Summary
Sluiting van katastrofisch open abdominale wonden presenteert een uitdaging voor de chirurg. We presenteren een chirurgische techniek met behulp van een combinatie van mechanische en biologische xenograft sluiting systemen in het sluiten van complexe open abdominale wonden. Deze techniek biedt een andere optie om de chirurg voor definitieve fasciaal sluiting en versnelde wondgenezing.
Abstract
In de acute setting, zodra intra-abdominale verwondingen zijn aangepakt, de volgende grote hindernis is het herstel van een functionele en intacte buik compartiment. De korte en lange termijn gevolgen van het leven met een chronisch open buik compartiment zijn pulmonale, Musculoskeletale, gastro-intestinale, en emotionele handicap. De sluiting van katastrofisch open buiken presenteert een uitdaging voor de chirurg. We presenteren een techniek met behulp van een mechanische buik sluiting apparaat in combinatie met biologische xenograft in het sluiten van complexe open buiken. Deze techniek biedt een andere optie voor definitieve fasciale sluiting en versnelde wondgenezing in deze moeilijke patiënt populatie. Het dynamische weefsel systeem (DTS) wordt geïnstalleerd na controle van originele intraabdominal pathologie. Een varkens urineblaas matrix (PUBM) wordt vervolgens geplaatst in de onderhuidse ruimte zodra fasciaal sluiting wordt bereikt. Globaal, werd de primaire myofasciale sluiting bereikt in 100% van patiënten bij een gemiddelde van 9,36 dagen.
Introduction
De toenemende prevalentie van abdominale compartiment syndroom (ACS) heeft geleid tot een opkomst van verschillende tijdelijke abdominale sluiting (TAC) technieken1. TAC wordt uitgevoerd om te voorkomen dat ontkrachting, helpen bij het verwijderen van ongewenste intraperitoneale vloeistof, minimaliseren intra-abdominale complicaties, en bespoedigen de sluiting van de buikholte2. Sluiting van een open buik vergemakkelijkt het herstel van de normale fysiologie in de patiënt3. Langdurige duur van een open buik resulteert in complicaties, zoals fistel vorming en een onvermogen om de buik te sluiten4. Er zijn verschillende methoden om de definitieve sluiting van een open buik te bereiken.
De eenvoudigste manier om tijdelijk sluiten van een buik is met behulp van handdoek clips om de huid te sluiten5. Een van de meest gebruikte en bestudeerde abdominale sluiting technieken is negatieve druk wond therapie (NPWT)5. Voor de NPWT, een niet-klevende barrière ter bescherming van de intraabdominal inhoud wordt toegepast, gevolgd door een vocht absorberende spons-achtig materiaal, een buitenste Kleef laag om de dressing op zijn plaats, en een negatieve drukmechanisme6. Een Bogota tas kan ook worden gebruikt voor tijdelijke sluiting van een open buik. Een Bogota tas is een lege intraveneuze vloeistof zak in tweeën gesneden en gehecht aan de huid randen7. NPWT en de Bogota zak sluiting zijn twee temporizing maatregelen die vertraagde primaire sluiting van de buikholte te vergemakkelijken7.
Zodra de buik klaar voor sluiting wordt geacht, kunnen de verschillende sluitings methodes worden gebruikt. De eenvoudigste manier is om een split-dikte Graft toe te passen over de Omentum zodra zij heeft gevormd gezonde granuleren weefsel. Als de wond niet verontreinigd is, kan een niet-absorberend synthetisch vel worden gebruikt om de fasciale randen te overbruggen8. Als de fasciaal Gap is minder dan 14-20 cm in maximale diameter, component scheiding van de rectus schede kan worden uitgevoerd9.
Sommige abdominale sluiting technieken zorgen voor een geleidelijke heraanpassing van de fasciale randen en eventuele primaire sluiting10. Een Wittmann patch bestaat uit twee tegengestelde klittenband vellen die zijn gehecht aan elke fasciaal Edge11. De verzettende bladen worden dan vastgemaakt samen in de middellijn. Dit mechanisme maakt een gemakkelijke re-entry in de buik en de aanpassing voor abdominale compartiment druk. Daarnaast kan dit middellijn tractie op de fasciale randen die kunnen voorkomen dat intrekken van de fasciale randen en ook vergemakkelijken primaire sluiting van de fascia.
