Summary
מאמר זה מציג שיטה המשתמשת גירוי השדרה עם חוט שתאוגד לטיפול כאבי גב תחתון נוירופתי בחולים שנכשלו ניתוח בגב.
Abstract
תסמונת כשל ניתוח הגב (FBSS) מתייחס מתמיד, כרוני כאב לאחר ניתוח בעמוד השדרה. גירוי השדרה עם הפניות אפידורל הגבי יכול לשמש לטיפול בכאב בגב וברגל בחולים FBSS. מאמר זה מציג פרוטוקול מפורט באמצעות גירוי השדרה עם הפניות כירורגי בחולים FBSS. במחלקה שלנו, עם המטופל בהרדמה כללית, אנו ממקמים את ההובלה בחלל אפידורלי באמצעות laminectomy קטנה ברמת בית החזה 10בתאנון . השמה של ההפניה ואחריו תקופת ניסיון 1 חודש בעופרת מוחצן. אם הקלה בכאב גדול מ- 50% בסוף משפט גירוי זה חודש (נדרש לפי קריטריונים החזר בלגי), מחולל הפעימה הפנימית זה לאחר מכן תחת העור, מחובר ההפניה בהליך כירורגי השני. הראו כי בעזרת טכניקה זו בחולים FBSS שנבחרו בקפידה יכול לשפר באופן משמעותי כאב גב, כאב ברגל, בפעילות סבלניים, איכות החיים לתקופה ממושכת של זמן.
Introduction
תסמונת כשל ניתוח הגב (FBSS) מתייחס מתמיד, כרוני כאב לאחר ניתוח בעמוד השדרה. לפני FBSS יכול להיות תנאים הוותיקים, אחרים, כגון בעצבים שורש מתמיד, עצב קבע פציעה השורש כתוצאה דחיסה המקורי או ניתוח ארכנואידיטיס, אבחנות שגויות הראשונית, תועדו הסיבות מכני כאבי גב תחתון (כגון יציבות עמוד השדרה, דלקת מפרקים ניוונית משותפת האחורי, spondylolysthesis וכאב discogenic), צריכה להיות שלא נכללו1,2,3. FBSS חולים ייתכן שיהיה קשה או השבתת כאב נוירופטי, התסמונת הוא מדאיג שכן הוא כרוני ועמיד בפני טיפול קונבנציונלי. השכיחות שלה ואת שכיחות דומים לאלה של דלקת מפרקים שגרונית4. ולכן נטל כבד על החברות המתועשות5.
גירוי השדרה (SCS) עם הפניות אפידורל הגבי יכול לשמש לטיפול כאבי גב (BP), הרגל כאב (LP) בחולים FBSS, למרות המנגנון הקלה של כאב SCS לא מלא נחקר. לפי התיאוריה שליטה בשער, אשר הועלתה לראשונה על ידי רונלד Melzack וקיר פטריק בשנת 1965, המוח מנטרת את הפעילות של רשת עצבית קטנים מפוזרים לאורך הקרן הגבי של חוט השדרה זה מוסדר על ידי nociceptive, אלא גם afferents nociceptive6. אלה מעגלים מורכבים ב שטחי הצופר הגבי של חוט השדרה אחראים בהקלה על כאבים במיקום מסוים בגוף גירוי חוש המישוש אינטנסיבי מוחל על אותו מקום7,8. עם זאת, מספר מחקרים הראו כי SCS תלויה לא רק תיאוריה זו. דווח על מספר הנוירוטרנסמיטרים (אצטילכולין, גאמא אמינו בוטירית ו סרוטונין) יש תפקיד SCS מנגנון9,10,11,12, כמו גם מספר רב של אזורי מוח 13 , 14 ו סיבים שונים בעמוד השדרה15.
התקן SCS כוללת של עופרת אפידורל, מחולל הפעימה הפנימית (IPG) בכבל מאריך כדי להתחבר IPG ההפניה. ההגדרות גירוי מותאמים על ידי שליטה מרחוק חיצונית. ניתן להשתמש בשני סוגי אלקטרודה, כלומר, מלעורית וכירורגי מובילה.
