Summary
Nedleggelse av katastrofale åpne abdominal sår presenterer en utfordring til kirurgen. Vi presenterer en kirurgisk teknikk som bruker en kombinasjon av mekaniske og biologiske xenograft lukking systemer i avsluttende komplekse åpne abdominal sår. Denne teknikken gir et annet alternativ til kirurgen for definitive fascial lukking og akselerert sår helbredelse.
Abstract
I den akutte innstillingen, når intra-abdominal skader er adressert, det neste store hinderet er å gjenopprette en funksjonell og intakt abdominal kupé. Den korte og langsiktige konsekvensene av å leve med en kronisk åpen abdominal kupé inkluderer lunge, muskel, Gastrointestinal, og emosjonelle funksjonshemming. Nedleggelsen av katastrofale åpne abdomens presenterer en utfordring til kirurgen. Vi presenterer en teknikk som bruker en mekanisk abdominal lukking enhet i forbindelse med biologiske xenograft i avsluttende komplekse åpen abdomens. Denne teknikken gir et annet alternativ for definitive fascial lukking og akselerert sår helbredelse i denne vanskelige pasientpopulasjonen. Det dynamiske vevs systemet (DTS) er installert etter kontroll av den opprinnelige intraabdominal patologi. En svin urin blære matrise (PUBM) blir deretter plassert i subkutan rommet når fascial nedleggelse er oppnådd. Samlet ble primær myofascielle lukking oppnådd i 100% av pasientene med en gjennomsnittsverdi på 9,36 dager.
Introduction
Den økende utbredelsen av abdominal kupé syndrom (ACS) har ført til en fremveksten av ulike midlertidige abdominal nedleggelse (TAC) teknikker1. TAC er utført for å hindre evisceration, bistå i fjerning av uønskede intraperitoneal væske, minimere intra-abdominal komplikasjoner, og fremskynde nedleggelsen av bukhulen2. Lukking av en åpen mage forenkler restaurering av normal fysiologi i pasienten3. Langvarig varighet av en åpen mage resulterer i komplikasjoner som fistel dannelse og en manglende evne til å lukke magen4. Det finnes flere metoder for å oppnå endelig lukking av en åpen mage.
Den enkleste måten å midlertidig lukke en mage er ved å bruke håndkle klips for å lukke huden5. En av de mest brukte og studert abdominal lukking teknikker er negativt trykk sår terapi (NPWT)5. For NPWT, en nonadherent barriere for å beskytte intraabdominal innholdet påføres etterfulgt av en fukt-absorberende svamp-lignende materiale, en ytterst selvklebende lag til at bandasjen på plass, og en negativ trykkmekanisme6. En Bogota bag kan også brukes til midlertidig lukking av en åpen mage. En Bogota bag er en tom intravenøs væske pose skåret i to og sutured til huden kanter7. NPWT og Bogota posen nedleggelse er to temporizing tiltak som letter forsinket primær nedleggelse av bukhulen7.
Når magen er ansett klar for nedleggelse, kan ulike nedleggelse metoder utnyttes. Den enkleste måten er å påføre en splitt-tykkelse pode over segl når den har dannet sunn granulerings vev. Hvis såret ikke er forurenset, kan en ikke syntetisk ark brukes til å bygge bro over de fascial kantene8. Hvis fascial gapet er mindre enn 14-20 cm i maksimal diameter, kan komponenten separasjon av Rectus skjede utføres9.
Noen abdominal lukking teknikker tillater gradvis reapproximation av fascial kanter og eventuelt primære nedleggelse10. En Wittmann patch består av to motstående borrelås ark som er sutured til hver fascial kant11. De motsatte arkene festes deretter sammen i midtlinjen. Denne mekanismen gjør det enkelt å re-entry inn i magen og justering for abdominal rommet press. I tillegg kan dette gi midtlinjen trekkraft på fascial kanter som kan hindre tilbaketrekking av fascial kanter og også legge til rette for primær lukking av dashbordet.
