Uso de activación cerebral (nir-HEG/Q-EEG) y medidas de ejecución (CPTs) en un protocolo de evaluación de TDAH

Summary

Este trabajo presenta un nuevo protocolo para la evaluación del trastorno de hiperactividad de déficit de atención (TDAH) al proporcionar un procedimiento de diagnóstico más objetivo para este trastorno del desarrollo basado en el uso de herramientas innovadoras. También analiza la relación entre medidas de activación y función ejecutiva.

Abstract

Trastorno de hiperactividad de déficit de atención (THDA) es un problema que afecta el rendimiento académico y tiene graves consecuencias que provocar dificultades en los contextos escolares, sociales y familiares. Uno de los problemas más comunes en la identificación de este trastorno se relaciona con la aparente sobre diagnóstico de la enfermedad debido a la ausencia de protocolos globales para la evaluación. El grupo de investigación de aprendizaje escolar, dificultades y rendimiento académico (ADIR) de la Universidad de Oviedo, ha desarrollado un protocolo completo que sugiere la existencia de ciertos patrones de activación cortical y control ejecutivo para identificar TDAH más objetivamente. Este protocolo tiene en cuenta algunos de los determinantes hipotéticos de ADHD, incluyendo la relación entre la activación de determinadas zonas del cerebro y las diferencias en el desempeño en diversos aspectos del funcionamiento ejecutivo como omisiones, comisiones o tiempos, utilizando innovadoras herramientas de pruebas de rendimiento continuo (basado en Virtual realidad CPT y CPT tradicional) y de medidas de activación del cerebro (dos diferentes herramientas, basado en Hemoencephalography-nirHEG; y cuantificada de respuesta Q - electroencefalograma-EEG, respectivamente). Este modelo de evaluación tiene como objetivo proporcionar una evaluación efectiva de la sintomatología de TDAH con el fin de diseñar una intervención precisa y hacer las recomendaciones pertinentes para padres y maestros.

Introduction

El objetivo general del presente Protocolo es desarrollar un procedimiento completo o modelo de evaluación para el diagnóstico de trastorno de hiperactividad de déficit de atención, también conocido como TDAH. TDAH es uno de los problemas que afecta el rendimiento académico. Se entiende un desorden caracterizado por problemas de atención, control inhibitorio y la hiperactividad, cuyo rendimiento es significativamente menor que sus pares^1,2. La versión más reciente del diagnóstico y Manual estadístico de trastornos mentales (DSM)¹ incluye diferentes versiones de la versión anterior: TDAH ha sido categorizado como un trastorno del neurodesarrollo; se ha aumentado la edad de aparición de los síntomas por lo que ahora los síntomas pueden manifestarse antes de 12 años de edad; el plazo de presentación de TDAH debe utilizarse en lugar de subtipo (presentación predominantemente hiperactivo/impulsivo; predominante desatenta; y combinada, y); por último, se ha aceptado como una comorbilidad con trastornos del espectro autista.

Existen diferentes estimaciones de las tasas de prevalencia según el país o región analizó^3,4,5. Una revisión sistemática global internacional³ observó una tasa de prevalencia promedio de 5.29%. Sin embargo, criterios de diagnóstico y Manual estadístico de trastornos mentales⁴, los rangos de porcentaje de 5,9 a 7,1%. Del mismo modo, un metanálisis de TDAH en una población española proporcionó un promedio de 6.8%⁵. Las variaciones en las tasas de prevalencia podrían ser debido a los protocolos de evaluación diferentes utilizados.

Aunque existe un considerable cuerpo de investigación que sugiere una base neurológica para el TDAH, los orígenes de este desorden siguen siendo confusos. Varios estudios han asociado la sintomatología de TDAH a hypoactivation cortical del cerebro, que se relaciona con un déficit en el dopaminérgico y noradrenérgico sistemas⁶. Los módulos del sistema noradrenérgico la atención selectiva y los niveles de activación necesitan para llevar a cabo una tarea. Por otro lado, el sistema dopaminérgico es responsable de control inhibitorio, tanto a nivel ejecutivo y motivación. La baja activación cortical relacionado con los dopaminérgicos y sistemas noradrenérgicos se presume para ser la base para los déficits inhibitorios y atencionales en el TDAH. En este sentido, los niños con TDAH muestran baja activación cortical en el dopaminérgico y noradrenérgico, que se manifiesta por diferentes perfiles de actividad cortical electro en un estado de descanso, evidenciada por aumento theta- y beta-actividad ^7,8 , así como bajos niveles de oxigenación de la sangre en la Fp1 (parte delantera izquierda del lóbulo frontal) y regiones de FPz/Cz (zona central de la corteza pre-frontal).

