalıntısı yanında tabi paralel cusp komissür sol ve sağ koroner arasında kadar ve daha sonra th kadar ekleme düzeltmek için sol koroner sinüs nadir, başlar e komissür koroner sinüs ve sol arasında. 2 uçları hafif gerilim altında koymak.
- İkinci 5/0 polipropilen çalışan dikiş içinde protez aort duvar kalıntısı yanında tabi paralel Cusp'ın sağ ve sol koroner arasında komissür kadar ekleme düzeltmek için sağ koroner sinüs nadir, devam edin ve o zaman doğru ve koroner sinüs komissür kadar. 2 uçları hafif gerilim altında koymak.
- Üçüncü 5/0 polipropilen çalışan dikiş nadir, Sigara-koroner yanında tabi paralel cusp komissür sigara koroner ve sol koroner sinüs arasında kadar ekleme içinde protez aort duvar kalıntısı düzeltmeye sinüs yerleştirin.
- Proksimal Anastomoz ikinci satırındaki paralel cusp komissür sigara koroner ve sağ koroner sinüs arasında kadar ekleme olarak aort duvar kalıntısı sabitleme ile bitirmek. Her komissür iki dikiş-ucu birlikte (3B rakam) bağla.
- Aortik Regürjitasyon yokluğunda protez serum doldurma ve sağ pulmoner ven ve mitral kapak ile sol ventrikül yerleştirilmiş havalandırma emici uygulamak ile kontrol edin.
- Koroner ostia için protez (şekil 4) yeniden bağlayın.
- Bir düğme delik sol koroner ostium düzeltme eki boyutunu için protezin sol sinüs oluşturun.
- Anastomoz protez içten dışa ve sol koroner ostium dışında içinde için düğme delik nadir, 6/0 polipropilen çalışan dikiş tarafından başlar.
- İkinci dikiş 2 mm içten dışa ilki protezin sağına yerleştirin ve sol koroner ostium anastomoz doğru ridge orta yüksekliği kadar dışarıda. Işık gerilim altında dikiş son ver.
- Anastomoz dışında protez ve diğer ucunu karşılamak için sol koroner ostium içten dışa sol sırt üzerinde çalışan dikiş devam. İki ucu birbirine bağlayan.
- Bir düğme delik sağ koroner ostium düzeltme eki boyutunu için Protezin doğru sinüs oluşturun.
- Sağ koroner ostium protez için içten dışa ve içinde dışında protez içine sağ koroner ostium nadir başlayan bir 6/0 polipropilen çalışan dikiş tarafından bağlayın.
- Anastomoz doğru ridge orta yüksekliğine dikiş devam etmek ve sonuna hafif gerilim altında koymak.
- Anastomoz diğer ucunu tanışmak anastomoz sol ridge çalıştırarak tamamlayın. İki ucu birbirine bağlayan.
- Distal anastomoz (şekil 4) gerçekleştirin.
- Distal ucunun protezin nadir, anastomoz içini dışını ve içine distal aort üzerinden dışında 5/0 polipropilen çalışan dikiş tarafından artan başlatın. Dikiş kadar anastomoz doğru ridge orta yüksekliğini çalıştırın.
- Distal anastomoz yapmama diğer ucunu karşılamak için sol sırtta dikişi çalıştırarak tamamlayın. Uçları birbirine bağlayan.
- Trendelenburg pozisyonunda ameliyat masasına yatırmak. Tam akış % 50 azaltmak ve yavaş yavaş aortik çapraz kelepçe sol ventrikül havalandırma nazik aspirasyon altında kaldırmak pompa akışı sağlar.
- Özgeçmiş kardiyo-pulmoner tam akışını atlamak. Aşırı kanama cerrahi ameliyat alanı denetleyin.
- 37 ° C hastaya ısıt ve kardiyo-pulmoner bypass hastadan ayrı. Kan basıncı dengelemek, heparin (3 mg/kg 300 U/kg ila heparin karşılık gelen) 1:1 oranında IV infüzyon protamine tarafından nötralize etmek.
- Hemostazın için kontrol edip gerektiği gibi göğüs drenaj sokun. Standart moda göğsünden sternal telleri ile göğüs kemiği ve iki kat13' te absorbe dikiş ile yumuşak doku reapproximating kapatın.