היעילות של SCS לשפר את רכיב שרשיתי LP של FBSS כבר הוכח במחקרים שפורסמו בעבר, כולל מחקר ' הראיות '16, ואת שתי טכנולוגיות חדשות לאחרונה הוכחו כיעילים לטיפול בבעיות לחץ דם רכיב, אשר ידוע להיות עקשניים למערכת הייצוב והבקרה. הראשון הוא גירוי בתדירות גבוהה17. השני הוא השימוש של עופרת שתאוגד כירורגי3,18. החסרונות העיקריים של הטכניקה לשעבר הם כי הסוללות שלהם צורך יותר תכוף לחייב אופטימיזציה בתכנות. קוראים תיגר על ידי עוד "לשטוף" זמני19. השיטה השנייה היא פולשניים יותר מאשר שיטת גירוי בתדירות גבוהה מלעורית מכיוון שהיא דורשת laminectomy קטן, שהופך peroperative נימול מיפוי תחת הרדמה מקומית מאתגר, למרות אפשרי3. אכן, הליך זה יכול להתבצע בהרדמה מקומית, שיושלם על-ידי הרגעה או הרדמה בעמוד השדרה בהכרה3. המוסד שלנו, כשמתכוונים כאבי גב בחולים FBSS, אנחנו במקום כזה מוביל כירורגי דרך laminectomy קטן ברמת בית החזה 10בתאנון עם המטופל בהרדמה כללית. יעילות מתמשכת של שיטה זו עם הפניות מרובה עמודות כאלה לטיפול LP, לחץ הדם בחולים FBSS הוכח על ידי מעקב שנה 3-18. פרוטוקול מפורט של השיטה שלנו היא כדלקמן.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. בחירת מטופלים:
- לעשות אבחנה של FBSS20.
-
יש לוודא כי המטופל FBSS עונה על כל הקריטריונים הכללה לפני משפט SCS:
- כאבי גב תחתון כרוני ו/או כאב ברגל שרשיתי שהיו עקשן לטיפול רפואי מיטבי עבור שהייה של 6 חודשים.
- כאב מתמשך למרות 3 סוגים של טיפולי תרופתי (אקמול, תרופות אנטי דלקתיות לא סטרואידיות, אופיואידים, תרופות נוגדות דיכאון, תרופות anticonvulsant, וכו ').
- מסלולים lemniscal חייב להשאר לפחות ונתונה (לכיסוי נימול של אזור כואב).
- לשלול לקבלת פטור עבור SCS בחולים FBSS כגון זיהום פעיל, התמכרות לסמים או מההסתגרות, התוויות פסיכולוגי, תיעד גורמים מכניים של לחץ דם נמוך (discogenic כאב, spondylolisthesis, יציבות עמוד השדרה, ו אחורי משותף דלקת מפרקים ניוונית), וקרישה (בגלל הסיכון של דימומים וסיבוכים אפידורל שטף דם). ודא כי אין קרישה קיים על-ידי שואל שאלות רלוונטיות, בחינת החולה ובדיקת, במידת הצורך, בדיקות דם רלוונטיות עבור קרישה.
2. Neuromodulation מומחה
- אם המטופל FBSS עונה על הקריטריונים לקבלת SCS, להפנות אותו המומחה neuromodulation (NMS).
הערה: מומחה neuromodulation של הצוות שלנו היא אחות. הוא מוקדש במלואו כדי neuromodulation וכאב, המתאם של הקבוצה pluridisciplinary, הכולל פסיכולוג, פיזיוטרפיסט, אחות מומחית לכאב. - לתאר את האנטומיה של המסלולים כאב למטופל, להסביר את ההבדל בין nociceptive וכאב נוירופתי. מסבירים את האתרים הפעולה של תרופות שונות שיכוך כאב, שיכוך כאב משותף.
הערה: חשוב כי החולה מבינים את מהות כאב נוירופטי, יכול להבדיל זה כאב nociceptive. ברגע שהחולה הבין הפיזיולוגיה של כאב נוירופתי שלהם, הם מוכנים ללמוד על SCS. - להסביר למטופל את המושג SCS תיאורטי. הטכניקה היא ככל הנראה לעכב את כאב כרוני על ידי גירוי קוטר גדול מביא סיבי העצב בחוט השדרה, על פי תורת הבקרה השער של כאב.
- למדוד את הציון סולמות אנלוגי חזותי (VAS)21 לרגל, כאבי גב.
-
מסבירים את יעדי הטיפול:
- נימול כיסוי של האיזור הכואב של 50 עד 70%.
- הפחתת כאב (VAS ניקוד).
- הפחתת כאבים ותרופות שיכוך כאב משותף.
- שיפור באיכות השינה.
- שיפור איכות החיים.
- שיפור המרחק צעד.
- להסביר את הרכיבים השונים של המכשיר SCS (עופרת אפידורל מחולל הפעימה הפנימית, את כבל מאריך מתחבר IPG ההפניה) ולתת לחולה לטפל בהם כדי להבין טוב יותר את המערכת.
3. יצירה של קובץ ה-ביטוח בריאות על ידי NMS
- תאר את הקובץ מאפייני הכאב של המטופל, איכות החיים, איכות השינה, אבל גם הפעילויות של החולה, מרחק הלכתי, וצריכה שיכוך כאב, שיכוך כאב משותף.
