Summary
このプロトコルの目的は、右前のミニ開胸して中心部大動脈送血法の低侵襲大動脈弁置換術のテクニックの詳細に説明することです。この手法が潜在的患者の快適性を高める、術後合併症を減らすことによって、滞在期間、グローバル コストを下げることを促進するため。
Abstract
大動脈弁狭窄は先進国で最も普及している心臓弁膜をなっており、これらの人口の高齢化によるものです。病理の発生率は、65 年後の年齢の成長とともに増加します。胸骨正中切開従来の外科的大動脈弁置換術では、症候性大動脈弁狭窄症に対する治療のゴールド スタンダードをされています。しかし、患者のリスク プロファイルを悪化させると他の治療戦略を確立された手術によって得られる優秀な結果を維持する試みで導入されています。これらの方法の 1 つは、経カテーテル大動脈弁留置術によって表されます。ハイリスク患者で症候性大動脈弁狭窄症に対する治療の成果は、経カテーテル大動脈弁置換術で改善している、この状態で多くの患者まま外科的大動脈弁置換術のための候補者。候補者の外科的大動脈弁置換術の患者に外科的外傷を減らすために、低侵襲アプローチは、過去 10 年間の間に関心を集めています。1993 年に大動脈弁置換術の右前方開胸術の導入、以来右前ミニ開胸と上部ヘミ胸骨大動脈の最小限のアクセスを実行する心臓外科医の間で切開方法が主流となっています。弁置換。切開の位置は、横にある動脈カニュレーション サイトは大動脈弁置換術のための最小限のアクセス技術の 2 番目の主要なランドマークを表します。2 つの最も頻繁に使用される動脈カニュレーション サイトには中央大動脈および末梢大腿アプローチが含まれます。これらの患者に外科的外傷を減らすことを目的として中央大動脈送血法サイトで右前のミニ開胸アプローチしました。このプロトコルでは、低侵襲大動脈弁置換術の手法について詳しく説明し、心臓コンピューター トモグラフィ測定を含む、患者選択基準の推奨事項を示します。適応とその選択肢と同様に、この手法の限界を説明します。
Introduction
血行動態の関連性と臨床的に受信側に特に注意と診断、心臓弁の病変大動脈弁狭窄はアメリカ合衆国と先進国1,2で最も一般的な弁病理。心血管の健康の調査の患者の 2% が成長する年齢と有病率の増加が明確で、フランクの大動脈狭窄症: 歳 65-75 歳の患者で 1.3%、それらの高齢者の 75-85 年に 2.4%、85 年1より古い患者の 4%。症候を呈する患者重症大動脈弁狭窄症、大動脈弁置換術はクラス私3心臓弁膜症患者の管理のため米国心臓協会のガイドラインで勧告。
従来の外科的大動脈弁置換術 (FS) は、大動脈治療のゴールド スタンダードとして確立しているにおける胸骨正中切開弁狭窄症罹患率と死亡率の4の面で優れた結果を。これらの結果は、高齢の患者とリスクの高いプロファイルを持つ患者に治療上の適応の拡張を奨励しています。治療戦略の数は、一般集団における従来の外科的大動脈弁置換による同じ良い成果を維持するためにこれらの患者のサブセットで実装されています。これらの代替治療法の中で経カテーテル大動脈弁留置術 (TAVI) は Cribier と同僚5によって 2002 年に導入されました。瀕死の患者で最初に実行される、TAVI が急浮上した従来の外科的大動脈弁置換6、7、適性がない重症大動脈弁狭窄患者に対する治療選択肢として、または低侵襲として高における患者への手術のアプローチはリスク8,9です。
にもかかわらず、選択した患者のサブセットのタヴィの改善の結果、症候性大動脈弁狭窄症の多くの患者はまだ外科的大動脈弁置換術のための候補者であります。これらの患者で FS 大動脈弁置換術、心臓外科医によって最も頻繁に使用されるアプローチです。それにもかかわらず、外科的外傷10を減らすことの理論的根拠と様々 な「低侵襲」技術が開発されています。これらのすべての最小アクセス手法術後の痛みを軽減し、入院期間を短縮し、グローバル コスト10を保存可能性があります患者の回復を加速による患者の快適性の向上を目指した。低侵襲切開アプローチ上部ヘミ-胸骨 (UHS) と右前ミニ開胸 (RAMT) 文献11で報告の主な手法となっています。大動脈弁置換術の右前小開最初 Benettiらによって報告されました。12、および上部のヘミ胸骨最初いくつかの著者11によって記述されていた。瘢痕の選択肢に加えて 2 つの動脈の血流の戦略が使用されている: i) 周辺の大腿動脈カニュレーション、ii) 中心部大動脈送血法よりもより頻繁に採用されています。
