Summary
Här presenterar vi ett protokoll för att producera takykardi-inducerad kardiomyopati hos svin. Denna modell representerar ett potent sätt att studera hemodynamiken av progressiv kronisk hjärtsvikt och effekterna av tillämpad behandling.
Abstract
En stabil och pålitlig modell av kronisk hjärtsvikt krävs för många experiment att förstå hemodynamik eller för att testa effekterna av nya behandlingsmetoder. Här presenterar vi en sådan modell av takykardi-inducerad kardiomyopati, som kan framställas genom snabb hjärt pacing i svin.
En enda pacing bly är introducerade transvenously i fullt bedövat friska svin, spetsen av höger kammare, och fixerade. Dess andra änden sedan tunnlas dorsalt till regionen paravertebral. Där, är den ansluten till en egen modifierad hjärtat pacemaker enhet som sedan implanteras i en subkutan ficka.
Efter 4-8 veckor av snabba ventrikulära pacing och billigt av 200-240 slag/min, fysisk undersökning visade tecken på svår hjärtsvikt - takypné, spontana sinustakykardi och trötthet. Ekokardiografi och röntgen visade dilatation av alla hjärtats kammare, utgjutningar och svår systolisk dysfunktion. Dessa fynd överensstämmer väl med dekompenserad dilaterad kardiomyopati och bevaras även efter upphörandet av pacing.
Denna modell av takykardi-inducerad kardiomyopati kan användas för att studera patofysiologin av progressiv kronisk hjärtsvikt, särskilt hemodynamiska förändringar orsakade av nya behandlingsformer som mekanisk cirkulatorisk stöder. Denna metod är enkel att utföra och resultaten är robusta och reproducerbara.
Introduction
Mängden nya behandlingsmetoder för hjärtsvikt (HF), särskilt den ökande världsomspännande användningen av mekanisk cirkulatorisk stöder och extrakorporeal membransyresättning (ECMO) i klinisk praxis är speglar i prekliniska experimentella undersökningar. Fokus har varit på hemodynamiska förändringar orsakade av de granskade behandlingsformer, nämligen på systemiska blodtrycket1, hjärtkontraktilitet, tryck och volymförändringar i hjärtats kammare och hjärtat arbete2,3, arteriella blodflödet i systemisk och perifera artärer, tillsammans med metabol kompensation4 - regionala vävnad mättnad, pulmonell perfusion och blod gasar analys. Andra studier är inriktade på långtidseffekter av cirkulatorisk support5, samtidig inflammation eller förekomsten av hemolysis. Alla dessa typer av studier behöver en stabil biomodel av hjärtsvikt HF.
De flesta av de publicera experiment på vänster kammare (LV) prestanda och hemodynamiken av mekanisk cirkulatorisk support har utförts på experimentella modeller för akut HF2,6,7,8 , 9 , 10, eller ens på helt intakt hjärtan. Däremot, i klinisk praxis tillämpas mekanisk cirkulatorisk stöder ofta i status av cirkulatorisk dekompensation som utvecklar på grund av tidigare föreliggande kronisk hjärtsjukdom. I sådana situationer anpassning mekanismer är fullt utvecklade och kan spela viktiga roller i inkonsekvens av utfall enligt ”akuta eller kronicitet” av underliggande hjärtsjukdom11. Därför kan en stabil modell av kronisk HF erbjuder nya insikter i patofysiologiska mekanismer och hemodynamik. Även om det finns skäl till att användning av kronisk HF modeller är knappa - tidskrävande förberedelse, instabilitet i hjärtats rytm, etiska frågor och dödligheten - deras fördelarna är uppenbara, eftersom de erbjuder närvaro av långsiktiga neurohumoral aktiveringen, de allmänna systemisk anpassning, funktionella förändringar av hjärtmuskelceller och strukturella förändringar i hjärtat muskler och ventiler12,13.
I allmänhet tillgängligheten och mängd djurmodeller används för hemodynamiska studier är bred och erbjuder val för många specifika behov. För dessa experiment, mestadels svin, hund, får, eller med mindre inställningar murint håller modeller, valt och erbjudande en bra simulering av förväntade människans kroppsliga reaktioner14. Vidare blir former av enda organ experiment mer frekventa15. För att på ett tillförlitligt sätt efterlikna patofysiologin av HF, är cirkulationen vara artificiellt försämrats. Skada på hjärtat kan orsakas genom olika metoder, ofta av antingen ischemi, arytmi, trycket överbelastning eller kardiotoxiska effekter av droger, med någon av dessa leder till hemodynamisk försämring av modellen. För att producera en sann modell av kronisk HF, måste tid ges för att utveckla en långsiktig anpassning av hela organismen. Sådan tillförlitlig och stabil modell motsvaras väl av takykardi-inducerad kardiomyopati (TIC), som kan framställas genom snabb hjärt pacing i försöksdjur.
Det har visat att långvarig oupphörliga takyarytmier i predisponerade hjärtan, kan leda till systolisk dysfunktion och dilatation med minskad hjärtminutvolym. Villkoret kallad TIC var första beskrivs i 191316, ofta används i experiment sedan 196217, och nu är en välkänd sjukdom. Dess ursprung kan ligga i olika typer av arytmier - både supraventrikulär och ventrikulär takykardi kan leda till progressiv försämring av systolisk funktion, biventrikulär dilatation och progressiva kliniska tecken på HF inklusive ascites, edemas, letargi , och i slutändan hjärtinkompensation leder till terminal HF och, om den inte behandlas, döden.
Liknande effekter av cirkulatorisk undertryckande observerades av införandet av hög hjärt pacing i djurmodeller. I en svin modell, en förmaks- eller kammarflimmer hjärtfrekvens över 200 slag/minut är tillräckligt potenta för att inducera slutstadiet HF i en period av 3-5 veckor (progressiv fas) med egenskaper av TIC, men interindividuella skillnader existerar18, 19. dessa fynd motsvarar väl dekompenserad kardiomyopati, och är ännu viktigare, bevaras även efter upphörandet av pacing (kronisk fas)19,20,21,22, 23.