Oxigenación de la sangre se mide mediante nir-HEG, que utiliza espectroscopia de infrarrojo cercano funcional para medir los cambios de color en la sangre en el cerebro para indicar las zonas de saturación de oxígeno; sangre oxigenada es rojo brillante mientras que la oxigenada de la sangre es un carmesí profundo, casi violáceo. Activación cortical se mide utilizando la electroencefalografía cuantificada (Q-EEG). Se trata de un sistema de EEG computarizado que registra la actividad eléctrica en el cerebro para proporcionar niveles de activación cortical a través de la relación beta/theta. Mide la atención en general, independientemente de la tarea que está realizada. Otros estudios han centrado en la existencia de una función ejecutiva por deterioro (EF) en el TDAH población⁹, que explicaría los dificultad para los niños con TDAH tienen controlar las respuestas impulsivas, resistir interferencia o distracción, organizar actividades de manera secuencial y sostener el esfuerzo cognitivo al realizar una actividad.

Generalmente, estos síntomas característicos del TDAH tienen graves consecuencias que provocar dificultades en los contextos escolares, sociales y familiares. Los niños con TDAH tienen una mayor probabilidad de repetir un grado o completar los grados menos en la escuela que los niños sin TDAH. Además, abandonar la escuela secundaria es tres veces más probable entre los jóvenes con TDAH^10,11.

Teniendo en cuenta las modificaciones y la nueva clasificación del TDAH en la versión actual del diagnóstico y Manual estadístico de trastornos mentales ¹resultados relevantes para establecer la relación entre los niveles de activación cortical en específicas del cerebro áreas, funciones ejecutivas y las variables relacionadas con el diagnóstico^7,8,11,12 (es decir., las diferencias entre los tres tipos de presentaciones de TDAH).

Uno de los problemas más comunes en la identificación del TDAH es el diagnóstico de la enfermedad debido a la ausencia de protocolos globales para la evaluación. El hecho de que los profesionales no tienen un protocolo general basado en las variables objetivo está causando un gran porcentaje de casos negativos positivos y falsos falsos del TDAH. Esta situación destaca la necesidad de profesionales y médicos para tener un protocolo claro que considera no sólo las variables relevantes, sino también las relaciones entre ellos.

Por esta razón, el grupo de investigación de aprendizaje escolar, dificultades y rendimiento académico (ADIR) de la Universidad de Oviedo ha estado trabajando en el desarrollo de un protocolo completo para identifyprofiles de activación cortical y control ejecutivo para proporcionar una más objetivo diagnóstico del TDAH que lo que está actualmente en uso. Este protocolo es particularmente importante porque toma en cuenta el hecho de que la activación en la corteza frontal y prefrontal cortical afecta a la función ejecutiva. El protocolo actual será útil para los clínicos que están interesados en realizar una evaluación completa que considera la interacción entre las variables relevantes en el diagnóstico. Para ello, el protocolo se basa en el modelo de evaluación de un estudio reciente propuesto por Rodríguez et al. que toma en cuenta la interacción entre activación cortical y ejecutivas variables (figura 1).

En Resumen, el propósito de este protocolo es proporcionar un procedimiento de diagnóstico más objetivo para este trastorno del desarrollo que actualmente está disponible y analizar en profundidad la relación entre medidas de activación y función ejecutiva. El procedimiento también deberá tomar en consideración algunos de los hipotéticos determinantes del TDAH, tanto en la relación entre la activación de determinadas zonas del cerebro y las diferencias en el desempeño en diversos aspectos del funcionamiento ejecutivo como omisiones, comisiones o tiempos de respuesta.

Protocol

El presente estudio se llevó a cabo según la declaración de Helsinki, que establece los principios éticos para investigaciones con seres humanos. Objetivos, alcance y procedimiento del estudio también fueron aprobados por el Comité de ética de la Universidad de Oviedo y Hospital Universitario de Asturias.

