Summary
L'obiettivo del presente protocollo è quello di descrivere in dettaglio la tecnica di sostituzione della valvola aortica mininvasiva attraverso una mini-toracotomia anteriore di destra e centrale inserimento di una canula aortico. Questa tecnica può potenzialmente migliorare il comfort dei pazienti e, riducendo la morbosità postoperatoria, promuovere la riduzione della durata del soggiorno e i costi globali.
Abstract
Stenosi della valvola aortica è diventata la più diffusa malattia di cuore valvular nei paesi sviluppati ed è dovuta all'invecchiamento di queste popolazioni. L'incidenza della patologia aumenta con crescente età dopo 65 anni. Sostituzione della valvola aortica chirurgica convenzionale con sternotomy mediano è stato il gold standard di cura del paziente per stenosi della valvola aortica sintomatica. Tuttavia, come il profilo di rischio dei pazienti peggiora, altre strategie terapeutiche sono state introdotte nel tentativo di mantenere gli ottimi risultati ottenuti dal trattamento chirurgico stabilito. Uno di questi approcci è rappresentato da impianto transcatetere della valvola aortica. Anche se i risultati dei pazienti ad alto rischio sottoposti a trattamento per stenosi della valvola aortica sintomatica hanno migliorato con sostituzione di valvola aortica transcatetere, molti pazienti con questa circostanza rimangono candidati per la sostituzione chirurgica della valvola aortica. Al fine di ridurre il trauma chirurgico in pazienti che sono candidati per la sostituzione chirurgica della valvola aortica, approcci mininvasivi hanno raccolto interesse durante la decade passata. Dall'introduzione di toracotomia anteriore di destra per la sostituzione della valvola aortica nel 1993, mini-toracotomia anteriore di destra e hemi-sternotomy superiore sono diventati gli approcci di incisionali predominanti tra i cardiochirurghi eseguendo un accesso minimo aortico sostituzione della valvola. Al lato la posizione dell'incisione, il sito di incannulamento arterioso rappresenta la seconda pietra miliare delle tecniche di accesso minimo per la sostituzione della valvola aortica. I due siti di incannulamento arterioso utilizzate più di frequente includono centrali approcci femorali aortici e periferici. Allo scopo di ridurre il trauma chirurgico in questi pazienti, abbiamo optato per un approccio mini-toracotomia anteriore di destra con una cannula aortica centrale. Questo protocollo descrive in dettaglio una tecnica per la sostituzione della valvola aortica mininvasiva e fornisce consigli per i criteri di selezione dei pazienti, compreso le misure di tomografia cardiaca computer. Le indicazioni e le limitazioni di questa tecnica, come pure le sue alternative, sono discussi.
Introduction
Tra le lesioni valvola di cuore diagnosticate come emodinamicamente rilevante e clinicamente ricevere particolare attenzione, stenosi della valvola aortica è la più comune patologia valvolare negli Stati Uniti e in paesi sviluppati1,2. Allo studio cardiovascolare di salute, il 2% dei pazienti aveva frank stenosi aortica, con un chiaro aumento nella prevalenza con crescente età: 1,3% nei pazienti di età 65-75 anni, 2,4% in quelli di 75-85 anni e 4% nei pazienti di età superiore a 85 anni1. Per pazienti sintomatici che presentano con grave aortica stenosi della valvola, sostituzione della valvola aortica è una classe ho raccomandazione nelle linee guida dell'American Heart Association per la gestione dei pazienti con malattia di cuore valvular3.
Sostituzione valvola aortica chirurgica convenzionale con sternotomy mediano completo, (FS) è stato stabilito come il gold standard per il trattamento aortica valvola stenosi con ottimi risultati in termini di morbilità e mortalità4. Questi risultati hanno incoraggiato l'estensione delle indicazioni terapeutiche ai pazienti anziani e pazienti con un profilo di rischio più elevato. Un certo numero di strategie di trattamento è stato attuato in questi sottogruppi pazienti a mantenere lo stessi buoni risultati ottenuti dal rimontaggio della valvola aortica chirurgica convenzionale nella popolazione generale. Tra queste modalità di trattamento alternativi, impianto di valvola aortica transcatetere (TAVI) è stata introdotta nel 2002 dalla Cribier e colleghi5. Realizzata inizialmente in pazienti moribondi, TAVI è emersa rapidamente come il trattamento della scelta per i pazienti con stenosi aortica severa che non sono adatti per la sostituzione chirurgica della valvola aortica convenzionali6,7, o come una meno invasiva approccio per la chirurgia per i pazienti ad alto rischio8,9.