הערה: בחוק הבלגי, הערכה פסיכיאטרית הוא חובה לפני כל ניתוח להשתיל גוף זר. הפסיכיאטר יש לשלול הפרעה פסיכיאטרית כלשהי ולהעריך קיבולות פונקציונלי של המטופל כדי להיות מסוגל לקבל ולחיות עם גוף זר. - לצרף הקובץ ביטוח בריאות הרשומה הרפואית של המטופל, את הערכה פסיכיאטרית.
4. ההשתלה של ההפניה מרובה עמודות
- לקבל הסכמה מדעת של החולה הסביר את הפרטים של הליך כירורגי, כולל הסיבוכים (זיהום 3 – 6%; סיבוכים נוירולוגיים 0.54 – 1.71%; אפידוראלי 0.19-0.63%; פגיעה בחוט השדרה 0.022 – 0.067%; ו דליפת נוזל מוחי שדרתי 0.05-0.001%)22.
הערה: בלגיה הנדרשים בתוך תקופת זמן הבדיקה המשוער להיות הסיבה העיקרית שיעור ההידבקות גבוה יותר (11%) הנהוגות במוסדנו, אנחנו כרגע מנסים לטפל בבעיה זו. זו חייבת להיות מוסברת למטופל. - בנוסף הסיכונים הנ ל, אשר דומים לאלה הקשורים הליכים אחרים בעמוד השדרה, להסביר את הסיכונים אחרים הקשורים בדרך כלל עם השימוש של השתל, כגון תגובות אלרגיות או מערכת החיסון מערכת החומרים מושתל; הרחבה או שחיקה מגרה מוחי דרך העור או ההעברה; היווצרות של רקמות תגובתי מסביב לעופרת בחלל אפידורלי שיכול לגרום דחיסה מושהית חוט השדרה ושיתוק, הדורשים התערבות כירורגית. זמן תחילת יכול בטווח של שבועות עד שנים רבות לאחר השתל.
הערה: שיעור סיבוכים נוירולוגיים עבור עמודה הגבי מלעורית גירוי הפניות הן מעט גבוה יותר (זיהום 3 – 6%; סיבוכים נוירולוגיים 0-2.35%; אפידוראלי 0.75% פגיעה בחוט השדרה 0.03-2.35%; ונוזל מוחי שדרתי זליגת 0.3%)22. - אם החולה אין שום contraindication, התנהגות MRI כדי לשלול כל חריגה של התחזית medullaris כל כגון dysraphism בעמוד השדרה או אחרים אנומליות מולדות השדרה23.
- לבצע טיפול אנטיביוטי מונע 30 דקות לפני החיתוך באמצעות מנה אחת (IV) תוך ורידי של צפאזולין, 50 מ"ג/ק"ג, עם מספר מרבי של 2 gm, דרך מחט 16 גרם במסלול היקפי.
- עם המטופל בהרדמה כללית (שימוש µg 0.1/Sunfentanil, 2 מ"ג/ק"ג Propolipid ק"ג 1%, 0.3 מ"ג/ק"ג קטמין הידרוכלוריד (ראה טבלה של חומרים), ו- 0.3 מ"ג/ק"ג Rocuronium) במצב שכיבה, מגדירים את הוילונות בין spinous תהליכים של T10, T11 תחת סיוע fluoroscopic.
- לחדור החתך עם 5 מ של פתרון 20 מ"ל של 0.5% נמשך ואדרנלין במפרץ (ראה טבלה של חומרים).
- פצעים וחתכים עד aponeuroses בית החזה מתגלים.
- לנתח את מערכת השרירים הבין-חולייתיים משני צידיו של תהליך supraspinous של T10 ולמקם את המדחק.
- נכרות את supraspinous ואת הרצועות תומכים לעמוד השדרה ומנתחים הנדן של T10 (5 מ"מ מכל צד של 5 מ מ בכיוון craniocaudal).
- לפני הוספת את ההובלה, לבצע laminectomy חלקית של T10 כדי ליצור מספיק מקום כדי לאפשר החדרת ההפניה (אין צורך להסיר את הנדן כולו).
- הכנס את ההובלה דמה לחלל אפידורל, תוך שמירה על החדרת רצועה flavum על החלק העליון של הנדן T11 ללא פגע.
הערה: זו פרופריה T11 משמש כמדריך עבור הכניסה של ההפניה לחלל אפידורל. - מקם את ההובלה medially ככל האפשר בהנחיית fluoroscopic. המיקום של ההפניה הסופי ניתן להגיע מתי להציב קו האמצע ההקרנה של גופות T8-T9 תחת שליטה fluoroscopic.
- תקן על פני רצועה תומכים לעמוד השדרה של T11 על-ידי עושה תפר קטע בודד.
- מנהרה ההרחבות שלך שדה פעיל הצד הלטראלי של הגב (לעיתים קרובות הנכונה) באמצעות הכלי מינהור שמספקת החברה, ולאחר מכן חבר אותם להפניה.