1. los padres reportan

1. Antes de iniciar el protocolo de evaluación, obtener el consentimiento firmado por los padres para el niño a evaluar.
2. Realizar una entrevista estructurada con las familias de los participantes.
   Nota: La entrevista estructurada se ha proporcionado como un apéndice.
3. Tienen las familias o maestros del participante completar la escala para la evaluación del TDAH¹³. Esta escala consta de 20 artículos que proporcionan información sobre la presencia de síntomas relacionados con déficit de atención e hiperactividad/impulsividad que hace referencia en el diagnóstico y Manual estadístico de trastornos mentales.
   1. En esta sección, con el terapeuta dará las siguientes instrucciones: "ahora, con el fin de obtener información importante sobre su niño, usted debe completar este cuestionario referente a los síntomas que pueden ser representativo del comportamiento de su hijo. Debe clasificar la frecuencia con la que observa estos 20 síntomas".

2. cognitivas medidas

1. Para medir las variables atencionales, administrar una escala cognitiva.
   1. Administrar una escala cognitiva¹⁴ (siguiendo el protocolo en el manual) para evaluar la inteligencia individual en niños y adolescentes entre las edades de 6 años y 16 años 11 meses.
   2. Analizar en profundidad el perfil cognitivo obtenido por la escala.
      Nota: Teniendo en cuenta la información contenida en el manual de escalas cognitivas, los resultados de la escala de Wechsler podrían estar influenciados por TDAH, llevando a bajar en velocidad de procesamiento y memoria en comparación con el razonamiento perceptual de trabajo y verbal comprensión.