Nonostante i risultati migliorati del TAVI in sottogruppi di pazienti selezionati, molti pazienti con stenosi valvolare aortica sintomatica sono ancora candidati per la sostituzione chirurgica della valvola aortica. In questi pazienti, sostituzione della valvola aortica FS è l'approccio più frequentemente utilizzato dai cardiochirurghi. Tuttavia, varie tecniche di 'mini-invasive' sono state sviluppate con la spiegazione razionale di ridurre il trauma chirurgico10. Tutte queste tecniche di minimo-accesso hanno mirato a migliorare il comfort del paziente riducendo il dolore post-operatorio e accelerando il recupero del paziente accorciando la degenza in ospedale e potenzialmente risparmio costi globali10. Tra le strategie di incisional mininvasive hemi-sternotomy superiore (UHS) e anteriore di destra mini-toracotomia (RAMT) sono diventati le tecniche predominante segnalate nella letteratura11. Anteriore di destra mini-toracotomia per sostituzione della valvola aortica è stato inizialmente segnalato da Benetti et al. 12e hemi-sternotomy superiore in primo luogo è stata descritta da parecchi autori11. Oltre alle alternative di incisionale, due strategie di perfusione arteriosa sono attualmente utilizzate: i) periferico incannulamento arterioso, che è impiegato più frequentemente di inserimento di una canula aortico ii) centrale.
Malgrado miglioramento riferito gli esiti dei pazienti dopo il rimontaggio della valvola aortica mininvasiva, preoccupazione per gli svantaggi del campo operatorio ristretto e perfusione arteriosa periferica strategie13 porta molti cardiochirurghi di non lasciare che i loro pazienti potenziali vantaggi degli approcci di accesso minimo per la sostituzione della valvola aortica. L'obiettivo del presente protocollo è quello di descrivere in dettaglio questa tecnica di sostituzione della valvola aortica mininvasiva attraverso una mini-toracotomia anteriore di destra senza resezione/frattura della nervatura e con inserimento di una canula aortico centrale per la perfusione arteriosa. Seguendo questo protocollo, un maggior numero di chirurghi cardiaci possa eseguire mini-toracotomia anteriore di destra per sostituzione della valvola aortica in determinati gruppi di pazienti. Selezione del paziente e le limitazioni della tecnica sono discusse. I primi risultati sono confrontati con quelli di una coorte di pazienti sottoposti a sostituzione di valvola aortica isolata da sternotomy completo.
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Protocol
Il protocollo segue le nostre linee guida istituzionali del comitato etico di ricerca umana.
1. selezione paziente (tabella 1)
- Identificare i pazienti che necessitano di sostituzione della valvola aortica isolata14.
- Selezionare fra questi pazienti un sottogruppo senza deformità del torace principali (CIFO-scoliosi), precedente storia di irradiazione o chirurgia del torace di destra hemi, necessità di funzionamento di emergenza e il funzionamento per l'endocardite attiva.
- Eseguire un'esplorazione di tomografia computata (CT) del torace per escludere i pazienti con ascendenti aneurysm aortico ≥4.5 cm.
- Prendere la decisione finale secondo le misure fornite dal petto CT (Figura 1 e 2 e tabella 1). Scegliere tra il secondo o terzo spazio intercostale, basato su distanze più vicino al sito di inserimento di una canula aortico e l'anello aortico.
2. preparazione per la chirurgia
- Preparare i pazienti per la chirurgia seguendo le linee guida istituzionali e consigli per i pazienti adulti in cardiochirurgia, come descritto in precedenza14.
- Posizionare i cuscinetti al defibrillatore esterno sulla schiena e sul petto a sinistra anteriormente prima Festoni.
3. chirurgia
- Accesso al cuore tramite una mini-toracotomia anteriore di destra
- Incidere la pelle trasversalmente oltre 8 cm con un coltello 18-lama sopra selezionato spazio intercostale, a partire da 1 cm a destra il bordo di destra dello sterno.
- Tagliare il muscolo pettorale e gli strati superficiali dei muscoli intercostali usando l'elettrocauterio. Per evitare lesioni al polmone di destra, immettere la pleura destra prima con forbici Metzenbaum. Quindi allargare l'apertura dei muscoli intercostali con l'elettrocauterio.
- Preservare il pedicle toracico interno destra liberandola dalla gronda e dei tessuti molli intorno ad esso utilizzando forbici Metzenbaum.
- Inserire il riavvolgitore molli la pleura destra e fissarlo sulla ferita. Fare attenzione a non per ferire il pedicle toracico interno destra.
- Posizionare il retrattore di accesso minimo sopra il retrattore di tessuti molli e aprirlo delicatamente e gradualmente.
- Afferrare il grasso cranialmente sovrastante con forcipe Carpentier e tagliarlo con l'elettrocauterio. Fare attenzione a non per danneggiare il nervo frenico di destra.
- Aprire il pericardio sopra l'atrio destro con l'elettrocauterio e posizionare le suture 2/0 polyglactin soggiorno su entrambi i lati dell'apertura al fine di diffondere il pericardio.
- Continuare ad aprire il pericardio cranialmente sopra l'aorta ascendente e caudalmente sopra l'atrio di destra. Posizionare le suture 2/0 polyglactin soggiorno su entrambi i lati dell'apertura per diffondere il pericardio.