4. ameliyat sonrası hasta bakımı
- Yoğun bakım ünitesi transferi, hasta kardiyak Cerrahi operasyon aortik kök13için standart ameliyat sonrası Bakımı sunabilmemiz.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
İstatistiksel analiz:
Sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma ve yüzde olarak kategorik değişkenler olarak sunulur. Kaplan-Meier eğrileri hayatta kalma, aort kapak reoperation gelen özgürlük ve özgürlük bir ticari yazılım paketi ile tekrarlayan orta yetersizliği üzerinden hesaplanır.
Hasta nüfus:
Mevcut protokolüne göre VSRR aortik kök anevrizması ≤60 mm ve normal ya da normal yakın görünen aort kapak (Tablo 1) 54 ardışık hastalarda gerçekleştirildi. Hastaların çoğu klinik durumu (Tablo 1) yetişkin erkekti. Yirmi iki diğer kardiyak cerrahi işlemler (Tablo 2) ile birlikte bir VSRR vardı, ancak otuz iki hasta izole VSRR uygulandı. İzole VSRR geçiren hastalar için çapraz-kelepçe ve Kardiyopulmoner bypass kez bu kombine işlemleri (Tablo 2) olan daha kısa.
Erken sonuçlar:
30 günlük mortalite, re-yöntemdir kanama, re-Sternotomiden için mediastinitis ve inme insidansı çok vardı için düşük, %1,8 54 her (1) için. Hiçbir hasta kalıcı pace-maker implantasyon gerekli.
Orta vadeli sürdürme:
Takip süresi sırasında 2 ölüm vardı. Bir hasta ani ölüm işlemi sonra 4 yıl öldü. Ekokardiyografik çalışma bir yıl önce önemsiz aortik Regürjitasyon ve normal ejeksiyon fraksiyonu göstermişti. İkinci bir hasta bir trafik kazası sonrasında ameliyat sonrası 6 yıl öldü. Bu hasta art arda takip Ekokardiyografik tetkikler istikrarlı orta aortik Regürjitasyon istikrarlı sol ventrikül boyutları ve sol ventrikül fonksiyonları bozulma olmadan vardı. Böylece, 5 yıl ve bu serideki 10 yıllık sağkalım % 97.5 %92.5, idi (şekil 5A).
Reoperation aort kapak üzerinde orta vadeli özgürlük:
Reoperation aort kapak üzerinde orta vadeli özgürlük: iki tekrarlayan orta aortik Regürjitasyon dört hastalarda progredient sol Ventriküler dilatasyon nedeniyle reoperation uygulandı. Bu iki hastalarından biri erken mediastinitis için bir hafta sonra reoperated. Kapak replasmanı 36 ay sonra için reoperation sağ koroner Cusp'ın pilikasyonu, muhtemelen bakteriyemi onun mediastinitis sırasında eşlik eden nedeniyle yırtılmış. İkinci vana operasyonda, bir tam-kök stentless aort kapak replasmanı aldı ve hayatta kaldı. İkinci hasta aort kapak replasmanı için 48 ay sonra ilk operasyona reoperated. Reoperation ücretsiz kenarına verdiler sol ve sağ koroner cusps fibrotik ve önemli ölçüde retrakte. O bir mekanik aort kapak replasmanı sentetik protez üzerinden alınan ve hayatta. Böylece, aort kapak replasmanı 5 yıl ve 10 yıl için özgürlük reoperation %95.2 ve % 93, sırasıyla oldu (şekil 5B).
Orta aortik Regürjitasyon orta vadeli özgürlük:
Dört hasta takip döneminde orta (2 +) aortik Regürjitasyon14 geliştirdi. Bu hastaların trikuspit aortik valf vardı. Sadece bir bu dört hastaların operasyon sonunda hafif yetmezliği olan ameliyathane yaptı. Onun kararlı asemptomatik klinik durumu ve Ekokardiyografik gözetim parametreleri (sol ventrikül fonksiyonları ve boyutları) nedeniyle o reoperation takip. İki dört hasta reoperation aort kapak üzerinde uygulandı. Bir trafik kazası sonrasında ölen dördüncü hastaydı. Böylece, 5 yıl ve 10 yıl orta aortik Regürjitasyon gelen özgürlük olduğunu %91,6 ve % 90, sırasıyla (şekil 5C).
Şekil 1: Kardiyopulmoner bypass kurulması sonra kalp şematik. (ArtanA) aort çapraz-klempe innominate arter kökeni. (B) koroner düğmeleri aort duvardan ayrılır ve sinüsler çıkardım. Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.
