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Behavior

多列铅脊髓刺激术后腰痛的治疗

doi: 10.3791/56804 Published: June 26, 2018

Summary

本文提出了一种利用脊髓刺激治疗失败后手术患者神经病理性腰痛的方法。

Abstract

失败的背部手术综合征 (FBSS) 指脊柱手术后持续的慢性疼痛。脊髓刺激的背侧硬膜外引线可用于治疗背部和腿部疼痛的 FBSS 患者。本文提出了在 FBSS 患者中应用脊髓刺激术治疗线索的详细方案。在我们的部门, 病人在全身麻醉下, 我们在硬膜外的空间, 通过一个小椎板切除在10胸部水平的铅。铅的放置后, 一个1月的试用期与外部的铅。如果在这1月的刺激试验结束时止痛大于 50% (比利时报销标准要求), 则将内部脉冲发生器置于皮肤下, 并在第二个手术过程中与铅连接。我们已经证明, 使用这种技术在严格选择的 FBSS 患者可以显著改善背部疼痛, 腿部疼痛, 病人的活动, 和生活质量持续一段时间。

Introduction

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失败的背部手术综合征 (FBSS) 指脊柱手术后持续的慢性疼痛。在建立 FBSS 之前, 其他条件, 如持续神经根压迫, 永久性神经根损伤作为原压缩或手术的结果, 蛛网膜炎, 错误的初步诊断, 并记录机械原因腰痛 (如脊柱不稳定, 后关节骨关节炎, spondylolysthesis, 腰痛疼痛), 应排除1,2,3。FBSS 患者可能有严重或残疾的神经病理性疼痛, 该综合征是令人不安的, 因为它是慢性和抗常规治疗。其发病率和患病率与类风湿性关节炎4相似。因此, 它是5工业化社会的一个巨大负担。

脊髓刺激 (scs) 背侧硬膜外引线可用于治疗背部疼痛 (BP) 和腿部疼痛 (LP) 的 FBSS 患者, 虽然 SCS 疼痛缓解机制尚未充分调查。根据 Melzack 和帕特里克墙在1965年首次提出的门控理论, 大脑监视着一个微小神经网络的活动, 它沿脊髓的背角分布, 受伤害调节, 而且非伤害传入6。当强烈的触觉刺激被应用到同一个地方7,8时, 这些复杂电路在脊髓的浅背角负责减轻在身体的一个特定位置的痛苦。然而, 一些研究表明, SCS 不仅依赖于这个理论。据报道, 几种神经递质 (乙酰胆碱、伽玛丁酸和血清素) 在 SCS 机制9101112以及许多脑区都有作用。13,14和不同的脊髓纤维15

SCS 设备包括硬膜外引线、内部脉冲发生器 (IPG) 和用于将引线连接到 IPG 的扩展电缆。刺激设置由外部遥控器调整。可使用两种电极, 即经皮穿刺和手术导通。

在过去发表的研究 (包括证据研究16) 中, SCS 在改善 FBSS 根 LP 成分方面的功效已经得到证实, 最近两项新技术已证明对 BP 的治疗是有效的。成分, 这是众所周知的是顽固的 SCS。第一个是高频刺激17。第二个是手术用的3,18。前者的主要缺点是, 他们的电池需要更频繁的充电和编程优化是挑战的更长的 "洗涤" 时间19。后者的技术比经皮高频刺激技术更具侵入性, 因为它需要一个小的椎板切除术, 使得围手术麻木在局部麻醉下具有挑战性, 尽管可能3。事实上, 这个程序可以在局部麻醉下进行, 辅以有意识镇静或脊椎麻醉3。在我们的机构, 当针对 FBSS 患者的背部疼痛, 我们把这样的手术线索通过一个小椎板切除在10胸水平与病人全麻。3年随访18, 证明了该方法与多列导线治疗 FBSS 患者的 LP 和 BP 的持久疗效。下面给出了我们的方法的详细协议。