Alternativt er en DTS tilgjengelig og er en del av teknikken som er beskrevet i dette papiret. Den beskrevne DTS er sammensatt av en silikon innvollene Protector som påføres over abdominal innhold for å hindre adhesjon og overholdelse av innvollene til bukveggen. Justerbar elastomerer deretter trenge inn i full bukvegg tykkelse på hver side og gi medializing dynamisk spenning, slik at avslapping av de flate musklene (Obliques og Transversus abdominus). Dette tillater medialization av Rectus myofascielle enheter (figur 1). Et produkt bestående av svin urin blære ekstracellulære matrise kan plasseres i subkutan rommet når primære myofascielle nedleggelse er oppnådd (figur 2). Svin xenograft plassering i subkutan rommet forsterker og påskynder sår helbredelse gjennom angiogenese, innervasjon, modulering av inflammatorisk respons, og motstand mot infeksjon12.
I denne studien beskriver vi en ny teknikk av primær abdominal lukking etter abdominal kupé syndrom utnytte et dynamisk lukkesystem og en biologisk xenograft. På vårt nivå 1 Trauma og akutt pleie senter, er abdominal kupé syndrom en vanlig diagnose. Før utnyttelse av denne romanen metoden, mest katastrofale åpne abdomens var ikke mottagelig for primær nedleggelse og en hud pode ble plassert over innvollene eller bygge bro mesh. Siden innføringen av denne metoden i mai 2016, har vi stengt 100% av åpen abdomens på grunn av abdominal kupé syndrom i en høy risiko populasjon (gjennomsnittlig BMI 40,45, SD 9,83) (tabell 1).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. installasjon av dynamisk vevs system
- Ekskluder hvis det er hemodynamisk ustabilitet, et behov for ytterligere abdominal washouts, eller en bekymring for intraabdominal sepsis.
- Hvis en stomi finnes, trim stomi wafer å gjøre så smal som mulig og omriss på abdominal hud. Dekk stomi med 4x4 og sikre på plass med selvklebende transparentfilm dressing.
- Påfør antimikrobielle Betadine impregnert klebemiddel til huden i buken, som dekker operasjonsfeltet.
- Vask magen med minst 2 liter 40,5 ° C normalt saltvann.
- Måle og registrere myofascielle gap (MFG), visceral ekstrudering (VE), og lengden på snitt i centimeter for dokumentasjon av fremdriften på den operative notatet.
- Merk huden på den fremre bukveggen 5 cm sideveis fra midtre fascial kant for å lage en ellipse rundt midtlinjen såret.
- Plasser de elastomer knappene ved siden av hverandre på ellipsen som ble opprettet i trinn 1.1.5. med "U" av elastomer på 5 cm ellipse avgrensning rundt midtlinjen såret. Dette vil sikre 3 cm mellomrom som anbefalt.
- Lag overfladisk tykkelse dermotomies med en 11 blad.
- Trekk elastomer gjennom bukveggen ved hjelp av cannulator.
- Gjenta de samme trinnene på motsatt side. Denne gangen trekker elastomer over myofascielle gap og sikre begge ender med en hemostat.
- Fest elastomer båndene løst til elastomer knappene. Ikke stram elastomer bånd.
- Fest elastomer vedheft klistremerker på knappe haler.
- Utfør Osteopathic manøvrer gjennom installasjonen. Dette utføres med to personer som står på hver side av pasienten. Påfør bimanual krefter i flanken området, forsiktig masserer mot midtlinjen og lage sirkulære bevegelser synkronisert med den andre operatøren først mot hodet og deretter lage sirkulære bevegelser mot føttene.
2. silikon visceral Protector satt inn
- Sett inn silikon visceral Protector midtlinjen over abdominal innvollene, ta vare for å beskytte eventuelle stomi (Figur 3).
- Innhylle abdominal innvollene med silikon visceral Protector ned til hver paracolic rennesteinen.
- Lag nødvendige kutt outs i visceral Protector med saks for å beskytte stomi.