Alternatief, is een DTS beschikbaar en maakt deel uit van de techniek die in dit document wordt beschreven. De beschreven DTS is samengesteld uit een silicone ingewanden beschermer die wordt toegepast op de buikinhoud om hechtingen te voorkomen en de hechting van ingewanden aan de buikwand. Verstelbare elastomeren dan doordringen de volledige buikwand dikte aan elke kant en bieden medializing dynamische spanning, waardoor ontspanning van de platte spieren (schuine en transversus abdominus). Dit maakt medialization van de rectus myofasciale eenheden (Figuur 1). Een product bestaande uit varkens urineblaas extracellulaire matrix kan worden geplaatst in de onderhuidse ruimte zodra primaire myofasciale sluiting wordt bereikt (Figuur 2). Varkens xenograft plaatsing in de onderhuidse ruimte vergroot en versnelt wondgenezing door middel van bloedvat, innervatie, modulatie van de inflammatoire respons, en weerstand tegen infectie12.
In deze studie, beschrijven we een nieuwe techniek van de primaire buik sluiting na abdominale compartiment syndroom gebruik te maken van een dynamische sluitingssysteem en een biologische xenograft. Op ons niveau 1 trauma en acute Care Center, abdominale compartiment syndroom is een gemeenschappelijke diagnose. Voorafgaand aan het gebruik van deze nieuwe methode, de meeste katastrofisch open buiken waren niet vatbaar voor primaire sluiting en een huidtransplantatie werd geplaatst over de ingewanden of bridging mesh. Sinds de aanneming van deze methode in mei van 2016, hebben we gesloten 100% van open buiken als gevolg van abdominale compartiment syndroom in een hoog-risico populatie (gemiddelde BMI 40,45, SD 9,83) (tabel 1).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. installatie van dynamisch weefsel systeem
- Uitsluiten als er hemodynamische instabiliteit, een behoefte aan verdere abdominale verzakkingen, of een zorg voor intraabdominal sepsis.
- Als er een stoma bestaat, trim de stoma wafer te maken zo smal mogelijk en schetsen op de buikhuid. Cover stoma met 4x4 en veilig op zijn plaats met zelfklevende transparante film dressing.
- Toepassing antimicrobiële Betadine geïmpregneerd zelfklevend draperen op de huid van de buik op grote schaal, met betrekking tot het operationele gebied.
- Was de buik uit met ten minste 2 L van 40,5 ° C normale zoutoplossing.
- Meet en noteer de myofasciale Gap (MFG), viscerale extrusie (VE), en de lengte van de incisie in centimeters voor de documentatie van de vooruitgang op de operatieve nota.
- Markeer de huid van de voorste buikwand 5 cm lateraal van mediale fasciaal Edge om een ellips rond de middellijn wond te creëren.
- Plaats de elastomeer knoppen naast elkaar op de ellips die in stap 1.1.5 is gemaakt. met de "U" van het elastomeer op de 5 cm Ellipse afbakening rond de middellijn wond. Dit zal verzekeren 3 cm afstand zoals aanbevolen.
- Maak oppervlakkige dikte dermotomies met een 11 Blade.
- Trek het elastomeer door de buikwand met behulp van de cannulator.
- Herhaal dezelfde stappen aan de andere kant. Deze keer Trek het elastomeer over de myofasciale kloof en beveilig beide uiteinden met een hemostaat.
- Bevestig de elastomeer banden losjes aan de elastomeer knoppen. Trek geen elastomeer banden aan.
- Bevestig de elastomeer adhesie stickers op de knop staarten.
- Osteopathie manoeuvres uit te voeren tijdens de installatie. Dit wordt uitgevoerd met twee mensen staan aan beide zijden van de patiënt. Breng bimanuele krachten in de flank gebied, zachtjes masseren naar de middellijn en maak circulaire bewegingen gesynchroniseerd met de andere exploitant eerst naar het hoofd en vervolgens het creëren van cirkelvormige bewegingen naar de voeten.
2. silicone viscerale beschermer geplaatst
- Insert silicone viscerale Protector middellijn over abdominale ingewanden, zorg voor een ostomies te beschermen (Figuur 3).
