Summary
Le but du présent protocole est de décrire en détail la technique de remplacement de valve aortique peu invasive grâce à un droit antérieur mini thoracotomie et cathétérisme aortique central. Cette technique peut potentiellement améliorer le confort des patients et, en réduisant la morbidité postopératoire, promouvoir l’abaissement de la durée du séjour et les coûts globaux.
Abstract
Sténose valvulaire aortique est devenu les valvulopathies plus répandu dans les pays développés et est dû au vieillissement de ces populations. L’incidence de la pathologie augmente avec l’âge après 65 ans de plus en plus. Un remplacement valvulaire aortique chirurgicale conventionnelle par sternotomie médiane a été de l’étalon-or des soins aux patients pour sténose aortique symptomatique. Cependant, alors que le profil de risque des patients s’aggrave, autres stratégies thérapeutiques ont été introduites dans le but de maintenir les excellents résultats obtenus par le traitement chirurgical établi. Une de ces approches est représentée par l’implantation de la valve aortique transcatheter. Bien que les résultats des patients à haut risque, un traitement de la sténose aortique symptomatique se sont améliorés avec un remplacement valvulaire aortique transcatheter, beaucoup de patients atteints de cette maladie reste candidats à un remplacement valvulaire aortique chirurgicale. Afin de réduire le traumatisme chirurgical chez des patients qui sont candidats à un remplacement valvulaire aortique chirurgicale, approches mini-invasives ont suscité d’intérêt au cours des dix dernières années. Depuis l’introduction du droit antérieur thoracotomie pour un remplacement valvulaire aortique en 1993, droit antérieur mini thoracotomie et hemi-sternotomie supérieur sont devenus les approches incisionnelles prédominantes parmi les chirurgiens cardiaques effectuant un accès minimal aortique remplacement de la valve. À côté de l’emplacement de l’incision, le site de canulation artérielle représente la deuxième étape décisive des techniques d’accès minimal pour un remplacement valvulaire aortique. Les deux sites de canulation artérielle plus fréquemment utilisés comprennent centrales approches fémorales aortiques et périphériques. Dans le but de réduire le traumatisme chirurgical chez ces patients, nous avons opté pour une approche antérieure droite mini thoracotomie avec un site central canule aortique. Ce protocole décrit en détail une technique pour le remplacement de valve aortique peu invasive et fournit des recommandations pour des critères de sélection des patients, y compris les mesures de tomographie par ordinateur cardiaque. Les indications et les limites de cette technique, ainsi que ses variantes, sont discutés.
Introduction
Parmi les lésions cardiaques vanne diagnostiquées comme particulièrement pertinent sur le plan hémodynamique et cliniquement récepteur, sténose valvulaire aortique est la pathologie valvulaire plus commune dans les Etats-Unis et les pays développés,1,2. Dans l’étude sur la santé cardiovasculaire, 2 % des patients avaient une sténose aortique franche, avec une nette augmentation de la prévalence avec l’âge de plus en plus : 1,3 % chez les patients âgés de 65 à 75 ans, 2,4 % de personnes âgées de 75 à 85 ans et 4 % dans les patients de plus de 85 ans,1. Pour les patients symptomatiques présentant des graves aortique valve sténose, remplacement valvulaire aortique est une classe j’ai recommandation dans les lignes directrices de l’American Heart Association pour la gestion des patients avec Cardiopathie valvulaire3.
Un remplacement valvulaire aortique chirurgicale conventionnelle par médian sternotomie complet (FS) a été établie comme l’étalon-or pour le traitement aortique valve sténose avec d’excellents résultats en termes de morbidité et mortalité4. Ces résultats ont encouragé l’extension des indications thérapeutiques pour les patients plus âgés et avec un profil de risque plus élevé. Un certain nombre de stratégies de traitement ont été mises en œuvre dans ces sous-groupes de patients pour maintenir les mêmes bons résultats obtenus par un remplacement valvulaire aortique chirurgicale classique dans la population générale. Parmi ces modalités de traitement alternatif, implantation de la valve aortique transcatheter (TAVI) a été instituée en 2002 par Cribier et collègues5. Effectué au départ chez les patients moribonds, TAVI est rapidement imposée comme le traitement de choix pour les patients présentant une sténose aortique sévère qui ne conviennent pas pour le remplacement de valve aortique chirurgicale conventionnelle6,7, ou comme un moins invasive approche pour la chirurgie pour les patients à haut risque8,9.
Malgré l’amélioration des résultats de TAVI en sous-ensembles de patients sélectionnés, beaucoup de patients présentant une sténose aortique symptomatique est encore candidats pour un remplacement valvulaire aortique chirurgicale. Chez ces patients, un remplacement valvulaire aortique FS est l’approche le plus souvent utilisé par les chirurgiens cardiaques. Néanmoins, diverses techniques de « mini-invasives » ont été développés avec la raison d’être de réduire le traumatisme chirurgical10. Toutes ces techniques d’accès minimal ont visant à améliorer le confort du patient en réduisant la douleur post-opératoire et en accélérant la récupération patiente en raccourcissant le séjour hospitalier et potentiellement sauver des coûts globaux de10. Parmi les approches incisionnelles minimalement invasives supérieur hémi-sternotomie (UHS) et droit antérieur mini thoracotomie (RAMT) sont devenus les techniques prédominants signalés dans la littérature11. Droit antérieur mini thoracotomie pour un remplacement valvulaire aortique a été initialement rapportée par Benetti et al. 12et hemi-sternotomie supérieure a été décrite par plusieurs auteurs11. En plus des solutions de rechange incisionnelles, deux stratégies de perfusion artérielle sont actuellement utilisées : i) périphérique canulation artérielle fémorale, qui est plus fréquemment employée que le cathétérisme aortique ii) central.