- בדוק fluoroscopically כדי לוודא ההובלה לא זז והוא עדיין בחלל אפידורלי, קו האמצע, ב הקרנת T8-T9.
- הסר את המדחק וודא כי אין דימום.
- תפר את שכבת השרירים-aponeurotic באמצעות תפרים פשוט קטע של חומר קלוע תפרים שנספג סינתטי (ראה טבלה של חומרים).
- לחבר את שתי הרחבות חיצוני מהותי שתי הרחבות חיצוני חיצוני. מנהרה להם השומן התת עורית בצורה כזאת, כי הם לצאת דרך העור 15 ס מ רוחבית החתך.
הערה: הבחירה של הצד הנדונה preoperatively עם המטופל, תלוי במיקום השרשה של הגנרטור הדופק הפנימי. - לעטוף את הרחבות פנימי, חיצוני, תפר את השכבה התת עורית באמצעות תפרים פשוט קטע של חומר קלוע תפרים שנספג סינתטי (ראה טבלה של חומרים).
- להפוך את התפר dermic subcuticular באמצעות חומר שנספג 3/0 תפרים עדינה יותר (ראה טבלה של חומרים), להחיל חיטוי, תחבושות. במהלך שלב זה, מחלקים מנה אחת הרביעי של 1g אקמול ו- 100 מ"ג Tradonal.
5. ניסוי לאחר הניתוח
- כאשר מניחים את ההובלה, להתחבר זה אחד האביזרים המקובלים לגירוי חיצוני לתקופה של ארבעה שבועות.
הערה: תקופת מבחן ארוכה זו נדרש על ידי החוק הבלגי כתנאי מגדרם ההשתלה של הגנרטור הדופק במהלך פעולת השני. - מתחילים את ההפעלות תכנות כמה שעות לאחר הניתוח. המטרה של הטיפול היא לכסות את האזור הכואב על ידי נימול נעימה.
- לחבר את מגרה מוחי חיצוני בהרחבות עופרת חיצוני חיצוני.
- במקום המתכנת המטפל על מגרה מוחי חיצוניים. להפעיל את המתכנת המטפל ולאחר מכן הפעל את גירוי עיצבי. התחל על-ידי הגדרת רוחב פולס (PW) µs 260, בקצב של 60 הרץ.
- אם ניקור מותני היה דו-כיווני, לבצע ההקרנה הראשונה באמצעות קטודית השמור של (+-+), להתחיל עם התצורה גירוי האורך tripolar השמאלית העליונה (איור 1), על מנת לזהות את laterality של ההפניה (ימינה/שמאלה).
- בצע סריקה מהירה של צד שמאל עם ארבעת הנותרים תצורות גירוי האורך tripolar מצד ימין (איור 2). רעיון של רמת metameric כואב נקבעת במהלך ההקרנה החד-צדדי הזה. לאחר מכן, סרוק צד ימין בעקבות ערכת אותו (איור 3).
- לבסוף, להפעיל את configuration(s) גירוי המאפשר כיסוי טוב יותר נימול של area(s) הרגל כואבת.
הערה: אם יש LP דו צדדיים, בשתי תצורות גירוי שונים יש לתכנת כדי לקבל כיסוי נימול אופטימלית של האזורים הכואבים שני. - לכאבי גב, בדוק תצורה רוחבי tripolar בחלק העליון של ההפניה קודם, באמצעות התצורה השמור קטודית (איור 4). אם תצורה זו מעניקה כיסוי נימול לא מספיקות, בדוק תצורה "תבנית פרח דמוי חצי" של אנודות ארבע בסביבה הקתודה (איור 4). אם תצורה זו אינו מספק מספיק נימול כיסוי ו/או כאב דיכוי שוב, השתמש תצורה האורך של tripolar על מנת לוודא גירוי דו צדדיים אפשרי על ידי ערוץ אחד (איור 4).
- לכוונן כיסוי שטח כאבי גב על ידי הגדלת PW כדי 450 µs. הדבר מאפשר להגדיל את האזור של גירוי. להתאים את קצב הדופק בין 40 ל- 60 הרץ, כדי לקבל סיקור נימול מספקת ביותר האזור הכואב.
הערה: הגדרות אלה מבוססים על ניסיון עם הפניה כירורגי מרובה עמודות זו והם עשויים להשתנות כמובן עם אסטרטגיה התקן או גירוי שונה (גירוי בעוצמה גבוהה, למשל). לקבלת הוראות מפורטות יותר, להתייעץ את המדריך המהיר מתכנת24. - להבטיח מעקב קרוב (לפחות פעם בשבוע) של המטופל במהלך שלב הניסיון (1 חודש בבלגיה) כדי לבדוק ריפוי הפצע המתאים ולמטב את כיסוי נימול חוזרת צעדים 5.7, 5.8, 5.9. שימוש סטרילי טכניקה תחבושת משתנה22. לחנך את החולה לגבי הסימנים והתסמינים של זיהום באתר כירורגית מתעוררים.