3. Ejecutivo medidas mediante pruebas de rendimiento continuo

1. Analizar el rendimiento de los niños utilizando dos CPTs: uno basado en una Virtual realidad CPT¹⁵ y otra de un CPT tradicionales¹⁶.
2. Administrar la realidad virtual basada en CPT¹⁵. Se trata de un CPT basado en un entorno de realidad virtual que reproduce las condiciones de un aula regular. Evalúa atención, impulsividad, velocidad de procesamiento y actividad motora en niños y adolescentes entre 6 y 16 años de edad. Las actividades que conforman el examen han sido programadas, y no es posible cambiar cualquier característica específica de las tareas.
   1. Haga doble clic en la aplicación de la CPT de realidad Virtual para iniciar el programa.
   2. Introduzca el nombre de usuario y contraseña proporcionado por la licencia del programa.
   3. Ingrese la información del participante (nombre, Apellido y fecha de nacimiento) y clic en la ventana "Entrar en el aula virtual".
   4. Preguntar al participante a la cabeza montado Display (HMD) gafas y auriculares y les informará de la importancia de usar durante la prueba de todo. Que el terapeuta dice: "ahora necesita usar estas gafas especiales durante las tareas de realidad virtual, si no ven muy bien o tiene alguna cuestión sobre eso, por favor dime y te ayudo a resolverlo".
      Nota: Estos vasos están conectados a la PC, por lo que el terapeuta puede ver las imágenes de que los participantes están mirando con el fin de asegurar que ellos comprendan la prueba (figura 2).
   5. Pedir al participante que mantenga presionado el botón con la mano dominante antes de comenzar las tareas de atención virtuales. Que el terapeuta dice: "Necesita y presione el botón con la misma mano se escribe con".
   6. Que el participante explore el entorno virtual (un salón de clases típico) y tomar la perspectiva de un estudiante sentado en una de las mesas mirando a la pizarra para 15 s (figura 3). Llevar a cabo esta parte por el profesor virtual aunque estas instrucciones: «Hola, con las gafas que estás usando, se puede ver la clase entera: a la izquierda, a la derecha, arriba y abajo. Se puede ver todo. Aviso todas las cosas en la habitación, mirar las paredes y las otras personas, mira a lo que quieras".
   7. Tiene el participante seguir el profesor virtual, que les guía a través de las tareas. La primera parte el participante realiza es formación, que consiste en ubicar globos visualmente y saltan al presionar el botón. Con el profesor virtual en esta parte instruir a esta parte como sigue: "ahora que usted ha examinado todo, vas a empezar a hacer algo divertido. Hemos colocado unos globos de rojo brillantes a tu alrededor. Usted necesita encontrar los globos moviendo la cabeza. Cuando encuentres uno, mire cuidadosamente y presione el botón para hacer pop. Tienes que encontrar 4 globos. ¡Vamos! El reto comienza ahora!"
   8. Que el participante siga el siguiente paso que es el primer ejercicio. Esto se basa en el paradigma de "x-no" (tradicionalmente conocido como "prohibido"), donde el participante debe presionar el botón cuando él o ella no ver ni oír el estímulo "manzana". Tiene profesor virtual dicen: "ahora, usted va a ver algunos dibujos en la pizarra. También diré unas pocas palabras a usted. Tienes que prestar atención y haga clic en el botón, lo rápido posible, cuando ve o escucha algo que no AN APPLE. ¡Pero ten cuidado! Es necesario pulsar el botón cada vez que ve o escucha cualquier cosa. Por ejemplo, si escuchas "Nube" o si aparece un dibujo de una nube en la pizarra, tienes que pulsa el botón. No recuerde: Nunca Presione el botón cuando ve o escucha apple! El reto comienza... Ahora! ".
      Nota: Como las actividades están predefinidas por el programa, no es posible cambiar el estímulo objetivo (en este caso, APPLE).
   9. Que el participante complete el último ejercicio siguiendo las instrucciones para pulsar el botón cada vez que ve u oye el número "siete". Esta parte consiste en un paradigma de "X" (o tarea "go"). Decir estas instrucciones: "Ahora vas a trabajar con números. Podrás ver los números en la pizarra y también escuchará números. Debe pulsar el botón cada vez que escuche o vea el número "Siete". NO presione el botón para cualquier otro número. Por ejemplo, si escuchar o ver el número "tres" no presione el botón. Recuerde: Siempre Presione el botón cuando ve o escucha "Siete". La prueba empieza ahora!"
      Nota: las actividades están preestablecidas por el programa, no es posible cambiar el estímulo objetivo (en este caso, siete).
   10. Imprimir el informe de resultados de la prueba mediante el sitio web de prueba agregar el nombre y apellido del niño evaluado. Este informe compila los resultados para las siguientes variables: omisiones, comisiones, tiempo de respuesta y la variabilidad y complementar esta información distinguiendo estas medidas de modalidad sensorial (visual y auditiva), presencia / ausencia de distractores, y tipo de tarea (vaya vs prohibido), así a los perfiles de ejecución diferentes.
3. Administrar el CPT tradicionales¹⁶. Esto es un CPT que se puede utilizar en la versión visual o auditiva, pero en este protocolo se utiliza sólo la versión visual. Esta prueba contiene tareas predefinidas. Las normas visuales para CPT van desde 4 años hasta más de 80, por edad y sexo.
   1. Asegúrese de que el participante está relajado, prestando atención a su respiración y garantizar que se controla. Si parece el participante no está controlando su respiración. Indicar lo siguiente: "Usted debe concentrarse en contracción abdominal y controlada respiración hacia fuera".
   2. Abrir la aplicación de CPT y escriba el nombre y fecha de nacimiento del niño y presione el botón aceptable.
   3. Haga clic en ventana visual de tareas y haga clic en el botón iniciar , el equipo comenzará a cargar las tareas visuales.
   4. Garantizar que al participante es manteniendo pulsado el botón (que está conectado a un PC) con su mano dominante. Repita las instrucciones del paso 5 de la CPT de realidad Virtual: "Necesita y presione el botón con la misma mano se escribe con".
   5. Informar al participante de las siguientes instrucciones para la prueba: "tienes que pulsar el botón cuando ves un cuadro negro en la parte superior que es el estímulo objetivo. Sin embargo, no presione el botón cuando el cuadrado negro en la parte inferior"(figura 4).
   6. Que el participante realice la parte de formación (que dura aproximadamente 3 minutos) hasta que sea evidente el participante entiende la tarea. En la parte de la formación de la CPT, el destino (estímulo para que el participante tiene que responder) y el no objetivo (estímulo para que el participante tiene que evitar responder) estímulo aparecen aleatoriamente en la pantalla; el terapeuta debe observar si el participante presiona el botón correctamente o no. Si el participante no oprime el botón de acuerdo con las instrucciones, que el terapeuta explique las instrucciones otra vez y luego el participante tendrá que repetir la sección de capacitación.
   7. Dígale a los participantes que la tarea es muy larga y que él/ella debe quedarse quieto y concentrarse en hacer las tareas.
   8. Que el participante complete las actividades del CPT. Se divide en dos secciones. La primera sección de la prueba (el modo "Infrecuentes" o vigilancia), se caracteriza por destino: relación de no de 1:3. 5. Esto se evidencia por una tendencia a no pulsar el botón. En la segunda sección (el "Frecuente" o modo de demanda de alta respuesta) presenta un objetivo: no relación de 3.5:1, por lo que el niño debe inhibir la tendencia a responder.
   9. Después de la terminación de la CPT, generar el informe que recoge las siguientes variables: omisiones, RT (tiempo de respuesta entre la presentación de la respuesta de estímulo y sujeto de destino), comisiones, variabilidad, primer D (calidad de concentración durante la prueba basado en el número de errores en la prueba) e índice de TDAH, atribuible a una presencia o ausencia de déficit de atención con hiperactividad. Calcular este índice de TDAH de la suma de: TR de la primera mitad + D primera segunda mitad + total de variabilidad y se interpreta como atribuible a TDAH cuando la puntuación es inferior a-1.80.

