Summary
Målet med denne protokol er at beskrive i detaljer minimalt invasiv aortaklappen udskiftning gennem en højre forreste mini torakotomi og centrale aorta cannulation teknik. Denne teknik kan potentielt forbedre patienternes komfort og ved at reducere postoperativ morbiditet, fremme sænke længden af ophold og globale omkostninger.
Abstract
Aorta ventil stenose er blevet den mest udbredte utætte hjerteklapper hjertesygdomme i udviklede lande, og er som følge af aldring i disse populationer. Forekomsten af patologi stiger med stigende alder efter 65 år. Konventionelle kirurgiske aortaklappen udskiftning gennem medianen sternotomi har været guldstandarden af patientpleje for symptomatisk aorta ventil stenose. Som patienter risikoprofil forværres, er andre terapeutiske strategier indført i et forsøg på at opretholde den etablerede kirurgiske behandling fremragende resultater. En af disse tilgange er repræsenteret ved transcatheter aortaklappen implantation. Selv om resultaterne af højrisiko patienter i behandling for symptomatisk aorta ventil stenose har forbedret med transcatheter aortaklappen udskiftning, stadig mange patienter med denne betingelse kandidater til kirurgisk aortaklappen udskiftning. For at mindske den Kirurgisk traume patienter, der er kandidater til kirurgisk aortaklappen udskiftning, har minimalt invasive metoder høstet interesse i det forgangne årti. Siden indførelsen af højre forreste torakotomi til aortaklappen udskiftning i 1993, er højre forreste mini torakotomi og øvre hemi-sternotomi blevet de dominerende incisional tilgange blandt hjerte kirurger udfører minimal access aorta ventil udskiftning. Ved siden af placeringen af incisionen repræsenterer arteriel cannulation site den anden store vartegn for minimal access teknikker til aortaklappen udskiftning. De to hyppigst anvendte arteriel cannulation lokaliteter omfatter centrale aorta og perifere femoral tilgange. Med det formål at reducere kirurgiske traume i disse patienter, har vi valgt en højre forreste mini torakotomi tilgang med en central aorta cannulation site. Denne protokol beskriver i detaljer en teknik for minimalt invasiv aortaklappen udskiftning og indeholder anbefalinger for patienten udvælgelseskriterier, herunder hjerte computertomografi målinger. Indikationer og begrænsninger af denne teknik, såvel som dens alternativer, der diskuteres.
Introduction
Blandt hjertet ventilen læsioner diagnosticeret som hæmodynamisk relevante og klinisk modtager særlig opmærksomhed, er aorta ventil stenose den mest almindelige utætte hjerteklapper patologi i USA og udviklede lande1,2. I hjerte-kar-sundhed-undersøgelsen, 2% af patienterne havde frank aorta stenose, med en klar stigning i forekomsten med stigende alder: 1,3% hos patienter i alderen 65-75 år, 2,4% i alderen 75-85 år og 4% hos patienter ældre end 85 år1. For symptomatiske patienter med svær aorta ventil stenose, aortaklappen udskiftning er en klasse jeg henstilling i retningslinjerne fra American Heart Association for forvaltningen af patienter med utætte hjerteklapper hjertesygdomme3.
Konventionelle kirurgiske aortaklappen udskiftning gennem medianen fuld sternotomi (FS) er blevet oprettet som gold standard for behandling af aorta ventil stenose med fremragende resultater med hensyn til morbiditet og mortalitet4. Disse resultater har tilskyndet udvidelse af terapeutiske indikationer for ældre patienter og patienter med en højere risikoprofil. Har gennemført en række behandling strategier i disse patienters undersæt til at opretholde de samme gode resultater opnået ved konventionel kirurgisk aortaklappen udskiftning i den almindelige befolkning. Blandt disse alternative behandlingsmodaliteter, blev transcatheter aortaklappen implantation (TAVI) indført i 2002 ved Cribier og kolleger5. Udført i første omgang hos døende patienter, har TAVI hurtigt opstået som behandling af valg for patienter med svær aorta stenose, der ikke er velegnet til konventionelle kirurgiske aortaklappen udskiftning6,7, eller som en mindre invasiv tilgang til operation for patienter i høj risiko for8,9.