- Controllare la linea di riflessione pericardico distale sopra l'aorta ascendente e la base della radice aortica per preparare per il posizionamento dei cordoni inserimento di una canula aortico.
- Verificare l'anatomia della vena polmonare superiore di destra per il posizionamento dello scarico ventricolare sinistra.
- Per esporre la parte distale dell'aorta ascendente, spingere delicatamente verso il basso l'aorta ascendente utilizzando una garza arachidi montata su una pinza Allis.
- Posizionare la prima borsa-stringa per inserimento di una canula aortico appena sotto la linea di riflessione pericardico distale dell'aorta ascendente con sutura in polipropilene 4/0. Completare la preparazione per l'inserimento di una canula aortico con l'aggiunta di una seconda borsa-stringa attorno a quello primo con sutura in polipropilene 4/0.
- Dare 300 U.I. di eparina/kg (concentrazione 5.000 U/mL) attraverso la linea di IV.
- Collegare il paziente al bypass cardiopolmonare
- Prima di forare la vena femorale di destra e inserire il filo guida attraverso l'ago nella vena. Ingrandire la pelle apertura con un coltello a lama 11. Dilatare il sito di puntura con dilatatori successivi e introdurre in modo percutaneo la cannula venosa femorale sopra il filo guida sotto controllo ecocardiografico transesophageal (Figura 3).
- Delicatamente spingere giù l'aorta ascendente utilizzando una garza arachidi montato su una pinza Allis e dell'aorta ascendente in mezzo i cordoni di puntura. Incannulare l'aorta sopra il filo guida.
- Avviare il bypass cardiopolmonare e raffreddare il paziente a 30 ° C (Figura 4). Per migliorare il ritorno venoso, lasciare che il perfusionnist applicare pressione assistita negativa di-50 mmHG.
- La vena cava superiore verso il lato sinistro di spingere delicatamente e posizionare una borsa-stringa sulla vena polmonare superiore di destra con una sutura in monofilamento di polipropilene 4/0. Inserire lo sfiato ventricolare sinistro attraverso la borsa-stringa per scaricare il cuore sinistro.
- Preparare per la sostituzione e la resezione di valvola
- Morsetto a croce dell'aorta ascendente, appena di sotto della cannula aortica utilizzando una pinza flessibile con un fusto rigido retrattile.
- Eseguire un aortotomy invertito-L parallelo e a livello della giunzione sino-tubulare, che si estende fino al seno di Valsalva non coronarica. Ritrarre la cresta inferiore del aortotomy con una pinza di Allis.
- In caso di rigurgito aortico, fornire la cardioplegia cristalloidi antegrade direttamente in ostia coronario.
- Estendere il aortotomy attraverso il seno non-coronario a 1 cm sopra l'anello aortico. Verifica il ostia coronario di destra e sinistro.
- Collocare una sutura in polipropilene 5/0 sul crinale inferiore del aortotomy e risolvere il problema superficialmente alla funzione anteriore del ventricolo destro per migliorare l'esposizione della valvola aortica.
- Posizionare un'altra sutura in polipropilene 5/0 sul crinale superiore del aortotomy e fissarlo superficialmente al pericardio per migliorare l'esposizione della valvola aortica.
- A sua volta afferrare il cuspide coronario di destro, non-coronario e a sinistro con endo-forcipe ed accise li con endo-forbici. Controllare la valvola mitrale attraverso il aortotomy.
- Utilizzare sizer valvola commercialmente disponibili per determinare le dimensioni di etichetta della valvola deve essere inserito. Scegliere un sizer che comodamente passa attraverso la giunzione aorto-ventricolare.
- La prima treccia poliestere 2/0 con pledget U-sutura il commissure tra i seni di coronaria destro e sinistro, usando un endo-ago titolare. Passare la sutura dal ventricolo in modo che il pellet è dal lato del ventricolo.
- Il posizionamento del poliestere intrecciato 2/0 con pledget U-suture continuano in senso orario per completare il seno coronario di destra.
- Posto in senso orario intrecciato poliestere 2/0 con pledget U-suture sul seno non-coronario.
- Completare le suture anulus ponendo in senso antiorario intrecciato poliestere 2/0 con pledget U-suture su seno coronarico sinistro, a partire al commissure tra i seni di coronaria destro e sinistro.
- Passare il 2/0 le suture in poliestere intrecciate sull'anello di cucito della protesi valvola utilizzando un porta-aghi Ryder.
- Scorrere verso il basso la protesi della valvola e rimuovere il supporto di valvola. Suturare e controllare qualsiasi divario tra loro e anello aortico. Verificare che il ostia coronario di destra e sinistro non siano ostruito.
- Tagliare le suture legate utilizzando forbici Metzenbaum. Rimuovere i punti di sutura 5/0 esposizione sul crinale inferiore e superiore del aortotomy.