低侵襲大動脈弁置換術の患者転帰の改善が報告された、にもかかわらず限られた手術分野および末梢動脈灌流戦略13の短所についての懸念リードする多くの心臓外科医大動脈弁置換術のための最小限のアクセス アプローチの潜在的な利点から恩恵を受ける患者がさせません。このプロトコルの目的は、右前ミニ開胸肋骨切除/骨折と動脈灌流の中心部大動脈送血法により低侵襲大動脈弁置換術のこの手法の詳細に説明することです。このプロトコルに従うことによって心臓外科医の大きい数は、特定の患者グループで大動脈弁置換術の右前のミニ開胸を実行できます。患者の選択および技術の制限事項を説明します。初期の結果は、完全胸骨によって分離された大動脈弁置換術を受ける患者のコホートの比較されます。
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Protocol
プロトコル人間研究倫理委員会の私たちの機関のガイドラインに従います。
1. 患者の選択 (表 1)
- 14隔離された大動脈弁置換を施行した患者を識別します。
- これらの患者の中から選択主要胸部変形 (Kypho 側弯症)、照射の既往または右の hemi 胸郭の手術することがなくサブグループは、アクティブな心内膜炎の緊急手術等のため必要があります。
- 昇順大動脈瘤 ≥4.5 cm 患者を除外する胸部コンピューター断層撮影 (CT) スキャンを実行します。
- 胸部の CT (図 1と2および表 1) によって提供された測定によると最終的な決定を下します。大動脈送血法サイトと大動脈弁に近い距離に基づく、2 番目または 3 番目の肋間スペースの間を選択します。
2. 手術のための準備
- 上記14として制度のガイドラインと、成人の心臓手術患者のための推奨事項を次の手術の患者を準備します。
- 背中と左胸ドレープ前に前方に外部除細動パッドを配置します。
3. 手術
- 右前ミニ開胸により心臓へのアクセス
- 切開、肌ノテクノロジー 8 cm 以上 18 ブレード ナイフで右胸骨端の右側に 1 cm を開始選択した肋上。
- 胸筋と、電気焼灼器を使用して肋間筋の浅層をカットします。右肺への損傷を避けるためには、Metzenbaum ハサミで右胸膜をまず入力します。その後、電気焼灼で肋間筋の開口部を拡大します。
- 筋膜および Metzenbaum はさみを使用してそれのまわりの軟部組織から解放することによって内部右胸部椎弓根を保持します。
- 右胸膜に軟部組織のリトラクターを挿入し、傷にそれを修正します。内部右胸部椎弓根を傷つけないように注意してください。
- 軟部組織のリトラクターを最小限のアクセス リトラクターを置き、ゆっくりと徐々 にそれを開きます。
- ・ カルペンティエル小説鉗子で頭側穿刺部位の脂肪をつかむし、電気焼灼でカットします。横隔膜の神経を傷つけないように注意してください。
- 電気焼灼で右心房に心膜を開き、心膜を広めるために開口部の両側 2/0 polyglactin 宿泊縫合します。
- 上行大動脈と右房尾側頭側心膜を開き続けます。心膜の広がりへの開口部の両側 2/0 polyglactin 宿泊縫合を配置します。
- 上行大動脈と大動脈送血法財布の紐の配置のために準備する大動脈的遠位心膜反射を確認します。
- 左心室の出口の配置のため右上肺静脈の解剖を確認します。
- 上行大動脈の遠位部を公開、ピーナッツのガーゼを使用して上行大動脈を慎重に押し下げてアリス クランプにマウント。
- 4/0 ポリプロピレン縫合糸を使用して上行大動脈遠位心膜反射ラインのすぐ下大動脈送血法の最初の財布のひもをかぶせます。4/0 ポリプロピレン縫合糸を使用して最初の 1 つの周りに 2 番目の財布-文字列を追加することによって大動脈送血法のための準備を完了します。
- ヘパリン/kg の 300 i. u. を与える (濃度 5,000 U/mL) IV ラインを介して。
- 患者の心肺バイパスに接続します。
- まず右大腿静脈を穿刺、静脈に針を通してガイドワイヤを配置します。皮膚の 11 刃で開口部を拡大します。連続ダイレーターで穿刺部位を広げるし、経食道心エコー制御 (図 3) の下でガイドワイヤ上, 経皮的大腿静脈カニューレを紹介します。