På trods af de forbedrede resultater af TAVI i udvalgte patient delmængder er mange patienter med symptomatisk aorta ventil stenose stadig kandidater til kirurgisk aortaklappen udskiftning. Hos disse patienter er FS aortaklappen udskiftning den hyppigst anvendte tilgang af cardiac kirurger. Ikke desto mindre er forskellige minimalt invasive teknikker blevet udviklet med begrundelsen for at reducere kirurgiske traume10. Alle disse minimal-access teknikker har til formål at forbedre patientens komfort ved at reducere post-operative smerter og fremskynde patient opsving ved afkortning af hospitalsophold og potentielt gemme globale omkostninger10. Blandt minimalt invasiv incisional tilgange er øverste hemi-sternotomi (UHS) og højre forreste mini torakotomi (RAMT) blevet de dominerende teknikker rapporteret i litteraturen11. Højre forreste mini torakotomi til aortaklappen udskiftning var oprindeligt indberettet af Benetti et al. 12, og øvre hemi-sternotomi blev første gang beskrevet af flere forfattere11. Ud over incisional alternativer, to arteriel perfusion strategier anvendes i øjeblikket: i) perifere femoral arteriel cannulation, som er hyppigere anvendt end ii) centrale aorta cannulation.
På trods af rapporterede forbedring i patientens resultater efter minimalt invasiv aortaklappen udskiftning, føre bekymringer om ulemperne ved begrænsede operative felt og perifer arteriel perfusion strategier13 mange hjerte kirurger til ikke lade deres patienter af potentielle fordele af minimal access tilgange til aortaklappen udskiftning. Målet med denne protokol er at beskrive i detaljer denne teknik af minimalt invasive aortaklappen udskiftning gennem en højre forreste mini torakotomi uden rib resektion/fraktur og med centrale aorta cannulation for arteriel perfusion. Ved at følge denne protokol, kan et større antal hjerte kirurger udføre højre forreste mini torakotomi til aortaklappen udskiftning i bestemte patientgrupper. Patienten udvælgelse og begrænsninger af teknikken der diskuteres. Tidlige resultater sammenlignes til dem af en kohorte af patienter, der gennemgår isolerede aortaklappen udskiftning af fuld sternotomi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokollen følger vores institutionelle retningslinjer af den menneskelige videnskabsetisk Komité.
1. patienten udvælgelse (tabel 1)
- Identificere patienter nødvendiggør isolerede aortaklappen udskiftning14.
- Vælg blandt disse patienter en undergruppe uden store bryst deformiteter (Kypho-skoliose), tidligere historie af bestråling eller operation i højre hemi-thorax, behovet for nødhjælp, og operation for aktive endocarditis.
- Udføre en bryst computertomografi (CT) scanning for at udelukke patienter med opstigende aorta aneurisme ≥4.5 cm.
- Træffe den endelige beslutning ifølge målinger af brystet CT (figur 1 og 2 og tabel 1). Vælg mellem den anden eller tredje interkostale rum, baseret på tættere afstande til aorta cannulation websted og aorta annulus.
2. forberedelse til operation
- Forberede patienter til operation efter institutionelle retningslinjer og anbefalinger for voksne hjertekirurgi patienter, som tidligere beskrevet14.
- Placere den eksterne defibrillator puder på ryg og venstre bryst anteriorly før draperinger.
3. kirurgi
- Adgang til hjertet gennem en højre forreste mini torakotomi
- Incise huden sprængsnorene over 8 cm med en 18-bladet kniven over den valgte interkostale rum, start 1 cm til højre for højre brystbenet kanten.
- Skær pectoralis og de overfladiske lag af de mellemsiddende muskler ved hjælp af Elektrokauterisation. For at undgå skade på højre lunge, indtaste de rigtige brysthinden først med Metzenbaum saks. Så forstørre åbningen af den interkostale muskulatur med Elektrokauterisation.
- Bevare lige interne thorax pedicle ved at frigøre det fra fascia og blødt væv omkring det ved hjælp af Metzenbaum saks.
- Indsæt blødt væv retraktor i de højre pleura og ordne det på såret. Passe på ikke for at skade de lige interne thorax pedicle.
- Placere minimal access retractor over blødt væv retraktor og åbne det forsigtigt og gradvist.
- Grab cranially overliggende fedt med Carpentier pincet og skære det med Elektrokauterisation. Passe på ikke for at såre lige phrenic nerve.
- Åbn at hjertesækken over højre atrium med Elektrokauterisation og placere 2/0 polyglactin ophold suturer på begge sider af åbningen for at sprede at hjertesækken.
- Fortsætte åbning at hjertesækken cranially over opstigende aorta og caudally over højre atrium. Placer 2/0 polyglactin ophold suturer på begge sider af åbningen til spredt at hjertesækken.
- Kontroller den distale perikardievæske refleksion linje over den opstigende aorta og grundlaget for aorta roden til at forberede sig til placering af aorta cannulation-pengekassen.