En dépit de l’amélioration signalée dans des patients suite à un remplacement valvulaire aortique peu invasive, inquiète les inconvénients du champ opératoire restreint et de stratégies de perfusion artérielle périphérique13 conduire beaucoup de chirurgiens cardiaques à ne laissez pas leurs patients bénéficient des avantages potentiels des approches d’accès minimal pour un remplacement valvulaire aortique. Le but du présent protocole est de décrire en détail cette technique de remplacement de valve aortique peu invasive par une thoracotomie mini droit antérieur sans résection/fracture à une côte et avec cathétérisme aortique central pour perfusion artérielle. En suivant ce protocole, un plus grand nombre de chirurgiens cardiaques pouvant effectuer droit antérieur mini thoracotomie pour un remplacement valvulaire aortique chez certains groupes de patients. Sélection des patients et les limites de la technique sont discutées. Les premiers résultats sont comparés à ceux d’une cohorte de patients qui subissent un remplacement valvulaire aortique isolés en plein sternum.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Le protocole suit nos lignes directrices de la Commission d’éthique de la recherche humaine.
1. patiente sélection (tableau 1)
- Identifier les patients nécessitant le remplacement de valve aortique isolés14.
- Sélectionnez parmi ces patients, un sous-groupe sans déformations thoraciques majeurs (Kypho-scoliose), antécédents d’irradiation ou chirurgie de l’hémi-thorax droit, la nécessité d’une opération d’urgence et l’exploitation d’endocardite active.
- Exécutez une analyse de la tomodensitométrie (TDM) thoracique pour exclure les patients atteints de croissant d’anévrisme de l’aorte ≥4.5 cm.
- Prendre la décision finale selon les mesures fournies par la poitrine CT (figures 1 et 2 et tableau 1). Choisissez entre le deuxième ou le troisième espace intercostal, basé sur des distances plus rapprochées sur le site de la canule aortique et de l’anneau aortique.
2. préparation pour la chirurgie
- Préparer les patients pour la chirurgie après les lignes directrices et recommandations pour les patients de chirurgie cardiaque adulte, comme précédemment décrit14.
- Placer les protections de défibrillateur externe sur le dos et la poitrine gauche vers l’avant avant de drapage.
3. chirurgie
- Accès au coeur par une mini-thoracotomie droit antérieur
- Inciser la peau transversalement plus de 8 cm avec un couteau à lame 18 sur l’espace intercostal choisi, à partir de 1 cm à droite du bord droit sternal.
- Couper les pectoraux et les couches superficielles des muscles intercostaux en utilisant le bistouri électrique. Pour éviter toute blessure au poumon droit, entrez d’abord la plèvre droite avec des ciseaux de Metzenbaum. Puis agrandir l’ouverture des muscles intercostaux avec bistouri électrique.
- Conserver le pédicule thoracique interne droite en libérant de l’aponévrose et les tissus mous autour de lui à l’aide de ciseaux de Metzenbaum.
- Insérez le rétracteur de tissus mous dans la plèvre droite et fixez-le sur la plaie. Prendre soin de ne pas pour blesser le pédicule thoracique interne droite.
- Recouvrir le rétracteur accès minime du rétracteur de tissus mous et ouvrez-le doucement et progressivement.
- Récupérer la graisse parotidien sus-jacente avec une pince de Carpentier et coupez-le avec bistouri électrique. Prendre soin de ne pas pour blesser le nerf phrénique droit.
- Ouvrez le péricarde au fil de l’oreillette droite avec bistouri électrique et placer des sutures de séjour polyglactin 2/0 sur les deux côtés de l’ouverture afin de répartir le péricarde.
- Poursuivre l’ouverture du péricarde parotidien sur l’aorte ascendante et direction caudale au fil de l’oreillette droite. Placer les sutures de séjour polyglactin 2/0 sur les deux côtés de l’ouverture de répandre le péricarde.
- Vérifier la ligne de réflexion péricardique distale sur l’aorte ascendante et de la base de la racine aortique pour préparer la mise en place des canule aortique cordons.
- Vérifier l’anatomie de la veine pulmonaire supérieure droite pour le placement de l’évent ventriculaire gauche.
- Pour exposer la partie distale de l’aorte ascendante, pousser doucement vers le bas de l’aorte ascendante, à l’aide d’une gaze d’arachide montée sur une pince Allis.
- Placez la première bourse-chaîne pour canule aortique juste en dessous de la ligne de réflexion péricardique distale sur l’aorte ascendante, à l’aide de la suture en polypropylène 4/0. Achever les préparatifs de la canule aortique en ajoutant une deuxième sac à main-chaîne autour de l’un à l’aide de la suture en polypropylène 4/0.
- Donner 300 UI d’héparine/kg (concentration 5 000 U/mL) par le biais de la ligne de IV.
- Connectez le patient à la circulation extracorporelle
- Tout d’abord, ponction de la veine fémorale droite et placez le guide par l’intermédiaire de l’aiguille dans la veine. Agrandir la peau d’ouverture avec un couteau à lame 11. Dilater le site de ponction avec dilatateurs successives et introduire par voie percutanée de la canule veineuse fémorale sur le guide sous contrôle échocardiographie transœsophagienne (Figure 3).
