Summary
Het doel van dit protocol is in detail te beschrijven de techniek van minimaal invasieve aortaklep vervanging door middel van een direct anterieure mini Thoracotomie en centrale aorta cannulation. Deze techniek kan potentieel versterken van patiëntenverenigingen comfort en, door het verminderen van post-operatieve morbiditeit, bevordering van de lengte van verblijf en globale kosten te verlagen.
Abstract
Aortaklep stenose is uitgegroeid tot de meest voorkomende probleem hart-en vaatziekten in de ontwikkelde landen, en is als gevolg van de veroudering van deze bevolkingsgroepen. De incidentie van de pathologie neemt toe met toenemende leeftijd na 65 jaar. Conventionele chirurgische aortaklep vervanging door mediaan sternotomy is de gouden standaard van de patiëntenzorg voor symptomatische aortaklep stenose. Echter, zoals het risicoprofiel van de patiënt verslechtert, andere therapeutische strategieën zijn ingevoerd in een poging om de uitstekende resultaten van de gevestigde chirurgische behandeling. Een van deze methoden wordt vertegenwoordigd door transcatheter aortaklep implantatie. Hoewel de resultaten van hoog-risico patiënten die een behandeling van symptomatische aortaklep stenose zijn verbeterd met transcatheter aortaklep vervanging, blijven veel patiënten met deze aandoening kandidaten voor chirurgische aortaklep vervanging. Ter beperking van het chirurgische trauma bij patiënten die kandidaat zijn voor chirurgische aortaklep vervanging, hebt minimaal invasieve benaderingen opgeslaen belang tijdens het afgelopen decennium. Sinds de invoering van direct anterieure Thoracotomie voor aortaklep vervanging in 1993, zijn rechts anterior mini Thoracotomie en bovenste hemi-sternotomy geworden de overheersende incisional benaderingen tussen cardiale chirurgen uitvoeren van minimale toegang aorta klep vervanging. Naast de locatie van de incisie vertegenwoordigt de arteriële cannulation site de tweede grote bezienswaardigheid van minimale toegang technieken voor de vervanging van de aortaklep. De twee meest gebruikte arteriële cannulation sites omvatten centrale aorta en perifere femorale benaderingen. Met als doel het verminderen van chirurgisch trauma bij deze patiënten, hebben we gekozen voor een recht anterior mini Thoracotomie aanpak met een centrale aorta cannulation site. Dit protocol beschrijft in detail een techniek voor minimaal invasieve aortaklep vervanging en geeft aanbevelingen voor PATIËNTSELECTIE criteria, met inbegrip van cardiale computer tomografie metingen. De aanwijzingen en de beperkingen van deze techniek, evenals de alternatieven, worden besproken.
Introduction
Onder hart ventiel laesies gediagnosticeerd als hemodynamically relevant en klinisch ontvangende bijzondere aandacht, is aortaklep stenose het meest voorkomende probleem pathologie in de Verenigde Staten en de ontwikkelde landen1,2. In de studie van de cardiovasculaire gezondheid, 2% van de patiënten had frank aorta stenose, met een duidelijke stijging in prevalentie met toenemende leeftijd: 4% bij patiënten ouder dan 85 jaar11,3% bij patiënten leeftijd 65-75 jaar en 2,4% in die leeftijd 75-85 jaar. Voor symptomatische patiënten presenteren met ernstige aorta klep stenose, aortaklep vervanging is een klasse ik aanbeveling in de richtsnoeren van de American Heart Association voor de behandeling van patiënten met probleem hart-en vaatziekten,3.
Conventionele chirurgische aortaklep vervanging door mediaan volledige sternotomy (FS) is opgericht als de gouden standaard voor de behandeling van aorta klep stenose met uitstekende resultaten op het gebied van morbiditeit en mortaliteit4. Deze resultaten hebben de uitbreiding van de therapeutische indicaties aan oudere patiënten en patiënten met een hoger risicoprofiel aangemoedigd. Een aantal behandelingsstrategieën zijn doorgevoerd in deze patiënt deelverzamelingen te handhaven van de zelfde goede resultaten behaald door conventionele chirurgische aortaklep vervanging in de algemene bevolking. Onder deze alternatieve behandelmodaliteiten, werd transcatheter aortaklep implantatie (TAVI) geïntroduceerd in 2002 door Cribier en collega's5. Uitgevoerd in eerste instantie in stervende patiënten, TAVI is snel naar voren gekomen als de behandeling van keuze voor patiënten met ernstige aorta-stenose die niet geschikt voor conventionele chirurgische aortaklep vervanging6,7 zijn, of een minder invasieve aanpak voor chirurgie voor patiënten met een hoog risico8,9.
Ondanks de verbeterde resultaten van TAVI in geselecteerde patiënt deelverzamelingen zijn vele patiënten met een symptomatische aortaklep stenose nog kandidaten voor chirurgische aortaklep vervanging. Bij deze patiënten is FS aortaklep vervanging de meest gebruikte benadering van cardiale chirurgen. Niettemin, verschillende 'minimaal invasieve' technieken zijn ontwikkeld met de grondgedachte van het chirurgisch trauma10verminderen. Al deze technieken van de minimale-access hebben gericht op verbetering van de patiënt comfort door vermindering van de post-operatieve pijn en versnellen van de terugwinning van de patiënt door verkorting van het verblijf in het ziekenhuis en mogelijk opslaan van globale kosten10. Onder minimaal-invasieve incisional benaderingen zijn bovenste hemi-sternotomy (UHS) en rechts anterior mini Thoracotomie (RAMT) de overheersende technieken gemeld in de literatuur11geworden. Rechts anterior mini Thoracotomie voor aortaklep vervanging werd aanvankelijk gemeld door Benetti et al. 12en bovenste hemi-sternotomy werd het eerst beschreven door verschillende auteurs11. Naast incisional alternatieven, twee arteriële perfusie-strategieën zijn momenteel gebruikt: i) perifere femorale arteriële cannulation, die steeds vaker wordt gebruikt dan ii) centrale aorta cannulation.