- 軽くプッシュ ダウン ピーナッツ ガーゼを使用して上行大動脈アリス クランプにマウントされている、財布の紐の真ん中に上行大動脈を穴をあけます。ガイドワイヤ上大動脈を cannulate します。
- 心肺バイパスを起動し、30 ° C (図 4) に患者を冷却します。静脈の還流を改善するには、perfusionnist-50 mmHG のアシストの否定的な圧力を適用しなさい
- 軽く左側に向かって、上大静脈を押して、4/0 ポリプロピレンのモノフィラメント縫合糸で右上肺静脈に財布のひもを配置します。左心をアンロードするのには財布のひもを左心室の出口に挿入します。
- 弁切除と交換を準備します。
- クロス ・ クランプ開閉式剛性シャフトと柔軟なクランプを使用して大動脈カニューレのすぐ下大動脈。
- 逆 L 前並非冠バルサルバ洞に至る、中国鋼管接合部のレベルを実行します。アリス クランプと、大動脈の下の尾根を撤回します。
- 大動脈弁閉鎖不全の場合に、冠のオスティアに直接順行膠質液を提供します。
- 大動脈を通じて非-冠状静脈洞大動脈弁上 1 cm を拡張します。左と右冠動脈のオスティアをチェックします。
- 大動脈の下の尾根上 5/0 ポリプロピレン縫合糸を置き、大動脈弁の露出を改善する右心室の前方の面にそれを表面的に修正します。
- 大動脈の優れた尾根上別 5/0 ポリプロピレン縫合糸を置き、大動脈弁の露出を改善する心膜を表面的にそれを修正します。
- 遠藤鉗子で右、非冠動脈と左冠尖でつかむ順番と遠藤ハサミでそれらをします。僧帽弁、大動脈を通じて確認してください。
- 市販バルブ sizer を使用して、挿入するバルブのラベルのサイズを決定します。Sizer 快適大動脈心室の接合部を通過するを選択します。
- 最初は縛り付けられる遠藤針ホルダーを使用して、左と右冠動脈洞間交連の U 縫合糸とポリエステル 2/0 を編組。心室側は、縛り付けられる心室からまでの縫合に渡します。
- 右の冠状静脈洞を完了する時計回りに縛り付けられる U 縫合糸と編みポリエステルの 2/0 の配置を続行します。
- 時計回りの場所は、非冠動脈洞に縛り付けられる U 縫合糸とポリエステルの 2/0 を編組。
- 右と左冠動脈洞間交連から始まる、左の冠状静脈洞に反時計回りに編みポリエステル 2/0 件縛り付けられる U 縫合糸を置くことによって環状縫合糸を完了します。
- ライダー針ホルダーを使用して人工弁置換術後の縫製リングにポリエステル編組の 2/0 縫合糸を渡します。
- 人工弁をスライドさせ、バルブ ホルダーを取り外します。縫合糸を結ぶし、彼らと大動脈弁の間の任意のギャップを確認します。左と右冠オスティアに障害物がないことを確認します。
- Metzenbaum はさみを使用して結ばれた縫合糸をカットします。大動脈の下、優れた尾根上 5/0 露出を抜糸します。
- 2 5/0 ポリプロピレン ヘミ縫合を実行して、大動脈を閉じます。非冠動脈洞で、大動脈のどん底に最初の 1 つを配置し、それを結ぶ。その後、逆 L 大動脈の角度に来る。わずかな張力の下で縫合糸の端を置きます。
- 第二 5/0 ポリプロピレン実行ヘミ-縫合左端に開始および最初のヘミ縫合の最後を満たすために右側に向かってくるし、大動脈の閉鎖を続行します。2 つの端を一緒に結ぶし、それらをカットします。
- 右心室に大動脈をアンクランプする前に心室ペーシング ワイヤを配置します。
- トレンデレンブルグ体位チルト動作テーブルをしましょう。完全なフローの 50% にポンプの流れを減らします。左心室の出口の穏やかな吸引の下でゆっくりと大動脈遮断14を削除します。
- 心臓肺の完全なフローの履歴書をバイパスします。大動脈閉鎖の止血を確認します。左心室通気口を削除し、その財布のひもを結ぶ。止血を確認します。
- 患者は 37 ° c. を rewarm します。独立した心臓肺から患者をバイパスします。安定した血液の圧力に達すると、1:1 の比率 (3 mg/kg ヘパリンの 300 U/kg に対応する) でプロタミン注入 IV でヘパリンを中和する14。
- 最初の財布のひもを結ぶ大動脈カニューレの削除を準備します。アシスタント大動脈カニューレを取り除き、財布のひもを結ぶことを完了しなさい
- ダブル安全な大動脈送血法のサイトを図 8 の 4/0 ポリプロピレン縫合糸です。縫合糸をカットします。