- Nelle vicinanze il aortotomy polipropilene due 5/0 in esecuzione hemi-suture. Posto quello primo sul nadir del aortotomy nel seno non-coronario e legarlo. Poi venire all'angolo della L-aortotomy invertito. Inserire l'estremità della sutura in leggera tensione.
- Continuare la chiusura della aortotomy dalla seconda 5/0 in polipropilene in esecuzione hemi-sutura a partire all'estremità sinistra e venire verso il lato destro per incontrare la fine del primo hemi-suturare. Legare le due estremità insieme e tagliarli.
- Posizionare i cavi di stimolazione ventricolari il ventricolo di destra prima di sbloccaggio dell'aorta.
- Lasciate che il tavolo operatorio inclinazione in posizione Trendelenburg. Ridurre la portata della pompa al 50% del flusso completo. Sotto leggera aspirazione dello sfiato ventricolare sinistro, rimuovere lentamente il cross-clamp aortico14.
- Riprendi il flusso completo di cardio-polmonare di bypass. Controllare l'emostasi della chiusura aortotomy. Rimuovere la ventola ventricolare sinistra e legare la sua borsa-stringa. Verifica per l'emostasi.
- Riscaldare il paziente a 37 ° C. Separata bypassare il paziente da cardio-polmonare. Quando viene raggiunta una pressione sanguigna stabile, neutralizzare l'eparina da un infuso di protamina IV in un rapporto di 1:1 (3 mg/kg, corrispondenti a 300 U/kg di eparina)14.
- Preparare per la rimozione della cannula aortica legando giù la prima borsa-stringa. Rimuovere delicatamente la cannula aortica e finitura legando i cordoni, lasciate che l'assistente.
- Matrimoniale-garantire l'inserimento di una canula aortico del sito con una sutura in polipropilene a figura di otto 4/0. Tagliare i punti di sutura.
- Togliere la cannula venosa femorale e fissare l'emostasi da compressione manuale per 20 min.
- Posto uno pericardica e un drenaggio toracico pleurico di destra. Adattare il pericardio con tre vagamente legato intrecciato 2/0 polyglactin i suturare.
- Adattare le costole con suture polyglactin intrecciato due 0. Chiudere la ferita a strati in modo standard.
4. paziente post-operatorio
- In seguito al trasferimento di unità di cure intensive, fornire al paziente le cure post-operatorie standard per interventi chirurgici cardiaci14.
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Representative Results
L'analisi statistica è fatto per le variabili continue (presentate come mezzi ± SD) nella tabella 2, tabella 3 e tabella 4 utilizzando il test non parametrico di Mann Whitney. Variabili categoriali sono presentate come percentuali in tabella 2, tabella 3 e tabella 4e vengono confrontate con il test chi-quadrato. Le analisi statistiche vengono eseguite utilizzando il software disponibile in commercio, con una soglia di significatività statistica fissata a p< 0.05.
Tabella 2 descrive le caratteristiche dei pazienti. Sostituzione della valvola aortica è stato fatto secondo il protocollo descritto di destra anteriore mini-toracotomia in 196 pazienti che soddisfacevano i criteri di selezione (tabella 1). Caratteristiche del paziente erano simili a 171 pazienti sottoposti a sostituzione della valvola aortica con sternotomy completo durante lo stesso periodo. L'adozione dell'approccio è stata dettata dalla scelta del paziente e l'adempimento dei criteri di selezione, tra cui fattibilità tecnica secondo le misure di CT (tabella 1).
Dati operativi intra sono mostrati nella tabella 3. Basato sul pre-operatorio che pianificazione CT, accesso allo spazio pleurico e il cuore è stato assicurato attraverso lo spazio intercostale terzo in 80% e la seconda nel 20% dei pazienti. In un paziente, dopo l'inizio della cardio-polmonare di esclusione, è stato osservato crescente perimetrale della perdita dell'addome e del volume. Con il sospetto di un problema addominale, una laparotomia è stata realizzata e una rottura iatrogenica nella vena iliaca del lato per via percutanea cannulata è stata riparata. Al fine di abbreviare i tempi operativi cardiaci e globali, l'incisione è stata estesa da uno sternotomy trasversa e la sostituzione della valvola aortica in seguito eseguita in modo standard. Il paziente ha fatto bene postoperatorio. I dati da questo paziente sono inclusi nel gruppo di mini-toracotomia destra. Come previsto, rispetto all'approccio completo sternotomy, una mini-toracotomia anteriore di destra ha richiesto tempi significativamente più lungamente ischemici, cardio-polmonare e operativi. La percentuale di biologico contro valvola meccanica sostituti non hanno differito fra i gruppi.