- Doucement pousser vers le bas de l’aorte ascendante, à l’aide d’une gaze d’arachide monté sur une pince Allis et perforation de l’aorte ascendante au milieu les cordons. Canule dans l’aorte sur le guide.
- Démarrez la circulation extracorporelle et refroidir le patient à 30 ° C (Figure 4). Afin d’améliorer le retour veineux, laisser le perfusionnist appliquer une pression négative assistée-50 mmHg.
- Doucement pousser la veine cave supérieure vers le côté gauche et placer un sac à main-lien sur la veine pulmonaire supérieure droite avec une suture de monofilament de polypropylène de 4/0. Insérer l’évent ventriculaire gauche par l’intermédiaire de la bourse-chaîne pour décharger le coeur gauche.
- Préparer pour le remplacement et la résection de la vanne
- Croix-pince l’aorte ascendante juste en dessous de la canule aortique avec une pince flexible avec un arbre rigide rétractable.
- Effectuer un aortotomy L inversé et parallèle au niveau de la jonction tubulaire-sino, s’étendant jusqu'à le sinus de Valsalva non coronaire. Retirer l’arête inférieure de l’aortotomy avec une pince Allis.
- En cas de régurgitation aortique, livrer la cardioplégie cristalloïde antérograde directement dans l’ostia coronaire.
- Étendre l’aortotomy par le sinus coronaire à 1 cm au-dessus de l’anneau aortique. Vérifier l’ostia coronaire droite et gauche.
- Placez une suture en polypropylène 5/0 sur l’arête inférieure de l’aortotomy et fixez-le superficiellement à la face antérieure du ventricule droit pour améliorer l’exposition de la valve aortique.
- Placez un autre suture en polypropylène 5/0 sur l’arête supérieure de l’aortotomy et fixez-la superficiellement au péricarde pour améliorer l’exposition de la valve aortique.
- Saisir à son tour la cuspide coronaire droite, non coronaire et gauche avec une endo-pince et d’accise eux avec endo-ciseaux. Vérifier la valve mitrale par l’aortotomy.
- Utilisez calibreurs vanne commercialement disponible pour déterminer la taille marquée de la vanne doit être inséré. Choisissez un sizer qui traverse confortablement la jonction aorto-ventriculaire.
- Placer la première tresse polyester 2/0 avec boulette de U-suture sur la commissure entre les sinus coronaires gauche et droite, à l’aide d’une endo-porte-aiguille. Passer la suture du ventricule vers le haut pour que la boulette est du côté du ventricule.
- Le placement de la tresse polyester 2/0 avec boulette de U-sutures continuer vers la droite pour compléter le sinus coronaire droit.
- Place dans le sens horaire tresse polyester 2/0 avec boulette U-sutures sur le sinus coronaire.
- Toutes les sutures de l’anneau en plaçant dans le sens anti-horaire tresse polyester 2/0 avec boulette de U-sutures sur le sinus coronaire gauche, à partir de la commissure entre les sinus coronaire droite et gauche.
- Passer les sutures polyester tressés de 2/0 à l’anneau de la couture de la prothèse de valve à l’aide d’un porte-aiguille de Ryder.
- Glisser vers le bas de la prothèse de valve et retirez le support de la vanne. Attachez les sutures et vérifier pour tout écart entre eux et l’anneau aortique. Vérifiez que l’ostia coronaire droite et gauche n’est pas obstruée.
- Couper les sutures liées à l’aide de ciseaux de Metzenbaum. Enlever les sutures exposition 5/0 sur la crête inférieure et supérieure de l’aortotomy.
- Fermer l’aortotomy en polypropylène 5/deux 0 hémi-sutures en cours d’exécution. Placez le premierà sur le nadir de l’aortotomy en non-sinus coronaire et la nouer. Viennent ensuite vers le haut jusqu'à l’angle inversé L-aortotomy. Placez l’extrémité du fil de suture sous tension légère.
- Continuer la fermeture de l’aortotomy par la deuxième 5/0 en polypropylène en cours d’exécution hemi-suture à partir du côté gauche et vers la droite pour atteindre la fin de la première hemi-suture à venir. Relier les deux extrémités et coupez-les.
- Placer les fils de stimulation ventriculaires sur le ventricule droit avant le desserrage de l’aorte.
- Laisser la table d’opération inclinable en position de Trendelenburg. Réduire le débit de la pompe à 50 % du débit total. Sous aspiration douce de l’évent ventriculaire gauche, retirez lentement l’aortique de croix-collier14.
- Reprendre le flux complet de la cardio-pulmonary bypass. Vérifier l’hémostase de la fermeture d’aortotomy. Retirez le conduit d’évacuation du ventricule gauche et attacher son sac à main-chaîne. Vérification de l’hémostase.
- Réchauffer le patient à 37 ° C. Séparé le patient de la cardio-pulmonary bypass. Une fois atteinte une pression artérielle stable, neutraliser l’héparine par une IV protamine infusé dans un rapport de 1:1 (3 mg/kg correspond à 300 U/kg d’héparine)14.
- Se préparer pour le retrait de la canule aortique en liant vers le bas de la première chaîne-sac à main. Laissez l’assistant retirer doucement la canule aortique et terminer attacher les cordons.
- Double-fixer la canule aortique du site avec une suture en polypropylène de huit 4/0. Couper les sutures.