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Protocol

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1. 患者选择

  1. 对 FBSS20进行诊断。
  2. 确保 FBSS 病人符合所有纳入标准, 然后接受 SCS 试验:
    1. 慢性腰痛和/或根腿疼痛, 最理想的医疗治疗至少6月。
    2. 持续性疼痛, 尽管3种药物治疗 (扑热息痛, 非甾体抗炎药物, 阿片类药物, 抗惊厥药物等)。
    3. Lemniscal 通路必须保持至少部分完好 (为麻木覆盖痛苦的区域)。
  3. 排除 FBSS 患者中 SCS 的排除标准, 如主动感染、药物成瘾或持续戒断、心理禁忌症、低血压的机械原因 (腰痛疼痛、腰椎滑脱、脊柱不稳定和后关节骨关节炎) 和凝血障碍 (由于出血和硬膜外血肿的风险)。通过询问相关问题, 检查病人, 并在必要时检查凝血障碍的相关血液检查, 确保不存在凝血障碍。

2. 调节专家

  1. 如果 FBSS 病人符合公务员事务局的标准, 请向调节专家 (NMS) 咨询。
    注意: 我们队的调节专家是一名护士。他完全致力于疼痛和调节, 是 pluridisciplinary 团队的协调员, 其中包括一名心理学家、理疗师和一个专科疼痛护士。
  2. 描述病人疼痛通路的解剖, 解释伤害与神经病理性疼痛的区别。解释不同镇痛和镇痛药物的作用部位。
    注意: 重要的是, 病人了解神经性疼痛的性质, 并能区分它与伤害疼痛。一旦病人了解了他们的神经性疼痛的生理学, 他们就准备学习 SCS。
  3. 向病人解释 SCS 的理论概念。这项技术被认为是通过刺激脊髓内大直径传入神经纤维, 根据疼痛门控制理论来抑制慢性疼痛。
  4. 测量的视觉模拟秤 (输精管) 评分21的腿和背部疼痛。
  5. 解释治疗的目的:
    1. 麻木覆盖面的痛苦的区域50到70%。
    2. 减轻疼痛 (输精管评分)。
    3. 减少镇痛和共镇痛药物。
    4. 改善睡眠质量。
    5. 改善生活质量。
    6. 在距离的改善走了。
  6. 解释 SCS 设备的不同组件 (硬膜外引线、内部脉冲发生器和连接引线到 IPG 的延长线), 让病人操纵他们更好地了解系统。

3. NMS 建立健康保险档案

  1. 在这个文件中描述病人的疼痛特点, 生活质量, 睡眠质量, 还有病人的活动, 步行距离, 镇痛和共镇痛的消费。
    注: 根据比利时法律, 精神病学评估是强制性的, 在任何手术前植入异物。精神病学家必须排除任何精神紊乱, 并评估病人的功能能力, 以便能够接受和生活在一个异物。
  2. 将病人的病历和精神评估附在健康保险档案中。