Svin, hund eller får TIC modeller var upprepade gånger beredda att studera patofysiologin av HF14, som ändringar i LV efterlikna vad som kännetecknar dilaterad kardiomyopati24. De hemodynamiska egenskaperna är väl beskrivna - ökad ventrikulär slutet-diastoliskt tryck, minskad cardiac output, ökad systemisk vaskulär resistens och dilatation av båda kamrarna. Däremot vägg hypertrofi observeras inte konsekvent och jämn vägg gallring beskrevs av vissa forskare25,26. Med progression av ventrikulära dimensioner framkallar uppstötningar på atrioventrikulärt ventiler26.
I den här publikationen presenterar vi ett protokoll för att producera en TIC genom långsiktiga snabbt hjärt pacing i svin. Denna biomodel representerar potenta medel att studera dekompenserad dilaterad kardiomyopati, hemodynamiken av progressiv kronisk HF med låg hjärtminutvolym och effekterna av tillämpad behandling.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Detta experimentellt protokoll har granskats och godkänts av den institutionella djur Expert Committee vid första fakulteten, Karlsuniversitetet, och utfördes på universitet experimentell laboratoriet, Institutionen för fysiologi, första fakulteten Medicin, Charles University i Prag, Tjeckien, i enlighet med lag nr 246/1992 Coll., om skydd av djur mot grymhet. Alla djur behandlades och vårdas enligt guiden för vård och användning av försöksdjur, 8: e upplagan, utgiven av National Academies Press, 2011. Alla förfaranden utfördes enligt veterinärmedicinska standardkonventionerna och vid slutförandet av varje studie, djuret offrades och en obduktion utförs. På grund av lämplig anatomi, korsavlade fem friska kvinnliga svin (Sus scrofa domestica) upp till 6 månaders ålder ingick i detta experiment. Deras genomsnittliga kroppsvikt var 66 ± 20 kg på dagen av datainsamling.
1. allmän anestesi
- Efter 1 dag av fasta, initiera anestesi genom intramuskulär administrering av midazolam (0,3 mg/kg) och ketamin hydroklorid (15-20 mg/kg) till glutealregionen.
- Infoga perifer kanyl i marginalnummer öra ven för intravenös läkemedelsansökningar.
- Administrera intravenös bolusar propofol (2 mg/kg) och morfin (0,1 - 0,2 mg/kg).
- Förse djur med syre via en ansiktsmask och advance orotracheal intubering med en bojad endotracheal tub med en diameter på 6.5-7.5 mm.
- Fortsätta den totala intravenös anestesi genom kombination av propofol (6-12 mg/kg/h), midazolam (0,1 - 0,2 mg/kg/h), och morfin (0,1 - 0,2 mg/kg/h), justera doserna enligt individuella svar - undertrycka spontana andetag, korneal reflexer, och motorisk respons. Skydda djurets ögon med salva att förhindra torrhet.
- Driva mekanisk ventilation av en sluten slinga automatisk anordning inställd på adaptiv stöd ventilation för att bibehålla målet end-tidal CO2 38-42 mmHg och adekvat hemoglobin mättnad av 95-99%. Övervaka alla vitala funktioner, särskilt puls och kroppstemperatur.
- Fäst djuret genom att säkra dess ben försiktigt till tabellen drift i ryggläge.
- Administrera brett spektrum antibiotika - 1 g cefazolin intravenöst genom örat ven kanylen.
2. ventrikulära bly Implantation
- Hitta kirurgiska webbplatser och raka huden ordentligt med en rakhyvel på (1) jugular ovan sternocleidomastoideus och (2) ensidiga paravertebral region på baksidan av djurets hals.
- Med hjälp av ultraljud vaskulär sonden, visualisera den yttre halsvenen och märk på huden. Leta upp den halspulsådern samt att hindra sin skada.
- Efter brett hud desinfektion med povidon jod, täck med en steril kirurgiska draperi med hål över markerade jugular regionen.
- Förbered alla nödvändiga verktyg för pacemaker implantation och hålla dem sterila. Det är viktigt att upprätthålla en steril miljö under hela förfarandet.
- Snitt huden ovanför den yttre halsvenen, bildar en grunt subkutan ficka i mjuk vävnad inte mer än 10 mm djup. Utsätt inte någon stora fartyg.
- Från botten av förformade fickan, infoga en slida i yttre halsvenen, med hjälp av standard Seldinger-tekniken. Först infoga en soft-tip-ledaren genom en 12G punktering nål och sedan över ledaren införa en 7-franska plast Riv bort införingshylsa med en dilatator.
- Under fluoroskopisk vägledning, införa en 58 cm pacing bly genom denna skidan och placera dess spets till spetsen av höger kammare. Ta sedan bort slidan och fixera elektroden till hjärtmuskeln aktiva spets genom att skruva ut dess helix.
- Testa pacing parametrarna - bly avkända signalen från ventrikulära elektrokardiogram och impedans måste vara stabil, pacing tröskeln bör understiga en amplitud på 1 V med 0.4 ms av pulslängd.
- Dra en gummihylsan på pacing bly och fixa båda tillsammans till botten av förformade jugular subkutan fickan genom två icke-resorberbar sutur flätad tråd stygn. Ännu viktigare, måste tillräckligt längd av pacing bly införas med tanke på den framtida möjliga tillväxten av djuret.
3. subkutan bly Tunneling
- Slå djuret över på sin sida och desinficera den tidigare rakad hud regionen lateralen till stamnätet, sedan täcka med en steril kirurgiska draperi med en hål. Kontrollera den jugular subkutan fickan och bly förbli sterila.
- Skär den hud lateralen till huvudbussområdet och bilda en djup, rymlig, subkutan ficka. Använd Matt förberedelse och stoppa eventuella blödningar.
- Ta ett mjukt gummi förlängningsrör från en steril infusion ställa och skära av dess båda ändar. Med en tunnel verktyg, prestera en direkt subkutan tunnel som förbinder jugular och dorsala subkutan fickorna med denna förlängningsrör.
- Anslut rörets fria ände till ventrikulära bly genom att dra den på dess IS-1-kontakten och dra ledningen genom förformade tunneln i dorsala subkutan fickan genom att dra röret dorsalt. Det kan vara användbart att säkra anslutningen med en sidenslips.
- Ta bort både verktyget tunnlar och förlängningsrör, utsätta ventrikulära ledningen från den dorsala subkutan fickan.
4. pacemaker Implantation
- Ställ upp implanterbara dubbla kammar hjärtat pacemaker apparaten med ”Y” ansluta en del. ”Y” anslutningen möjliggör en konvergent anslutning av både pacemaker utgångar vara sällskap och kopplas samman till en enda pacing leda (figur 1 och figur 2). Den här inställningen kommer att senare ge ett brett utbud av pacing frekvenser.