- Plasser elastomer holderen i midtlinjen på toppen av visceral Protector og jevnt plass elastomer bånd i holderen (trim til størrelse).
- Juster elastomer bånd langsomt mellom Osteopathic manøvrer.
- Stopp elastomer justeringer når spenningen hashmarks over MFG er 1,5 – 2x strekk.
- Registrer MFG og VE med en linjal i centimeter ved start, installasjon og fullføring (Figur 4).
3. installasjon av negative trykk sår terapi enhet
- Gjør NPWT enheten svamp som ting som mulig og plasser i midtlinjen over elastomer holderen (figur 5).
- Dekk med vakuum gardin tape og påfør negativt trykk enhet med kontinuerlig sug på-100 mmHg.
- Utfør Osteopathic manøver noen flere ganger.
4. justering av elastomer
- Bring pasienten tilbake til operasjonsstuen, eller hvis anlegget har evnen til å opptre i ICU, med jevne mellomrom. Første elastomer justering kan være 2 – 5 dager etter installasjon.
- Fjern NPWT enheten overliggende midtlinjen såret med saks, ta vare å forlate limet jod på huden intakt.
- Prep magen mye inkludert elastomerer på plass med 4% klorheksidin gluconate.
- Utfør Osteopathic manøvrer periodisk gjennom prosedyren. Se trinn 1.1.12. for mer informasjon.
- Ta opp MFG og myofascielle apposition (figur 6).
- Skyll midtlinjen såret med minst 2 L av 40,5 ° C normalt saltvann, ta vare ikke å søle vannet på DTS eller antimikrobielle jod impregnert limet gardin.
- Juster elastomerer ved å frigjøre elastomer fra ankeret og trekke hver elastomer sideveis, vekk fra midtlinjen.
- Påfør den sorte svamp NPWT enheten.
5. fascial lukking
- Bring pasienten tilbake til operasjonsstuen. Prep mye.
- Fjern elastomer holderen.
- Fjern visceral Protector og skyll bukhulen med minst 2 liter vanlig saltvann.
- Lukk konseptet i en toveis mote utnytte en Smead-Jones teknikk og en #2 vicryl Sutur på en TP1 nål.
- Skyll og tørk midtlinjen såret.
- Påfør PUBM micromatrix pulver til midtlinjen såret og jevnt distribuere pulveret slik at den nyopprettede Linea Alba er dekket i PUBM micromatrix.
- Fukt en to-lags, 10x15 cm, PUBM sår ark og delaminate så det er 2 enkelt ark. Påfør arkene på toppen av pulveret for å dekke hele midtlinjen sår overflaten (figur 7).
- Appose huden kant med strimler av VAC gardin tape (Figur 8).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Vi har analysert totalt 11 pasienter så langt med katastrofale åpne abdomens. Primær myofascielle lukking ble oppnådd på en gjennomsnittlig 9,36 dager. Vi hadde 0% kirurgisk nettsted infeksjoner (SSI) og oppnådde 100% primære myofascielle lukking. Ingen enteroatmospheric fistel resulterte i denne teknikken, med mindre den er til stede før denne DTS og xenograft tilnærming. Siden mai 2016, var null åpne abdomens igjen åpne eller dekket med en hud pode (figur 9).
Resultatene av denne studien viser at bruk av en dynamisk mekanisk lukking enhet system med svin urin blære matrise oppnådd lukking i 100% av pasientene med katastrofale abdomens. Systemet gir dynamisk, og derfor mer fysiologiske, appositional trekkraft fra fascial laget opp til huden ved hjelp av elastomerer. En fersk meta-analyse som inkluderte 251 studier og 13 650 pasienter viste at negativt trykk sår terapi med kontinuerlig fascial trekkraft (med enten mesh eller spenning sting) hadde den høyeste vektet rate av definitive fascial lukking av 76% i 26-serien 12 flere , 13 på alle , 14. vektet definitive fascial nedleggelse priser var 75% med Wittmann patch (8 serie), 73% med dynamisk oppbevaring sting (5 serie), 54% med negativt trykk sår terapi alene (106 serien), 50% med løs pakking (25-serien), 25% med glidelås (14-serien), 39% med mesh (43-serien), og 37% med Bogota bag (24-serien)12.