4. 几列铅的植入

  1. 在解释手术过程细节后, 包括并发症 (感染 3–6%; 严重的神经系统并发症 0.54–1.71%; 硬膜外血肿 0.19–0.63%; 脊髓损伤 0.022–0.067%;脑脊液漏 0.05–0.001%)22
    注: 比利时所需的长期试验期被认为是本机构观察到的高感染率 (11%) 的主要原因, 我们目前正在努力解决这一问题。这必须向病人解释。
  2. 除上述风险外, 类似于与其他脊柱程序相关的危险, 解释通常与使用植入物有关的其他风险, 例如对植入材料的过敏或免疫系统反应;通过皮肤或迁移而导致、延伸或神经刺激器侵蚀;在硬膜外空间的铅周围形成活性组织, 可能导致脊髓压迫和瘫痪, 需要手术治疗。发病时间可以从几周到许多年后植入。
    注: 经皮背柱刺激术后神经并发症发生率略高 (感染 3–6%; 严重神经并发症 0–2.35%; 硬膜外血肿 0.75%; 脊髓损伤 0.03–2.35%; 脑脊液渗漏 0.3%)22
  3. 如果病人没有任何禁忌症, 进行 MRI 排除任何异常的圆锥脊髓投射, 如脊柱闭合不全或其他先天性脊髓异常23
  4. 在切口前使用单静脉注射 (IV) 剂量的头孢唑啉, 50 毫克/千克, 最多2个 gm, 通过在外围路线放置16克针进行抗生素预防30分钟。
  5. 病人全身麻醉 (使用0.1 µg/千克 Sunfentanil, 2 毫克/千克 Propolipid 1%, 0.3 毫克/千克氯胺酮 (见材料表) 和0.3 毫克/千克罗库溴铵) 和在俯卧位, 定义切口之间的棘突在透视协助下 T10 和 T11 的进程。
  6. 渗透切口部位与5毫升20毫升溶液0.5% 布比卡因和1:200,000 肾上腺素 (见材料表)。
  7. 切开直到胸 aponeuroses 显露。
  8. 解剖旁肌组织两侧的 T10's 冈过程, 并放置牵引器。
  9. 切除冈和棘间韧带, 解剖 T10 的叶片 (每一侧5毫米, craniocaudal 方向为5毫米)。
  10. 在插入铅之前, 执行 T10 的部分椎板切除, 以创造足够的空间, 以允许插入铅 (不需要删除整个叶片)。
  11. 将幻铅插入硬膜外腔, 同时保持 T11 叶片上部的黄韧带的插入完好。
    注: 此 T11 叶片用于引导插入到硬膜外的空间。
  12. 在透视指导下, 将潜在顾客尽可能内侧。在透视控制下的 T8–T9 体的投影中放置中线时, 最终引线的位置到达。
  13. 通过做一个单一的打断缝合, 固定棘间韧带的 T11。
  14. 通过使用公司提供的隧道工具, 将您的操作字段的扩展隧道到后面的侧面 (通常是正确的), 然后将它们连接到潜在顾客。
  15. 检查 fluoroscopically, 以确保铅没有移动, 仍然在硬膜外空间, 中线, 在 T8–T9 的投射。
  16. 取出牵引器, 确保没有出血。
  17. 用编织合成可吸收缝合材料的简单打断缝线缝合肌-腱膜性层 (见材料表)。
  18. 将两个内部外部扩展连接到两个外部扩展。隧道他们在皮下脂肪用这样方式他们通过皮肤 15 cm 侧向切口地点出口。
    注意: 在手术前与病人讨论侧的选择, 取决于内部脉冲发生器的植入位置。
  19. 用编织合成可吸收缝合材料 (见材料表) 的简单中断缝线包裹本征和外伸并缝合皮下层。
  20. 用较细的可吸收3/0 缝合材料做 dermic subcuticular 缝合 (见材料表), 并应用防腐剂和绷带。在这一步骤中, 管理单 IV 剂量的1g 扑热息痛和100毫克 Tradonal。