4. las medidas de activación cortical en Fp1 y regiones Fpz/Cz (Hemoencephalography y electroencefalografía cuantificada) ¹⁷

1. Abra el software Bioexplorer y elegir el diseño POCKET_HEG_video_1ch_AI_HEGRatio.bxd.
   1. Tiempo en el botón para ver la hora durante la evaluación (35 s).
   2. Informar al participante que no se mueva y que debe ser todavía. El terapeuta informa al participante sobre la importancia de permanecer inmóvil durante la evaluación de la oxigenación de la sangre: "ahora es muy importante que usted esté todavía durante la evaluación de la oxigenación de la sangre porque si se mueve, el sistema fallará y será necesario medir otra vez. ¿Estás listo?"
   3. Haga clic en el botón rojo y escriba el nombre del tema y el punto cortical que va a ser medido (región de Fp1 para la evaluación de la capacidad de inhibición) y Fpz para la evaluación de la capacidad de atención.
   4. Coloque en frente del participante en un área específica: Fp1 (para la evaluación de la capacidad de inhibición) y Fpz (para la evaluación de la capacidad de atención) como pueden verse en la figura 5.
   5. Asegúrese de que ninguna luz exterior entra en la banda. Ajustar debidamente la banda a la cabeza del participante de tal manera que no es flojo y no se caiga durante la evaluación.
   6. Poner el Hemoencephalography-nirHEG (que se conecta a la diadema) al cuello del participante, como un collar.
   7. Encienda el hardware para conectarse a la banda a la PC.
   8. Medida de la oxigenación de la sangre de un área específica a través de nir-HEG programa para aproximadamente 35 s. Pulse el botón verde para empezar a medir la oxigenación de la sangre y 35 s luego presione el botón blanco para finalizar la evaluación.
   9. Imprimir la salida proporcionada por el programa y analizar la relación de nir-HEG del participante proporcionado por el programa. La media de esta herramienta es 100 (SD = 20) que se utiliza para calibrar los espectrofotómetros. Un índice de atención (AI) también se obtiene mediante nir-HEG, que demuestra la incapacidad del participante para aumentar la activación de la relación y el cerebro. Esto es útil para identificar problemas attentional y medir la capacidad de concentración.
2. Medir los niveles de actividad cortical del participante mediante la electroencefalografía cuantificada (Q-EEG), un sistema EEG computarizado que proporciona niveles de activación cortical a través de la relación beta/theta. Se utiliza para medir niveles generales de atención, no llevar la tarea realizada.
   Nota: El análisis de la relación beta/theta se han llevado a según anteriores estudios¹².
   1. Informar al participante de la respiración abdominal correcta durante la prueba.
   2. Abra el software Bioexplorer y elija el diseño combined_Theta_Beta.bxd. Aparecerá la pantalla dividida en dos ventanas (la izquierda se muestra la actividad cortical de FP1 y el lado derecho la actividad cortical de la CZ)
   3. Haga clic en el botón rojo y escriba el nombre del tema y el punto cortical que va a ser medido (región de Fp1 para la evaluación de la capacidad de inhibición) y región de Cz para la evaluación de la capacidad de atención.
   4. Poner el electrodo rojo en la región de Fp1 y el electrodo azul en la región de Cz, aplicando gel de electrodo (utilizando la información encontrada en: "http://neurologiclabs.com/neuromonitoring/eeg/", para asegurar que los electrodos están correctamente colocados) (ver figura 6 de ).
   5. Dos más controlan de electrodos (electrodos de blanco y negro) en la participant´s izquierda y lóbulos de la oreja derecha, aplicando electrodos de gel.
   6. Asegurar el participante tiene su o sus ojos abiertos durante la evaluación. El terapeuta debe vigilar al participante a lo largo de la evaluación. Si el participante cierra sus ojos en cualquier momento, terminar el proceso de evaluación y repetirlo cuando el participante está descansado.
   7. Coloque un sensor de electromiografía (EMG) en el antebrazo derecho para identificar el grado de movimiento.
   8. Informar al participante que él o ella debe permanecer relajada, tratando de no moverse durante la tarea de una respiración lenta. El participante debe concentrarse en la pantalla del ordenador mientras se emite la theta y ondas beta. El terapeuta dice: "usted debe estar quieto y relajado por 35 s, lo único que tienes que hacer es ver las ondas theta/beta que se aparecen en la pantalla del ordenador".
   9. Pulse el botón verde para empezar a medir la actividad cortical y 35 s luego presione el botón blanco para finalizar la evaluación.
   10. Imprimir los resultados generados por el programa y analizarlos. Si el cociente beta/theta es menor del 50% en Cz, esto evidencia un déficit de atención sostenida. Por otro lado, si la relación es también inferior en Fp1, este resultado se relaciona con un deterioro del control ejecutivo, atribuible a la hiperactividad.