Tabella 4 illustra primi esiti post-operatori. Nonostante tempi più lunghi di funzionamento, con l'eccezione di una complicazione di incannulamento periferico, mini-toracotomia anteriore di destra non ha aumentato il tasso di eventi avversi cardiovascolari e cerebrovascolari importanti rispetto la sternotomia completo. Pazienti sottoposti a mini-toracotomia anteriore di destra tendevano ad essere estubato prima e siamo stati per un periodo più breve in unità di terapia intensiva rispetto a quelli operati con sternotomy completo, anche se le differenze non erano statisticamente significative. Tuttavia, rispetto a sternotomy completo, mini-toracotomia anteriore di destra ha ridotto significativamente la necessità di requisiti di trasfusione e farmaco di dolore, l'incidenza della fibrillazione atriale di nuova insorgenza e infezione profonda della ferita così come la lunghezza globale di degenza in ospedale. Inoltre, pazienti segnalati grande soddisfazione con i risultati cosmetici (Figura 5).
Figura 1:3-d petto ricostruzione di CT per la pianificazione pre-operatoria. Misurazioni della linea emiclavicolare il sito di inserimento di una canula aortico (origine dell'arteria innominate destra) e per la valvola aortica degli spazi intercostali secondo e il terzi (ICS) sono riportati su questa immagine (scala di 1 mm = 2,9 mm). In questo caso, la seconda ICS viene scelto per approccio incisionale di mini-toracotomia mentre con distanze paragonabili alla valvola aortica, la distanza per il sito di inserimento di una canula è corta per la seconda rispetto alla terza ICS. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2 : Misurazioni di CT per la pianificazione pre-operatoria del paziente stesso come in Figura 1. (A) dimensionamento anulus. Il più grande e più breve anello aortico sono entrambe maggiori del criterium di 20 mm per la selezione dei pazienti riportati nella tabella 1. (B) distanza da ostium coronarico sinistro a anello aortico. Questa distanza è maggiore di 12 mm criterium per la selezione dei pazienti riportati nella tabella 1. (C) distanza da ostium coronarico in anello aortico. Questa distanza è maggiore di 12 mm criterium per la selezione dei pazienti riportati nella tabella 1 (scala di 1 mm = 2,9 mm). Misurazioni di CT di questo paziente soddisfa i criteri di CT per la selezione dei pazienti per anteriore di destra mini-toracotomia con voce pleurica nell'ICS secondo. RV = ventricolo destro, LA = atrio sinistro, dAo = discendente dell'Aorta, LMCA = arteria coronaria principale sinistra, LV = ventricolo sinistro, RCA = arteria coronaria di destra, Ao = aorta ascendente. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3 : Bi-atriale vista da ecocardiografia transesophageal. La cannula venosa è inserita in modo percutaneo attraverso la vena femorale di destra e disposto attraverso la vena cava inferiore (IVC) fino all'origine della vena cava superiore (SVC) (scala di 1 mm = 2,9 mm). LA = atrio sinistro, RA = atrio destro. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4 : Visione globale dell'assetto cardiopolmonare. La testa del paziente è a sinistra dell'immagine. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 5 : Ferita cosmetico. Una settimana dopo il rimontaggio della valvola aortica attraverso mini-toracotomia anteriore di destra, l'aspetto generale della ferita è soddisfacente. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Assenza di: | |
| deformità della cassa | |
| ambulatorio precedente hemi-torace di destra o irradiazione | |
| aneurisma dell'aorta ascendente | |
| funzionamento di emergenza | |
| endocardite attiva | |
| Misure ottimale calcolato dalla cassa CT | |
| Spazio intercostale per valvola aortica | < 120 mm |
| Spazio intercostale per inserimento di una canula aortico sito * | < 120 mm |
| Diametro anulus della valvola aortica | > 20 mm |
| Ostium in coronario di anulus della valvola aortica | > 12 mm |
| Ostium coronario di sinistra all'anulus della valvola aortica | > 12 mm |
| * Origine dell'arteria innominate destra | |
Tabella 1: criteri di selezione per mini-toracotomia anteriore di destra per il rimontaggio della valvola aortica isolata. Dopo l'esclusione dei pazienti con le deformità della cassa principale, irradiazione precedente hemi-torace di destra o chirurgia e ascendente aneurysms aortici, ottimale misure fornite da TAC del torace permettono la selezione del paziente per la procedura e la scelta di spazio intercostale per incisione.