5. 术后试验

  1. 放置引线后, 将其连接到外部刺激器, 为期四周。
    注意: 这个长的测试期间是比利时法律要求的条件, 以补偿在第二次手术中的脉冲发生器的植入。
  2. 手术后几个小时开始编程。治疗的目的是通过愉快的麻木覆盖痛苦的区域。
  3. 将外部神经刺激器连接到外部引线扩展。
  4. 将临床医生程序员放在外部神经刺激器。打开临床医生程序员, 然后打开神经刺激。首先将脉冲宽度 (密码) 设置为260µs, 速度为60赫兹。
  5. 如果 LP 是双边的, 执行第一次筛选使用保护阴极 (++), 从左上 tripolar 纵向刺激配置 (图 1), 以确定铅的偏侧 (右/左)。
  6. 用四剩余的左侧 tripolar 纵向刺激配置 (图 2) 对左侧进行快速扫描。在这种单边筛查过程中, 确定了疼痛 metameric 水平的概念。此后, 按照相同的方案扫描右侧 (图 3)。
  7. 最后, 激活刺激配置, 允许更好地麻木覆盖痛苦的腿部区域。
    注: 如果存在双边 LP, 则必须对两种不同的刺激配置进行编程, 以获得对两个痛苦区域的最佳麻木覆盖率。
  8. 对于背部疼痛, 使用防护的阴极配置 (图 4), 首先测试引线顶部的横向 tripolar 配置。如果此配置提供的麻木覆盖率不足, 则在阴极周围测试一个 "半花型" 配置四阳极 (图 4)。如果此配置没有提供足够的麻木覆盖和/或痛苦抑制再次, 使用 tripolar 纵向配置, 以验证可能的双边刺激由一个通道 (图 4)。
  9. 微调背部疼痛区域覆盖通过增加密码450µs。这使得扩大刺激范围成为可能。调整40和60赫兹之间的脉冲速率, 以获得最满意的麻木覆盖的痛苦区域。
    注: 这些设置是根据经验与这个多列手术铅, 当然可能会因不同的设备或刺激策略 (例如高强度刺激)。有关详细说明, 请参阅程序员快速指南24
  10. 确保在试验阶段 (比利时1月) 对患者进行密切随访 (至少一周一次), 通过重复步骤5.7、5.8 和 5.9, 检查适当的伤口愈合情况并优化麻木覆盖率。使用无菌技术绷带改变22。教育病人有关新出现的手术部位感染的体征和症状。
  11. 在试用期结束时, 使用锋利的剪刀削减外部伸展与皮肤, 以减少感染的风险, 直到下一个手术程序。

6. 内部脉冲发生器的植入

  1. 如果在一个月的试用期结束时疼痛缓解率高于 50% (比利时报销标准), 获得病人的知情同意, 并设置 IPG 安置日期。疼痛缓解的评估使用输精管刻度22
    注: 在不同地点的优缺点与 NMS 进行讨论后, 患者决定 IPG 安置地点。
  2. 在切口前30分钟使用单静脉剂量的头孢唑啉50毫克/千克, 最多2克, 用16克针进行抗生素预防。
  3. 病人在全身麻醉下 (与步骤4.3 中提到的相同的协议), 做一个7厘米长和2厘米深的切口, 并创建一个口袋里的 IPG 在腹壁脂肪或臀部的外部象限, 根据患者的愿望 (如手术前所述-步骤 6.1)。
  4. 将用于铅植入的背疤 (步骤 4.3), 从周围组织中解剖铅的延伸, 并从外部外伸中断开引线。
  5. 隧道铅的内在延伸朝向 IPG 的植入地点。
  6. 将潜在顾客的内部扩展连接到其 IPG。
  7. 用2/0 和1/0 编织合成可吸收缝合材料的简单打断缝线缝合皮下层。
  8. 用较细的可吸收3/0 缝合材料做真皮 subcuticular 缝合, 并应用防腐剂和绷带。在这一步, 管理单 IV 剂量扑热息痛 1 gm 和 Tradonal 100 毫克。

7. 术后护理和后续访问

  1. 与临床医生的程序员, 设置编程参数, 根据那些工作最好的在试用期 (步骤 5.7)。
  2. 教病人如何使用程序员25。再次解释神经刺激系统的不同组件。教育病人避免需要过度扭动或伸展的活动。
  3. 在任何程序开始之前, 指示病人总是通知任何医护人员他们有植入神经刺激系统。提供有关警告的说明 (CT 扫描、除颤和复律、烙、碎石、MRI、微波消融和安全筛查装置) 和预防措施 (骨骼生长刺激、牙科演习和超声波探头,神经刺激系统的电解、电磁场设备、激光程序、心理程序、放射治疗和家居用品)。
  4. 确保手术后病人的随访, 检查手术部位感染和适当的麻木覆盖率。