- Efter anslutning pacing ledningen, fäst alla IS-1 anslutning skruvar i pacemaker huvud enheten och ”Y” bly anslutningen.
- Dölj hela pacing system i den djupa rygg fickan. Det måste finnas tillräckligt utrymme för att bekvämt rymma pacemaker enheten och redundant bly.
- Kontrollera de slutliga pacing parametrarna. Kontrollera att kardiell ventrikulär pacing är möjligt från båda pacemaker utgångarna.
- Spola med povidon jod och Stäng båda subkutana fickor. Användning absorberbara flätad tråd för att suturera fibrös vävnad skikt och icke-resorberbar sutur för hud anpassning.
5. postoperativ vård
- Observera djuret noga tills det återfår tillräcklig medvetandet.
- Fortsätta i en brett spektrum intravenöst antibiotikum regim tills såren är läkta - cefazolin 1 g varje 12 h. administrera analgetika i lämplig dosering, t.ex. morfin 0,2 mg/kg varje 6-12 h i 3 dagar som subkutan injektion. Vid behov justera dosen på ett adekvat sätt förhindra smärta.
- Placera djuret i en bekväm och lugn anläggning vid rumstemperatur. Ge fri tillgång till vatten och lämplig näring.
- Klä sår med sterilt scrubs regelbundet för att bevara ren healing.
- För att ge resten efter det kirurgiska ingreppet, hålla pacemakern hämmas av infödda hjärtrytm under minst 3 dagar.
- Ta bort icke-absorberbara hud suturerna när fullt läkt, cirka 10-14 dagar efter ingreppet.
6. pacing protokoll
- Starta pacing protokollet efter en tillräcklig viloperiod. Inledningsvis, öka tempo ventrikulära pulsen till 200 slag/min genom att sätta dubbla kammar pacemakern till läge D00, 100 slag/min och samtidigt justera AV fördröjningen till 300 ms (för att exakt matcha takten för att tempo intervall, se tabell 1). Välj den unipolar pacing i båda utgångarna.
- Öka stegvis tempo hjärtfrekvensen till 220 slag/min efter 1 vecka och 240 slag/min efter 2 veckor (figur 3). Hålla fortlöpande pacing vid denna frekvens såvida det inte är hemodynamiskt tolereras. Om HF fortskrider för snabbt, minska tempo pulsen innan du ökar det igen efter en vecka.
- Använda auskultation av hjärtslag, ECG och pacemaker förhör dagligen för att kontrollera hjärtfrekvens och konstant pacing parametrar, inklusive batteriets livslängd.
7. hjärtsvikt induktion och övervakning
- Säkerställa regelbunden vård av en specialiserad veterinär och övervaka djurets allmänna hälsotillstånd. Kliniska observationer av ökande infödda hjärt- och andningsfrekvens, utvärdering av perifera pulsoximetri och minskning i spontan fysisk aktivitet eller aptit ger information om HF progression.
- Använda fördelen med trådlösa transkutan pacemaker förhör och, om möjligt, kontinuerlig EKG - frekventa icke-ihållande ventrikulära takykardier (VT) är ett tecken på svår HF progression.
- Använd ekokardiografiska bedömningar för att avslöja de strukturella och funktionella hjärtat förändringarna. Uppmärksamma på att hitta en optimal bildfönstret enligt svin anatomi och hjärtat dilatation - för en typisk 4 kammare vy, placera givaren till höger precis nedanför xiphoid och vinkla det peka på halsen eller vänster axel. För kort-axis visningar, använda interkostal windows. Minskningen av ejektionsfraktion i native hjärtrytm och atrioventrikulärt regurgitationer bör vara märkbar efter några veckor.
Observera: Betydande interindividuella skillnader i hög takt ventrikulära pacing tolerans existerar. Frekvent övervakning och individuellt anpassad justering av protokollet pacing är därför nödvändiga.
Figur 1: hjärta pacing enhet Schematisk. Dubbla kammar pacemakern (1), en ”Y” formad adapter (2) föra genom båda pacemaker utgångarna tillsammans till en enda pacing leda (3). Spetsen av bly är fixerade i den apikala delen av RV hålrummet (4). Denna inställning ger ett brett utbud av hög pacing frekvenser. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 2 : Hjärta pacing affärsenhet Röntgen (A) och (B) fotografi av dubbla kammar pacemakern (1), ett ”Y” formade adaptern (2), och den ventrikulära pacing leda (3). Klicka här för att se en större version av denna siffra.
| Önskad HR | Ställ in pacemaker rate | Takt till tempo intervall |
| slag/min | slag/min | MS |
| 200 | 100 | 300 |
| 220 | 110 | 270 |
| 240 | 120 | 250 |
| 250 | 125 | 240 |
Tabell 1: Pacemaker parametrar. För att möjliggöra hög hjärt pacing med inopererad pacemaker för i-inhysa-modifierat med dubbla kammar enheten, visar tabellen önskat tempo pulsen (HR) och matchande takt till tempo intervallet värden. Pacemakern måste vara inställd på driftläge D00 uppgå till hälften av den önskade HR och AV förseningen inställd på motsvarande takten att tempo intervall i millisekunder.
Figur 3 : Pacing protokollet. Den progressiva fasen av TIC induktionen startar efter en viloperiod på 3 dagar. Sedan pacemakern är inställd på D00 läge med en pacing frekvens på 50% av önskad tempo frekvens och AV dröjsmål är inställd till matchande takten på tempo intervall (se tabell 1). Tack vare den ”Y” formade adaptern bedrivs både pacemaker utgångar till en enda pacing leda. BPM = slag/minut. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Testning modellen: Efter tecken på dekompenserad kronisk HF blev framträdande, anestesi och konstgjord ventilation administrerades igen efter de principer som beskrivs ovan, men dosering justerades på grund av lågt cardiac output27. På grund av möjliga cardiodepressive effekterna av anestetika krävs noggrann intensiv övervakning av vitala funktioner.
Djuret var fäst i ryggläge och alla invasiva närmar sig påbörjades. Den femoral ven och artär och halsvenen var punkterad och intravaskulär tillvägagångssätt säkerställs genom standard perkutan intraluminal slidor. Exponerades kirurgiskt högra halspulsådern och subclavia artärer och circumjacent ultraljud flöde sonder av lämpliga storlekar fästes, aktivera obtainmenten av kontinuerlig blod flöde mätningar28.