Selv om vår institusjon ikke nære pasienter med denne teknikken, ble en 18-pasient-studie som evaluerte bruken av DTS-systemet i avsluttende åpne abdomens i under-pasienter viste vellykket lukking i 88% av de studerte pasientene14. Gjennomsnittlig antall dager DTS forble på plass inntil nedleggelse i de nevnte studiene varierte fra 10-48 dager12,13,14,15.
Vår studie inkluderte bare 11 pasienter, hvorav tre hadde stomi på plass. Vår teknikk oppnådde 100% nedleggelse rate med et gjennomsnitt på 9,36 dager fra DTS søknad til fascial nedleggelse. Bruken av en xenograft matrise tillot nedleggelse av subkutan plass og hud etter fascial nedleggelse til tross for vår studie befolkning har en gjennomsnittlig BMI på 40. Resultatene av vår studie konkluderer med at bruken av det dynamiske vev systemet oppnår gode resultater i definitiv nedleggelse av den åpne magen.
| Mener | Standardavvik | |
| Alder (år) | 48,11 for alle | 10,03 for alle |
| DMI (kg/m2) | 40,45 for alle | 9,83 for alle |
| Visceral ekstrudering (cm) | 6,8 for alle | 1,57 for alle |
| Snitt lengde (cm) | 26,55 for alle | 10,13 for alle |
| Dager til nedleggelse av konseptet | 9,36 for alle | 4,18 for alle |
| Justeringer av DTS før lukking (DTS) | 1,82 for alle | 0,98 for alle |
| Dager magen åpen før DTS søknad | 8 | 9 |
| Myofascielle gap før DTS søknad (cm) | 18 | 6 |
| Myofascielle gap etter DTS søknad (cm) | 9,06 for alle | 2,04 for alle |
Tabell 1. Gjennomgang av 11 pasienter som gjennomgikk romanen dynamisk vev system nedleggelse med biologiske xenograft plassering til midtlinjen såret på et enkelt nivå 1 traumesenter.
| 1. hindrer rektal kreft med gangrenøs kolon |
| 2. utforskningen laparotomy X2, aorta disseksjon status post bryst endovaskulær aorta reparasjon, åpen gastrotomy, splenektomi, kolektomi |
| 3. alvorlig akutt hemoragisk pankreatitt med Colopancreatic fistel |
| 4. Auto versus fotgjenger, abdomincal kupé syndrom, milt flenge, acetabulum brudd, blære skade med suprapublic cystostomikateter |
| 5. Incisional brokk, Crohns sykdom, liten tarm obstruksjon |
| 6. Enteroatmospheric fistel, hud podet åpen mage etter prostatektomi |
| 7. motor kjøretøyer krasj, splenektomi, paraplegi fra cervical ryggraden skade, liten tarm obstruksjon, gastrojejunostomy, delvis abdomincal nedleggelse, lunge embolus |
| 8. abdominal kupé syndrom (på grunn av overdreven crystalloid-gjenoppliving og forsinkelse i definitive forvaltning av massive øvre gastrointestional blødning) |
| 9. Incisional brokk med tap av domene og hindrer jejunal adenokarsinom |
| 10. divertikulitt, forsøkte Hartmann ' s reversering, massiv venøs blødning |
Tabell 2: grunner for åpne abdomens og abdominal kupé syndrom på vårt nivå jeg traumer sentrum.
Figur 1: dynamisk vevs system (DTS). Bilde gitt høflighet av Southmedic Inc.
Figur 2: svin urin blære ekstracellulære matrise kommer i såret ark og sår pulver. Pulveret og arket er satt sammen for å akselerere og fremskynde sår helbredelse. Bilde gitt høflighet av ACell, Inc.