- Envelop de buik ingewanden met siliconen viscerale beschermer tot elke paracolic goot.
- Maak noodzakelijke cut outs in de viscerale beschermer met een schaar om de ostomies te beschermen.
- Plaats elastomeer provisie in de middellijn op de top van viscerale beschermer en gelijkmatig ruimte elastomeer banden in de provisie (trim op maat).
- Pas de elastomeer banden langzaam aan tussen de osteopathie manoeuvres.
- Stop elastomeer aanpassingen wanneer de spanning hashmarks over de MFG is 1,5-2x stretch.
- Noteer de MFG en VE met een liniaal in centimeters aan het begin, installeren en voltooien (Figuur 4).
3. installatie van het apparaat van de negatieve druk wond therapie
- Maak NPWT apparaat spons als mogelijk en plaats in de middellijn boven de elastomeer provisie (Figuur 5).
- Dek af met vacuüm band en breng de negatieve drukapparaat met continue zuigkracht bij-100 mmHg.
- Voer osteopathie manoeuvre een paar keer.
4. elastomeer aanpassing
- Breng de patiënt terug naar operatiekamer, of als uw faciliteit heeft de mogelijkheid om te presteren in ICU, periodiek. De eerste elastomeer aanpassing kan 2 tot 5 dagen na de installatie zijn.
- Verwijder de NPWT apparaat overliggende de middellijn wond met een schaar, zorg ervoor dat de zelfklevende jodium Laken te verlaten op de huid intact.
- Prep de buik op grote schaal met inbegrip van de elastomeren op zijn plaats met 4% chloorhexidinegluconaat.
- Uit te voeren osteopathie manoeuvres met tussenpozen gedurende de procedure. Zie stap 1.1.12. voor meer informatie.
- Noteer de MFG en Myofasciale appositie (Figuur 6).
- Irrigatie van de middellijn wond met ten minste 2 L van 40,5 ° C normale zoutoplossing, waarbij zorg niet te morsen water op de DTS of de antimicrobiële jodium geïmpregneerd klevende draperen.
- Pas elastomeren aan door het elastomeer van het anker los te laten en elk elastomeer lateraal te trekken, weg van de middellijn.
- Opnieuw de zwarte spons NPWT apparaat.
5. fascia sluiting
- Breng de patiënt terug naar de operatiekamer. Prep wijd.
- Verwijder de elastomeer houder.
- Verwijder de viscerale beschermer en irrigatie van de buikholte met ten minste 2 L van de normale zoutoplossing.
- Sluit de fascia in een bi-directionele mode gebruik te maken van een SMEAD-Jones techniek en een #2 vicryl hechting op een TP1 naald.
- Irrigatie en droog de middellijn wond.
- Breng PUBM micromatrix poeder op de middellijn wond en gelijkmatig distribueren van het poeder, zodat de nieuw opgerichte Linea alba is bedekt met PUBM micromatrix.
- Hydrateren een twee-laag, 10x15 cm, PUBM wond vel en delamineren dus er zijn 2 enkele vellen. Breng de vellen op de top van het poeder om de gehele middellijn wond oppervlak te dekken (Figuur 7).
- Appose huid rand met stroken van VAC draperen band (Figuur 8).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
We hebben een totaal van 11 patiënten tot nu toe met katastrofisch open buiken geanalyseerd. Primaire myofasciale sluiting werd bereikt op een gemiddelde van 9,36 dagen. We hadden 0% chirurgische site infecties (SSI) en bereikt 100% primaire myofasciale sluiting. Geen enteroatmospheric fistel resulteerde in deze techniek, tenzij aanwezig voorafgaand aan deze DTS en xenograft aanpak. Sinds mei 2016, nul open buiken werden opengelaten of bedekt met een huidtransplantatie (Figuur 9).