- Retirer la canule veineuse fémorale et obtenir l’hémostase par compression manuelle pendant 20 min.
- Placez un péricardique et un tube de poitrine droite pleural. Adapter le péricarde avec les sutures polyglactin trois vaguement liée tresse 2/0.
- Adapter les côtes avec deux tresses 0 polyglactin sutures. Refermer la plaie dans les couches de façon standard.
4. post-opératoire soins aux patients
- La suite du transfert à l’unité de soins intensifs, fournir au patient les soins postopératoires standard pour les interventions chirurgicales cardiaques14.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
L’analyse statistique est fait pour les variables continues (présentés comme le moyen ± SD) dans le tableau 2, tableau 3 et tableau 4 , en utilisant le test non paramétrique de Mann Whitney. Les variables nominales sont exprimées en pourcentage dans le tableau 2, tableau 3 et tableau 4et sont comparées par le test de khi-deux. Les analyses statistiques sont effectuées à l’aide de logiciels disponibles dans le commerce, avec un seuil de signification statistique fixé à p< 0,05.
Tableau 2 montre les caractéristiques des patients. Remplacement de la valve aortique se faisait selon le protocole décrit du droit antérieur mini thoracotomie 196 patients qui répondaient aux critères de sélection (tableau 1). Caractéristiques des patients étaient similaires à 171 patients qui subissent un remplacement valvulaire aortique par sternotomie complet durant la même période. L’adoption de l’approche a été dictée par le choix du patient et de respect des critères de sélection, y compris la faisabilité technique respectant les cotes de CT (tableau 1).
Données du dispositif intra sont indiquées dans le tableau 3. Basé sur le préopératoire que planification CT, accès à l’espace pleural et le cœur a été assuré par le biais de l’espace intercostal troisième à 80 % et le second à 20 % des patients. Chez un patient, après le début de la cardio-pulmonary bypass, périmètre croissant de la perte de l’abdomen et le volume a été observée. Avec le soupçon d’un problème abdominal, une laparotomie a été réalisée et une larme iatrogène dans la veine iliaque du côté par voie percutanée canulée a été réparé. Afin de raccourcir les temps du dispositif cardiaques et globales, l’incision a été étendue par une sternotomie transversal et le remplacement de valve aortique effectué ensuite de manière standard. Le patient a fait bien après l’opération. Les données de ce patient sont incluses dans le groupe de droite mini thoracotomie. Comme prévu, par rapport à l’approche du sternotomie complet, une mini-thoracotomie droite antérieure a nécessité beaucoup plus ischémiques, cardio-pulmonaire et du dispositif fois. La proportion de biologiques par rapport aux produits de remplacement de valve mécanique ne différente pas entre les groupes.
Tableau 4 montre les premiers résultats post-opératoires. En dépit du temps d’exploitation, à l’exception d’une complication de la canulation périphériques, thoracotomie mini droit antérieur n’a pas augmenté le taux d’événements cardiovasculaires et cérébrovasculaires graves en comparaison de l’incision du sternotomie complet. Les patients subissant une mini-thoracotomie droit antérieur avait tendance à être extubé plus tôt et est resté pendant une courte période dans l’unité de soins intensifs que ceux qui sont exploités par l’intermédiaire de sternotomie complet, même si les différences n’étaient pas statistiquement significatives. Cependant, par rapport au sternum plein, droit antérieur mini thoracotomie significativement réduit le besoin de prescriptions de médicaments et transfusion de douleur, l’incidence de la fibrillation auriculaire nouvelle apparition et infection de plaie profonde ainsi que la durée globale de séjour à l’hôpital. En outre, les patients ont rapporté grande satisfaction avec les résultats cosmétiques (Figure 5).