Figur 3: abdominal visceral Protector er på plass, har de elastomer hullene blitt gjort med punktering enhet, og deretter elastomer band trekkes gjennom på hver side. Hemostats er plassert på elastomerer for å unngå å trekke gjennom bukveggen. Legg merke til bukvegg markeringene på en ellipse. De elastomer bandene er samlet løst på midtlinjen klar til å plassere en elastomer holderen.
Figur 4: den elastomer holderen er plassert i midtlinjen over visceral Protector. Elastomer band blir deretter plassert i elastomer holderen. Myofascielle gap blir deretter registrert.
Figur 5: negativ trykk sår terapi enhet påføres og koblet til sug.
Figur 6: elastomerer justeres i 48 timer etter første DTS-installasjon og myofascielle gap måles før og etter justering.
Figur 7: konseptet er lukket og såret matrise pulver og ark er lagt i midtlinjen.
Figur 8: midtlinjen sår er brakt sammen med vakuum gardin tape som har blitt skåret inn i 2 tommers strimler over bukveggen. Stomi apparatet påføres.
Figur 9: samme pasient som overlevde alvorlig necrotizing pankreatitt med abdominal kupé syndrom er vist ovenfor på hennes seks ukers klinikk oppfølging avtale. Midtlinjen sår er fullstendig helbredet. Konseptet er intakt og ingen brokk er håndgripelig. Hennes konseptet ble stengt etter 10 dager for å ha en åpen mage.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Den mest kritiske trinn i protokollen for å lukke en kompleks abdominal såret utfører Osteopathic manøvrer før elastomer plassering, etter elastomer plassering, og før og etter elastomer justeringer. I tillegg utfører vi Osteopathic manøvrer på disse pasientene etter operasjonen tre ganger om dagen, i minst fem dager. Vår tilnærming beskriver bruken av Osteopathic manøver før og etter elastomer justeringer. Den anekdotiske observasjonen har vært at disse manøvrer hjelpemiddel i fascial tilnærming, ved å tilrettelegge avslapning av flat magemusklene. Selv om vi ikke registrere fascial kanter før og etter Osteopathic manøvrer, føler vi at dette trinnet er avgjørende. Det er ingen studier tilgjengelig på tidspunktet for dette papiret til fordel for Osteopathic manøvrer og fascial tilnærming. En studie ved hjelp av en matematisk modell fant at tangential og kompresjonskrefter på huden blir overført til fascial lag15. Denne styrken tillater tilnærming av konseptet.
Et annet kritisk trinn i protokollen er å ikke justere elastomerer for ofte og bare maksimalt 1,5 – 2X strekk markeringene strekkes. Til tider da abdominal nedleggelse var ekstremt vanskelig, ble pasientene lammet i intensivavdelingen med rocuronium og beroligende midler for å holde intraabdominal trykket lavt. Den gjennomsnittlige tidslengden for lammelse var 3,4 dager.
Bruken av jod impregnert teip og fukttransporterende stoff rundt elastomerer og under knappene, er en modifikasjon av vår teknikk som holder operasjonsstedet rent og fritt for smitte. Dette er en av hovedgrunnene til at våre kirurgiske nettsted infeksjons raten var 0% i en pasientpopulasjon med høy risiko for kirurgiske infeksjoner.
På det nåværende tidspunkt har vi ikke funnet noen begrensninger på teknikken. En begrensning som kan forekomme, er kostnaden for det dynamiske lukke systemet (USD $5500) og svin for urin blære (USD $1000 per ark, USD $1000 per pulver flaske). I tillegg, hyppige ta ryggen av pasientene til operasjonsstuen for justeringer og lengre tid i intensivavdelingen legge på kostnader. Imidlertid må en kostnadsanalyse utføres i livskvalitet innlegget nedleggelse. I tillegg er vår rate av incisional brokk 0%. Operasjon på gjentakelse av brokk, muligheten for tarm obstruksjon, og gå tilbake til sykehuset må være priset inn kostnadsbesparelser av vår protokoll.