- 大腿静脈カニューレを削除し、20 分間の手動圧縮によって、止血をセキュリティで保護します。
- 心膜の 1 つと 1 つの右胸水胸管を配置します。3 緩く結ばれた編組 2/0 polyglactin 縫合心膜を適応します。
- 2 つの編組 0 polyglactin 縫合糸で肋骨を適応します。標準の方法でレイヤーの傷を閉じます。
4. 術後の患者のケア
- 集中治療室に転送、次の心臓手術14標準的な術後ケアを患者を提供します。
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Representative Results
統計分析 (± SD を手段として表示される) 連続変数の表 2表 3 表 4非パラメトリック マン ・ ホイットニー検定を用いて行われます。カテゴリ変数の表 2表 3 表 4の割合で、カイ二乗検定で比較すると。統計解析を行い, pにセットされた統計的有意性しきい値と市販のソフトウェアを使用して < 0.05。
表 2は、患者の特性を示しています。大動脈弁置換術は 196 患者選択基準 (表 1) を満たす人にミニ開胸右前の説明プロトコルに従って行われました。患者の特性同じ期間中における胸骨大動脈弁置換術を受けている 171 患者に類似していた。方式の採用は、患者と CT 測定 (表 1) によると技術的な実現可能性を含む選択基準の履行の選択によって決定されました。
内手術データは、表 3のとおりです。術前計画 CT、胸膜腔と心へのアクセスが 80%、第 3 肋間スペースと 20% の患者で 2 番目が確保されたに基づいています。一人の患者でバイパス手術心臓肺の開始後、腹部とボリュームの損失の増加の境界が観察されました。腹部の問題の疑いで開腹、波 ● キャニュレイテッド側の腸骨静脈に医原性涙が修復されました。心臓とグローバルの手術時間を短縮するために切開は横切開によって拡張され、大動脈弁置換術が標準的な方法でその後実行します。患者はよく手術後でした。この患者からのデータは、右小開グループに含まれます。予想通り、胸骨切開によるアプローチと比較して右前ミニ開胸を必要と大幅に長く虚血性、心肺、手術の時間。機械弁の代替と生物の割合は、グループ間に差はなかった。
術後の初期の成果を表 4に示します。末梢穿刺合併症を除いて、操作時間が長くにもかかわらず右前ミニ開胸は完全胸骨切開と比較して主要有害心血管および脳血管イベントの率を増加しなかった。右前ミニ開胸手術を受けている患者早く抜管でありがちにとどまり、運営における胸骨切開に比べて短期間集中治療室での差は統計的に有意ではなかったが。ただし、完全切開に比べると、右前小開大幅に低下のグローバルの長さと同様、痛みの薬や輸血の要件、新規発症心房細動や深部創感染の発生率の必要性入院。さらに、患者は、化粧品の結果 (図 5) で大きな満足感を報告しました。
図 1:3次元胸部 CT 術前計画の再構成します。この画像の 2 番目と 3 番目の肋間スペース (ICS) 大動脈弁と大動脈送血法サイト (右の腕頭動脈の起源) に鎖骨のラインから測定が報告される (スケールで 1 mm = 2.9 mm)。この場合、2 つ目の IC は、カニュレーション サイトまでの距離は、2 番目の 3 番目の IC と比較して短い大動脈弁に匹敵する距離とミニ開胸の切開法として選ばれます。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 2: として同じ患者から術前計画の干渉 CT 計測図 1。(A) 水槽サイズ。大動脈弁置換最短・最大 20 mm クリテリウムの表 1 は、患者の選択のより大きいとも。(B) 大動脈弁輪に左冠動脈口からの距離。この距離は、12 mm のクリテリウムの表 1 は、患者の選択のより大きいです。(C) 大動脈弁右冠動脈口と距離。この距離が 12 mm クリテリウムの表 1 は、患者の選択のより大きい (スケールで 1 mm = 2.9 mm)。この患者の CT 測定は、CT 2 番目の ICS の胸膜エントリ右前ミニ開胸手術の患者の選択基準を満たしています。RV = 右心室、ラ = 左心房、dAo 大動脈、LMCA = = 左主冠動脈、左心室左心室、RCA を = = 右冠状動脈、青上行大動脈を =。