- בסוף תקופת הניסיון, השימוש מספריים חדות לחתוך את הסיומת חיצוני מיושר עם העור על מנת להפחית את הסיכון של זיהום עד הליך כירורגי הבא.
6. ההשתלה של הגנרטור הדופק פנימי
- אם לשיכוך כאבים גבוהה מ- 50% בסוף תקופת הניסיון חודש (קריטריונים החזר בלגי), לקבל הסכמה מדעת של החולה והגדר תאריך עבור המיקום IPG. לשיכוך כאבים מוערך באמצעות סולם VAS22.
הערה: החולה מחליט באתר של המיקום IPG לאחר היתרונות ואת החסרונות של המיקומים השונים הם דנו עם NMS. - לבצע טיפול אנטיביוטי מונע 30 דקות לפני החיתוך באמצעות מנה תוך ורידי אחת של צפאזולין 50 מ"ג/ק"ג, עם מספר מרבי של 2g, עם מחט 16 גרם.
- עם המטופל בהרדמה כללית (באותו פרוטוקול כפי שצוין ב- 4.3 שלב), עושים חתך עמוק ס מ 7, ס"מ באורך ו-2 וליצור כיס IPG שומן תת עורית לקיר הבטן או את רביע חיצוני של הישבן, על פי משאלות (המטופלים כפי שפורט לפני הניתוח - 6.1 שלב.)
- לסלק את הצלקת הגבי שנעשו עבור השתלה עופרת (4.3 שלב), לנתח את הרחבות עופרת מן הרקמות הסובבות, נתק את ההובלה והרחבותיה חיצוני חיצוני.
- המנהרה הסיומת מהותי לכיוון האתר השרשה של IPG ההפניה.
- להתחבר הרחבות פנימי של ההפניה IPG שלה.
- תפר השכבה התת עורית על ידי תפרים קטעה פשוטה של 2/0 ו- 1/0 קלוע חומר סינתטי תפרים שנספג.
- להפוך את התפר subcuticular עורי באמצעות חומר שנספג 3/0 תפרים פיינר, להחיל חיטוי, תחבושות. במהלך שלב זה, מחלקים מנה אחת הרביעי של gm אקמול 1 ו Tradonal 100 מ"ג.
7. לאחר הניתוח והטיפול ביקורי מעקב
- עם המטפל מתכנת, קבע את הפרמטרים תכנות על פי אלה שעובד הכי טוב במהלך תקופת הניסיון (שלב 5.7).
- ללמד המטופל כיצד להשתמש מתכנת25. הסבר לי שוב הרכיבים השונים של המערכת בגירוי עצבי. לחנך את החולה כדי למנוע פעילויות הדורשות ניתורים או מתיחה מוגזמת.
- להורות למטופל תמיד להודיע לצוות הרפואי כל שיש להם מערכת בגירוי מושתל לפני כל הליך זה החלו. לספק הוראות אודות אזהרות (בדיקת ct לליטוטריפסיה דפיברילציה ו cardioversion, electrocautery, MRI, מיקרוגל אבלציה, מכשירי הקרנה אבטחה) והזהירות (תכשירים צמיחת העצם, מקדחות שיניים, בדיקות אולטרה סאונד, אלקטרוליזה, השדה האלקטרו-מגנטי, לייזר נהלים, הליכים הטיפולי, הקרנות, והתקנים פריטים ביתיים) עבור מערכת בגירוי עצבי.
- להבטיח מעקב הדוק של החולה לאחר הניתוח כדי לבדוק אם אתר כירורגי זיהום וכיסוי נימול המתאים.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
מחקר פרוספקטיבי, שאינם אקראי, מבוקר של 62 חולים FBSS רצופות שהיו מושתלים עם חוט מרובה עמודות באמצעות שיטה זו במרכז שלנו, CHR סיטדל, בליאז ', בלגיה, יצא לאחרונה לאור Neuromodulation18 . כל החולים היו ניתוח בעמוד השדרה הקודם, היה הוקרנו עבור גורמים משניים אפשריים הכאב שלהם, היו עקשן לטיפול רפואי מיטבי. הפניות כירורגי שתאוגד הונחו כל 62 חולים ב- הקרנת T8 T9 במצב קו האמצע בהרדמה כללית עם שליטה fluoroscopic. 54 חולים (87%) היה > 50% כאב צמצום בסוף תקופת הניסיון, והיו מושתל עם IPG.
מחקר זה הראה BP, LP, והגבלת פעילות יומית שופרו באופן משמעותי במהלך ההמשך כולו, כמוצג באיור5. את איכות השינה, שיפור ואת האחוזים של חולים הנוטלים כל סוג של שיכוך כאב, שיכוך כאב משותף תרופות על בסיס קבוע ירד. הבחנו שיעור סיבוך הכולל של 19%, עם זיהום של החומר להיות הסיבוך השכיח ביותר (7 מקרים).