Şekil 2: dağıtım yatak ilk satırın tasarlamak için Proksimal Anastomoz. (A)yatak dikiş çepeçevre Sendromlarda ventrikül Kavşağı'nda yatay düzlemde aort kapak nadir altında 1-2 mm ile geçer. (B) bakım dikiş membranöz septum üzerinden geçen önlemek için alınır. Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.
Şekil 3: önceden ayarlanmış sinüs greft implantasyonu. (A) dikiş Proksimal Anastomoz ilk satırın ardından greft uyarlanmış proksimal etek geçirilen şilte. (B) dikiş ikinci satır içinde greft aort duvar kalıntıları giderir. Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.
Şekil 4: greft implantasyonu tamamlanmasından. Koroner ostia bağlı olduğu greft ve distal anastomoz yapmama tamamlandı. Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.
Şekil 5: Kaplan-Meier eğrileri 10 yaşında. (A) hayatta kalma. (B) reoperation aort kapak üzerinde gelen özgürlük. Tekrarlayan orta aort yetersizliği (C) özgürlük Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.
| Yaş (yıl) | 61 ±11 | |
| Erkek cinsiyet | 46 (% 85) | |
| Tanı | ||
| Anevrizma | 48 (% 89) | |
| Bir diseksiyon yazın | 6 (%11) | |
| NYHA sınıf | ||
| Ben | 31 (% 57) | |
| II | 7 (% 13) | |
| III | 10 (%19) | |
| IV | 6 (%11) | |
| Acil durum | 7 (% 13) | |
| EF | ||
| ≥50% | 45 (% 83) | |
| > %35, < % 50 | 6 (%11) | |
| ≤35% | 3 (% 6) | |
| Pre-operative aortik Regürjitasyon | ||
| 0 | 10 (%19) | |
| 1 + | 9 (% 17) | |
| 2 + | 18 (% 33) | |
| 3 + | 17 (% 31) | |
| Sendromlarda ventrikül Kavşağı (mm) | 26.2 ±1.3 | |
| Valsalva Sinüs (mm) | 49.2 ±9.2 |
Tablo 1: hastaların özellikleri. Hastaların özellikleri bu tabloda tasvir edilmektedir. Kök yerine tutumlu bir vana düşünmeye karar Sendromlarda ventrikül kavşak 28 mm'den küçük çapı ve Valsalva sinüsleri göre daha az 60 mm.
| İzole VSRR | Diğer işlemleri ile ilişkili VSRR | Toplam | |
| N (%) | 32 (% 59) | 22 (% 41) | 54 |
| Cusp'ın onarım | 3 | 11 | 14 |
| Greft boyutu | |||
| 28 | 2 | 2 | 4 |
| 30 | 5 | 9 | 14 |
| 32 | 25 | 11 | 36 |
| Çapraz klemp süresi (dk) | 159 ±14 | 192 ±41 | |
| Kardiyopulmoner bypass süresi (dk) | 217 ±24 | 258 ±55 | |
| VSRR = Vana tutumlu kök değiştirme | |||
Tablo 2: intraoperatif veri uygulanan hastalarda izole veya kök yerine tutumlu Vana birlikte. Çapraz-kelepçe ve kardiyo-pulmoner yan yol kez kök yerine tutumlu izole kapak için daha kısa.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Vana tutumlu aort cusps, normal ya da normal yakınındaki anevrizması aortik kökü ile sunmak hastalarda aortik kök yerini kompozit greft aorta ve aort kapak ile değiştirilmesi için daha fizyolojik ve dolayısıyla çekici bir alternatif mekanik veya doku Vana. Bu protokol için biz basitleştirilmiş bir vana-tutumlu aort tekniği tarif kök yerine yeniden aort kapak implantasyonu tarafından. Daha önce raporlanmış teknikleri3,8çoğunluğu aksine, bu protokol için yatak dikiş ilk satırın asimetrik olarak membranöz septum yaralanmayı önlemek için dağıtılır. Ayrıca, protokol bu yatak dikiş pledgets takviyeli değil. Bu dikiş için pledgets atlamak için mantığı tarafından erken bir aşamada doğrudan rahatsızlık hem de daha sonraki bir aşamada çevrelerindeki potansiyel Granülom oluşumu tarafından Vana normal hareketleri ile girişim riskini azaltmak için niyet dayanır 15. bu Basitleştirilmiş teknik ince ve esnek bicuspid vanalar iki karşılık gelen sinüsler oluşturulması ile olan hastalarda da yapılabilir. Türü 0 içinde Biküspid Aort Subaplar, kök reimplantation 180 ° / 180 ° sirkumferansiyel yönlendirme16gerçekleştirilir. Tip 1 Biküspid Aort vanalar conjoint ve conjoint broşürler 210° / 150° sirkumferansiyel yönünü neosinuses16valf reimplanting süre saygı duyulur.