- Kontrollere anatomi af den lige superior pulmonal vene til placering af den venstre ventrikel udluftning.
- At udsætte den distale del af opstigende aorta, skub forsigtigt ned opstigende aorta ved hjælp af en peanut gaze monteret på en Allis klemme.
- Placer den første pung-streng for aorta cannulation lige under linjen distale perikardial refleksion over de opstigende aorta med 4/0 polypropylen sutur. Fuldføre forberedelserne til aorta cannulation ved at tilføje en anden pung-streng omkring den første, bruger 4/0 polypropylen sutur.
- Give 300 IE heparin/kg (koncentration 5.000 U/mL) gennem linjen, IV.
- Tilsluttes hjertemassage bypass patienten
- Først punktere lige femoral venen og placere guidewire gennem nålen ind i venen. Forstørre huden åbning med en 11-bladet kniv. Spile webstedet punktering med successive dilatatorens og indføre percutaneously for collum venøse kanyle over guidewire under transesophageal ekkokardiografisk kontrol (figur 3).
- Forsigtigt skubbe ned opstigende aorta ved hjælp af en peanut gaze monteret på en Allis klemme og punktere den opstigende aorta midt på pengekassen. Kanyleres aorta over guidewire.
- Start hjertemassage bypass og køle ned patienten til 30 ° C (figur 4). For at forbedre den venøse tilbage, lad perfusionnist anvende assisteret undertryk i-50 mmHG.
- Forsigtigt skubbe den overlegne vena cava mod venstre side og læg en pung-streng på den øverste højre pulmonal vene med en 4/0 polypropylen monofilamenter sutur. Indsæt den venstre ventrikel udluftning gennem pung-strengen til at læsse den venstre hjerte.
- Forberede ventil resektion og udskiftning
- Cross-klemme den opstigende aorta lige under aorta kanylen ved hjælp af en fleksibel klemme med et udtrækkeligt stive skaft.
- Udføre en omvendt-L aortotomy parallelle og på niveau med den sino-rørformede junction, udvide til ikke-koronar Valsalva sinus. Trække den ringere højderyg af aortotomy med en Allis klemme.
- I tilfælde af aorta regurgitation, levere antegrad krystalloide cardioplegia direkte ind i koronar ostia.
- Forlænge aortotomy gennem den ikke-koronar sinus til 1 cm over aorta annulus. Tjek de venstre og højre koronar ostia.
- Placer en 5/0 polypropylen sutur på den ringere højderyg af aortotomy og ordne det overfladisk på den forreste del af højre ventrikel at forbedre eksponering af aortaklappen.
- Placer en anden 5/0 polypropylen sutur på den overlegne højderyg af aortotomy og ordne det overfladisk at hjertesækken at forbedre eksponering af aortaklappen.
- Grab igen ret, ikke-koronar og venstre koronar nippet med endo-pincet og punktafgifter dem med endo-saks. Kontrollere mitralklap gennem aortotomy.
- Bruge kommercielt tilgængelige ventil sizers for at bestemme mærket størrelsen af ventilen skal indsættes. Vælg et nummer, som komfortabelt passerer gennem aorto-ventrikulær krydset.
- Sted først flettet polyester 2/0 med pledget U-sutur på commissure mellem venstre og højre koronar bihuler, ved hjælp af en indehaver af en endo-nål. Passere sutur fra ventriklen, således at pledget er i ventrikel side.
- Fortsætte placeringen af flettet polyester 2/0 med pledget U-suturer med uret for at fuldføre den rigtige koronar sinus.
- Sted med uret flettet polyester 2/0 med pledget U-suturer på ikke-koronar sinus.
- Komplet annulus suturerne ved at placere uret flettet polyester 2/0 med pledget U-suturer på venstre koronar sinus, startende fra commissure mellem højre og venstre koronar bihuler.
- Passere de flettet polyester 2/0 sutur på syning ringen af klapprotese ved hjælp af en Ryder nål holder.
- Slide ned klapprotese og fjerne ventilen indehaveren. Binde suturer og kontrollere, om nogen kløft mellem dem og aorta annulus. Kontroller, at de venstre og højre koronar ostia er uhindret.
- Skær de bundne suturer bruger Metzenbaum saks. Fjern 5/0 eksponering suturer på den ringere og overlegen højderyg af aortotomy.
- I nærheden af aortotomy to 5/0 polypropylen kører hemi-suturer. Placer den ene på nadir af aortotomy i ikke-koronar sinus og binde det. Derefter kom til vinklen af inverteret L-aortotomy. Sætte udgangen af sutur under svag spænding.