Ondanks gemeld verbetering in patiëntenoutcomes na minimaal invasieve aortaklep vervanging, leiden bezorgdheid over de nadelen van beperkte operationele veld en perifere arteriële perfusie strategieën13 veel cardiale chirurgen aan laat niet hun patiënten profiteren van potentiële voordelen van minimale toegang benaderingen voor de vervanging van de aortaklep. Het doel van dit protocol is in detail te beschrijven deze techniek van minimaal invasieve aortaklep vervanging door middel van een direct anterieure mini Thoracotomie zonder rib resectie/breuk en met centrale aorta cannulation voor arteriële perfusie. Door het volgen van dit protocol, kan een groter aantal cardiale chirurgen rechts anterior mini Thoracotomie uitvoeren voor aortaklep vervanging in bepaalde patiëntengroepen. PATIËNTSELECTIE en beperkingen van de techniek worden besproken. Vroege resultaten worden vergeleken met die van een cohort van patiënten die een geïsoleerde aortaklep vervanging door volledige sternotomy.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Het protocol volgt onze institutionele richtsnoeren van de ethische commissie van menselijk onderzoek.
1. PATIËNTSELECTIE (tabel 1)
- Identificeren van patiënten die geïsoleerd aortaklep vervanging14.
- Selecteer onder deze patiënten een deelgroep zonder grote borst misvormingen (Kypho-scoliose), voorgeschiedenis van bestraling of een operatie van de juiste hemi-thorax, de behoefte aan noodhulp operatie, en de werking voor actieve endocarditis.
- Het uitvoeren van een borst computertomografie (CT) scan om uit te sluiten van patiënten met een aneurysma van de aorta ≥4.5 cm Oplopend.
- Het definitieve besluit moet volgens de metingen die geboden door de borst CT (Figuur 1 en 2 en tabel 1). Kies tussen de tweede of derde intercostaalruimte, op basis van nauwere afstanden naar de aorta cannulation site en de aorta cirkelring.
2. voorbereiding op de operatie
- Bereiden de patiënten voor chirurgie na de institutionele richtsnoeren en aanbevelingen voor volwassen Cardiale Heelkunde patiënten, als eerder beschreven14.
- Schakel de externe defibrillator pads op de rug en linker borst anteriorly vóór het draperen.
3. operatie
- Toegang tot het hart door middel van een direct anterieure mini Thoracotomie
- Incise de huid textielgedeelte meer dan 8 cm met een 18-mes over de gekozen intercostaalruimte, beginnend van 1 cm aan de rechterkant van de right sternale rand.
- Snij de pectoralis en de oppervlakkige lagen van de intercostale spieren met behulp van de elektrocauterisatie. Voer de juiste pleura om te voorkomen dat schade aan de juiste Long, eerst met een Metzenbaum schaar. Dan vergroten de opening van de intercostale spieren met elektrocauterisatie.
- De juiste interne thoracale stam behouden door het te bevrijden van de fascia en de weke delen rond met behulp van Metzenbaum-schaar.
- Het oprolmechanisme weke delen in de juiste pleura invoegen en repareren op de wond. Wees voorzichtig niet te verwonden de juiste interne thoracale stam.
- Plaats het oprolmechanisme minimale toegang over het oprolmechanisme weke delen en open het voorzichtig en geleidelijk.
- Grijp het cranially bovenliggende vet met Carpentier pincet en snijd het met elektrocauterisatie. Wees voorzichtig niet te verwonden de rechts phrenic zenuw.
- Open het hartzakje over het juiste atrium met elektrocauterisatie en plaats 2/0 polyglactin verblijf hechtingen aan weerszijden van de opening te verspreiden het hartzakje.
- Blijven openen het hartzakje cranially over de oplopende aorta en caudally het juiste atrium. Plaats 2/0 polyglactin verblijf hechtingen aan beide zijden van de openstelling voor het verspreiden van het hartzakje.
- Controleer de lijn van de distale pericardvocht reflectie over de oplopende aorta en de basis van de aorta wortel voor te bereiden voor de plaatsing van de aorta cannulation beurs-snaren.
- Controleer of de anatomie van de juiste superieure longader voor de plaatsing van de links ventriculaire vent.
- Aan het distale deel van de oplopende aorta bloot, zachtjes duw de oplopende aorta met behulp van een pinda gaas gemonteerd op een Allis-klem.
- Plaats de eerste tas-tekenreeks voor aorta cannulation net onder de lijn van de distale pericardvocht reflectie over de oplopende aorta met behulp van 4/0 polypropyleen hechtdraad. De voorbereiding van de aorta cannulation voltooien door toevoeging van een tweede tas-snarige rond de eerste die met behulp van 4/0 polypropyleen hechtdraad.
- Geven van 300 I.E. van heparine/kg (concentratie 5.000 U/mL) door de IV-lijn.
- De patiënt verbinden met de cardiopulmonale bypass
- Ten eerste doorprikken van de juiste femorale ader en plaatsen van de guidewire via de naald in de ader. Vergroten de huid openen met een 11-mes. Verwijden de punctie site met opeenvolgende dilators en percutaneously de femorale veneuze canule te voeren over de guidewire onder transesophageal echocardiographic controle (Figuur 3).