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Representative Results

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在我中心, 比利时列日的 Citadelle, 最近在调节18发表了一项前瞻性的, 非随机的, 对照研究62例被植入多列铅的连续 FBSS 患者。所有患者都曾进行过脊柱手术, 已筛查可能导致其疼痛的次要原因, 并对最佳的医疗治疗是不难的。在全身麻醉的透视控制下, 62 例患者在中线位置 T8-T9 的投射中放置了几列手术线索。在试验期结束时, 五十四例患者 (87%) 有 > 50% 的疼痛减轻, 并植入 IPG。

这项研究表明, 在整个随访过程中, BP、LP 和日常活动的限制显著提高, 如图 5所示。提高睡眠质量, 定期服用任何镇痛、共镇痛药物的比例降低。我们观察到总的并发症率为 19%, 感染的材料是最常见的并发症 (7 例)。

有关此项研究的详细信息, 请阅读我们上一篇文章18

Figure 1
图 1:左上 tripolar 刺激配置。这是第一个测试, 以确定铅的偏侧。请单击此处查看此图的较大版本.

Figure 2
图 2:四左 tripolar 纵向刺激配置用于单边筛查, 以获得疼痛 metameric 水平的想法.请单击此处查看此图的较大版本.

Figure 3
图 3: 主要类型的刺激配置的右侧筛选.请单击此处查看此图的较大版本.

Figure 4
图 4:主要类型的刺激配置组用于背部疼痛筛查.横向 tripolar 组包括六可能的横向 tripolar 配置, 所有与横向保护阴极位于六 rostrocaudal 水平的铅。半花型花纹组包括十六配置, 所有的阴极被四阳极包围。这二十二配置仅是可能的以几列主角。tripolar 纵向组包括所有纵向保护阴极配置。请单击此处查看此图的较大版本.

Figure 5
图 5: 在36月随访期内, 为腿部疼痛 (绿色)、背部疼痛 (蓝色) 和每日活动 (橙色) 的变化而进行的输精管的演变.粗横线是中线, 方框表示第二十五和第七十五百分点, 误差线是最大值和最小值。闭合圆对应于高于或低于第七十五或第二十五百分点值2倍的异常值。弗里德曼测试对腿部疼痛有统计学意义 (χ2(5) = 65.35;P < 0.0001), 背痛 (χ2(5) = 91.64;P < 0.0001), 并限制在日常活动 (χ2(5) = 77.38;P < 0.0001)。使用魏氏签名秩测试和两尾统计显著 P 阈值进行的特殊比较后, 0.0033 表示腿部疼痛、背部疼痛和每日活动限制的输精管评分明显高于2、6、12、24和36月 (*), 背部疼痛的输精管评分明显低于6、12、24和36月 (**) 2 月。此数字已从前面的文章18中进行了修改。请单击此处查看此图的较大版本.

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Discussion

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最近的研究表明, SCS 可以可靠地改善 FBSS 患者的不同疼痛成分, 提高他们的生活质量 (睡眠质量和体力活动), 这些好处是持续的长期随访3,17,18,19

根据疼痛的定位, 我们使用不同的方法。当患者只有单边 LP, 经皮穿刺8接触铅放置在后脊髓硬膜外空间透视成像和最终位置的线索是基于术中麻木映射涉及患者的反馈。当患者有双边 LP 或 BP 组分时, 使用外科16接触导线。不幸的是, 正确放置这个桨电极需要一个小的椎板切除, 这显然是不舒服的病人在局部麻醉下。这就解释了为什么这一列的铅没有根据疼痛的地形, 但严格解剖, 在 T8–T9 椎体的投射中定位。考虑到该手术电极的几何形状和编程可能性的多样性, 该装置的标准定位允许对 BP 和 LP 区域进行最佳的麻木覆盖。其他小组使用两个8接触经皮的线索治疗腿部和背部疼痛17。这种技术允许他们避免全身麻醉, 但在一个子集广泛的脊柱融合患者经皮穿刺无法获得和手术电极是唯一的选择。此外, 为了瞄准 BP 地区, 非常高频率 (10 赫或爆裂) 刺激是通过这些经皮的线索应用。这使电池消耗得更快, 导致更频繁的充电或手术更换19