Representative Results

Utilizando el procedimiento de evaluación aquí presentado, es posible llevar a cabo una evaluación efectiva sobre la sintomatología de TDAH con el fin de diseñar una intervención precisa y hacer recomendaciones para padres y maestros. A continuación se muestran una serie de resultados representativos de un participante con TDAH y un participante sin TDAH, que permitirá a los profesionales ver las diferencias entre los dos perfiles.

Una vez que los médicos tenían el consentimiento de las familias, una escala cognitiva (WISC IV) fue administrada a los niños con el fin de excluir a aquellos participantes que presenten bajas o altas capacidades. Los pasos siguientes entonces compilan un perfil atencional de los niños utilizando la prueba de rendimiento continua y técnicas de activación Cortical (EEG Q y nir-HEG). La figura 7 muestra los resultados de niños con y sin TDAH en la Virtual realidad CPT estos resultados muestran a los niños con TDAH tienen más omisiones y errores de las comisiones, así como mayor actividad motora y tiempos de respuesta más grandes.

Del mismo modo, la figura 8 muestra los resultados obtenidos por el CPT tradicional que muestra cómo el niño con TDAH presenta mayores porcentajes en las comisiones, omisiones, tiempos de respuesta y en la variabilidad de la respuesta. Mientras el niño sin TDAH mostraron las mejores calificaciones al final de las tareas, el niño con TDAH no mostraron mejora en cualquiera de los cuatro bloques.

Figura 9 muestra un ejemplo de la activación Cortical recogida por nir-HEG en un niño afectado por TDAH que obtuvo 24,5 puntos porcentuales debajo de la media en la región de Fp1.

Del mismo modo, un ejemplo de las medidas recogidas por Q-EEG en un niño con TDAH (región de FP1) se muestran en la figura 10 que pone en evidencia cómo los síntomas del TDAH provocan una activación cortical disminuida en (relación beta/theta bajo 0.5).