Centrala venösa trycket (CVP) mättes via halsvenen med en standard invasiv metod med en vätskefylld tryckgivare, men en hög känslighet tryck sensor utrustade kateter i aortan användes för systemiska arteriella trycket mätningar. Regionala vävnad syresättning övervakades av nära-infraröd spektroskopi med sensorer som placeras på huvud och höger underarm som representerar hjärnan och perifer vävnad syre mättnad nivåer (rSO2)29. En transtorakal ekokardiografiska sond användes för 2D och färg Doppler imaging. Data från EKG, puls, pulsoximetri, blodtryck, capnometry, och rektal temperatur var centraliserade på en säng-side monitor för omedelbara kontroll. En ballong Swan-Ganz kateter infördes genom en femoral ven slida till lungpulsådern tillåter läsningar av thermodilution härrör kontinuerlig hjärtminutvolym (CO)30 och blandad venös hemoglobin mättnad (SvO2). Genom aortaklaffen introducerades ett tryck-volym (PV) kateter retrogradely LV hålrummet. Detta PV konduktans katetern aktiverat registrering av omedelbar volym och trycket i den LV kammare31,32,33,34, och dess stabil position vägleddes av fluoroskopi och ekokardiografi att få optimal PV loop morfologi (figur 4 och figur 5). Uppmätta LV parametrar ingår slutet-diastoliskt tryck och volym (EDP och EDV), slutet-systoliskt volym (ESV), LV peak tryck (LV PP) och maximal positiv förändring av LV tryck, definierad som första gången derivatan av LV trycket normaliserade till EDV (dP/dtmax / EDV), som sedan representerar en förspänning oberoende index av LV kontraktilitet35,36. Ytterligare beräknas parametrar var Slagvolym (SV = EDV - ESV), ejektionsfraktion (EF = SV / EDV), och i genomsnitt arteriella flödet i halspulsådern och subclavia artärer. Fluoroskopisk vägledning och X-ray imaging genomfördes av en C-arm i hela protokollet. Efter avslutningen av de experimentella mätningarna, dödshjälp genom intravenös kalium överdos och obduktion utfördes. Hjärtat var utsatt, klipp ut från bröstet, tömts på blod, vägde och undersökt för strukturella avvikelser.
Alla data har förvärvats i native sinusrytm efter den snabba ventrikulära pacing hade stoppats abrupt och tid hade tillhandahållits för stabilisering till steady state-förhållanden. Parametrar registrerades sedan och datauppsättningar i genomsnitt från tre end-expiratoriska tidpunkter. Om närvarande, uteslöts hjärtslag från analyserna. Alla värden uttrycks som medelvärde ± standardavvikelse.
Uppmätt resultat: Fysisk undersökning avslöjade allvarliga kliniska tecken på kronisk HF i alla djur efter 4-8 veckor av pacing protokoll. Detaljerade resultat sammanfattas i tabell 2.
Inledande genomsnittliga pulsen av sinusrytm var 100 ± 38 slag/min, det genomsnittliga aorta blodtrycket nått 47 ± 38 mmHg och CVP 14 ± 4 mmHg. Lungröntgen visade hjärta skugga dilatation, med ett cardiothoracic baserat på 0,64 ± 0,04 (figur 5A). Detta är i överensstämmelse med transtorakal ekokardiografi fynd. Utvidgning av alla hjärtats kammare, svår systolisk dysfunktion av både ventriklarna och betydande mitral och tricuspid regurgitationer var påtagligt på ekokardiografi. Genomsnittlig ejektionsfraktion för vänster kammare var under 30% på alla djur, LV väggen bedömdes icke-hypertrofisk med en tjocklek på 7-10 mm och dyssynkroni LV sammandragning var uppenbara (figur 6).
Thermodilution mätt hjärtminutvolym i den vilande tillstånd var 2,9 ± 0,8 L/min och blandade venöst blod mättnad 62 ± 18% motsvarade med otillräcklig vävnaden syre leverans i denna modell. Genomsnittliga arteriella blodflödet i halspulsådern var 211 ± 144 mL/min och i subclavia var 103 ± 108 mL/min. Likaså, regionala vävnad mättnad inspelade transcutaneously på huvudet var bara 57 ± 13%, och det var ännu lägre på den högra underarmen, vid 37 ± 13%.
Tryck volym slingan erhållits från PV katetern illustrerar detaljerade hemodynamiska åtgärder och arbete som produceras av den mekaniska aktiviteten av vänster kammare under varje hjärt cykel (figur 4). Max LV peak tryck reducerades till 49 ± 32 mmHg, men EDP förblev låg på 7 ± 4 mmHg. De uppmätta volymerna på vänster ventrikulära avdelningen var reflekterande dilatation och systolisk dysfunktion. EDV ökades till 189 ± 59 mL och ESV till 139 ± 37 mL. I genomsnitt SV var 51 ± 45 mL och den genomsnittliga LV ejektionsfraktionen beräknades till 25 ± 16%. Dessutom en förspänning oberoende index av LV kontraktilitet kan representeras av en dP/dtmax / EDV förhållande, som var i genomsnitt 2,2 ± 1,7 mmHg/s/ml.
En obduktion bekräftade hjärtförstoring (figur 7) med en genomsnittlig hjärtat vikt på 471 ± 127 g, som bildade 0,7% av kroppsvikt. Dilatation av alla hjärtats kammare och LV vägg gallring angavs och vätskeansamlingar beskrevs i perikardiell och peritoneal utrymmen. Ingen shunt eller andra kardiella anomali hittades i någon av djuren.