İki farklı yordamlar, yenileme ve yeniden implantasyon teknikleri olarak bilinen öncü kalp cerrahları tarafından adres VSRR yordamları1,2tasarladılar. Aort halka uzun vadeli kaderi ve Valsalva sinüsleri rolü etrafında tartışmalar çeşitli değişiklikler de dahil olmak üzere her iki teknikleri, el-uygun hale getirilmiş veya neo-sinüsler sentetik tüp1, kumaş oluşturulması sonuçlandı 3 , 4 , 6 ve aort halka10,11,12destekleyen çeşitli teknikleri. Bir çok son çalışma17 ' yeniden implantasyon tekniği öncüsü neo-sinüsler, ki o da kendini tanıttı ve uzun dönemde gerçekleştirilen el-uygun hale getirilmiş oluşturulması için gerekçe hakkında belirsizlik dile getirdi. Bu kadar onun tarihsel dizi 333 Vana-tutumlu aort kök değiştirme yordamları içerir neo-sinüsler, el-uygun hale getirilmiş neo-sinüsler hastalarda ara bir kohort ve son bir kohort olmadan borulu Greftler hastalarda ilk bir kohort hastaların ilk bir neo-sinüsler olmadan borulu greft ile benzer. Son çalışma odasında, neo-sinüsler yaratılması bile orta veya şiddetli aortik Regürjitasyon tekdeğişirli ama çok değişkenli analiz17üzerinde geç gelişimi ile ilişkili idi. Böylece, Vana tutumlu yordamlar teknik değişiklikler zenginliği değil sadece farklı cerrahlar tarafından rapor ama aynı zamanda yeniden implantasyon tekniği pioneer tarafından karar verme becerileri sahip diğer kalp cerrahlarının kolaylaştırmak değil Bu yordamları gerçekleştirmek ve bu işlem7gerçekleştirmede atılmak için.
Bu noktalar akılda rulman, biz Vana tutumlu işlemi basitleştirilmiş ve standartlaştırılmış bir yaklaşım için seçtiniz. Aort sinüsler korunması daha fizyolojik ve potansiyel olarak aort kapak18dayanıklılığını iyilik dikkate alınarak yazarlarla aynı fikirdeyiz. Biz Sendromlarda ventrikül kavşak dilatasyon dinamik belirsiz19kalır bu yana da, tüm hastalarda aortik halka destekleyen avantajlı olabilir bulmak. Bu nedenlerden dolayı piyasada bulunan bir sentetik greft ile önceden ayarlanmış, uncrimped sinüs bölümü yeniden kime aort kapak korunması için uygun karar verilir tüm hastalarda Aortik kapak implantasyonu için kullanıyoruz. Bu greft Sinüs kısmını küresel ve Sendromlarda ventrikül kavşak17 deforms görüş aksine oldukça konik ve içindeki commissures yeniden implantasyonu için uygun bu greft uncrimped sinüs bölümünü bulun.
İletişim kuralında, proksimal dikiş hattı 12 polyester 2/0 yatak dikiş pledgets, 4 her Cusp'ın altında olmadan tüm hastalarda standartlaştırılmış biçimde gerçekleştirilir. Bu yatak dikiş asimetrik ve diğer cerrahlar1,3tarafından açıklanan biraz farklı dağılımıdır. Mevcut protokolünde her sinüs membranöz septum (şekil 3A, B) aracılığıyla herhangi bir dikiş yeri yok için özel önem ile 4 yatak dikiş ile sabitlenir. Bu kavram takip ve 1-2 mm altında her sinüs nadir bir yatay planda kalıyor, biz herhangi bir yaralanma mitral kapak, membranöz septum veya AV-düğüm ön broşür için kınıyoruz yoktu. VSRR geçiren hastaların en büyük serisi, tam kalp bloğu için kalıcı kalp pili implantasyon insidansı % 1.517yaşındaydım.