Figure 1:3-d poitrine reconstruction CT pour la planification préopératoire. Des mesures de la ligne médio-claviculaire sur le site de la canule aortique (origine de l’artère innominée droite) et de la valve aortique des deuxième et troisième espaces intercostaux (ICS) sont rapportées sur cette image (1 mm à l’échelle = 2,9 mm). Dans ce cas, le deuxième ICS est choisi pour approche cicatricielle de la mini thoracotomie alors qu’avec des distances comparables à la valve aortique, la distance sur le site de canulation est plus courte pour le second par rapport à la troisième ICS. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Mesures de CT pour la planification préopératoire chez le même patient comme dans La figure 1. (A) dimensionnement de l’Annulus. L’anneau aortique plus grande et la plus courte sont à la fois supérieur par le Critérium de 20 mm pour la sélection des patients indiquées au tableau 1. ()B) la Distance entre l’ostium coronaire gauche et l’anneau aortique. Cette distance est supérieure à 12 mm criterium pour la sélection des patients indiquées au tableau 1. (C) la Distance entre l’ostium coronaire droite et l’anneau aortique. Cette distance est supérieure à 12 mm critère pour la sélection des patients indiquées au tableau 1 (1 mm à l’échelle = 2,9 mm). Mesures de CT de ce patient remplit les critères de CT pour la sélection des patients pour le droit antérieur mini thoracotomie avec entrée pleurale dans le deuxième ICS. RV = ventricule droit, LA = oreillette gauche, dAo = décroissant aorte, LMCA = gauche artère coronaire, LV = ventricule gauche, RCA = artère coronaire droite, Ao = aorte ascendante. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Bi-auriculaire vue par échocardiographie transoesophagienne. La canule veineuse est insérée par voie percutanée dans la veine fémorale droite et passée par l’intermédiaire de la veine cave inférieure (VCI) jusqu'à l’origine de la veine cave supérieure (SVC) (1 mm à l’échelle = 2,9 mm). LA = oreillette gauche, RA = oreillette droite. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
Figure 4 : Vue d’ensemble de la mise en place cardiopulmonaire. La tête du patient est à gauche de l’image. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
Figure 5 : Plaie cosmétique. Une semaine après un remplacement valvulaire aortique par thoracotomie mini droit antérieur, l’aspect général de la plaie est satisfaisante. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
| Absence de : | |
| déformations thoraciques | |
| chirurgie d’hémi-thorax droit antérieure ou l’irradiation | |
| anévrisme de l’aorte ascendante | |
| opération d’urgence | |
| endocardite | |
| Mensurations optimales calculées à partir de poitrine CT | |
| Espace intercostal à valve aortique | 120 mm < |
| Espace intercostal à canule aortique site * | 120 mm < |
| Diamètre anneau aortique | > 20 mm |
| Ostium coronaire droite à anneau de Valvule aortique | > 12 mm |
| Gauche ostium coronaire à l’anneau de la valve aortique | > 12 mm |
| * L’origine de l’artère innominée droite | |
Tableau 1 : critères de sélection pour le droit antérieur mini thoracotomie pour un remplacement valvulaire aortique isolés. Après l’exclusion des personnes souffrant de déformations thoraciques majeurs, précédent irradiation hémi-thorax droit ou chirurgie et croissant des anévrismes de l’aorte, mesures optimales fournies par poitrine CT permettent la sélection du patient pour la procédure et du choix des espace intercostal pour incision.
| Droit antérieur mini thoracotomie | Sternotomie complet | valeur p | |
| N | 196 | 171 | |
| Ans, | 70±10 | 68±13 | 0,26 |
| FEVG < 0,35 (%) | 2 (1) | 4 (2.3) | 0,2 |
| % D’hématocrite | 38.9±2 | 37.2±1.6 | 0,09 |
| Valvulopathie Native | 0,16 | ||
| COMME | 155 | 135 | |
| IA | 34 | 27 | |
| AS + IA | 7 | 9 | |
| MPOC (%) | 13 (6,6) | 14 (8.2) | 0,8 |
| CVD (%) | 17 (8,7) | 16 (9.4) | 0,9 |
| PVD (%) | 10 (5.1) | 11 (6,4) | 0,14 |
| Diabète sucré (%) | 29 (14,8) | 18 (10.5) | 0,42 |
| Hypertension artérielle (%) | 91 (46) | 105 (61) | 0,27 |
| CHF (%) | 3 (1.5) | 8 (4,7) | 0,26 |
| EuroSCORE * | 3.8±2.0 | 2.6±2.4 | 0,7 |
| FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche | |||
| AS : sténose aortique | |||
| IA : insuffisance aortique | |||
| BPCO : broncho-pneumopathie chronique obstructive | |||
| Maladies cardiovasculaires : maladie cérébro-vasculaire | |||
| PVD : maladie vasculaire périphérique | |||
| CHF : insuffisance cardiaque congestive | |||
| * Référence 15 | |||
Tableau 2 : caractéristiques des Patients. L’État préopératoire des patients subissant le droit antérieur mini thoracotomie est comparable à celui des patients opérés par un sternum complet.
| Droit antérieur mini thoracotomie | Sternotomie complet | valeur p | |
| N | 196 | 171 | |
| Temps opératoire (min) | 274±60 | 209±48 | 0,0001 |
| Temps (min) de la DGPC | 157±36 | 110±27 | 0,0001 |
| Collier en croix temps (min) | 108±23 | 62±15 | 0,0001 |
| Valve biologique (%) | 161 (82) | 121 (71) | 0,09 |
| CEC : circulation extracorporelle | |||
Tableau 3 : données peropératoires. Temps de fonctionnement et le type de la soupape de substituer des deux cohortes de droit antérieur mini thoracotomie et approches du sternotomie complet.