Figur 4: tryck-volym mätningar. Prover av direkt vänster ventrikulära PV loopar (A-D) och schematiska i genomsnitt PV slinga av alla TIC ämnen (E). LV PP = LV peak tryck, EDP = slutet-diastoliskt, EDV = slutet-diastoliskt volym och SV = slagvolym. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 5 : Lungröntgen. Förstorat hjärta skugga (röd pil) och ökad cardiothoracic ratio (A). Obs pacing ledningen introducerades till spetsen av höger kammare (1), Swan-Ganz kateter placeras i lungartären (2), och PV-katetern med 5 elektroder i lämnade ventricular kammare (3). För jämförelse, en lungröntgen av normala hjärtat från dagen för pacemaker implantation (B). Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 6 : Transtorakal ekokardiografi. Representativa takykardi-inducerad kardiomyopati med allvarlig utvidgning av alla hjärtats kammare (A) och en liknande uppfattning erhållits innan pacemakern var implanteras (B), för jämförelse. Både förvärv togs på slutet-diastole. Märka den synliga spetsen av pacing bly i RV apex (A). RV = höger kammare, och LV = vänster kammare. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 7 : Fotografier av exponerade hjärtat. Hjärtförstoring (A) efter TIC induktion. Normala svin hjärtat prov för Storleksjämförelse (B), (skalor i cm). Klicka här för att se en större version av denna siffra.
| Parametern | TIC värde | Enheter | ||
| Imaging | ||||
| CTR | 0,64 | ± | 0,04 | |
| LV EF | < 30 | % | ||
| LV EDD | 66 | ± | 3 | mm |
| RV EDD | 40 | ± | 6 | mm |
| AV regurgitationer | svår | |||
| Cirkulation parametrar | ||||
| HR | 100 | ± | 38 | slag/min |
| KARTA | 47 | ± | 38 | mmHg |
| CO | 2,9 | ± | 0,8 | L/min |
| SvO2 | 62 | ± | 18 | % |
| rSO2 huvud | 57 | ± | 13 | % |
| rSO2 höger underarm | 37 | ± | 13 | % |
| Halspulsådern flöde | 211 | ± | 144 | mL/min |
| Subclavia flöde | 103 | ± | 108 | mL/min |
| CVP | 14 | ± | 4 | mmHg |
| Tryck-volym förvärv | ||||
| LV PP | 49 | ± | 32 | mmHg |
| LV EDP | 7 | ± | 4 | mmHg |
| LV EDV | 189 | ± | 59 | mL |
| LV-ESV | 139 | ± | 37 | mL |
| SV | 51 | ± | 45 | mL |
| LV EF | 25 | ± | 16 | % |
| dP/dtmax / EDV baserat | 2.2 | ± | 1.7 | mmHg/s/mL |
| Obduktion | ||||
| menar hjärtat vikt | 471 | ± | 127 | g |
| hjärtförstoring, dilatation av hjärtats kammare, LV vägg gallring, perikardiell vätskeansamlingar | ||||
Tabell 2: numeriska resultat av TIC modell efter upphörande av pacing protokollet. Alla värden uttrycks som medelvärde ± standardavvikelse. CTR = cardiothoracic förhållande, LV EF = LV ejektionsfraktion, LV EDD / RV EDD = LV / RV slutet-diastoliskt diameter, AV regurgitationer = atrioventrikulärt ventil regurgitationer, HR = hjärtfrekvens, karta = genomsnittliga aorta tryck, CO = hjärtminutvolym, SvO2 = blandad venös hemoglobin mättnad, rSO2 = regionala vävnad mättnad, CVP = centrala venösa trycket, LV PP = LV peak tryck, LV EDP / LV EDV = LV slutet-diastoliskt tryck/volym, LV ESV = LV slutet-systoliskt volym och SV = slagvolym.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Kronisk HF är ett stort hälsoproblem som bidrar kraftigt till sjuklighet och dödlighet. Den patogenes och progression av HF i människor är komplexa, så en lämplig djurmodell är kritiska att undersöka de bakomliggande mekanismerna och testa nya behandlingar som syftar till att störa infödda svår sjukdomsutveckling. För att studera dess patogenes, används stora djurmodeller för experimentell provning.
I allmänhet efterlikna kirurgisk modeller av kronisk HF nära denna sjukdom. Jämfört med modeller av akut HF, erbjuder kronisk HF modeller mer insikt i patofysiologin, men på bekostnad av tidskrävande experimentella beredning eller högre dödlighet. Från en mängd kända kroniska HF modeller hänvisar vi till en lämplig och lätthanterlig modell, här företrädda av dekompenserad kronisk HF induceras av fartfyllda takykardi.
Takykardi-inducerad kardiomyopati som en form av dilaterad kardiomyopati är inducerbara av snabb hjärt pacing. Pacing elektroden kan placeras i ventriklarna eller atria19,24. Vi utelämnade den supraventrikulär pacing webbplats för att förhindra problem som eventuellt orsakas av atrioventrikulärt block under hög pacing frekvenser. Den ventrikulära ståndpunkten också förbättrat stabiliteten av pacing bly fixerade i ventrikulära apexen jämfört med förmaksflimmer position och minskad förekomst av dess förskjutningar. Den presenterade metoden är särskilt utformad för lätt prestanda, användning av allmänt tillgänglig utrustning och förebyggande av komplikationer. Ett annat mål för denna metod var att enkelt styra kronisk HF progression genom titrering av protokollet pacing.
Bakteriell infektion komplikationer är ett stort problem av implantat i experimentella inställningarna. Generator pocket infektioner och endokardit är båda är associerad med dålig prognos och skulle göra experimentet fruktlöst. På grund av svin anatomi, regionen jugular är utsatt och om en pacemaker generator placerades här, healing och förebygga smittspridning skulle vara en svår uppgift i lång-överlevnad experiment. Användningen av subkutan tunneling kan placeringen av pacemaker generator fickan till dorsala regionen, som är tillgänglig och kan hållas i ett hygieniskt skick. Pacemakern inte heller inom djurets räckhåll, vilket avsevärt förbättrar läkning. Ett alternativ kunde vara att använda en extrakorporeal pacemaker generator kopplad till hudytan, men denna taktik visade sig vara mekaniskt sårbara, om långsiktiga djurens överlevnad var avsett.
All utrustning som krävs för protokollet som beskrivs är allmänt tillgängliga, och denna metod är reproducerbara med kirurgiska och kateterisering baskunskaper. Syftet med ”Y” formad anslutningenheten är att använda vanliga dubbla kammar pacemaker, som det konvergerar båda dess utgångar (förmaks- och) till spetsen av den enda pacing bly. Dessa inställningar gör ett brett utbud av hög pacing frekvenser (200-300 slag/min, figur 1 och tabell 1).
Det mest kritiska steget är titrering av pacing frekvenser. Alltför hög från början skulle orsaka akut dekompensation med ingen tid för anpassning mekanismer att utvecklas. omvänt titreringen den pacing för lågt skulle tolereras väl och skulle förlänga HF induktion.