- Voorzichtig duw omlaag de oplopende aorta met behulp van een pinda gaas gemonteerd op een Allis-klem en perforaties van de oplopende aorta in het midden van de beurs-snaren. De aorta cannulate over de guidewire.
- Start de cardiopulmonale bypass en afkoelen van de patiënt tot 30 ° C (Figuur 4). Ter verbetering van de veneuze terugkeer, laat de perfusionnist geassisteerde negatieve druk van-50 mmHG.
- Zachtjes duwen de superieure vena cava naar links en plaatst een portemonnee-tekenreeks op de rechter boven longader met een 4/0 polypropyleen monofilament hechtdraad. Plaats de linker ventriculaire vent via de portemonnee-tekenreeks te laden het linker hart.
- Voorbereiden van ventiel resectie en vervanging
- Cross-clamp de oplopende aorta net onder de aorta canule met behulp van een flexibele klem met een intrekbare stijve schacht.
- Het uitvoeren van een omgekeerde-L aortotomy parallel en op het niveau van de sino-buisvormige junction, uit te breiden tot de niet-coronaire Valsalva sinus. Het intrekken van de inferieure bergrug van de aortotomy met een klem Allis.
- In het geval van de aorta regurgitatie, leveren de antegrade elektrolyte cardioplegia rechtstreeks in de coronaire ostia.
- De aortotomy door middel van de niet-coronaire sinus tot 1 cm boven de aorta cirkelring uitbreiden Controleer de links en rechts coronaire ostia.
- Plaats van een 5/0 polypropyleen hechtdraad op de inferieure bergrug van de aortotomy en oppervlakkig repareren aan de voorste aspect van het rechterventrikel ter verbetering van de blootstelling van de aortaklep.
- Plaats een andere 5/0 polypropyleen hechtdraad op de superieure bergrug van de aortotomy en oppervlakkig repareren aan het hartzakje ter verbetering van de blootstelling van de aortaklep.
- Pak op zijn beurt de juiste, niet-coronaire en linker coronair cusp met endo-pincet en accijnzen hen met endo-schaar. Controleer de mitralisklep via de aortotomy.
- Verkrijgbare ventiel sizers gebruiken om te bepalen van de gelabelde grootte van het ventiel moet worden ingevoegd. Kies een spanwijdte die comfortabel de aorto-ventriculaire kruising passeert.
- Plaats de eerste gevlochten polyester 2/0 met pledget U-hechtdraad op de commissuur tussen de linker- en coronaire sinussen, met behulp van de houder van een endo-naald. Voorbijgaan de hechtdraad vanuit het ventrikel zodat de pledget aan de kant van de hartkamer.
- Blijven de plaatsing van de gevlochten polyester 2/0 met pledget U-hechtingen klok te voltooien de juiste coronaire sinus.
- Plaats met de klok mee gevlochten polyester 2/0 met pledget U-hechtingen op de niet-coronaire sinus.
- De annulus hechtingen voltooien door op de linker coronaire sinus, beginnend bij de commissuur tussen de linker- en coronaire sinussen linksom gevlochten polyester 2/0 met pledget U-hechtingen te plaatsen.
- De gevlochten polyester 2/0 hechtingen op de ring naaien van de klep prothese met behulp van een naald houder van Ryder doorgeven.
- Schuif naar beneden de prothese klep en verwijder de klep houder. Bind de hechtingen en controleren op eventuele ruimte tussen hen en de aorta cirkelring. Controleer of de links en rechts coronaire ostia ongehinderd.
- Snijd de gebonden hechtingen met behulp van Metzenbaum-schaar. Het verwijderen van de hechtingen 5/0 blootstelling op de bergrug van het inferior en superior van het aortotomy.
- Sluit het aortotomy door twee 5/0 polypropyleen uitgevoerd hemi-hechtingen. Plaats de eerste die op het dieptepunt van de aortotomy in de niet-coronaire sinus en binden. Dan komen de hoek van omgekeerde L-aortotomy. Het einde van de hechtdraad onder lichte spanning.
- Doorgaan met de sluiting van de aortotomy door de tweede 5/0 polypropyleen lopende hemi-hechtdraad beginnen aan het linkereinde en naar rechts aan het einde van de eerste hemi-hechtdraad. De twee uiteinden elkaar binden en halveer ze.
- Plaats de ventriculaire pacing draden op de rechterventrikel voordat de unclamping van de aorta.
- Laat de operatietafel kantelen in de Trendelenburg positie. Verklein het pompdebiet naar 50% van de volledige stroom. Onder behoedzame aspiratie van de linker ventriculaire vent, Verwijder langzaam de aorta Kruis-clamp-14.
- CV de volledige stroom van de cardiopulmonale bypass. Controleer de hemostase van de sluiting van de aortotomy. Verwijder de linker ventriculaire vent en binden haar portemonnee-tekenreeks. Selectievakje voor hemostase.
- Rewarm van de patiënt tot 37 ° C. Aparte de patiënt van de cardiopulmonale bypass. Wanneer een stabiele bloeddruk is bereikt, neutraliseren de heparine door een tijdje-geïnfundeerd IV in een 1:1 verhouding (3 mg/kg overeenkomt met 300 U/kg van heparine)14.
- Verwijdering van de aorta canule voorbereiden door koppelverkoop beneden de eerste tas-tekenreeks. Laat de assistent zachtjes de aorta canule verwijderen en eindigen de beurskoorden koppelverkoop.
- Dubbel-secure de aorta cannulation site met een cijfer van acht 4/0 polypropyleen hechtdraad. Snijd de hechtingen.