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 3: 経食道心エコー法による Bi 心房ビュー 。静脈カニューレを当初右大腿静脈から挿入し、上大静脈 (SVC) の起源まで下大静脈 (IVC) を介して配置 (スケールで 1 mm = 2.9 mm)。ラ = RA 左心房、右心房を =。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 4: 心肺セットアップのグローバル ビュー 。患者の頭は画像の左側にあります。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 5: 化粧品傷します。右前のミニ開胸により大動脈弁置換術後後 1 週間傷の一般的な外観は満足です。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
| 不在: | |
| 胸部の変形 | |
| 以前右 hemi 胸郭手術や照射 | |
| 上行大動脈の動脈瘤 | |
| 緊急手術 | |
| アクティブな心内膜炎 | |
| 胸部 CT から計算された最適な測定 | |
| 大動脈弁に肋間スペース | < 120 mm |
| 肋間スペース大動脈送血法サイト * | < 120 mm |
| 大動脈弁輪径 | > 20 mm |
| 大動脈弁輪に右冠動脈口 | > 12 mm |
| 大動脈弁輪に左冠動脈口 | > 12 mm |
| * 右の腕頭動脈の起源 | |
表 1: 分離された大動脈弁置換のミニ開胸右前の選択基準。主要胸部変形、前右 hemi 胸郭照射や手術と昇順大動脈瘤患者の除外後胸部 CT によって提供される最適な測定許可手順については患者の選択との選択切開肋間スペース。
| 右前のミニ開胸 | 完全胸骨 | p 値 | |
| N | 196 | 171 | |
| 歳、 | 70±10 | 68±13 | 0.26 |
| LVEF < 0.35 (%) | 2 (1) | 4 (2.3) | 0.2 |
| ヘマトクリット % | 38.9±2 | 37.2±1.6 | 0.09 |
| ネイティブの弁膜症 | 0.16 | ||
| として | 155 | 135 | |
| AI | 34 | 27 | |
| AS + AI | 7 | 9 | |
| COPD (%) | 13 (6.6) | 14 (8.2) | 0.8 |
| CVD (%) | 17 (8.7) | 16 (9.4) | 0.9 |
| PVD (%) | 10 (5.1) | 11 (6.4) | 0.14 |
| 糖尿病 (%) | 29 (14.8) | 18 (10.5) | 0.42 |
| 高血圧症 (%) | 91 (46) | 105 (61) | 0.27 |
| CHF (%) | 3 (1.5) | 8 (4.7) | 0.26 |
| Euroscore * | 3.8±2.0 | 2.6±2.4 | 0.7 |
| LVEF: 左室駆出率 | |||
| 大動脈弁狭窄症 | |||
| AI: 大動脈弁閉鎖不全 | |||
| COPD: 慢性閉塞性肺疾患 | |||
| CVD: 脳血管疾患 | |||
| PVD: 末梢血管疾患 | |||
| CHF: うっ血性心不全 | |||
| * 参照 15 | |||
表 2: 患者の特性。右前ミニ開胸術を受ける患者の術前状態は患者における胸骨切開アプローチによる運営に匹敵します。
| 右前のミニ開胸 | 完全胸骨 | p 値 | |
| N | 196 | 171 | |
| 手術時間 (分) | 274±60 | 209±48 | 0.0001 |
| CPB 時間 (分) | 157±36 | 110±27 | 0.0001 |
| 遮断時間 (分) | 108±23 | 62±15 | 0.0001 |
| 生体弁 (%) | 161 (82) | 121 (71) | 0.09 |
| CPB: 心肺バイパス | |||
テーブル 3: 術中データ。運転時間と右前ミニ開胸、胸骨切開によるアプローチの 2 つのコホートの弁代替の種類です。
| 右前のミニ開胸 | 完全胸骨 | p 値 | |
| N | 196 | 171 | |
| 早期死亡率 (%) | 3 (1.5) | 3 (1.8) | 0.1 |