Enligt tidigare publikationer22,25,37 och författarnas erfarenhet, pacing protokollet definieras och började med pacing hastighet av 200 slag/min, vilket är över fysiologiska andelen friska svin i utöva eller stress. Därefter var frekvensen eskalerade och titrerad mellan 200 och 240 slag/min med avseende på enskilda HF progression13,19. På grund av interindividuella skillnader i Svaren till snabb tempo, den tid som behövs för att producera kronisk HF med djupgående tecken på dekompensation varierade från 4 till 8 veckor. Ett problem här kan bli den batteritiden, som sådan hög andel pacing ökar energibehov. Särskilt när tröskeln pacing är förhöjd, är regelbundna förhör viktiga.
Efter protokollet pacing, symtom på kronisk HF var framträdande konsekvent i alla djur - takypné, trötthet, spontana takykardi av > 150 slag/min och systoliskt blåsljud. Efter ytterligare klinisk undersökning, ascites, perikardiell och pleural utgjutningar, icke-ihållande ventrikulära takykardier, dilatation av alla hjärtats kammare, och betydande mitral och tricuspid regurgitationer beskrevs. Misslyckas hemodynamiken indikerades av arteriell hypotension, dålig hjärtkontraktilitet, låg slagvolym och hjärtminutvolym reduceras till cirka 50% av en friska djurets förväntat normalvärde38. Denna utvecklade modell av takykardi inducerad kardiomyopati matchas väl med dåligt kompenserad dilaterad kardiomyopati och bevarades också efter upphörande av pacing21,39,40.
Det faktum att systolisk funktion fortsätter att vara allvarligt försämrats efter upphörande av pacing gör modellen ett utmärkt val att undersöka HF i native sinusrytm. Det har tidigare visat att takykardi-inducerad systolisk dysfunktion är åtminstone delvis reversibla i så kallade återhämtningsfasen, men den tid som behövs att förbättra eller normalisera varierar kraftigt mellan individer. Pacing protokoll varaktighet och aggressivitet i takt titrering kan vara en betydande bidragsgivare, som permanenta ischemisk och fibrotiska förändringar produceras i myokardiet22,39,40,41 . Varaktigheten av svår systolisk dysfunktion i den presenterade modellen testades minst 12 h efter den pacing hade upphört4 och kvaliteter av beredda modell inklusive neurohumoral dynamics, perifera vaskulära avvikelser och hjärt dysfunktion var reflekterande mänskliga kroniska HF14.
De presenterade resultaten visar allvarligt försämrats hemodynamik, både klinisk undersökning och uppmätta värden indikerar induktion av HF syndrom. Hjärtförstoring observerades konsekvent av klinisk undersökning, imaging och obduktion. Puls på sinusrytm efter upphörande av snabbt tempo upphöjdes från normala vilande frekvensen, men vi antar att påverkan av cardiodepressive effekter av anestetika kan begränsa denna spontana takykardi. Aorta tryck Visa djup hypotoni42 och CVP var förhöjda.
Funktionella reflektion är sedan den sviktande cirkulationen och vävnad hypoperfusion. Dessa orsakas primärt av försämrad myokardiell kontraktion, som indikeras av det låg ejektionsfraktionsamt för vänster kammare. Båda kamrarna var vidgade utan tillägg i väggtjocklek, och detta hjärtat remodeling var grunderna för progressiva atrioventrikulärt regurgitationer och följaktligen låg hjärtminutvolym. Som inga anatomiska shuntar hittades efter döden, hjärtminutvolymen var lika låg i systemisk samt i lungkretsloppet och så thermodilution härrör hjärtminutvolym mätningar i lungartären användes att kalibrera PV loop volymen egenskaper.
Brachialis och hjärnan regionala vävnad syremättnad samt regionala blod flöde i subclavia och halspulsådern föreslår centralisering av blodcirkulationen. Deras låga värden visar allvarligt nedsatt vävnadsperfusion i perifera såväl som i vitala organ, vilket bekräftades av låg SvO2 jämfört med det beräknade normalvärdet för minst 65%42. Den allmänt låga vävnadsperfusion var i överensstämmelse med mätningar av låg hjärtminutvolym.
Hemodynamik och mekaniskt arbete under varje hjärt cykel av vänster kammare var väl dokumenterat av PV diagrammet erhålls av PV katetern instant mätningar. Stackars hjärtinfarkt styrka var betecknas med maximalt LV peak tryck under systole ochmax dP/dt / EDV förhållande, en förspänning oberoende index av LV kontraktilitet. LV kammare volymer förstorades under hela cykeln, alltså bilden av dilaterad kardiomyopati. LV-diastoliskt den slut höjdes inte så hög som kan förväntas i kardiogen chock. LV fylla trycket är fortfarande låg, troligen p.g.a. hög överensstämmelse av LV hjärtinfarkt tunnväggiga43.
I de allra flesta av tidigare TIC studier varit svin och hund modeller begagnad19. Snabbt tempo kan dock användas att inducera kardiomyopati hos andra arter, även i små djur. Några studier har visat metabola effekter av akut TIC i råttor44 eller myokardkontraktilitet njurfunktion efter långsiktiga snabb tempo i kaniner45.
Denna modell är tillräckligt pålitlig, har men flera begränsningar. Icke-ihållande ventrikulära takykardier är ett tecken på framgångsrika HF induktion, men långvarig VT producera risk för plötslig hjärtdöd. Under anestesi krävs ett av djuren lungräddning och defibrillering. Den omfattande spridningen av resultaten berodde delvis på skillnader i djurens kroppsvikt. Nödvändigheten av anestesi har också tas under övervägande vid rapportering av resultaten, särskilt dess påverkan på hjärtfrekvens och blodtryck. Blodnivåerna av svin-specifika markörer kan vara användbara för bedömning av graden av hjärtsvikt remodeling, men bevisen på denna front saknas fortfarande. Liksom de flesta av dessa mätmetoder invasiva och således unrepeatable, vi inte att ge en originalplan eller sham ämne mätning.