- Verwijderen van de femorale veneuze canule en veilig de hemostase door handmatige compressie voor 20 min.
- Plaats een pericardvocht en één rechts pleurale borst buis. Aanpassen van het hartzakje met drie losjes gebonden gevlochten 2/0 polyglactin hechtingen.
- Passen de ribben met twee gevlochten 0 polyglactin hechtingen. Sluit de wond in lagen in een standaard manier.
4. post-operatieve patiëntenzorg
- Na de overdracht naar de intensive care, voorzien van de patiënt standaard post-operatieve zorg voor cardiale chirurgische ingrepen14.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Statistische analyse is gedaan voor continue variabelen (ingediend als middel van ± SD) in tabel 2, tabel 3 en tabel 4 met behulp van de niet-parametrische Mann-Whitney-test. Categorische variabelen worden gepresenteerd als percentages in tabel 2, tabel 3 en tabel 4en de test van de Chi-kwadraat met elkaar worden vergeleken. De statistische analyses worden uitgevoerd met behulp van commercieel beschikbare software, met een drempel van de statistische significantie vastgesteldop p< 0.05.
Tabel 2 toont de patiënt kenmerken. Aortaklep vervanging werd gedaan volgens het beschreven protocol van rechts anterior mini Thoracotomie in 196 patiënten die voldaan aan de selectiecriteria (tabel 1). Patiënt kenmerken kwamen overeen met 171 patiënten die een aortaklep vervanging door middel van volledige sternotomy gedurende dezelfde periode. De goedkeuring van de aanpak was ingegeven door de keuze van de patiënt, en de vervulling van de selectiecriteria, met inbegrip van technische haalbaarheid volgens de CT-metingen (tabel 1).
Intra-operatieve gegevens worden weergegeven in tabel 3. Op basis van de preoperatieve die planning CT, toegang tot de pleurale ruimte en het hart werd beveiligd door middel van de derde intercostaalruimte in 80%, en de tweede in 20% van de patiënten. Bij één patiënt, na het begin van de cardiopulmonale bypass, werd toenemende omtrek van de buik en volume verlies waargenomen. Met het vermoeden van een abdominale probleem, een laparotomie werd uitgevoerd en een iatrogene scheur in de iliacale ader van de percutaneously gecanuleerde kant werd hersteld. Teneinde de cardiale en globale operatieve tijd te verkorten, de incisie werd verlengd door een dwarse sternotomy en de aortaklep vervanging daarna op standaard wijze verricht. De patiënt heeft goed post-operatively. De gegevens van deze patiënt zijn opgenomen in de juiste mini Thoracotomie groep. Zoals verwacht, noodzaakten in vergelijking met de volledige sternotomy benadering, een recht anterior mini Thoracotomie aanzienlijk langer ischemische, cardio-pulmonaire en operatieve keer. Het aandeel van biologische versus mechanische klep substituten niet verschillen tussen de groepen.
Tabel 4 toont vroege postoperatieve resultaten. Ondanks de langere tijden van de operatie, met uitzondering van de complicatie van een perifere cannulation, verhogen rechts anterior mini Thoracotomie niet het aantal belangrijke nadelige cardiovasculaire en cerebrovasculaire evenementen in vergelijking met de volledige sternotomy insnijding. Patiënten die een recht anterior mini Thoracotomie neiging om worden extubated eerder en bleef voor een kortere periode in de intensive care dan die geëxploiteerd door middel van volledige sternotomy, hoewel de verschillen niet statistisch significant. Echter, vergeleken met de volledige sternotomy, rechts anterior mini Thoracotomie aanzienlijk verminderd de noodzaak van pijn medicatie en transfusie eisen, de incidentie van nieuwe begin boezemfibrilleren en diepe wondinfectie, alsmede de algemene lengte van verblijf in het ziekenhuis. Daarnaast patiënten gemeld grote tevredenheid met de cosmetische resultaten (Figuur 5).