De resultaten van deze studie tonen aan dat het gebruik van een dynamische mechanische sluiting apparaat systeem met varkens urineblaas matrix bereikt sluiting in 100% van de patiënten met katastrofisch buik. Het systeem biedt dynamische, en dus meer fysiologische, appositional tractie van de fasciale laag tot de huid met behulp van elastomeren. Een recente meta-analyse die 251 studies en 13.650 patiënten opgenomen bleek dat de negatieve druk wond therapie met continue fasciaal tractie (met ofwel mesh of spanning hechtingen) had de hoogste gewogen tarief van definitieve fasciaal sluiting van 76% in 26-serie 12 , 13 , 14. de gewogen definitieve fasciaal sluitings tarieven waren 75% met de Wittmann patch (8 serie), 73% met de dynamische retentie hechtingen (5 reeksen), 54% met de negatieve therapie van de druk wond alleen (106 reeks), 50% met losse verpakking (25 reeksen), 25% met rits (14 reeksen), 39% met netwerk (43 reeks), en 37% met de zak van Bogota (24 reeksen)12.
Hoewel onze instelling niet dicht septische patiënten met deze techniek, een 18-patiënt studie de evaluatie van het gebruik van DTS-systeem in het sluiten van open buiken in septische patiënten toonde een succesvolle afsluiting in 88% van de bestudeerde patiënten14. Het gemiddelde aantal dagen dat de DTS op zijn plaats bleef tot de sluiting in de bovengenoemde studies varieerde van 10-48 dagen12,13,14,15.
Onze studie omvatte slechts 11 patiënten, drie van wie op zijn plaats had ostomies. Onze techniek bereikt 100% sluitings percentage met een gemiddelde van 9,36 dagen van DTS toepassing op fasciaal sluiting. Het gebruik van een xenograft matrix toegestaan sluiting van de onderhuidse ruimte en de huid na fasciaal sluiting, ondanks onze studie populatie met een gemiddelde BMI van 40. De resultaten van onze studie concluderen dat het gebruik van het dynamische weefsel systeem uitstekende resultaten in de definitieve afsluiting van de open buik bereikt.
| Bedoel | Standaarddeviatie | |
| Leeftijd (jaar) | 48,11 | 10,03 |
| DMI (kg/m2) | 40,45 | 9,83 |
| Viscerale extrusie (cm) | 6,8 | 1,57 |
| De lengte van de incisie (cm) | 26,55 | 10,13 |
| Dagen tot sluiting van fascia | 9,36 | 4,18 |
| Aanpassingen van DTS voorafgaand aan sluiting (DTS) | 1,82 | 0,98 |
| Dagen buik open voor DTS toepassing | 8 | 9 |
| Myofasciale Gap voor DTS toepassing (cm) | 18 | 6 |
| Myofasciale gap na DTS toepassing (cm) | 9,06 | 2,04 |
Tabel 1. Herziening van 11 patiënten die onderging nieuwe dynamische weefsel systeemsluiting met biologische xenograft plaatsing op middellijn wond op een niveau 1 Traumacentrum.
| 1. obstructie van rectale kanker met gangreneus Colon |
| 2. verkennende laparotomie x2, Aortadissectie status post thoracale endovasculaire aorta reparatie, open gastrotomy, splenectomie, Colectomie |
| 3. ernstige acute hemorragische pancreatitis met Colopancreatic fistel |
| 4. auto versus voetgangers, abdomincal compartiment syndroom, milt scheur, acetabulum fractuur, blaas blessure met suprapublic cystostomy |
| 5. incisie hernia, de ziekte van Crohn, kleine darmobstructie |
| 6. Enteroatmospheric fistel, huid geënt open buik na prostatectomie |
| 7. motor voertuig crash, splenectomie, Paraplegia van cervicale wervelkolom letsel, kleine darmobstructie, gastrojejunostomy, gedeeltelijke abdomincal sluiting, pulmonale embolus |
| 8. abdominale compartiment syndroom (als gevolg van overmatige kristalloïde reanimatie en vertraging in het definitieve beheer van de massale bovenste gastrointestional bloeding) |
| 9. incisie hernia met verlies van domein en belemmeren jejunal adenocarcinoom |
| 10. diverticulitis, pogingd de omkering van Hartmann, massieve veneuze bloeding |
Tabel 2: redenen voor open buik en abdominale compartiment syndroom op ons niveau I trauma Center.
Figuur 1: dynamisch weefsel systeem (DTS). Afbeelding verstrekte hoffelijkheid van Southmedic Inc
Figuur 2: varkens urineblaas extracellulaire matrix komt in wond vel en wond poeder. Het poeder en de plaat worden samen gecombineerd om wond het Helen te versnellen en te versnellen. Afbeelding verstrekte hoffelijkheid van ACell, Inc.