En modell av progressiv kronisk hjärtsvikt kan produceras av den presenterade metoden. Denna teknik är lätt att utföra med allmänt tillgänglig utrustning, och resultaten är robusta och reproducerbara. Detta takykardi-inducerad kardiomyopati erbjuder ett värdefullt objekt för ytterligare experimentella studier på hemodynamik, undersökning av sjukdomsmekanismer och effekterna av tillämpad behandlingar.
| positiva | negativ |
| kronisk hjärtsvikt syndrom med systemisk anpassning | tidskrävande modell förberedelse |
| enkel kontroll av sjukdomsprogression | noggrann övervakning krävs |
| bly tunnel förhindrar infektiösa komplikationer | risken för bly dislokation |
| gjort med grundläggande kirurgisk och cathetrization färdigheter | risk för maligna arytmier |
| potentiellt överlåtas till olika djurarter |
Tabell 3: Översikt sammanfattar de positiva och negativa av den presenterade metoden för takykardi-inducerad kardiomyopati hos svin som en modell av kronisk hjärtsvikt.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har något att avslöja.
Acknowledgments
Detta arbete stöds av Charles universitet forskningsanslag GA UK No. 538216 och GA UK No. 1114213.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Medication | |||
| midazolam | Roche | Dormicum | anesthetic |
| ketamine hydrochloride | Richter Gedeon | Calypsol | anesthetic |
| propofol | B.Braun | Propofol | anesthetic |
| cefazolin | Medochemie | Azepo | antibiotic |
| Silver Aluminium Aerosol | Henry Schein | 9003273 | tincture |
| povidone iodine | Egis Praha | Betadine | disinfection |
| morphine | Biotika Bohemia | Morphin 1% inj | analgetic |
| Tools | |||
| Metzenbaum scissors, lancet with #22 blade, DeBakey forceps, needle driver | basic surgical equipment | ||
| cauterizer | |||
| 2-0 Vicryl | Ethicon | V323H | absorbable braided suture |
| 2-0 Perma-Hand Silk | Ethicon | A185H | silk tie suture |
| 2-0 Prolene | Ethicon | 8433H | non-absorbable suture |
| Diagnostic devices | |||
| ESP C-arm | GE Healthcare | ESP | X-ray fluoro C-arm |
| Acuson x300 | Siemens Healthcare | ultrasound system | |
| Acuson P5-1 | Siemens Healthcare | echocardiographic probe | |
| Acuson VF10-5 | Siemens Healthcare | sonographic vascular probe | |
| 3PSB, 4PSB and 6PSB | Transonic Systems | perivascular flow probes | |
| TS420 | Transonic Systems | perivascular flow module | |
| TruWave | Edwards Lifesciences | T001660A | fluid-filled pressure transducer |
| 7.0F VSL Pigtail | Transonic Systems | pressure sensor catheter | |
| INVOS 5100C Cerebral/Somatic Oximeter | Somanetics/Medtronic | near infrared spectroscopy | |
| CCO Combo Catheter | Edwards Lifesciences | 744F75 | Swan-Ganz pulmonary artery catheter |
| Vigillace II | Edwards Lifesciences | VIG2E | cardiac output monitor |
| 7.0F VSL Pigtail | Transonic Systems | pressure-volume catheter | |
| ADV500 | Transonic Systems | pressure-volume system | |
| LabChart and PowerLab | ADInstruments | data acquisition and analysis system | |
| Prism 6 | GraphPad | statistical analysis software | |
| Pacing devices | |||
| ICS 3000 | Biotronic | 349528 | pacemaker programmer |
| ERA 3000 | Biotronic | 128828 | external pacemaker |
| Effecta DR | Biotronic | 371199 | dual-chamber pacemaker |
| Tendril STS | St. Jude Medical | 2088TC/58 | ventricular pacing lead |
| Lead permanent adapter | Osypka | Article 53422 | convergent "Y" connecting part |
| Lead permanent adapter | Osypka | Article 53904 | convergent "Y" connecting part |
| Tear-Away Introducer 7F | B.Braun | 5210593 | tear away introducer sheath |
| Split Cath Tunneler | medComp | AST-L | tunneling tool |
| infusion line | MPH Medical Devices | 2200045 | connecting line |
References
- Ostadal, P., et al. Direct comparison of percutaneous circulatory support systems in specific hemodynamic conditions in a porcine model. Circ Arrhythm Electrophysiol. 5 (6), 1202-1206 (2012).
- Ostadal, P., et al. Increasing venoarterial extracorporeal membrane oxygenation flow negatively affects left ventricular performance in a porcine model of cardiogenic shock. J Transl Med. 13, 266 (2015).
- Shen, I., et al. Left ventricular dysfunction during extracorporeal membrane oxygenation in a hypoxemic swine model. Ann Thorac Surg. 71 (3), 868-871 (2001).
- Hala, P., et al. Regional tissue oximetry reflects changes in arterial flow in porcine chronic heart failure treated with venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. Physiol Res. 65 (Supplementum 5), S621-S631 (2016).
- Church, J. T., et al. Normothermic Ex-Vivo Heart Perfusion: Effects of Live Animal Blood and Plasma Cross-Circulation. ASAIO J. , (2017).
- Bavaria, J. E., et al. Changes in left ventricular systolic wall stress during biventricular circulatory assistance. Ann Thorac Surg. 45 (5), 526-532 (1988).
- Shen, I., et al. Effect of extracorporeal membrane oxygenation on left ventricular function of swine. Ann Thorac Surg. 71 (3), 862-867 (2001).
- Ostadal, P., et al. Novel porcine model of acute severe cardiogenic shock developed by upper-body hypoxia. Physiol Res. 65 (4), 711-715 (2016).
- Ostadal, P., et al. Noninvasive assessment of hemodynamic variables using near-infrared spectroscopy in patients experiencing cardiogenic shock and individuals undergoing venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. J Crit Care. 29 (4), e611-e695 (2014).
- Mlcek, M., et al. Hemodynamic and metabolic parameters during prolonged cardiac arrest and reperfusion by extracorporeal circulation. Physiol Res. 61 (Suppl 2), S57-S65 (2012).
- Tarzia, V., et al. Extracorporeal life support in cardiogenic shock: Impact of acute versus chronic etiology on outcome. J Thorac Cardiovasc Surg. 150 (2), 333-340 (2015).
- Howard, R. J., Stopps, T. P., Moe, G. W., Gotlieb, A., Armstrong, P. W. Recovery from heart failure: structural and functional analysis in a canine model. Can J Physiol Pharmacol. 66 (12), 1505-1512 (1988).
- Moe, G. W., Armstrong, P. Pacing-induced heart failure: a model to study the mechanism of disease progression and novel therapy in heart failure. Cardiovasc Res. 42 (3), 591-599 (1999).