Figuur 1:3D-borst CT wederopbouw voor de pre-operatieve planning. Metingen van de midclaviculaire lijn naar de aorta cannulation site (oorsprong van de juiste innominate-slagader) en naar de aortaklep van de tweede en derde intercostale ruimten (ICS) worden gemeld op deze afbeelding (1 mm in schaal = 2.9 mm). In dit geval is de tweede ICS gekozen voor incisional benadering van de mini Thoracotomie terwijl met vergelijkbare afstanden van de aortaklep, de afstand tot de cannulation site is korter voor de tweede in vergelijking met het derde ICS. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 2 : CT metingen voor de pre-operatieve planning uit de dezelfde patiënt als in Figuur 1. (A) Annulus grootte. De grootste en kleinste aorta cirkelring zijn beide groter is dan de 20 mm-criterium voor de selectie van de patiënten gegeven in tabel 1. ()B) afstand van de linker coronair ostium tot de aorta cirkelring. Deze afstand is groter dan 12 mm criterium voor de selectie van de patiënten gegeven in tabel 1. (C) afstand van het recht coronaire ostium tot de aorta cirkelring. Deze afstand is groter dan 12 mm criterium voor de selectie van de patiënten gegeven in tabel 1 (schaal 1 mm = 2.9 mm). CT metingen van deze patiënt voldoet aan de CT-criteria voor de selectie van de patiënten voor rechts anterior mini Thoracotomie met pleurale vermelding in de tweede ICS. RV = rechterventrikel, LA = linkerboezem, dAo = aflopende Aorta, LMCA = linker belangrijkste kransslagader, LV = linker ventrikel, RCA = juiste kransslagader, Ao = oplopende aorta. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 3 : Bi-atriale weergave door transesophageal echocardiografie. De veneuze canule is percutaneously ingebracht via de juiste femorale ader en geplaatst via de vena cava (IVC), inferior tot de oorsprong van de superieure vena cava (SVC) (1 mm in schaal = 2.9 mm). LA = linkerboezem, RA = rechts atrium. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 4 : Totaalbeeld van de cardiopulmonale set-up. Het hoofd van de patiënt is aan de linkerkant van het beeld. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 5 : Wond cosmetische. Een week na de aortaklep vervanging door rechts anterior mini Thoracotomie, is het algemene uiterlijk van de wond bevredigend. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
| Gebrek aan: | |
| borst misvormingen | |
| eerdere juiste hemi-thorax operatie of bestraling | |
| aneurysma van de aorta oplopende | |
| noodgevallen operatie | |
| actieve endocarditis | |
| Optimale metingen berekend op basis van borst CT | |
| Intercostale ruimte aan aortaklep | < 120 mm |
| Intercostale ruimte aan aorta cannulation site * | < 120 mm |
| Diameter van de annulus van de aortaklep | > 20 mm |
| Rechts coronaire ostium aan aortaklep cirkelring | > 12 mm |
| Linker coronair ostium aan aortaklep cirkelring | > 12 mm |
| * De oorsprong van de juiste innominate-slagader | |
Tabel 1: selectiecriteria voor rechts anterior mini Thoracotomie voor geïsoleerde aortaklep vervanging. Na uitsluiting van patiënten met grote borst misvormingen, eerdere juiste hemi-thorax bestraling of chirurgie en oplopende aorta aneurysma, toestaan optimale metingen geboden door borst CT de selectie van de patiënt voor de procedure en de keuze van intercostale ruimte voor insnijding.
| Rechts anterior mini Thoracotomie | Volledige sternotomy | p-waarde | |
| N | 196 | 171 | |
| Leeftijd, jaar | 70±10 | 68±13 | 0.26 |
| LVEF < 0.35 (%) | 2 (1) | 4 (2.3) | 0.2 |
| Hematocriet % | 38.9±2 | 37.2±1.6 | 0.09 |
| Native ventiel ziekte | 0.16 | ||
| ALS | 155 | 135 | |
| AI | 34 | 27 | |
| AS + AI | 7 | 9 | |
| COPD (%) | 13 (6.6) | 14 (8.2) | 0.8 |
| CVD (%) | 17 (8.7) | 16 (9.4) | 0.9 |
| PVD (%) | 10 (5.1) | 11 (6.4) | 0.14 |
| Diabetes mellitus (%) | 29 (14,8) | 18 (10.5) | 0,42 |
| Arteriële hypertensie (%) | 91 (46) | 105 (61) | 0.27 |
| CHF (%) | 3 (1.5) | 8 (4.7) | 0.26 |
| Euroscore * | 3.8±2.0 | 2.6±2.4 | 0,7 |
| LVEF: linker ventriculaire ejectie Fractie | |||
| AS: aorta stenose | |||
| AI: aorta-insufficiëntie | |||
| COPD: chronisch obstructief longlijden | |||
| CVD: cerebro-vasculaire ziekten | |||
| PVD: perifere vaatziekten | |||
| CHF: congestief hartfalen | |||
| * Referentie 15 | |||
Tabel 2: patiënten kenmerken. De pre-operatieve toestand van de patiënten die een recht anterior mini Thoracotomie is vergelijkbaar met die van patiënten die worden geëxploiteerd door een volledige sternotomy aanpak.
| Rechts anterior mini Thoracotomie | Volledige sternotomy | p-waarde | |
| N | 196 | 171 | |
| Operatieve tijd (min) | 274±60 | 209±48 | 0.0001 |
| CPB tijd (min) | 157±36 | 110±27 | 0.0001 |
| Cross-clamp tijd (min) | 108±23 | 62±15 | 0.0001 |
| Biologische klep (%) | 161 (82) | 121 (71) | 0.09 |
| CPB: cardiopulmonale bypass | |||
Tabel 3: intraoperatieve gegevens. Operatie tijden en het type van het ventiel vervangen van de twee cohorten van rechts anterior mini Thoracotomie en volledige sternotomy benaderingen.