| Mini-toracotomia anteriore di destra | Sternotomy completo | valore di p | |
| N | 196 | 171 | |
| Età, anni | 70±10 | 68±13 | 0,26 |
| LVEF < 0.35 (%) | 2 (1) | 4 (2,3) | 0.2 |
| Ematocrito % | 38.9±2 | 37.2±1.6 | 0,09 |
| Malattia della valvola nativa | 0.16 | ||
| COME | 155 | 135 | |
| AI | 34 | 27 | |
| AS + AI | 7 | 9 | |
| BPCO (%) | 13 (6,6) | 14 (8,2) | 0,8 |
| CVD (%) | 17 (8,7) | 16 (9,4) | 0.9 |
| PVD (%) | 10 (5.1) | 11 (6,4) | 0,14 |
| Diabete mellito (%) | 29 (14,8) | 18 (10,5) | 0,42 |
| Ipertensione arteriosa (%) | 91 (46) | 105 (61) | 0,27 |
| CHF (%) | 3 (1,5) | 8 (4,7) | 0,26 |
| EuroSCORE * | 3.8±2.0 | 2.6±2.4 | 0,7 |
| LVEF: frazione di eiezione ventricolare sinistra | |||
| AS: stenosi aortica | |||
| AI: insufficienza aortica | |||
| BPCO: broncopneumopatia cronica ostruttiva | |||
| CVD: malattia cerebro-vascolare | |||
| PVD: malattia vascolare periferica | |||
| CHF: scompenso cardiaco | |||
| * Riferimento 15 | |||
Tabella 2: caratteristiche dei pazienti. La condizione preoperatoria dei pazienti che subiscono la mini-toracotomia anteriore di destra è paragonabile a quella dei pazienti operati da un approccio completo sternotomy.
| Mini-toracotomia anteriore di destra | Sternotomy completo | valore di p | |
| N | 196 | 171 | |
| Tempo operatorio (min) | 274±60 | 209±48 | 0,0001 |
| Tempo di CPB (min) | 157±36 | 110±27 | 0,0001 |
| Tempo di Cross-clamp (min) | 108±23 | 62±15 | 0,0001 |
| Valvola biologica (%) | 161 (82) | 121 (71) | 0,09 |
| CPB: bypass cardiopolmonare | |||
Tabella 3: dati intra-operatorio. Orari di funzionamento e il tipo della valvola sostituire delle due coorti di approcci completo sternotomy e mini-toracotomia anteriore di destra.
| Mini-toracotomia anteriore di destra | Sternotomy completo | valore di p | |
| N | 196 | 171 | |
| Mortalità precoce (%) | 3 (1,5) | 3 (1,8) | 0.1 |
| Re-op per spurgo (%) | 4 (2) | 4 (2,3) | 0.6 |
| MI peri-op (%) | 1 (0,5) | 2 (1,2) | 0.3 |
| Colpo (%) | 5 (2,6) | 6 (3,5) | 0,7 |
| Tempo di ventilazione (h) | 10.2±6.3 | 14.4±20 | 0,09 |
| Soggiorno di ICU (d) | 2±3.3 | 3.7±14 | 0.4 |
| Nuovo inizio Afib (%) | 35 (18) | 51 (30) | 0,02 |
| RBC (pack/paziente) | 1.6±2.8 | 2.1±2.1 | 0,002 |
| MS (mg/giorno) * | 39.7±22.8 | 52.5±26.3 | 0,007 |
| Infezione profonda della ferita (%) | 0 (0) | 2 (1,2) | 0,02 |
| Degenza in ospedale (d) | 8.2±2.7 | 10.2±7.3 | 0,04 |
| MI: infarto del miocardio | |||
| ICU: unità di cure intensive | |||
| AFIB: fibrillazione atriale | |||
| RBC: globuli rossi | |||
| MS: Solfato di morfina per i primi 5 giorni post-operatori | |||
| * per i primi 3 giorni | |||
Tabella 4: risultati iniziali. Nonostante i tempi di funzionamento più lunghi, mini-toracotomia anteriore di destra ha provocato i risultati meglio presto senza aumentare gli eventi avversi importanti.
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Discussion
In questo protocollo, abbiamo descrivere in dettaglio la tecnica di destra anteriore mini-toracotomia per sostituzione della valvola aortica isolata ed evidenziare i criteri di selezione dei pazienti per questa procedura. Come per qualsiasi altro intervento terapeutico, la selezione paziente adeguata è la chiave del successo realizzazione della procedura. Le misurazioni di CT ottimale per l'esame dei pazienti per questa tecnica sono precisamente descritti nel presente protocollo e sono basate sull'esperienza e considerano il vasto lavoro del Dr. Glauber e colleghe in questo campo10. Queste misurazioni CT ottimale aggiungere alcuni criteri importanti, vale a dire, l'anulus dimensioni, distanze di ostia coronario da anello aortico, le raccomandazioni di Glauber et al., che trovano pazienti adatti per questo solo se di tecnica: (1) il aorta ascendente è verso destra (più della metà si trova sulla destra rispetto al bordo di destra dello sterno) a livello dell'arteria polmonare principale, (2) la distanza tra l'aorta ascendente e sterno non superi 10 cm e (3) l'angolo tra il linea mediana e l'inclinazione dell'aorta (angolo α) ascendente è maggiore di 45°10. Questi criteri di selezione CT differiscono leggermente da quelli raccomandati da Glauber et al. 10. in primo luogo, la ricostruzione 3D CT della distanza dalla linea emiclavicolare degli spazi intercostali seconda e la terzi all'origine dell'arteria innominate destra è della massima importanza in questo protocollo. Minore è la distanza è, il più sicuro l'incannulamento arterioso centrale. In secondo luogo, accanto la configurazione delle misurazioni 3D CT torace della distanza dalla linea emiclavicolare degli spazi intercostali secondo e il terzi alla valvola aortica anulus sono obbligatori per la stima dell'andamento della procedura valvola stessa. Così, la selezione dei pazienti per questo protocollo è basata su due principali distanze, cioè le distanze di lavoro per la valvola aortica e il sito di incannulamento arterioso centrale. Di conseguenza, i criteri di distanza dallo spazio intercostale anello aortico e il sito di inserimento di una canula aortico dare informazioni più precise e sono più utili per la selezione e pianificazione preoperatoria dei pazienti rispetto alla formulazione della distanza di aorta ascendente allo sterno utilizzato da Glauber e colleghi di lavoro10. Altri gruppi non utilizzano ordinariamente misurazioni CT per la selezione dei pazienti per mini-toracotomia anteriore di destra16,17,18. Tuttavia, al fine di compensare per saltare questo passaggio, questi autori gestiscono una dislocazione delle costole durante l'immissione nello spazio pleurico seguita da rifissazione della lussazione rib(s) con un piatto alla fine dell'operazione16,17 , 18. Tuttavia, questa strategia può ridurre il comfort del paziente e potrebbe potenzialmente portare ad emorragie più dalle superfici di osso rotto.