| Droit antérieur mini thoracotomie | Sternotomie complet | valeur p | |
| N | 196 | 171 | |
| Mortalité précoce (%) | 3 (1.5) | 3 (1,8) | 0,1 |
| Re-op pour les saignements (%) | 4 (2) | 4 (2.3) | 0,6 |
| PERI-opus MI (%) | 1 (0,5) | 2 (1.2) | 0,3 |
| Accident vasculaire cérébral (%) | 5 (2.6) | 6 (3,5) | 0,7 |
| Temps de ventilation (h) | 10.2±6.3 | 14.4±20 | 0,09 |
| Séjour de ICU (d) | 2±3.3 | 3.7±14 | 0,4 |
| Nouvelle apparition de fibrillation auriculaire (%) | 35 (18) | 51 (30) | 0,02 |
| RBC (pack/patient) | 1.6±2.8 | 2.1±2.1 | 0,002 |
| MS (mg/jour) * | 39.7±22.8 | 52.5±26.3 | 0,007 |
| Infection de plaie profonde (%) | 0 (0) | 2 (1.2) | 0,02 |
| Séjour à l’hôpital (d) | 8.2±2.7 | 10.2±7.3 | 0,04 |
| MI : infarctus du myocarde | |||
| ICU : unité de soins intensifs | |||
| Fibrillation auriculaire : fibrillation auriculaire | |||
| RBC : culots globulaires | |||
| MS : Sulfate de Morphine pour les 5 premiers jours post-opératoires | |||
| pour les 3 premiers jours | |||
Tableau 4 : résultats initiaux. Malgré le temps d’opération, droit antérieur mini thoracotomie a entraîné mieux premiers résultats sans pour autant augmenter les effets indésirables majeurs.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Dans ce protocole, nous décrire en détail la technique du droit antérieur mini thoracotomie pour un remplacement valvulaire aortique isolés et mettre en évidence les critères de sélection des patients pour cette procédure. Comme pour toute autre intervention thérapeutique, bonne sélection des patients est la clé pour une réalisation réussie de la procédure. Les mesures de CT optimales à l’examen des patients pour cette technique sont précisément décrits dans le présent protocole et reposent sur l’expérience et analysera les vaste travaux du Dr Glauber et collaborateurs dans cette zone de10. Ces mesures optimales de CT ajouter certains critères précieux, c'est-à-dire, la taille de l’anneau, distances de l’ostia coronaire de l’anneau aortique, aux recommandations de Glauber et coll., qui trouvent les patients appropriés pour ce seulement si technique : (1) le aorte ascendante est vers la droite (plus de la moitié se trouve sur la droite en ce qui concerne la frontière droite sternale) au niveau de la principale artère pulmonaire, (2) la distance entre l’aorte ascendante et le sternum ne dépasse pas 10 cm et (3) l’angle entre le ligne médiane et l’inclinaison de l’aorte (angle α) ascendante est supérieure à 45°10. Ces critères de sélection CT diffèrent quelque peu de celles recommandées par Glauber et al. 10. tout d’abord, la reconstruction 3D CT de la distance de la ligne médio-claviculaire des espaces intercostaux deuxième et troisième à l’origine de l’artère innominée droite est d’une importance dans le présent protocole. Plus cette distance est, le plus sûr le cathétérisme artériel central. En second lieu, à côté de la configuration de mesure de la distance entre la ligne médio-claviculaire des deuxième et troisième espaces intercostaux et la valve aortique 3D CT poitrine anneau sont obligatoires pour l’estimation de la facilité de la procédure de la vanne elle-même. Ainsi, la sélection des patients pour ce protocole repose sur deux distances clés, c'est-à-dire les distances de travail vers la valve aortique et le site de cathétérisme artériel central. En conséquence, le critère de la distance entre l’espace intercostal et l’anneau aortique et le site de la canule aortique donne des informations plus précises et n’est plus utile pour la sélection et la planification préopératoire de patients que la formulation de la distance de aorte ascendante au sternum utilisé par Glauber et collègues de travail10. Autres groupes n’utilisent pas systématiquement les mesures CT pour la sélection des patients pour le droit antérieur mini thoracotomie16,17,18. Toutefois, afin de compenser pour sauter cette étape, ces auteurs gérer une luxation des côtes lors de l’entrée de la cavité pleurale suivie par la refixation de la luxation rib(s) avec une plaque à la fin de l’opération16,17 , 18. Cependant, cette stratégie peut réduire le confort du patient et susceptible d’entraîner un saignement plus des surfaces de fracture.
Un aspect important du présent protocole est que la perfusion artérielle se faite par cathétérisme aortique central. Le site de perfusion artérielle au cours de la chirurgie de la valve cardiaque un accès minimal, en général et au cours de droit antérieur mini thoracotomie en particulier, demeure controversé. Alors qu’un certain nombre de centres et de chirurgiens ont signalé un risque accru d’accident vasculaire cérébral suite périphérique canulation artérielle fémorale par rapport au cathétérisme aortique central19,20, autres auteurs ont rapporté une augmentation du risque de accident vasculaire cérébral après cathétérisme aortique central21, ou aucune différence est signalée entre les deux stratégies22. Cette disparité peut être due aux différentes définitions d’accident vasculaire cérébral, mais aussi à des comorbidités associées telles que la vieillesse et la maladie vasculaire artérielle périphérique20,23. Autre possibles complications connexes aux périphériques fémorale artériel perfusion sont infection, fistule lymphoïde, dissection de la paroi artérielle et de l’ischémie d’un membre distal24. Contrairement à Glauber et collègues, qui ont utilisé à pointe courte aortiques canules pour canule aortique central25, nous avons utilisé commercialement disponibles canules artérielles assez longtemps pour que l’extrémité de la canule peut être placée à l’origine de la descente aorte. La raison d’être de cette stratégie est d’éviter le jet de la perfusion artérielle dans la crosse aortique avec dislocation potentielle et l’embolisation des vaisseaux arch.
Dans ce protocole, nous accédons à l’espace pleural et le cœur sans fracture délibérée ou luxation des nervures, contrairement aux autres protocoles16,17,18. Après une expérience abondante, une ouverture douce et progressive de l’épandeur évite par inadvertance fracture des côtes. Dans la même ligne de préservation des tissus, nous ne faisons pas systématiquement ligaturer les vaisseaux thoraciques internes droite et réserver la ligature des variations anatomiques de ces vaisseaux où elles sont latéralement de plus de 1 cm à droite du bord sternal. Rupture systématique des côtes pourrait potentiellement augmenter la quantité de saignement par les surfaces de fracture osseuse et gêner les patients, malgré la fixation à la fin de l' opération25.