| Rechts anterior mini Thoracotomie | Volledige sternotomy | p-waarde | |
| N | 196 | 171 | |
| Vroege sterfte (%) | 3 (1.5) | 3 (1.8) | 0.1 |
| Re-op. voor het bloeden (%) | 4 (2) | 4 (2.3) | 0.6 |
| Peri-op. MI (%) | 1 (0.5) | 2 (1.2) | 0.3 |
| Beroerte (%) | 5 (2.6) | 6 (3.5) | 0,7 |
| Ventilatie tijd (h) | 10.2±6.3 | 14.4±20 | 0.09 |
| ICU verblijf (d) | 2±3.3 | 3.7±14 | 0.4 |
| Nieuwe begin Afib (%) | 35 (18) | 51 (30) | 0.02 |
| RBC (pack/patiënt) | 1.6±2.8 | 2.1±2.1 | 0.002 |
| MS (mg/dag) * | 39.7±22.8 | 52.5±26.3 | 0,007 |
| Diepe wondinfectie (%) | 0 (0) | 2 (1.2) | 0.02 |
| Verblijf in het ziekenhuis (d) | 8.2±2.7 | 10.2±7.3 | 0.04 |
| MI: myocardinfarct | |||
| ICU: intensive care afdeling | |||
| Afib: boezemfibrilleren | |||
| RBC: rode bloedcellen | |||
| MS: Morfine sulfaat voor de eerste 5 postoperatieve dagen | |||
| * voor de eerste 3 dagen | |||
Tabel 4: vroege resultaten. Ondanks de langere tijden van de operatie resulteerde rechts anterior mini Thoracotomie in beter vroege resultaten zonder te verhogen van belangrijke ongewenste voorvallen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
In dit protocol, we beschrijven in detail de techniek van de direct anterieure mini Thoracotomie voor geïsoleerde aortaklep vervanging en markeer de patiënt selectiecriteria voor deze procedure. Zoals voor alle andere therapeutische interventie is goede PATIËNTSELECTIE de sleutel tot succesvolle voltooiing van de procedure. De optimale CT-metingen voor de behandeling van patiënten voor deze techniek precies worden beschreven in dit protocol, en zijn gebaseerd op ervaring en het uitgebreide werk van Dr. Glauber en collega's in dit veld10beschouw. Deze optimale CT metingen enkele waardevolle criteria, dat wil zeggen, de annulus grootte, afstanden van de coronaire ostia uit de aorta cirkelring, toevoegen aan de aanbevelingen van Glauber et al., die patiënten te vinden die geschikt zijn voor deze techniek alleen toe indien: (1) de oplopend van de aorta is naar rechts (meer dan de helft gelegen op het recht met betrekking tot de juiste sternale grens) op het niveau van de belangrijkste longslagader, (2) de afstand tussen de oplopende aorta en het borstbeen niet meer dan 10 cm, en (3) de hoek tussen de middellijn en de helling van de oplopende aorta (hoek α) is groter dan 45°10. Deze selectiecriteria CT afwijken enigszins van die welke door Glauber et al. aanbevolen 10. ten eerste, de wederopbouw van de 3-D CT van de afstand vanaf de midclaviculaire lijn van de tweede en derde intercostale ruimten tot de oorsprong van de juiste innominate-slagader is van het allergrootste belang in dit protocol. Hoe korter deze afstand is, hoe veiliger het centrale arteriële cannulation. Ten tweede, naast de configuratie van de borst 3-D CT metingen van de afstand vanaf de midclaviculaire lijn van de tweede en derde intercostale ruimten tot de aortaklep cirkelring zijn verplicht voor de schatting van het gemak van de klep-procedure zelf. Dus, selectie van patiënten voor dit protocol is gebaseerd op twee belangrijke afstanden, d.w.z. werken afstanden naar de aortaklep en de centrale arteriële cannulation site. Dientengevolge, de criteria van de afstand van de intercostale ruimte tot de aorta cirkelring en de aorta cannulation site nauwkeuriger informatie geven en zijn nuttiger voor selectie en pre-operatieve planning van patiënten dan de formulering van afstand van oplopend aorta in het borstbeen door Glauber en medewerkers10gebruikt. Andere groepen gebruik routinematig geen CT metingen voor de selectie van patiënten voor rechts anterior mini Thoracotomie16,17,18. Echter, ter compensatie van deze stap overslaan, deze auteurs beheren een dislocatie van de ribben tijdens de toegang tot de pleurale ruimte gevolgd door refixation van de ontwrichte rib(s) met een plaat aan het einde van de operatie16,17 , 18. echter deze strategie kan verminderen comfort van de patiënt en kan leiden tot meer bloeden uit gebroken been oppervlakken.
Een belangrijk aspect van dit protocol is dat de arteriële perfusie door middel van centrale aorta cannulation gebeurt. De site van arteriële perfusie tijdens minimale toegang ventiel hartoperatie blijft in het algemeen, en tijdens de direct anterieure mini Thoracotomie in het bijzonder, controversieel. Terwijl een aantal centra en chirurgen hebben een verhoogd risico van een beroerte na perifere femorale arteriële cannulation ten opzichte van centrale aorta cannulation19,20gemeld, hebben andere auteurs een verhoogd risico gemeld lijn na centrale aorta cannulation,21, of geen verschil is tussen de twee strategieën22gemeld. Deze ongelijkheid kan te wijten zijn niet alleen verschillende definities van een beroerte, maar ook bijbehorende comorbidities zoals oudere leeftijd en perifere arteriële vasculaire ziekte20,23. Andere mogelijke complicaties gerelateerd aan perifere femorale arteriële perfusie zijn infectie, lymfoïde fistels, arteriële muur dissectie en distale ledemaat ischemie24. In tegenstelling tot Glauber en collega's, die korte-tipped aorta cannulas voor centrale aorta cannulation25 gebruikt, we gebruikten verkrijgbare arteriële cannulas lang genoeg zodat het uiteinde van de canule kan worden geplaatst op de oorsprong van de aflopende aorta. De grondgedachte van deze strategie is om te voorkomen dat de straal van de arteriële doorbloeding in de aortaboog met potentiële dislocatie en embolisatie van de boog vaartuigen kan leiden.
In dit protocol krijgen we toegang tot de pleurale ruimte en het hart zonder bewuste breuk of ontwrichting van de ribben, in tegenstelling tot andere protocollen16,17,18. Op basis van ruime ervaring, vermijdt een zachte en geleidelijke openstelling van de spreider onopzettelijke breuk van de ribben. In dezelfde lijn van weefsel behoud, doen we niet systematisch afbinden de juiste interne thoracale schepen en reserveren van de afbinding met anatomische afwijkingen van deze vaartuigen waar ze lateraal meer dan 1 cm aan de rechterkant van de sternale rand zijn. Systematische breuk van de ribben kon potentieel verhogen de hoeveelheid bloeden uit de oppervlakken van het gebroken bot en ongemak, ondanks de fixatie op het einde van de operatie25patiënten veroorzaken.