Bazı çalışmalarda, karmaşık formülleri teorik varsayımlar Sendromlarda ventrikül kavşak çapını, cusps ve sinüs çapı8, yüksekliği arasındaki ilişkinin temel alan uygulama tarafından greft boyutu seçimi yapılmış olan 20,21. Bu karmaşıklık tecrübeli cerrahlar tarafından bildirilen yeniden implantasyon tekniği sınırlı yayılması için katkıda bulunan ek bir faktördür. Bu onun formülü uygulayarak, David ve ark. greft boyutlarda dar bir dizi 30,7 ±2.8 mm22ortalaması ile kullanmanızı dikkat çekicidir. Teknik bir başka teknik yönü piyasada bulunan Vana sizers kullanarak seçtiğiniz bir sentetik greft boyutunu pragmatik basitleştirilmesi bulunur. Bu teknikte greft boyutu seçmek için 4-6 mm için eklenir rahat uyuyor Sendromlarda ventrikül kavşaktan Vana sizer çapını. De yakın et al. bir Hegar DİLATÖR19tarafından ölçülen aort halka çapı 5 mm ekleyerek benzer bir yaklaşım kullanın. Bu basitleştirme tarafından ortalama çapı dizide implante greft 30,4 ±1.4 mm De yakın19 tarafından ve David22tarafından bildirilen için rapor çok yakındır 31.2 ±1.3 mm oldu.
Bu hastaların sinüsler yüksekliğini değişir ve önceden ayarlanmış sinüs Greftler yüksekliği ile denk değil ve bu tutarsızlık potansiyel teknik ve anatomik zorluklar17oluşturabilirsiniz iddia edilmiştir. Burada sunulan standart teknikte commissures greft içinde Çin-borulu kavşağında appozisyon takip greft proksimal etek uyarlayarak bu sorunu ele alınmaktadır. Proksimal dikişler dokuları özel proksimal etek sonra geçirilir.
İmplante protezin ortalama çapı 5-6 mm ölçülen ortalama aort halka çapı daha büyük olan 31.2 ±1.3 mm hastalarda oldu. Ancak, 28 mm ötesinde aort halka genişleme söz konusu olduğunda, protez boyutu seçimi olabilir daha az 4-6 mm ölçülen aort halka ile eklenmesi tarafından yapılan ve Cusp'ın coaptation arttırmak için commissural annuloplasty için ilişkili.
Küçük sayılar ve mevcut serisi sınırlı takip nedeniyle, sonuçları beklenti düşünülmelidir. Yine de, erken ve orta dönem Scotlan ve morbiditeler düşük ve teşvik vardır. Erken ve geç Scotlan 1.8 ve bizim hastalarda % 3.8 olumlu bu uzun takip17,19,23ile daha büyük serisi tarafından rapor ile karşılaştırın. Aynı şekilde, özgürlüğe reoperation ve orta şiddetli yinelenen aortik Regürjitasyon reoperation yapılan hastalar da dahil olmak üzere çok iyi ve bu aynı yazarlar17,19tarafından,23 gözlenen benzer . Sunulan serisi iyi seçilmiş hastalarda Basitleştirilmiş tekniği için atfedilen için sonuçlarıdır. İdeal olarak, sinüsler, ılımlı dilatasyon yeniden implantasyon için iyi bir aday var (< 55 mm), hayır veya aortik Regürjitasyon ve normal izleme veya yakınındaki normal Cusp'ın anatomisi17. Bu çalışmada hastaların çoğu bu açıklama düştü.
Yukarıda belirtildiği gibi az sayıda hasta ve sınırlı takip süresi bu çalışmanın ana sınırlamalardır. Yine de, bu protokol aşağıdaki teknik konuları VSRR gerçekleştirmek için kalp cerrahları daha fazla sayıda sağlayacak.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarlar ifşa gerek yok.
Acknowledgments
Bu eser RT. için İsviçre kardiyovasküler Vakfı'nın hibe (N ° 32117) tarafından desteklenmiştir
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| Atrial caval venous cannula 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula | Edwards | NPC014 | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Pre-shaped sinus graft | |||
| Cardioroot 28 mm | Maquet | HEWROOT0028 | |
| Cardioroot 30 mm | Maquet | HEWROOT0030 | |
| Cardioroot 32 mm | Maquet | HEWROOT0032 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electrocautery | Covidien | Force FX | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Polypropylene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Micro knife Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Instruments: | |||
| Cooley vascular aortic clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Micro needle holder Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Micro scisors Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Data analysis | |||
| Kaplan Meier curves | GraphPad | Prism 7 |
References
- David, T. E., Feindel, C. M., Bos, J. Repair of the aortic valve in patients with aortic insufficiency and aortic root aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg. 109 (2), 345-352 (1995).