לפרטים נוספים על מחקר זה, אנא קרא את המאמר הקודם שלנו18.
איור 1 : תצורת גירוי tripolar השמאלית העליונה. זה הראשון נבדק על מנת לזהות את laterality של ההפניה. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
איור 2 : ארבע עזב tripolar גירוי האורך תצורות המשמשות הקרנה חד צדדית כדי לקבל רעיון של רמת metameric כואב. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
איור 3 : סוגים עיקריים של גירוי תצורות להקרנה בצד ימין. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
איור 4 : מיין סוגי הקבוצות תצורה גירוי המשמש לסינון כאבי גב- הקבוצה tripolar רוחבי כולל שש תצורות אפשריות tripolar רוחבי, כולם עם קטודה השמור רוחבי הממוקם ב rostrocaudal שש רמות של ההפניה. הקבוצה תבנית פרח דמוי חצי כולל 16 תצורות, כולם עם קטודית מוקף אנודות ארבע. תצורות אלה עשרים ושתיים אפשריים רק עם הפניות מרובה עמודות. הקבוצה האורך tripolar כולל כל תצורות קטודית השמור האורך. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
איור 5 : האבולוציה של VAS לכאב הרגל (ירוק), חזרה (כחול), וכאב הגבלה בפעילות היומית (כתום) על פני תקופת מעקב 36 חודש. קווים אופקיים עבה הן medians, תיבות מציינות את percentiles-25 ו ה-75, קווי שגיאה הן מקסימום ומינימום. מעגלים סגורים תואמות ליניאריים שהם מעל או מתחת 2 פעמים את ה-75 או 25 אחוז. המבחן פרידמן היה משמעותי סטטיסטית עבור כאב ברגל (χ2(5) = 65.35; P < 0.0001), כאבי גב (χ2(5) = 91.64; P < 0.0001), והגבלה בפעילות היומית (χ2(5) = 77.38; P < 0.0001). השוואות לאחר הוק באמצעות מבחן דרגה חתם Wilcoxon, דו-זנבית סטטיסטית P משמעותית, סף 0.0033 ציינו כי VAS הציונים של כאב ברגל, כאבי גב, הגבלה בפעילות היומית היו גבוהות באופן משמעותי ב בסיסית מ- 2, 6, 12, 24, ו 36 months(*), ציונים VAS לכאבי גב היו באופן משמעותי נמוך ב- 2 חודשים מ- 6, 12, 24 ו- 36 months(**). איור זה השתנה הקודם מסעיף18. אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
מחקרים שנעשו לאחרונה הראו כי SCS יכול לשפר את הרכיבים כאב שונות של חולים FBSS בצורה אמינה, לשפר את איכות חייהם (למשל, איכות שינה ופעילות גופנית), יתרונות אלה מתקיימים במהלך מעקב לטווח ארוך 3 , 17 , 18 , 19.
תלוי הלוקליזציה של הכאב, אנו משתמשים בגישה שונה. כאשר לחולה יש רק חד צדדית LP, רמז 8-צור קשר מלעורית ממוקמת בחלל אפידורלי בעמוד השדרה האחורי תחת הדמיה fluoroscopic ואת המיקום הסופי של ההפניה מבוסס על פוסט ניתוחית נימול מיפוי מעורבים משוב החולה. כאשר לחולה יש LP דו-צדדיים או רכיב BP, משמש חוט כירורגי 16-צור קשר. למרבה הצער, המיקום הנכון של אלקטרודה ההנעה הזו מחייבת של laminectomy קטן, אשר ללא ספק יהיה לא נוח עבור חולים בהרדמה מקומית. זה מסביר למה זה מוביל מרובה עמודות אינו ממוקם לפי הטופוגרפיה של הכאב, אלא אך ורק מבחינה אנטומית, התחזית של הגופים בחוליות T8-T9. בהתחשב הגיאומטריה של אלקטרודה כירורגי הזה ואת מגוון אפשרויות תכנות, מיצוב סטנדרטי של המכשיר מאפשר כיסוי נימול אופטימלית של אזורים BP ו- LP. קבוצות אחרות להשתמש שני כיוונים מלעורית 8-צור קשר לטיפול בשני הרגל וכאב חזרה17. טכניקה זו מאפשרת להם להימנע הרדמה כללית, אבל בתוך תת-קבוצה של חולים עם fusions בעמוד השדרה מקיף אין אפשרות לקבל גישה מלעורית, האלקטרודה כירורגית היא האפשרות היחידה. חוץ מזה, כדי למקד את האזור BP, בתדר גבוה מאוד (10 קילו-הרץ או פרץ) stimulations מיושמים באמצעות הפניות מלעורית אלה. זה מכלה את הסוללה מהר יותר, שמוביל טעינה בתדירות גבוהה יותר או בניתוח להחלפת19.