Vroege sterfte van patiënten geopereerd volgens het huidige protocol van rechts anterior mini Thoracotomie (1,5%) wordt gunstig vergeleken met die ondergaan volledige sternotomy (1,8%) (Tabel 4) en met de gerapporteerde resultaten voor geïsoleerde aortaklep vervanging in de St Database (2,4%)26. Vergeleken met de volledige sternotomy, verhogen juiste mini Thoracotomie niet vroege postoperatieve complicaties, met inbegrip van reoperation voor bloeden en beroerte. Het aantal reoperation in de twee groepen patiënten (RAMT 2%, FS 2,3%) was iets minder dan dat gemeld in de St-database (3,9%), terwijl de incidentie van lijn lag iets hoger (RAMT 2,6%, FS 3,5%, St 1,1%)26. De reden voor dit verschil zou kunnen liggen in de definitie van een beroerte in deze patiënten en in de St-Database gebruikt. In dit protocol, waren klinisch gediagnosticeerd peri-operatieve cerebrovasculaire Afin, met inbegrip van omkeerbare voorbijgaande tekorten berekend als lijn, terwijl de Database St gemeld op permanente lijn26. Verder is in de bestudeerde patiënten, de incidentie van nieuwe begin boezemfibrilleren werd verminderd met RAMT aanpak (18%) in vergelijking met de FS-groep (30%, p= 0,02) en de St Database (31%)26. Deze bevinding is in overeenstemming met de studie van Glauber et al. rapportage 18,1% en 27,9% van nieuw begin boezemfibrilleren in RAMT versus FS patiënten (p = 0,03)27. Dit verschil kan worden veroorzaakt door de afschaffing van de directe cannulation van het juiste atrium in de RAMT in vergelijking met de FS-aanpak. In feite kan het litteken van de cannulation-site van het juiste atrium worden de lokale oorsprong van atriale aritmieën. Deze hypothese nog verdere onderzoek. Een andere verbetering in vroege geduldige resultaten bereikt door de RAMT (0%) in vergelijking met de benadering van de FS (1,2%, p= 0,02) was de verdwijning van diepe wondinfectie. In vergelijking met FS verlaagd RAMT toegang aanzienlijk pijn medicatie en transfusie behoeften in dit protocol. Als gevolg van de terugdringing van de incidentie van postoperatieve nieuwe begin boezemfibrilleren, transfusiedoeleinden, en diepe wondinfectie, alsmede van het comfort van de patiënt verbeteren door het verminderen van pijn medicatie, verkort de aanpak van RAMT aanzienlijk de lengte voor verblijf in het ziekenhuis in vergelijking met de FS-aanpak. Deze opmerking is in overeenstemming met andere studies rapportage van soortgelijke verkorting van de duur van het verblijf in het ziekenhuis, die potentieel bijdragen kan tot besparingen16,27te kosten.
In dit protocol ongewijzigd excisie van de aortaklep en implantatie van de nieuwe klep prothese in vergelijking met de volledige sternotomy. Dit kan verklaren de verwezenlijking van dezelfde goede resultaten voor conventionele AVR via volledige sternotomy, en maakt dit een aantrekkelijk alternatief voor TAVI van de tussenliggende risico subgroep van patiënten28aanpak.
De beperkingen van de vergelijkingen tussen de RAMT en FS cohorten in dit protocol zijn vanwege de retrospectieve aard van deze gegevens. Hoewel de risicoprofielen van de twee groepen weerspiegeld door Euroscore15 vergelijkbaar tussen deze groepen waren, andere ongecontroleerde parameters kunnen invloed hebben gehad op de gerapporteerde vergelijking. De beperkingen van de gerapporteerde techniek in dit protocol worden vertegenwoordigd door de optimale CT-metingen en andere criteria vermeld in tabel 1. Bij deze patiënten, moet aortaklep vervanging worden uitgevoerd door conventionele sternotomy van volledige of gedeeltelijke toegang.
Kortom, kan rechts anterior mini Thoracotomie zoals beschreven in dit protocol worden gedaan bij geselecteerde patiënten volgens de beschreven criteria met relatief goede resultaten behaald met de aanpak van volledige sternotomy. De extra operationele tijden nodig zijn niet schadelijk is voor de patiënten en wordt beloond door verbeterd comfort van de patiënt en versnelde snelle herstel. Deze minimaal invasieve benadering kan een levensvatbaar alternatief voor TAVI in intermediaire patiënt risicogroepen een aortaklep vervanging nodig zijn.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben niets te onthullen.
Acknowledgments
Dit werk werd gesteund door een subsidie (N ° 32119) van de Zwitserse cardiovasculaire Stichting RT.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| FemFlex arterial cannula | Edwards | FEMII20A | |
| Quickdraw 25Fr. femoral venous cannula | Edwards | QD25 | |
| Biomedicus 25Fr. Nextgen venous cannula | Medtronic | 96670-125 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Soft tissue retractor | |||
| STAR soft tissue atraumatic retractor | Estech | EC400220 | |
| Soft tissue retractor | Edwards | TRM | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Braided polyesther2/0 with pledgets V5 | Ethicon | MEH7715N | |
| Braided polyglactin 2/0 suture | Ethicon | V114H | |
| Braided polyglactin 0 suture | Ethicon | W9996 | |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Custodiol cardioplegia solution | Dr. F. Köhler Chemie GmbH | B05CX10 | |
| Instruments: | |||
| Window access retractor SI | Estech | 400-400 | |
| SI retractor blade 40W50L | Estech | 400-172 | |
| Ceramo atraumatic forceps 2.8x15/350 | Fehling | FE-MRA-3 | |
| Ceramo HCR valve forceps 3.0x15/350 | Fehling | FE-MRA-0 | |
| Ceramo HCR needle holder 2x10/340 | Fehling | FE-MRB-2 | |
| Ceramo TC HCR needle holder curved 3x10/340 | Fehling | FE-MRG-9 | |
| Ceramo HCR valve scissors 350 | Fehling | FE-MRA-7 | |
| Ceramo HCR curved scissors 350 | Fehling | FE-MRA-6 | |
| Cygnet flexible arched aortic clamp | Vitalitec | V10143 | |
| Intrack insert set double traction | Vitalitec | N10122 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| 11 blade knife | Premiere | 9311-2PK | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Data analysis | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
References
- Supino, P. G., Borer, J. S., Preibisz, J., Bornstein, A. The epidemiology of valvular heart disease: a growing public health problem. Heart. Fail. Clin. 2 (4), 379-393 (2006).