| 日時-オペアンプ (%) を出血 | 4 (2) | 4 (2.3) | 0.6 |
| ペリ op. MI (%) | 1 (0.5) | 2 (1.2) | 0.3 |
| ストローク (%) | 5 (2.6) | 6 (3.5) | 0.7 |
| 換気時間 (h) | 10.2±6.3 | 14.4±20 | 0.09 |
| ICU 滞在 (d) | 2±3.3 | 3.7±14 | 0.4 |
| 新しい発症 Afib (%) | 35 (18) | 51 (30) | 0.02 |
| RBC (パック/患者) | 1.6±2.8 | 2.1±2.1 | 0.002 |
| MS (mg/日) * | 39.7±22.8 | 52.5±26.3 | 0.007 |
| 深い創傷感染症 (%) | 0 (0) | 2 (1.2) | 0.02 |
| 入院 (d) | 8.2±2.7 | 10.2±7.3 | 0.04 |
| 心筋梗塞: 心筋梗塞 | |||
| ICU: 集中治療室 | |||
| Afib: 心房細動 | |||
| RBC: 赤血球 | |||
| 術後の最初の 5 日間 MS: モルヒネ硫酸塩 | |||
| * 最初の 3 日間 | |||
表 4: 初期の成果。操作時間が長くなるにもかかわらず右前ミニ開胸は、主要な有害事象を増加させることがなくより良い初期結果で起因しました。
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Discussion
このプロトコルでは分離の大動脈弁置換のミニ開胸右前のテクニックの詳細に説明し、この手順の患者選択基準を強調します。その他の治療的介入、適切な患者選択はプロシージャの成功を達成するためのキーです。この技術のための患者の検討のための最適な CT 計測正確には、このプロトコルで説明体験に基づいているし、博士グラウバーとこのフィールド10人の協力者の広範な作業を検討してください。これらの最適な CT 測定は、大動脈弁輪からいくつかの貴重な条件、すなわち、水槽サイズ、冠オスティアの距離を追加グラウバーらの推奨する場合にのみ、この手法に適した患者を見つける人に: (1)、右は大動脈 (1 つの半分以上が右胸骨の境界線を尊重し右側に位置) 主肺動脈、(2) 大動脈と胸骨の間の距離を超えない 10 cm と (3) の間の角度のレベルで、正中線と大動脈 (α 角度) の傾斜 45 °10より大きいです。これらの CT の選択基準は、グラウバーらによって推薦とは若干異なります10します。 まず、右の腕頭動脈の起源に 2 番目と 3 番目の肋間の鎖骨の線からの距離の 3次元 CT 再構成はこのプロトコルにおいて最も重要です。この距離が短いは、安全の中央動脈カニュレーションです。第二に、大動脈弁の 2 番目と 3 番目の肋間の鎖骨の線からの距離の胸部 3次元 CT 測定の構成の横に輪が弁プロシージャ自体の使いやすさの評価のために必須。したがって、このプロトコルの患者の選択は、2 つのキーの距離、距離すなわち大動脈弁および中央動脈カニュレーション サイトに基づいています。結果として、大動脈弁と大動脈送血法サイトに肋間スペースからの距離の基準より正確な情報を与えるし、の選択との距離の定式化よりも患者の術前計画の役に立つ上行大動脈胸骨グラウバーと同僚の10で使用します。他のグループでは、CT 測定は日常的には右前小開16,17,18のための患者の選択のため使用しないでください。ただし、このステップを省略を補うためにこれらの著者管理操作16,17の終わりにプレートと脱臼の rib(s) の refixation に続いて胸膜腔へのエントリ時に肋骨の脱臼,18します。 ただし、この戦略は、患者の快適さを減らすことができると骨折面より出血を招く可能性。