Figuur 3: abdominale viscerale beschermer is op zijn plaats, de elastomeer gaten zijn gemaakt met punctie-apparaat, en vervolgens elastomeer bands getrokken door aan elke kant. Hemostats zijn geplaatst op elastomeren om te voorkomen dat het trekken door de buikwand. Let op de buikwand markeringen van een ellips. De elastomeer banden worden losjes verzameld op de middellijn klaar om een elastomeer houder te plaatsen.
Figuur 4: de elastomeer houder wordt in de middellijn boven viscerale beschermer geplaatst. De elastomeer banden worden vervolgens in de elastomeer houder geplaatst. Myofasciale gap wordt vervolgens geregistreerd.
Figuur 5: negatieve druk wond therapie apparaat wordt toegepast en aangesloten op zuigkracht.
Figuur 6: elastomeren worden aangepast in 48 uur na de initiële DTS installatie en Myofasciale gap wordt gemeten voorafgaand aan en na de aanpassing.
Figuur 7: Fascia is gesloten en wond matrix poeder en blad wordt gelegd in middellijn.
Figuur 8: middellijn wond is samengebracht met vacuüm draperen tape die is gesneden in 2 inch stroken over buikwand. Stoma apparaat wordt vervolgens toegepast.
Figuur 9: dezelfde patiënt die overleefde ernstige necrotiserende pancreatitis met abdominale compartiment syndroom is hierboven weergegeven op haar zes weken kliniek follow-up afspraak. Middellijn wond is volledig genezen. Fascia is intact en geen hernia is voelbaar. Haar fascia werd gesloten na 10 dagen van het hebben van een open buik.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
De meest kritieke stap van het protocol voor het sluiten van een complexe abdominale wond is het uitvoeren van osteopathie manoeuvres vóór elastomeer plaatsing, na elastomeer plaatsing, en voor en na elastomeer aanpassingen. Daarnaast voeren we osteopathie manoeuvres op deze patiënten na de operatie drie keer per dag, gedurende ten minste vijf dagen. Onze aanpak beschrijft het gebruik van osteopathie manoeuvre voorafgaand en na elastomeer aanpassingen. De anekdotische observatie is dat deze manoeuvres hulp in fasciaal benadering, door het vergemakkelijken van ontspanning van de platte buikspieren. Hoewel we niet opnemen van de fasciale randen voorafgaand en na de osteopathie manoeuvres, doen we het gevoel dat deze stap is van cruciaal belang. Er zijn geen studies beschikbaar op het moment van deze paper over het voordeel van de osteopathie manoeuvres en fasciaal benadering. Een studie met behulp van een wiskundig model bleek dat de raak-en drukkrachten op de huid worden doorgegeven aan de fasciale laag15. Deze kracht maakt de aanpassing van de fascia.
Een andere kritieke stap van het protocol is niet ook om de elastomeren te vaak aan te passen en slechts aan een maximum van 1,5-2X de spannings noteringen rek. Af en toe toen de buik sluiting uiterst moeilijk was, werden de patiënten verlamd in de intensieve Zorgeenheid met Rocuronium en kalmerende middelen om intraabdominal druk laag te houden. De gemiddelde tijd lengte van verlamming was 3,4 dagen.
Het gebruik van jodium geïmpregneerd plakband en vocht-wicking stof rond elastomeren en onder de knoppen, is een wijziging van onze techniek die de chirurgische site schoon en vrij op infectie houdt. Dit is een van de belangrijkste redenen onze chirurgische site infectie tarief was 0% in een patiënt populatie met een hoog risico op chirurgische site infecties.
Op dit moment hebben we geen beperkingen gevonden voor de techniek. Een beperking die kan optreden is de kosten van de dynamische sluiting systeem (USD $5500) en varkens urineblaas matrix (USD $1000 per vel, USD $1000 per poeder fles). Bovendien frequente terugname van patiënten naar de operatiekamer voor aanpassingen en langere tijd in de Intensive Care Unit toe te voegen op de kosten. Echter, een kostenanalyse moet worden uitgevoerd in de kwaliteit van het leven post sluiting. Bovendien, ons tarief van incisie hernia is 0%. Operatie op de herhaling van de hernia, de mogelijkheid van darmobstructie, en terug te keren naar het ziekenhuis kan nodig zijn om te worden meegewogen in kostenbesparingen van ons protocol.