Figura 1 . Modelo de evaluación de TDAH
Basado en Hemoencephalograpy (nir-HEG), electroencefalografía cuantificada (Q-EEG) y tradicional ECAP (CPT). Variables recogidas: HEG-Fp1(nir-HEG ratio from left pre-frontal cortex); HEG-FpZ (cociente de nir-HEG de corteza pre frontal central); Q-EEG-Fp1(beta-theta ratio from left pre-frontal cortex); Q-EEG-CZ (relación beta theta de corteza central); CPT-OMIS (omisiones cometidas en CPT); CPT-COMIS (comisiones en CPT); CPT-VAR (variabilidad de la respuesta durante las tareas de CPT); CPT-RT (tiempo de respuesta obtenidos en CPT); CPT-DPR (prime D índice proporcionado por CPT); TDAH-(índice TDAH proporcionados por CPT). Este modelo refleja una asociación más fuerte entre activación (central y prefrontal) y ejecución en los niños TDAH que sus compañeros sin el trastorno. Baja activación cortical (por QEEF) y la oxigenación de la sangre (por nir-HEG) en región de Fp1, se relacionan con bajo rendimiento en CPT del mismo modo, niveles normales de oxigenación eléctrico de activación y la sangre están asociados a los resultados normales de CPT proporcionados por Rodríguez et al. ¹¹. por favor haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2 . Vasos cabeza montado Display(HMD) de la CPT de realidad Virtual
La imagen muestra las gafas de pantalla montado cabeza (HMD), los auriculares y el botón que debe sujetarse con la mano dominante. La imagen también muestra el aula virtual que se muestra a los participantes a través de las gafas y el terapeuta a través de la pantalla del ordenador. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3 . Aula virtual proporcionada por el capitán de realidad Virtual
Entorno de aula virtual donde el participante hace las tareas que se explican por un profesor virtual. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4 . Imágenes presentan en el tradicional CPT
La imagen de la derecha muestra el estímulo no objetivo y la imagen de la izquierda muestra el estímulo objetivo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5 . Participante con la banda de nir-HEG.
La imagen muestra el nir-HEG banda colocado en la región de Fp1 y el hardware conectado.

Figura 6 . Participante con los electrodos de EEG de Q.
La imagen muestra el electrodo azul en la región de Cz y el rojo en la región de Fp1. Los electrodos de control: blanco y negro, se han colocado en el participant´s izquierdo y lóbulos de las orejas, aplicando gel de electrodo de la derecha. Por último, un electromiograma fue colocado en el antebrazo derecho.

Figura 7 . Actividad de rendimiento y motor durante la CPT de realidad Virtual
El eje Y muestra los puntajes estandarizados de la Virtual realidad CPT (puntuaciones por encima de 60 quiere decir bajo rendimiento en la variable estudiada y puntuaciones por debajo de 60 significa buen desempeño de las variables estudiadas. El eje X muestra las diferentes variables proporcionadas por la prueba de realidad Virtual. Los colores: amarillo, naranja y rojo, representan el grado de severidad: bajo, medio y alto en el desempeño de las diferentes variables. A y C ilustran el desempeño de un participante sin TDAH (A) y un participante con ADHD (C).
Imágenes B y D representan la asignatura principal movimiento (actividad motora) a lo largo de la prueba. El cuadrado verde se refiere a la pizarra y el cuadrado amarillo representa el área en la que puede ser la pizarra virtual dentro de la gama visual para detectar el estímulo. Si hijo se salen de la Plaza amarilla, hace imposible realizar correctamente la tarea visual. El diagrama de punto proporciona un gráfico que representa la atención del niño hacia la pizarra y a la tarea general. Imagen B representa la actividad motora de un participante sin TDAH e imagen D representa la actividad motora de un participante con TDAH.

Figura 8 . Perfil proporcionado por el CPT tradicional en las principales variables.
La figura A representa el perfil de un estudiante con TDAH mientras que la figura B muestra la ejecución de un niño con un rendimiento similar al grupo normativo. El término "SS" se refiere a puntajes estandarizados. Puntuaciones estandarizadas por debajo de 80 representan el bajo rendimiento. "Q1"(25%), "Q2"(50%), "Q3"(75%) y "Q4"(100%) representan los cuatro cuartiles de las tareas de la CPT. Esta división es útil para ver si la atención del sujeto disminuye durante las actividades o no.

Figura 9 . Medida de activación con el nir-HEG.
Esta figura muestra el indicador de relación de la oxigenación de la sangre en el punto específico (Fp1/Fpz) y un índice de atención que se expresa como porcentaje (un porcentaje inferior al 50% representa un índice bajo de atencional).

Figura 10 . Medidas de la activación cortical en los FP1.
Las cifras muestran la salida de Q-EEG. La parte superior muestra las ondas theta/beta medidas individualmente, y la parte inferior muestra la relación entre la theta/beta en los resultados de región y electromiografía de Cz de antebrazo derecho. El cociente beta/theta de CZ se muestra a la izquierda (en este caso es 0.55), activación cortical es buena cuando la relación está por encima de 0.50. La electromiografía del antebrazo derecho se utiliza para asegurar que el participante está relajado a nivel muscular y está a la derecha (en este caso el valor de EMG es 4.22). Buenos valores en la electromiografía están por debajo de 5.0. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Discussion

Aquí presentamos un protocolo eficaz para la evaluación de TDAH de 6 a 16 años de edad. Dada la complejidad sintomática del TDAH y su alta prevalencia, profesionales deben tener instrumentos fiables y válidos para diagnosticar este desorden. Generalmente, se utilizan cuestionarios basados en observaciones de comportamiento. Sin embargo, el uso de estos instrumentos como la medida única de evaluación tiene algunas limitaciones, incluyendo potencial subjetividad por parte del observador¹⁸.