現在のプロトコルの重要な側面は、動脈の血流が中心部大動脈送血法を通じて行われることです。最小限のアクセス心臓弁手術中に動脈灌流の場所は一般と右前ミニ開胸時に特に、物議を醸す残る。センターと外科医の数は、ストローク中心部大動脈送血法19,20と比較して周辺の大腿動脈カニュレーション、次のリスクの増加を報告している、間他の著者はリスクの増加を報告しています。ストローク中心部大動脈送血法21、または差と22の 2 つの戦略の間されます。この格差は、ストロークの異なる定義するのに年齢や末梢動脈の血管疾患20,23など関連付けられている合併症による可能性があります。その他潜在的な合併症末梢関連大腿動脈の血流は、感染症、リンパ瘻孔、動脈解離、遠位肢虚血24です。グラウバーと短い先端大動脈カニューレを使用すると、中央の大動脈送血法25同僚と対照をなして市販動脈カニューレ十分な長さ方法を使用、カニューレの先端は降順の原点に配置可能性があります。大動脈。この戦略の根拠は、潜在的な転位と大動脈に動脈の灌流のジェットとアーチの血管の塞栓術を避けるためです。
このプロトコルでは、胸膜腔と意図的な破壊や他のプロトコル16,17,18と対照をなして、肋骨の脱臼せず心へのアクセスを得る。豊富な経験に基づき、スプレッダーの穏やかで漸進的な開口部は、肋骨の不注意による破壊を回避できます。組織の温存の同じ行で我々 系統的にではなく内部右胸部血管を結紮して胸骨端の右側に 1 cm 以上、横方向にこれらの血管の解剖学的バリエーション結紮をぜひご予約ください。肋骨の組織的破壊が潜在的骨折面からの出血の量が増加し、患者の固定操作25の終わりにもかかわらず、不快感を引き起こします。
それら受けてにおける胸骨 (1.8%) と遜色ない右前ミニ開胸 (1.5%) の議定書によると手術患者の早期死亡(表 4) と STS データベース (2.4%)26隔離された大動脈弁置換の報告された結果。完全切開に比べると、右のミニ開胸は、術後早期合併症、出血や脳卒中のため再手術を含むを増加しなかった。患者の 2 つのグループの再手術率 (RAMT FS 2% 2.3%) はやや少なかった STS データベース (3.9%) のそれに比べて脳卒中の発生率がわずかに高いに対し (RAMT FS 2.6% 3.5%、STS 1.1%)26。この違いの理由は、これらの患者では STS データベースに使用する線の定義のかもしれない。このプロトコルでは臨床的に診断された周術期脳血管障害含むすべてのイベント、リバーシブルの一時的な赤字は STS データベースが永続的なストローク26報告ストロークとして計算されました。さらに、患者、新規発症心房細動の発症率の RAMT アプローチ (18%) FS グループと比較して減少した (30%, p= 0.02) と STS データベース (31%)26。この発見はの新しい発症の心房細動 RAMT FS 患者対グラウバーらレポート 18.1% 27.9% との研究に従って、(p = 0.03)27。この違いは、FS のアプローチに比べて RAMT で右心房の直接穿刺の除去があります。実際には、右心房のカニュレーション サイトの傷跡は、心房性不整脈のローカル原点を中心にあります。この仮説はさらに調査を保証します。FS のアプローチに比べて RAMT (0%) により早期の患者予後のもう一つの改善 (1.2%, p= 0.02) 深い創傷感染の消失しました。RAMT アクセスは FS と比較して、このプロトコルで痛みの薬や輸血の要件の必要性大幅低下。鎮痛薬を減らすことで患者の快適性を高めるだけでなく、深い創傷感染、輸血量, 術後新規発症心房細動の発生率を減らす、結果として RAMT アプローチは大きく長さを短くFS のアプローチと比較して入院。この観察は同様の削減節約16,27をコストに貢献できる可能性がある病院の滞在の長さを報告する他の研究に従って。
このプロトコルでは大動脈弁の切除や新しい人工弁の移植されませんにおける胸骨と比較しています。これは従来 AVR による胸骨の同じ良好な結果の達成を説明するかもしれない、このアプローチも中間リスク群の患者28タヴィに魅力的な代替手段。
このプロトコルで RAMT と FS のコホート比較の制限は、これらのデータの遡及的性質によるものです。Euroscore15によって反映される 2 つのグループのリスク ・ プロファイルがこれらのグループ間で同等になるものの、他の自由なパラメーターが報告された比較を影響している可能性があります。このプロトコルで報告された手法の限界は最適な CT による表され、その他の条件は、表 1に報告します。これらの患者の大動脈弁置換術は、従来の完全または部分的な胸骨アクセスによって行わなければなりません。