Un aspetto importante del presente protocollo è che la perfusione arteriosa avviene attraverso l'inserimento di una canula aortico centrale. Il sito della perfusione arteriosa durante la chirurgia della valvola cardiaca minima accesso in generale e durante il mini-toracotomia anteriore di destra in particolare, rimane discutibile. Mentre una serie di centri e chirurghi hanno riferito un rischio aumentato di colpo dopo la periferica incannulamento arterioso rispetto ad inserimento di una canula aortico centrale19,20, altri autori hanno riportato un aumentato rischio di colpo dopo inserimento di una canula aortico centrale21, o nessuna differenza è segnalato tra le due strategie22. Questa disparità potrebbe essere dovuta non solo alle diverse definizioni di colpo, ma anche di comorbilità associate quali l'età avanzata e la malattia vascolare arteriosa periferica20,,23. Altri potenziali perfusione arteriosa femorale complicazioni correlate alla periferica sono infezione, fistola linfoide, dissezione della parete arteriosa e di ischemia dell'arto distale24. Contrariamente a Glauber e colleghi, che hanno usato con punta corta aortiche cannule per inserimento di una canula aortico centrale25, abbiamo usato commercialmente disponibili cannule arteriose abbastanza a lungo in modo che la punta della cannula potrebbe essere collocata all'origine del discendente dell'aorta. Il razionale di questa strategia è quello di evitare il getto della perfusione arteriosa in arco aortico con potenziale dislocazione ed embolizzazione dei vasi arco.
In questo protocollo, si accede allo spazio pleurico e cuore senza deliberata frattura o dislocazione delle costole, a differenza di altri protocolli16,17,18. Basato su esperienza ricca, una dolce e graduale apertura dello stenditore evita eventuale frattura delle costole. Nella stessa linea di conservazione dei tessuti, noi non sistematicamente legare i vasi toracici interni destra e prenotare la legatura delle differenze anatomiche di questi vasi dove sono lateralmente più di 1 cm a destra del bordo sternale. Sistematico frattura delle costole potrebbe potenzialmente aumentare la quantità di sanguinamento dalle superfici di osso fratturato e fastidio pazienti, nonostante la fissazione alla fine dell' operazione25.