- Yacoub, M. H., Gehle, P., Chandrasekaran, V., Birks, E. J., Child, A., Radley-Smith, R. Late results of a valve-preserving operation in patients with aneurysms of the ascending aorta and root. J Thorac Cardiovasc Surg. 115 (5), 1080-1090 (1998).
- De Paulis, R., et al. One-year appraisal of a new aortic root conduit with sinuses of Valsalva. J Thorac Cardiovasc Surg. 123 (1), 33-39 (2002).
- Rama, A., Rubin, S., Bonnet, N., Gandjbakhch, I. New technique of aortic root reconstruction with aortic valve annuloplasty in ascending aortic aneurysm. Ann Thorac Surg. 83 (5), 1908-1910 (2007).
- Richardt, D., Karluss, A., Schmidtke, C., Sievers, H. H., Scharfschwerdt, M. A new sinus prosthesis for aortic valve-sparing maintaining the shape of the root at systemic pressure. Ann Thorac Surg. 89 (3), 943-946 (2010).
- Schmidtke, C., et al. First clinical results with the new sinus prosthesis used for valve-sparing aortic root replacement. Eur J Cardiothorac Surg. 43 (3), 585-590 (2013).
- Stamou, S. C., Williams, M. L., Gunn, T. M., Hagberg, R. C., Lobdell, K. W., Kouchoukos, N. T. Aortic root surgery in the United States: a report from the Society of Thoracic Surgeons database. J Thorac Cardiovasc Surg. 149 (1), 116-122 (2015).
- David, T. E., Feindel, C. M. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 103 (4), 617-621 (1992).
- Hopkins, R. A. Aortic valve leaflet sparing and salvage surgery: evolution of techniques for aortic root reconstruction. Eur J Cardiothorac Surg. 24 (6), 886-897 (2003).
- Mve Mvondo, C., et al. Surgical treatment of aortic valve regurgitation secondary to ascending aorta aneurysm: is adjunctive subcommissural annuloplasty necessary? Ann Thorac Surg. 95 (2), 586-592 (2013).
- Aicher, D., Schneider, U., Schmied, W., Kunihara, T., Tochii, M., Schäfers, H. J. Early results with annular support in reconstruction of the bicuspid aortic valve. J Thorac Cardiovasc Surg. 145 (3 Suppl), S30-S34 (2013).
- Lansac, E., et al. Aortic prosthetic ring annuloplasty: a useful adjunct to a standardized aortic valve-sparing procedure? Eur J Cardiothorac Surg. 29 (4), 537-544 (2006).
- Tavakoli, R., Jamshidi, P., Gassmann, M. Full-root aortic valve replacement by stentless aortic xenografts in patients with small aortic root. J Vis Exp. (123), e55632 (2017).
- Zoghbi, W. A., et al. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 16 (7), 777-802 (2003).
- Cohle, S. D., Delavan, J. W. Coronary artery compression by teflon pledget granuloma following aortic valve replacement. J Forensic Sci. 42 (5), 945-946 (1997).
- Vallabhajosyula, P., et al. Geometric orientation of the aortic neoroot in patients with raphed bicuspid aortic valve disease undergoing primary cusp repair and a root reimplantation procedure. Eur J Cardiothorac Surg. 45 (1), 174-180 (2014).
- David, T. E., David, C. M., Feindel, C. M., Manlhiot, C. Reimplantation of the aortic valve at 20 years. J Thorac Cardiovasc Surg. 153 (2), 232-238 (2017).
- Zehr, K. J. Form ever follows function. J Thorac Cardiovasc Surg. 151 (1), 120-121 (2016).
- De Paulis, R., et al. Long-term results of the valve reimplantation technique using a graft with sinuses. J Thorac Cardiovasc Surg. 151 (1), 112-119 (2016).
- Gleason, T. G. New graft formulation and modification of the David reimplantation technique. J Thorac Cardiovasc Surg. 130 (2), 601-603 (2005).
- Demers, P., Miller, D. C. Simple modification of "T. David-V" valve-sparing aortic root replacement to create graft pseudosinuses. Ann Thorac Surg. 78 (4), 1479-1481 (2004).
- David, T. E., Maganti, M., Armstrog, S. Aortic root aneurysm: principles of repair and long-term follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg. 140 (6S), S14-S19 (2010).
- Shrestha, M., et al. Long-term results after aortic valve-sparing operation (David I). Eur J Cardiothorac Surg. 41 (1), 56-61 (2012).