- Carabello, B. A., Paulus, W. J. Aortic stenosis. The Lancet. 373 (9667), 956-966 (2009).
- Bonow, R. O., et al. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Circulation. 118 (15), 523-661 (2008).
- Brown, J. M., O'Brien, S. M., Wu, C., Sikora, J. A. H., Griffith, B. P., Gammie, J. S. Isolated aortic valve replacement in North America comprising 108,687 patients in 10 years: changes in risks, valve types, and outcomes in the Society of Thoracic Surgeons National Database. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 137 (1), 82-90 (2009).
- Cribier, A., et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis. First human case description. Circulation. 106 (24), 3006-3008 (2002).
- Leon, M. B., et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N. Engl. J. Med. 363 (17), 1597-1607 (2010).
- Popma, J. J., et al. Transcatheter aortic valve replacement using a self-expanding bioprosthesis in patients with severe aortic stenosis at extreme risk for surgery. J. Am. Coll. Cardiol. 63 (19), 1972-1981 (2014).
- Smith, C. R., et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N. Engl. J. Med. 364 (23), 2187-2198 (2011).
- Adams, D. H., et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding prosthesis. N. Engl. J. Med. 370 (19), 1790-1798 (2014).
- Glauber, M., Ferrarini, M., Miceli, A. Minimally invasive aortic valve surgery: state of the art and future directions. Ann. Cardiothorac. Surg. 4 (1), 26-32 (2015).
- Malaisrie, S. C., et al. Current era minimally invasive aortic valve replacement: techniques and practice. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 147 (1), 6-14 (2014).
- Benetti, F. J., Mariani, M. A., Rizzardi, J. L., Benetti, I. Minimally invasive aortic valve replacement. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 113 (4), 806-807 (1997).
- Murtuza, B., et al. Minimal access aortic valve replacement: is it worth it. Ann. Thorac. Surg. 85 (3), 1121-1131 (2008).
- Tavakoli, R., Jamshidi, P., Gassmann, M. Full-root aortic valve replacement by stentless aortic xenografts in patients with small aortic. J. Vis. Exp. (123), (2017).
- Roques, F., et al. LRisk factors and outcome in european cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 15 (6), 816-823 (1999).
- Bowdish, M. E., et al. A comparison of aortic valve replacement via an anterior right minithoracotomy with standard sternotomy: a propensity score analysis of 492 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 49 (2), 456-463 (2016).
- Bethencourt, D. M., Le, J., Rodriguez, G., Kalayjian, R. W., Thomas, G. S. Minimally invasive aortic valve replacement via right anterior minithoracotomy and central aortic cannulation: A 13-Year experience. Innovations (Phila). 12 (2), 87-94 (2017).
- Lamelas, J. Minimally invasive aortic valve replacement: the "Miami Method". Ann Cardiothorac. Surg. 4 (1), 71-77 (2015).
- Murzi, M., Glauber, M. Central versus femoral cannulation during minimally invasive aortic valve replacement. Ann. Cardiothorac. Surg. 4 (1), 59-61 (2015).
- Grossi, E. A., et al. Evolution of operative techniques and perfusion strategies for minimally invasive mitral valve repair. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 143 (4), 68-70 (2012).
- LaPietra, A., et al. Incidence of cerebrovascular accidents in patients undergoing minimally invasive valve surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 148 (1), 156-160 (2014).
- Gammie, J. S., Zhao, Y., Peterson, E. D., O'Brien, S. M., Rankin, J. S., Griffith, B. P. Less-invasive mitral valve operations: trends and outcomes from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery database. Ann Thorac Surg. 90 (5), 1408-1410 (2010).
- Grossi, E. A., et al. Minimally invasive valve surgery with antegrade perfusion strategy is not associated with increased neurological complications. Ann. Thorac. Surg. 92 (4), 1346-1350 (2011).
- Murzi, M., et al. Antegrade and retrograde arterial perfusion strategy in minimally invasive mitral-valve surgery: a propensity score analysis on 1280 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 43 (6), 167-172 (2013).
- Glauber, M., Farneti, A., Solinas, M., Karimov, J. Aortic valve replacement through a right minithoracotomy. Multimed. Man. Cardiothorac. Surg. 2006 (1110), (2006).
- D'Agostino, R. S. The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2016 Update on Outcomes and Quality. Ann. Thorac. Surg. 101 (1), 24-32 (2016).
- Glauber, M., et al. Right anterior minithoracotomy versus conventional aortic valve replacement: A propensity score matched study. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 145 (5), 1222-1226 (2013).
- Jones, D. A., Tchétché, D., Forrest, J., Hellig, F., Lansky, A., Moat, N. The SURTAVI study: TAVI for patients with intermediate risk. EuroIntervention. 13 (5), 617-620 (2017).