La mortalité précoce de patients opérés selon le protocole actuel du droit antérieur mini thoracotomie (1,5 %) se compare favorablement avec ceux subissant sternotomie complet (1,8 %) (Tableau 4) et avec les résultats rapportés pour un remplacement valvulaire aortique isolés dans les STS Database (2,4 %)26. Par rapport au sternum complet, bon mini thoracotomie n’a pas augmenté début complications postopératoires, notamment réopération de saignement et d’accidents vasculaires cérébraux. Le taux de réintervention dans les deux groupes de patients (RAMT FS 2 % 2,3 %) était légèrement inférieure à celle rapportée dans la base de données de STS (3,9 %), tandis que l’incidence d’AVC était légèrement plus élevé (RAMT 2,6 %, FS 3,5 %, STS 1,1 %)26. La raison de cette différence pourrait se trouver dans la définition d’accident vasculaire cérébral utilisé chez ces patients et dans le Database de m. Dans ce protocole, tous les événements de cérébrovasculaires péri-opératoire cliniquement diagnostiqués, y compris des déficits transitoires réversibles ont été calculés comme l’accident vasculaire cérébral, alors que la Database m a signalé le trait permanent26. En outre, chez les patients étudiés, l’incidence de nouvelle apparition de fibrillation auriculaire a été réduite par approche RAMT (18 %) comparée au groupe FS (30 %, p= 0,02) et le STS Database (31 %)26. Cette conclusion est conforme à l’étude de Glauber et coll. rapports 18,1 % et 27,9 % de nouvelle apparition la fibrillation atriale dans RAMT par rapport aux patients FS (p = 0,03)27. Cette différence pourrait être due à l’élimination de directe canulation de l’oreillette droite dans le RAMT par rapport à l’approche de la FS. En fait, la cicatrice du site canulation de l’oreillette droite peut être à l’origine locale des arythmies auriculaires. Cette hypothèse garantit davantage enquête. Une autre amélioration dans les premiers résultats pour les patients atteints par la RAMT (0 %) par rapport à l’approche de FS (1,2 %, p= 0,02) a été la disparition de l’infection de blessure profonde. En comparaison avec FS, accès RAMT significativement abaissé la nécessité d’exigences médicaments et transfusion de douleur dans le présent protocole. En raison de la réduction de l’incidence de la fibrillation atriale postopératoire nouvelle apparition, les besoins de transfusion et infection de plaie profonde, ainsi que d’améliorer le confort du patient en réduisant les médicaments contre la douleur, l’approche RAMT sensiblement raccourcie la longueur d’hospitalisation par rapport à l’approche de la FS. Cette observation est conforme à d’autres études rapportent une réduction similaire dans la durée d’hospitalisation, qui pouvant potentiellement contribuer au coût de16,d’épargne27.
Dans ce protocole, l’excision de la valve aortique et l’implantation de la nouvelle prothèse de valve restent inchangés par rapport à la sternotomie complet. Cela peut expliquer la réalisation des mêmes bons résultats de AVR conventionnel à travers du sternotomie complet et rend cette approche une alternative intéressante aux TAVI dans le sous-groupe de risque intermédiaire de patients28.
Les limitations des comparaisons entre les cohortes RAMT et FS dans le présent protocole sont en raison de la nature rétrospective de ces données. Bien que les profils de risque des deux groupes reflétées par l’Euroscore15 étaient comparables entre ces groupes, autres paramètres non contrôlées susceptibles d’influer la comparaison signalée. Les limites de la technique signalée dans le présent protocole sont représentées par les mesures optimales de CT et autres critères présentés au tableau 1. Chez ces patients, un remplacement valvulaire aortique doit être effectué par accès classiques sternotomie partielle ou totale.
En conclusion, droit antérieur mini thoracotomie tel que décrit dans le présent protocole peut être fait chez les patients sélectionnés selon les critères décrits avec relativement bons résultats obtenus avec l’approche du sternotomie complet. Les temps du dispositif additionnels requis ne sont pas préjudiciables aux patients et sont récompensés par le confort du patient amélioré et accéléré le redressement rapide. Cette approche mini-invasive peut être une alternative viable à TAVI dans les populations de patients risque intermédiaire ayant besoin d’un remplacement valvulaire aortique.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Les auteurs n’ont rien à divulguer.
Acknowledgments
Ce travail a été soutenu par une subvention (N ° 32119) de la Fondation Suisse cardiovasculaire RT.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| FemFlex arterial cannula | Edwards | FEMII20A | |
| Quickdraw 25Fr. femoral venous cannula | Edwards | QD25 | |
| Biomedicus 25Fr. Nextgen venous cannula | Medtronic | 96670-125 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Soft tissue retractor | |||
| STAR soft tissue atraumatic retractor | Estech | EC400220 | |
| Soft tissue retractor | Edwards | TRM | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Braided polyesther2/0 with pledgets V5 | Ethicon | MEH7715N | |
| Braided polyglactin 2/0 suture | Ethicon | V114H | |
| Braided polyglactin 0 suture | Ethicon | W9996 | |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Custodiol cardioplegia solution | Dr. F. Köhler Chemie GmbH | B05CX10 | |
| Instruments: | |||
| Window access retractor SI | Estech | 400-400 | |
| SI retractor blade 40W50L | Estech | 400-172 | |
| Ceramo atraumatic forceps 2.8x15/350 | Fehling | FE-MRA-3 | |
| Ceramo HCR valve forceps 3.0x15/350 | Fehling | FE-MRA-0 | |
| Ceramo HCR needle holder 2x10/340 | Fehling | FE-MRB-2 | |
| Ceramo TC HCR needle holder curved 3x10/340 | Fehling | FE-MRG-9 | |
| Ceramo HCR valve scissors 350 | Fehling | FE-MRA-7 | |
| Ceramo HCR curved scissors 350 | Fehling | FE-MRA-6 | |
| Cygnet flexible arched aortic clamp | Vitalitec | V10143 | |
| Intrack insert set double traction | Vitalitec | N10122 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| 11 blade knife | Premiere | 9311-2PK | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Data analysis | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
References
- Supino, P. G., Borer, J. S., Preibisz, J., Bornstein, A. The epidemiology of valvular heart disease: a growing public health problem. Heart. Fail. Clin. 2 (4), 379-393 (2006).