結論として、右前小開このプロトコルで説明するよう行うことができます説明の基準に従って選択された患者で完全胸骨アプローチで得られた比較的良い結果と。必要な追加手術時間は患者に有害ではない患者快適性向上によって報われます、早期回復を加速します。この低侵襲アプローチは、タヴィに大動脈弁置換を必要とする中等度リスクの患者集団での代替をすることができます。
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Disclosures
著者が明らかに何もありません。
Acknowledgments
この仕事にしたスイスの心血管系財団の助成金 (N ° 32119) 支えられ
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| FemFlex arterial cannula | Edwards | FEMII20A | |
| Quickdraw 25Fr. femoral venous cannula | Edwards | QD25 | |
| Biomedicus 25Fr. Nextgen venous cannula | Medtronic | 96670-125 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Soft tissue retractor | |||
| STAR soft tissue atraumatic retractor | Estech | EC400220 | |
| Soft tissue retractor | Edwards | TRM | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Braided polyesther2/0 with pledgets V5 | Ethicon | MEH7715N | |
| Braided polyglactin 2/0 suture | Ethicon | V114H | |
| Braided polyglactin 0 suture | Ethicon | W9996 | |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Custodiol cardioplegia solution | Dr. F. Köhler Chemie GmbH | B05CX10 | |
| Instruments: | |||
| Window access retractor SI | Estech | 400-400 | |
| SI retractor blade 40W50L | Estech | 400-172 | |
| Ceramo atraumatic forceps 2.8x15/350 | Fehling | FE-MRA-3 | |
| Ceramo HCR valve forceps 3.0x15/350 | Fehling | FE-MRA-0 | |
| Ceramo HCR needle holder 2x10/340 | Fehling | FE-MRB-2 | |
| Ceramo TC HCR needle holder curved 3x10/340 | Fehling | FE-MRG-9 | |
| Ceramo HCR valve scissors 350 | Fehling | FE-MRA-7 | |
| Ceramo HCR curved scissors 350 | Fehling | FE-MRA-6 | |
| Cygnet flexible arched aortic clamp | Vitalitec | V10143 | |
| Intrack insert set double traction | Vitalitec | N10122 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| 11 blade knife | Premiere | 9311-2PK | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Data analysis | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
References
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