当引线被放置时, 它与外部刺激器连接四周。这一长期的试验期, 比利时法律规定的条件, 以补偿植入的脉冲发生器在第二次手术, 可能会解释为什么感染的材料是最常见的并发症, 这项手术。经过长时间的经皮接触可能有利于细菌污染。一些作者确实建议缩短测试期26

SCS 是一个不断发展的领域, 新的方法来改善 FBSS 患者的结局是不断研究。最近, 腔的观察发现, 一个新的设备称为 "解剖导向神经靶向" 提供更好的 LP 和 BP 缓解比传统的 scs。该装置与经皮穿刺和桨叶引线兼容, 可作为治疗 FBSS 患者19例 LP 和 BP 的重要工具。根据医疗和技术的进步, 在治疗武库中不断地重置每个工具的位置, 以治疗 FBSS 患者是很重要的。

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Disclosures

作者没有什么可透露的。

Acknowledgments

作者感谢加布里埃尔. 莱顿修改了本文件的最后草稿。

Materials

Name Company Catalog Number Comments
16-20 GA needle BD Insyte- W
NaCl 0.9% 1 L Baxter AKE1324
Iso-betadine Dermic (500mL) MEDA 09461.16
Iso-betadine Soap (500mL) MEDA 09462.10
Iso-betadine hydroalcoolic (125 mL) MEDA 41534.1
Ziehm Vision R FD Ziehm Imaging Inc. CB05183
Marcain 0.5% + adrenaline 1/200.000 20 mL Astrazenca PA 970/46/2 0.5% Bupivacaine/1:200,000 adrenaline solution 
external Neurostimulator (eNs)   Medtronic Inc., MN, USA 37022
Trousse de colonne lombaire CHR Citadelle (Procedure pack)  Mölnlycke 97061425-01
OR Table Maquet 1150.30D0
OR Lights Trumpf 1929278
Specify SureScan MRI  Medtronic Inc., MN, USA 977C165 Multicolumn lead
Primeadvanced surescan mri neurostimulator   Medtronic Inc., MN, USA 97702 Internal Pulse Generator
Monocryl 3/0 Ethicon Y423
Polysorb 2/0 Covidien GL123
Polysorb 1 Covidien CL535
Polysorb 2 Covidien CL055
Cutiplast Steril 20x10 cm Smith&Nephew 66001475 Bandage
MyStim Programmer  Medtronic Inc., MN, USA 97740
FixoCath Pajunk 001151-37Z
N'Vision Programmer   Medtronic Inc., MN, USA 8840
3M Tegaderm Film 10x12cm 3M Deutschland GmbH 1626W
Extension Kit Medtronic Inc., MN, USA 37081-40
Paracetamol Fresenius Kabi
Tradonal  Meda Pharma
Sufentanil Janssen- Cilag
Propolipid 1% Fresenius Kabi
Ketalar (Ketamine Hydrochloride) Pfizer
Rocuronium Bromide Bbraun
Cefazolin Milan

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References

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Remacle, T., Gilis, N., Mauviel, S., Remacle, J. M. Treating Low Back Pain in Failed Back Surgery Patients with Multicolumn-lead Spinal Cord Stimulation. J. Vis. Exp. (136), e56804, doi:10.3791/56804 (2018).More

Remacle, T., Gilis, N., Mauviel, S., Remacle, J. M. Treating Low Back Pain in Failed Back Surgery Patients with Multicolumn-lead Spinal Cord Stimulation. J. Vis. Exp. (136), e56804, doi:10.3791/56804 (2018).

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