- Carabello, B. A., Paulus, W. J. Aortic stenosis. The Lancet. 373 (9667), 956-966 (2009).
- Bonow, R. O., et al. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Circulation. 118 (15), 523-661 (2008).
- Brown, J. M., O'Brien, S. M., Wu, C., Sikora, J. A. H., Griffith, B. P., Gammie, J. S. Isolated aortic valve replacement in North America comprising 108,687 patients in 10 years: changes in risks, valve types, and outcomes in the Society of Thoracic Surgeons National Database. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 137 (1), 82-90 (2009).
- Cribier, A., et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis. First human case description. Circulation. 106 (24), 3006-3008 (2002).
- Leon, M. B., et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N. Engl. J. Med. 363 (17), 1597-1607 (2010).
- Popma, J. J., et al. Transcatheter aortic valve replacement using a self-expanding bioprosthesis in patients with severe aortic stenosis at extreme risk for surgery. J. Am. Coll. Cardiol. 63 (19), 1972-1981 (2014).
- Smith, C. R., et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N. Engl. J. Med. 364 (23), 2187-2198 (2011).
- Adams, D. H., et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding prosthesis. N. Engl. J. Med. 370 (19), 1790-1798 (2014).
- Glauber, M., Ferrarini, M., Miceli, A. Minimally invasive aortic valve surgery: state of the art and future directions. Ann. Cardiothorac. Surg. 4 (1), 26-32 (2015).
- Malaisrie, S. C., et al. Current era minimally invasive aortic valve replacement: techniques and practice. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 147 (1), 6-14 (2014).
- Benetti, F. J., Mariani, M. A., Rizzardi, J. L., Benetti, I. Minimally invasive aortic valve replacement. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 113 (4), 806-807 (1997).
- Murtuza, B., et al. Minimal access aortic valve replacement: is it worth it. Ann. Thorac. Surg. 85 (3), 1121-1131 (2008).
- Tavakoli, R., Jamshidi, P., Gassmann, M. Full-root aortic valve replacement by stentless aortic xenografts in patients with small aortic. J. Vis. Exp. (123), (2017).
- Roques, F., et al. LRisk factors and outcome in european cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 15 (6), 816-823 (1999).
- Bowdish, M. E., et al. A comparison of aortic valve replacement via an anterior right minithoracotomy with standard sternotomy: a propensity score analysis of 492 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 49 (2), 456-463 (2016).
- Bethencourt, D. M., Le, J., Rodriguez, G., Kalayjian, R. W., Thomas, G. S. Minimally invasive aortic valve replacement via right anterior minithoracotomy and central aortic cannulation: A 13-Year experience. Innovations (Phila). 12 (2), 87-94 (2017).
- Lamelas, J. Minimally invasive aortic valve replacement: the "Miami Method". Ann Cardiothorac. Surg. 4 (1), 71-77 (2015).
- Murzi, M., Glauber, M. Central versus femoral cannulation during minimally invasive aortic valve replacement. Ann. Cardiothorac. Surg. 4 (1), 59-61 (2015).
- Grossi, E. A., et al. Evolution of operative techniques and perfusion strategies for minimally invasive mitral valve repair. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 143 (4), 68-70 (2012).
- LaPietra, A., et al. Incidence of cerebrovascular accidents in patients undergoing minimally invasive valve surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 148 (1), 156-160 (2014).
- Gammie, J. S., Zhao, Y., Peterson, E. D., O'Brien, S. M., Rankin, J. S., Griffith, B. P. Less-invasive mitral valve operations: trends and outcomes from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery database. Ann Thorac Surg. 90 (5), 1408-1410 (2010).
- Grossi, E. A., et al. Minimally invasive valve surgery with antegrade perfusion strategy is not associated with increased neurological complications. Ann. Thorac. Surg. 92 (4), 1346-1350 (2011).
- Murzi, M., et al. Antegrade and retrograde arterial perfusion strategy in minimally invasive mitral-valve surgery: a propensity score analysis on 1280 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 43 (6), 167-172 (2013).
- Glauber, M., Farneti, A., Solinas, M., Karimov, J. Aortic valve replacement through a right minithoracotomy. Multimed. Man. Cardiothorac. Surg. 2006 (1110), (2006).
- D'Agostino, R. S. The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2016 Update on Outcomes and Quality. Ann. Thorac. Surg. 101 (1), 24-32 (2016).
- Glauber, M., et al. Right anterior minithoracotomy versus conventional aortic valve replacement: A propensity score matched study. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 145 (5), 1222-1226 (2013).
- Jones, D. A., Tchétché, D., Forrest, J., Hellig, F., Lansky, A., Moat, N. The SURTAVI study: TAVI for patients with intermediate risk. EuroIntervention. 13 (5), 617-620 (2017).