De toekomstige toepassingen van deze techniek omvatten sluiting van extremiteit wonden, fasciotomy wonden, en grote traumatische zachte weefsel wonden. Meest opvallend is de realiteit dat zonder deze aanpak, chronische massale incisie hernia en het verlies van het domein is de norm. Toekomstige studies moeten kostenanalyse van deze techniek omvatten.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Dr Catherine Ronaghan is een ACell kadaver Lab Proctor en spreker. De rest van de auteurs hebben niets te onthullen.
Acknowledgments
De auteurs hebben geen erkenningen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| ABRA Abdominal Wall Closure Set | Southmedic | CWK08 Abdominal | |
| 3M Ioban 2 Antimicrobial Incise Drape | 3M | 6651EZ | |
| MicroMatrix Micronized Particles 200 mg | ACell | MM0200 | |
| Cytal Wound Matrix 2-Layer 10 x 15 cm | ACell | WSM1015 | |
| Negative Pressure Therapy System | KCI | 09-03-193.ABT.IE |
References
- Kirkpatrick, A. W., et al. Update from the Abdominal Compartment Society (WSACS) on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome: past, present, and future beyond Banff 2017. Anaesthesiology Intensive Therapy. 49 (2), 83-87 (2017).
- Yetisir, F., Sarer, A. E., Acar, H. Z., Aygar, M. Delayed Closure of 61 Open Abdomen Patients Based on an Algorithm. Indian Journal of Surgery. 79 (1), 38-44 (2017).
- Ribeiro Junior, M. A., et al. Open abdomen in gastrointestinal surgery: Which technique is the best for temporary closure during damage control? World Journal of Gastrointestinal Surgery. 8 (8), 590-597 (2016).
- Karakose, O., et al. Bogota Bag Use in Planned Re-Laparotomies. Medical Science Monitor. 22, 2900-2904 (2016).
- Lassalle, S., Chechin, C., de la Forge, D. A new cleansing technique for complex wounds. Soins. 62 (814), 12-15 (2017).
- Strang, S. G., Van Lieshout, E. M., Van Waes, O. J., Verhofstad, M. H. Prevalence and mortality of abdominal compartment syndrome in severely injured patients: A systematic review. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 81 (3), 585-592 (2016).
- Bressan, A. K., Ball, C. G. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in acute pancreatitis, hepato-pancreato-biliary operations and liver transplantation. Anaesthesiology Intensive Therapy. 49 (2), 159-166 (2017).
- Muresan, M., et al. How much does decompressive laparotomy reduce the mortality rate in primary abdominal compartment syndrome?: A single-center prospective study on 66 patients. Medicine (Baltimore). 96 (5), e6006 (2017).
- Coccolini, F., et al. IROA: International Register of Open Abdomen, preliminary results. World Journal of Emergency Surgery. 12, 8 (2017).
- Lecheminant, J., Field, C. Porcine urinary bladder matrix: a retrospective study and establishment of protocol. Journal of Wound Care. 21 (10), 482 (2012).
- Coccolini, F., et al. IROA: International Register of Open Abdomen, preliminary results. World Journal of Emergency Surgery. 12, 8 (2017).
- Muturi, A., Ndaguatha, P., Ojuka, D., Kibet, A. Prevalence and predictors of intra-abdominal hypertension and compartment syndrome in surgical patients in critical care units at Kenyatta National Hospital. BMC Emergency Medicine. 17 (1), (2017).
- Okullo, A., et al. The Abdominal Reapproximation Anchor Device. Surgical Innovation. 24 (1), 49-54 (2017).
- Yetisir, F., Sarer, A. E., Acar, H. Z., Aygar, M. Delayed Closure of 61 Open Abdomen Patients Based on an Algorithm. Indian Journal of Surgery. 79 (1), 38-44 (2017).
- Chaudhry, H., Bukiet, B., Zhiming, J., Stecco, A., Findley, T. Deformations experienced in the human skin, adipose tissue, and fascia in osteopathic manipulative medicine. The Journal of the American Osteopathic Association. 114 (1), 780-787 (2017).