Como demuestran los resultados, este protocolo puso énfasis en destacar las diferencias entre un participante con TDAH contra un participante sin TDAH. Más específicamente, podría considerarse que un participante con TDAH tenía puntuaciones más bajas en las variables atencionales de ambos CPTs (omisiones, comisiones, tiempos de respuesta y actividad motora) así como de baja oxigenación sangre y activación cortical en cerebro Fp1 y Fpz/Cz regiones. Por esta razón, es muy relevante para contrastar la información obtenida por las escalas de observación con el perfil cognitivo de los niños y el rendimiento en CPTs. profesionales puede entonces realizar una evaluación más realista y confiable y, por consiguiente recomendaciones para padres y maestros más específicamente adaptados a las necesidades individuales de cada niño.

Sin embargo, un paso crítico de este protocolo es el manejo de los criterios de exclusión; profesionales deben asegurarse de que los síntomas de TDAH no son debido a otra causa como problemas perceptivos, emocionales o sociales¹⁹.

Una limitación menor de este protocolo es el tiempo requerido para completar cada evaluación. Generalmente, este protocolo mejor se divide en varias sesiones para garantizar bienestar participante. La aplicabilidad de este método ha sido presentada en anteriores estudios^11,12 que demostraron la efectividad del modelo de evaluación para obtener una diagnosis exacta del TDAH según el diagnóstico y Manual estadístico de Criterios de trastornos mentales.

Futuras líneas de investigación se basaría en la inclusión de herramientas neurológicas para obtener una evaluación objetiva de TDAH, considerando métodos de neuroimagen funcional y estructural. Aunque esta investigación utiliza el análisis cuantitativo del electroencefalograma cuantificado y Hemoencephalography (nir-HEG), sería positiva la inclusión de otros instrumentos de medidas neuropsicológicas de contraste. Por otra parte, este tipo de estudio ayuda a los médicos a detectar perfiles específicos de activación cortical (Q-EEG) y CPT (control ejecutivo) para distinguir los tres tipos de presentaciones de TDAH.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
EDAH	TEA Company		It is a Scale for the Assessment of ADHD that was administered to families and/or teachers.  It comprises 20 items that provide information on the presence of symptoms relating to attention deficit and hyperactivity/impulsivity, and helps differentiate between the threes subtypes of ADHD. A score above 90% in its subscales indicates attention deficit, hyperactivity/ impulsivity problems, or both.
Wisc-IV R	TEA Company		The WISC-IV by Wechsler (2005) is a tool that assesses individual intelligence in children and adolescents between the ages of 6 years and 16 years 11 months.
QEEG	Neurobics pocket		Q-EEG (quantified electroencephalogram) is a computerized EEG system, adapted by Toomin, which provides levels of cortical activation through the beta/theta ratio. It measures attention in general, independently of the task to be performed.
NIR-HEG	Brain trainer company		it is a tool used to measure blood oxygenation in expressly selected areas. The nir-HEG employs the translucent property of biological tissue, and low-frequency red and infrared lights with light emitting diodes (LED optodes).
AULA Nesplora	Nesplora Company		It is a Continuous Performance Test that evaluates attention, impulsivity, processing speed, and motor activity in participants between 6 and 16 years of age. The task is performed in a virtual reality environment, which is shown through three-dimensional (3D) glasses (Head Mounted Display, HMD) equipped with motion sensors and headphones.
T.O.V.A (Test of Variables of Attention)	The T.O.V.A.  Company	T.O.V.A. 8 kit	T.O.V.A. is an objective, accurate, and FDA cleared continuous performance test  (CPT) that measures the key components of attention and inhibitory control. The T.O.V.A. is used by qualified healthcare professionals as an aid in the assessment of attention deficits, including attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD), in children and adults.