כאשר מניחים את ההובלה, זה קשור אחד האביזרים המקובלים לגירוי חיצוני ארבעה שבועות. תקופה זו מבחן ארוכה, אשר נדרש על ידי החוק הבלגי כתנאי מגדרם ההשתלה של הגנרטור הדופק במבצע השני, עשוי להסביר מדוע זיהום של החומר הוא הסיבוך השכיח ביותר של הניתוח הזה. הגישה transcutaneous ממושך יכול להעדיף זיהום חיידקי. מספר סופרים יש אכן מומלצים קצרים בדיקה תקופתי26.
SCS שדה בהתפתחות מתמדת, הן שיטות חדשות על מנת לשפר את התוצאות של FBSS חולים כל הזמן נחקר. לאחרונה, המחקר SCS-לומינה תצפיתיים מצא כי מכשיר חדש בשם "מבחינה אנטומית מודרכת עצבי ממוקד" מספק הקלה LP ו- BP אפילו טוב יותר מאשר SCS קונבנציונלי. המכשיר החדש הזה הוא תואם עם מלעורית ומוביל ההנעה יכול להיות כלי חשוב בטיפול של LP ו- BP חולים FBSS19. חשוב כל הזמן לאפס את המקום של כל כלי בארסנל הטיפולי לטיפול בחולים FBSS לאור ההתקדמות הרפואית והטכנולוגית.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
המחברים אין לחשוף.
Acknowledgments
המחברים רוצה להודות גבריאל ליידן עבור תיקון הטיוטה הסופית של מאמר זה.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 16-20 GA needle | BD Insyte- W | ||
| NaCl 0.9% 1 L | Baxter | AKE1324 | |
| Iso-betadine Dermic (500mL) | MEDA | 09461.16 | |
| Iso-betadine Soap (500mL) | MEDA | 09462.10 | |
| Iso-betadine hydroalcoolic (125 mL) | MEDA | 41534.1 | |
| Ziehm Vision R FD | Ziehm Imaging Inc. | CB05183 | |
| Marcain 0.5% + adrenaline 1/200.000 20 mL | Astrazenca | PA 970/46/2 | 0.5% Bupivacaine/1:200,000 adrenaline solution |
| external Neurostimulator (eNs) | Medtronic Inc., MN, USA | 37022 | |
| Trousse de colonne lombaire CHR Citadelle (Procedure pack) | Mölnlycke | 97061425-01 | |
| OR Table | Maquet | 1150.30D0 | |
| OR Lights | Trumpf | 1929278 | |
| Specify SureScan MRI | Medtronic Inc., MN, USA | 977C165 | Multicolumn lead |
| Primeadvanced surescan mri neurostimulator | Medtronic Inc., MN, USA | 97702 | Internal Pulse Generator |
| Monocryl 3/0 | Ethicon | Y423 | |
| Polysorb 2/0 | Covidien | GL123 | |
| Polysorb 1 | Covidien | CL535 | |
| Polysorb 2 | Covidien | CL055 | |
| Cutiplast Steril 20x10 cm | Smith&Nephew | 66001475 | Bandage |
| MyStim Programmer | Medtronic Inc., MN, USA | 97740 | |
| FixoCath | Pajunk | 001151-37Z | |
| N'Vision Programmer | Medtronic Inc., MN, USA | 8840 | |
| 3M Tegaderm Film 10x12cm | 3M Deutschland GmbH | 1626W | |
| Extension Kit | Medtronic Inc., MN, USA | 37081-40 | |
| Paracetamol | Fresenius Kabi | ||
| Tradonal | Meda Pharma | ||
| Sufentanil | Janssen- Cilag | ||
| Propolipid 1% | Fresenius Kabi | ||
| Ketalar (Ketamine Hydrochloride) | Pfizer | ||
| Rocuronium Bromide | Bbraun | ||
| Cefazolin | Milan |
References
- Schofferman, J., Reynolds, J., Herzog, R., Covington, E., Dreyfuss, P., O'Neill, C. Failed back surgery: Etiology and diagnostic evaluation. Spine Journal. 3 (5), 400-403 (2003).
- Hazard, R. G. Failed back surgery syndrome: surgical and nonsurgical approaches. Clinical Orthopaedics and Related Research. 443 (443), 228-232 (2006).
- Rigoard, P., et al. An Algorithmic Programming Approach for Back Pain Symptoms in Failed Back Surgery Syndrome Using Spinal Cord Stimulation with a Multicolumn Surgically Implanted Epidural Lead: A Multicenter International Prospective Study. Pain Practice. 15 (3), 195-207 (2015).