Fremtidige anvendelser av denne teknikken inkluderer nedleggelse av ekstremiteter sår, fasciotomy sår, og store traumatisk bløtvev sår. Mest slående er realiteten at uten denne tilnærmingen, kronisk massive incisional brokk og tap av domene er normen. Fremtidige studier må inkludere kostnadsanalyse av denne teknikken.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Dr. Catherine Ronaghan er en ACell Cadaver Lab Proctor og foredragsholder. Resten av forfatterne har ingenting å avsløre.
Acknowledgments
Forfatterne har ingen bekreftelser.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| ABRA Abdominal Wall Closure Set | Southmedic | CWK08 Abdominal | |
| 3M Ioban 2 Antimicrobial Incise Drape | 3M | 6651EZ | |
| MicroMatrix Micronized Particles 200 mg | ACell | MM0200 | |
| Cytal Wound Matrix 2-Layer 10 x 15 cm | ACell | WSM1015 | |
| Negative Pressure Therapy System | KCI | 09-03-193.ABT.IE |
References
- Kirkpatrick, A. W., et al. Update from the Abdominal Compartment Society (WSACS) on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome: past, present, and future beyond Banff 2017. Anaesthesiology Intensive Therapy. 49 (2), 83-87 (2017).
- Yetisir, F., Sarer, A. E., Acar, H. Z., Aygar, M. Delayed Closure of 61 Open Abdomen Patients Based on an Algorithm. Indian Journal of Surgery. 79 (1), 38-44 (2017).
- Ribeiro Junior, M. A., et al. Open abdomen in gastrointestinal surgery: Which technique is the best for temporary closure during damage control? World Journal of Gastrointestinal Surgery. 8 (8), 590-597 (2016).
- Karakose, O., et al. Bogota Bag Use in Planned Re-Laparotomies. Medical Science Monitor. 22, 2900-2904 (2016).
- Lassalle, S., Chechin, C., de la Forge, D. A new cleansing technique for complex wounds. Soins. 62 (814), 12-15 (2017).
- Strang, S. G., Van Lieshout, E. M., Van Waes, O. J., Verhofstad, M. H. Prevalence and mortality of abdominal compartment syndrome in severely injured patients: A systematic review. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 81 (3), 585-592 (2016).
- Bressan, A. K., Ball, C. G. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in acute pancreatitis, hepato-pancreato-biliary operations and liver transplantation. Anaesthesiology Intensive Therapy. 49 (2), 159-166 (2017).
- Muresan, M., et al. How much does decompressive laparotomy reduce the mortality rate in primary abdominal compartment syndrome?: A single-center prospective study on 66 patients. Medicine (Baltimore). 96 (5), e6006 (2017).
- Coccolini, F., et al. IROA: International Register of Open Abdomen, preliminary results. World Journal of Emergency Surgery. 12, 8 (2017).
- Lecheminant, J., Field, C. Porcine urinary bladder matrix: a retrospective study and establishment of protocol. Journal of Wound Care. 21 (10), 482 (2012).
- Coccolini, F., et al. IROA: International Register of Open Abdomen, preliminary results. World Journal of Emergency Surgery. 12, 8 (2017).
- Muturi, A., Ndaguatha, P., Ojuka, D., Kibet, A. Prevalence and predictors of intra-abdominal hypertension and compartment syndrome in surgical patients in critical care units at Kenyatta National Hospital. BMC Emergency Medicine. 17 (1), (2017).
- Okullo, A., et al. The Abdominal Reapproximation Anchor Device. Surgical Innovation. 24 (1), 49-54 (2017).
- Yetisir, F., Sarer, A. E., Acar, H. Z., Aygar, M. Delayed Closure of 61 Open Abdomen Patients Based on an Algorithm. Indian Journal of Surgery. 79 (1), 38-44 (2017).
- Chaudhry, H., Bukiet, B., Zhiming, J., Stecco, A., Findley, T. Deformations experienced in the human skin, adipose tissue, and fascia in osteopathic manipulative medicine. The Journal of the American Osteopathic Association. 114 (1), 780-787 (2017).