- Power, J. M., Tonkin, A. M. Large animal models of heart failure. Aust N Z J Med. 29 (3), 395-402 (1999).
- Trahanas, J. M., et al. Achieving 12 Hour Normothermic Ex Situ Heart Perfusion: An Experience of 40 Porcine Hearts. ASAIO J. 62 (4), 470-476 (2016).
- Gossage, A. M., Braxton Hicks, J. A. On auricular fibrillation. Quarterly Journal of Medicine. 6, 435-440 (1913).
- Whipple, G. H., Sheffield, L. T., Woodman, E. G., Theophilis, C., Friedman, S. Reversible congestive heart failure due to chronic rapid stimulation of the normal heart. Proceedings of the New England Cardiovascular Society. 20 (1), 39-40 (1962).
- Spinale, F. G., Grine, R. C., Tempel, G. E., Crawford, F. A., Zile, M. R. Alterations in the myocardial capillary vasculature accompany tachycardia-induced cardiomyopathy. Basic Res Cardiol. 87 (1), 65-79 (1992).
- Shinbane, J. S., et al. Tachycardia-induced cardiomyopathy: a review of animal models and clinical studies. J Am Coll Cardiol. 29 (4), 709-715 (1997).
- Moe, G. W., Stopps, T. P., Howard, R. J., Armstrong, P. W. Early recovery from heart failure: insights into the pathogenesis of experimental chronic pacing-induced heart failure. J Lab Clin Med. 112 (4), 426-432 (1988).
- Takagaki, M., et al. Induction and maintenance of an experimental model of severe cardiomyopathy with a novel protocol of rapid ventricular pacing. J Thorac Cardiovasc Surg. 123 (3), 544-549 (2002).
- Tomita, M., Spinale, F. G., Crawford, F. A., Zile, M. R. Changes in left ventricular volume, mass, and function during the development and regression of supraventricular tachycardia-induced cardiomyopathy. Disparity between recovery of systolic versus diastolic function. Circulation. 83 (2), 635-644 (1991).
- Schmitto, J. D., et al. Large animal models of chronic heart failure (CHF). J Surg Res. 166 (1), 131-137 (2011).
- Spinale, F. G., et al. Chronic supraventricular tachycardia causes ventricular dysfunction and subendocardial injury in swine. Am J Physiol. 259 (1 Pt 2), H218-H229 (1990).
- Chow, E., Woodard, J. C., Farrar, D. J. Rapid ventricular pacing in pigs: an experimental model of congestive heart failure. Am J Physiol. 258 (5 Pt 2), H1603-H1605 (1990).
- Howard, R. J., Moe, G. W., Armstrong, P. W. Sequential echocardiographic-Doppler assessment of left ventricular remodelling and mitral regurgitation during evolving experimental heart failure. Cardiovasc Res. 25 (6), 468-474 (1991).
- Roberts, F., Freshwater-Turner, D. Pharmacokinetics and anaesthesia. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain. 7 (1), 25-29 (2007).
- Carter, B. S., Farrell, C., Owen, C. Microsurgical clip obliteration of middle cerebral aneurysm using intraoperative flow assessment. J Vis Exp. (31), (2009).
- Wolf, M., Ferrari, M., Quaresima, V. Progress of near-infrared spectroscopy and topography for brain and muscle clinical applications. J Biomed Opt. 12 (6), 062104 (2007).
- Mateu Campos, M. L., et al. Techniques available for hemodynamic monitoring. Advantages and limitations. Med Intensiva. 36 (6), 434-444 (2012).
- Baan, J., et al. Continuous measurement of left ventricular volume in animals and humans by conductance catheter. Circulation. 70 (5), 812-823 (1984).
- Ellenbroek, G. H., et al. Primary Outcome Assessment in a Pig Model of Acute Myocardial Infarction. J Vis Exp. (116), (2016).
- Townsend, D. Measuring Pressure Volume Loops in the Mouse. J Vis Exp. (111), (2016).
- van Hout, G. P., et al. Admittance-based pressure-volume loops versus gold standard cardiac magnetic resonance imaging in a porcine model of myocardial infarction. Physiol Rep. 2 (4), e00287 (2014).
- Kass, D. A., et al. Comparative influence of load versus inotropic states on indexes of ventricular contractility: experimental and theoretical analysis based on pressure-volume relationships. Circulation. 76 (6), 1422-1436 (1987).
- Glower, D. D., et al. Linearity of the Frank-Starling relationship in the intact heart: the concept of preload recruitable stroke work. Circulation. 71 (5), 994-1009 (1985).
- Hendrick, D. A., Smith, A. C., Kratz, J. M., Crawford, F. A., Spinale, F. G. The pig as a model of tachycardia and dilated cardiomyopathy. Lab Anim Sci. 40 (5), 495-501 (1990).
- Wyler, F., et al. The Gottinger minipig as a laboratory animal. 5. Communication: cardiac output, its regional distribution and organ blood flow (author's transl). Res Exp Med (Berl). 175 (1), 31-36 (1979).
- Cruz, F. E., et al. Reversibility of tachycardia-induced cardiomyopathy after cure of incessant supraventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol. 16 (3), 739-744 (1990).
- Umana, E., Solares, C. A., Alpert, M. A. Tachycardia-induced cardiomyopathy. Am J Med. 114 (1), 51-55 (2003).
- Dixon, J. A., Spinale, F. G. Large animal models of heart failure: a critical link in the translation of basic science to clinical practice. Circ Heart Fail. 2 (3), 262-271 (2009).
- Xanthos, T., et al. Baseline hemodynamics in anesthetized landrace-large white swine: reference values for research in cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation models. J Am Assoc Lab Anim Sci. 46 (5), 21-25 (2007).
- Little, W. C. Diastolic dysfunction beyond distensibility: adverse effects of ventricular dilatation. Circulation. 112 (19), 2888-2890 (2005).
- Montgomery, C., Hamilton, N., Ianuzzo, C. D. Effects of different rates of cardiac pacing on rat myocardial energy status. Mol Cell Biochem. 102 (2), 95-100 (1991).
- Qin, F., Shite, J., Mao, W., Liang, C. S. Selegiline attenuates cardiac oxidative stress and apoptosis in heart failure: association with improvement of cardiac function. Eur J Pharmacol. 461 (2-3), 149-158 (2003).