- Thomson, S. Failed back surgery syndrome - definition, epidemiology and demographics. British Journal of Pain. 7 (1), 56-59 (2013).
- Balagué, F., Mannion, A. F., Pellisé, F., Cedraschi, C. Non-specific low back pain. Lancet. 379 (9814), 482-491 (2012).
- Melzack, R., Wall, P. D. Pain Mechanisms: A New Theory. Science. 150 (3699), 971-979 (1965).
- González, J. C. A., Melzack, R., Wall, P. The gate theory: Beyond the scientific concept two worlds scientists dedicated to the understanding of pain. Revista de la Sociedad Espanola del Dolor. 20 (4), 191-202 (2013).
- Loeser, D., John, M. R. Concepts of pain. The Lancet. 353 (May 8), 1607-1609 (1992).
- Cui, J. G., Linderoth, B., Meyerson, B. A. Effects of spinal cord stimulation on touch-evoked allodynia involve GABAergic mechanisms. An experimental study in the mononeuropathic rat. Pain. 66 (2-3), 287-295 (1996).
- Song, Z., Meyerson, B. A., Linderoth, B. Muscarinic receptor activation potentiates the effect of spinal cord stimulation on pain-related behavior in rats with mononeuropathy. Neuroscience Letters. 436 (1), 7-12 (2008).
- Song, Z., Meyerson, B. A., Linderoth, B. Spinal 5-HT receptors that contribute to the pain-relieving effects of spinal cord stimulation in a rat model of neuropathy. Pain. 152 (7), 1666-1673 (2011).
- Waszak, P. M., et al. Spinal Cord Stimulation in Failed Back Surgery Syndrome: Review of Clinical Use, Quality of Life and Cost-effectiveness. Asian Spine Journal. 10 (6), 1195-1204 (2016).
- Kishima, H., et al. Modulation of neuronal activity after spinal cord stimulation for neuropathic pain; H(2)15O PET study. Neuroimage. 49 (2), 2564-2569 (2010).
- Stancák, A., et al. Functional magnetic resonance imaging of cerebral activation during spinal cord stimulation in failed back surgery syndrome patients. European Journal of Pain (London, England). 12 (2), 137-148 (2008).
- Yang, F., et al. Bipolar spinal cord stimulation attenuates mechanical hypersensitivity at an intensity that activates a small portion of A-fiber afferents in spinal nerve-injured rats. Neuroscience. 199, 470-480 (2011).
- North, R. B., et al. Spinal cord stimulation versus re-operation in patients with failed back surgery syndrome: an international multicenter randomized controlled trial (EVIDENCE study). Neuromodulation: Journal of the International Neuromodulation Society. 14, 330-335 (2011).
- Kapural, L., et al. Comparison of 10-kHz High-Frequency and Traditional Low-Frequency Spinal Cord Stimulation for the Treatment of Chronic Back and Leg Pain: 24-Month Results From a Multicenter, Randomized, Controlled Pivotal Trial. Neurosurgery. 79 (5), 667-677 (2016).
- Remacle, T. Y., Bonhomme, V. L., Renwart, H. J. P., Remacle, J. M. Effect of Multicolumn Lead Spinal Cord Stimulation on Low Back Pain in Failed Back Surgery Patients: A Three-Year Follow-Up. Neuromodulation: Technology at the Neural Interface. 20 (7), 668-674 (2017).
- Veizi, E., et al. Spinal Cord Stimulation (SCS) with Anatomically Guided (3D) Neural Targeting Shows Superior Chronic Axial Low Back Pain Relief Compared to Traditional SCS-LUMINA Study. Pain Medicine (Malden, Mass). 18 (8), 1534-1548 (2017).
- Chan, C., Peng, P. Failed back surgery syndrome. Pain Medicine. 12 (4), 577-606 (2011).
- Hawker, G., Mian, S., Kendzerska, T., French, M. Measures of adult pain. Arthritis Care and Research. 63 (11), 240-252 (2011).
- Deer, T. R., et al. The Neurostimulation Appropriateness Consensus Committee (NACC) Safety Guidelines for the Reduction of Severe Neurological Injury. Neuromodulation. 20 (1), 15-30 (2017).
- Gupta, P., Kumar, A., Kumar, A., Goel, S. Congenital Spinal Cord Anomalies: A Pictorial Review. Current Problems in Diagnostic Radiology. 42 (2), 57-66 (2013).
- Medtronic N'VISION® Programmer Quick Guide. , (2009).
- Medtronic MyStim® Programmer Quick Guide. , (2014).
- Frey, M. E., Manchikanti, L., Benyamin, R. M., Schultz, D. M., Smith, H. S., Cohen, S. P. Spinal cord stimulation for patients with failed back surgery syndrome: a systematic review. Pain Physician. 12 (2), 379-397 (2009).