Mortalità precoce dei pazienti operati sulla base del presente protocollo di destra anteriore mini-toracotomia (1,5%) confronta favorevolmente con quelli che subiscono sternotomy completo (1,8%) (Tabella 4) e con i risultati segnalati per la sostituzione della valvola aortica isolata nel Database STS (2,4%)26. Rispetto a sternotomy completo, mini-toracotomia destra non ha aumentato presto complicazioni postoperatorie, tra cui il rifunzionamento per lo spurgo ed il colpo. Il tasso di reintervento nei due gruppi di pazienti (RAMT 2%, FS 2,3%) era leggermente inferiore a quella riportata nel database STS (3,9%), mentre l'incidenza del colpo era leggermente superiore (RAMT 2,6%, FS 3,5%, STS 1,1%)26. La ragione di questa differenza potrebbe risiedere nella definizione del tratto utilizzato in questi pazienti e nel Database STS. In questo protocollo, tutti clinicamente diagnosticati eventi cerebrovascolari peri-operatoria, compreso i deficit transitori reversibili sono stati computati come ictus, mentre il Database STS segnalato su colpo permanente26. Inoltre, nei pazienti studiati, l'incidenza della fibrillazione atriale di nuova insorgenza è stata ridotta da approccio RAMT (18%) rispetto al gruppo FS (30%, p= 0,02) e il Database STS (31%)26. Questa scoperta è in conformità con lo studio di Glauber et al reporting 18,1% e 27,9% di nuova insorgenza fibrillazione atriale in RAMT rispetto ai pazienti FS (p = 0,03)27. Questa differenza potrebbe essere a causa dell'eliminazione di incannulazione diretta dell'atrio destro in RAMT rispetto all'approccio di FS. Infatti, la cicatrice del sito di inserimento di una canula dell'atrio destro può essere l'origine locale di aritmie atriali. Questa ipotesi necessita di ulteriore indagine. Un altro miglioramento nei primi risultati pazienti raggiunti da RAMT (0%) rispetto all'approccio di FS (1,2%, p= 0,02) è stata la scomparsa dell'infezione profonda della ferita. In confronto ad FS, accesso RAMT ha abbassato significativamente la necessità di requisiti di trasfusione e farmaco di dolore in questo protocollo. Come risultato di ridurre l'incidenza della fibrillazione atriale postoperatoria di nuova insorgenza, i requisiti di trasfusione e infezione profonda della ferita, come pure di migliorare il comfort del paziente riducendo il farmaco di dolore, l'approccio RAMT significativamente ridotto la lunghezza della degenza rispetto l'approccio di FS. Questa osservazione è in accordo con altri studi che riferiscono simile riduzione nella lunghezza della degenza in ospedale, che potrebbe potenzialmente contribuire a costo risparmio16,27.
In questo protocollo, l'asportazione della valvola aortica e l'impianto della nuova protesi valvola rimangono invariati rispetto alla sternotomia completa. Questo potrebbe spiegare il raggiungimento dei risultati stessi buoni di AVR convenzionale con sternotomy completo e rende questo approccio un'alternativa attraente a TAVI nel sottogruppo di pazienti28rischio intermedio.
Le limitazioni dei confronti tra le coorti RAMT e FS in questo protocollo sono a causa della natura retrospettiva di questi dati. Sebbene i profili di rischio dei due gruppi riflettuti da Euroscore15 erano paragonabili tra questi gruppi, altri parametri incontrollate potrebbero aver compromesso il confronto riferito. Le limitazioni della tecnica segnalata in questo protocollo sono rappresentate dalle misure CT ottimale e altri criteri riportati nella tabella 1. In questi pazienti, il rimontaggio della valvola aortica deve effettuarsi dal accesso sternotomy convenzionale totale o parziale.
In conclusione, mini-toracotomia anteriore di destra come descritto in questo protocollo può essere fatto in pazienti selezionati in base ai criteri descritti con relativamente buoni risultati ottenuti con l'approccio di sternotomy completo. I tempi operativi ulteriori richiesti non sono dannosi per i pazienti e sono ricompensati dal maggiore comfort del paziente e accelerato il recupero iniziale. Questo approccio mini-invasivo può essere una valida alternativa a TAVI in popolazioni di pazienti di rischio intermedio che necessitano di una sostituzione della valvola aortica.
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Disclosures
Gli autori non hanno nulla a rivelare.
Acknowledgments
Questo lavoro è stato supportato da un grant (N ° 32119) della Fondazione Svizzera cardiovascolare a RT.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| FemFlex arterial cannula | Edwards | FEMII20A | |
| Quickdraw 25Fr. femoral venous cannula | Edwards | QD25 | |
| Biomedicus 25Fr. Nextgen venous cannula | Medtronic | 96670-125 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Soft tissue retractor | |||
| STAR soft tissue atraumatic retractor | Estech | EC400220 | |
| Soft tissue retractor | Edwards | TRM | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Braided polyesther2/0 with pledgets V5 | Ethicon | MEH7715N | |
| Braided polyglactin 2/0 suture | Ethicon | V114H | |
| Braided polyglactin 0 suture | Ethicon | W9996 | |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Custodiol cardioplegia solution | Dr. F. Köhler Chemie GmbH | B05CX10 | |
| Instruments: | |||
| Window access retractor SI | Estech | 400-400 | |
| SI retractor blade 40W50L | Estech | 400-172 | |
| Ceramo atraumatic forceps 2.8x15/350 | Fehling | FE-MRA-3 | |
| Ceramo HCR valve forceps 3.0x15/350 | Fehling | FE-MRA-0 | |
| Ceramo HCR needle holder 2x10/340 | Fehling | FE-MRB-2 | |
| Ceramo TC HCR needle holder curved 3x10/340 | Fehling | FE-MRG-9 | |
| Ceramo HCR valve scissors 350 | Fehling | FE-MRA-7 | |
| Ceramo HCR curved scissors 350 | Fehling | FE-MRA-6 | |
| Cygnet flexible arched aortic clamp | Vitalitec | V10143 | |
| Intrack insert set double traction | Vitalitec | N10122 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| 11 blade knife | Premiere | 9311-2PK | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Data analysis | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
References
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