- Fortsætte lukningen af aortotomy af den anden 5/0 polypropylen kører hemi-sutur starter på den venstre ende og kommer over i højre side til at mødes i slutningen af den første hemi-sutur. Binde de to ender sammen og skær dem.
- Sted den ventrikulær pacing ledninger på højre hjertekammer før unclamping aorta.
- Lad operationsbordet vippe i positionen Trendelenburg. Reducere pumpens flow til 50% af den fulde flow. Under blid aspiration af den venstre ventrikel udluftning, fjerne langsomt aorta cross-clamp14.
- Genoptage fuld strømmen af cardio-pulmonal omgå. Kontrollere hæmostase af aortotomy lukning. Fjerne den venstre ventrikel udluftning og bindebånd sin pung. Check for hæmostase.
- Rewarm patienten til 37 ° C. Separat patienten fra cardio-pulmonal omgå. Når en stabil blodtryk er nået, neutralisere heparin ved en protamine-infunderes IV i forholdet 1:1 (3 mg/kg svarende til 300 U/kg af heparin)14.
- Forberede fjernelse af aorta kanylen ved at binde ned den første pung-streng. Lad assistent forsigtigt fjerne aorta kanylen og afslutte, binde på pengekassen.
- Dobbelt-secure aorta cannulation site med en figur af otte 4/0 polypropylen sutur. Skære suturer.
- Fjerne den femoralis venøse kanyle og sikre hæmostase ved manuel kompression i 20 min.
- Placer en perikardial og en højre pleura brystet tube. Tilpasse at hjertesækken med tre løst bundet flettet 2/0 polyglactin suturer.
- Tilpasse ribben med to flettet 0 polyglactin suturer. Lukke såret i lag i en standard mode.
4. postoperative Patient pleje
- Efter overførslen til intensivafdelingen, give patienten standard postoperativ pleje for hjerte kirurgiske operationer14.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Statistisk analyse er gjort for kontinuerlig variabler (præsenteret som middel ± SD) i tabel 2, tabel 3 og tabel 4 ved hjælp af ikke-parametrisk Mann-Whitney test. Kategoriske variabler er præsenteret som procenter i tabel 2, tabel 3 og tabel 4og sammenlignes af Chi-square test. De statistiske analyser er udført ved hjælp af kommercielt tilgængelige software, med en Statistisk signifikans tærskelværdi på p< 0,05.
Tabel 2 viser patient karakteristika. Aortaklappen udskiftning blev gjort efter den beskrevne protokol af højre forreste mini torakotomi i 196 patienter, som opfyldte udvælgelseskriterierne (tabel 1). Patienters karakteristika lignede 171 patienter i aortaklappen udskiftning gennem fuld sternotomi i samme periode. Vedtagelsen af tilgangen var dikteret af valget af patienten, og opfyldelse af udvælgelseskriterierne, herunder teknisk gennemførlighed ifølge CT målinger (tabel 1).
Intra udløsende data er vist i tabel 3. Baseret på præoperativ planlægning CT, adgang til pleural rummet og hjertet var sikret gennem den tredje interkostale rum i 80%, og andet i 20% af patienterne. I en patient, efter start af cardio-pulmonal bypass, blev stigende omkredsen af maven og volumen tab observeret. Med mistanke om en mave problem, en laparotomi blev udført og en iatrogen tåre i den iliaca vene i den percutaneously kanylerede side blev repareret. For at forkorte de kardiale og globale udløsende gange, snit blev udvidet med en tværgående sternotomi og aortaklappen udskiftning udført bagefter i standard måde. Patienten har godt post-operatively. Data fra denne patient er inkluderet i den rigtige mini torakotomi gruppe. Som forventet, nødvendiggjorde sammenlignet med fuld sternotomi tilgang, en højre forreste mini torakotomi betydeligt længere iskæmisk, cardio-pulmonal og operative gange. Andelen af biologiske versus mekaniske ventil erstatninger afviger ikke mellem grupperne.
Tabel 4 viser tidlig postoperative resultater. Trods længere operationstider, med undtagelse af en perifer cannulation komplikation, steg højre forreste mini torakotomi ikke antallet af store negative hjerte- og cerebrovaskulær begivenheder i forhold til fuld sternotomi indsnit. Patienter i højre forreste mini torakotomi tendens til at være extubated tidligere og opholdt sig i en kortere periode i intensivafdelingen end dem, der drives gennem fuld sternotomi, selv om forskellene ikke var statistisk signifikant. Men sammenlignet med fuld sternotomi, højre forreste mini torakotomi betydeligt reduceret behovet for smerte medicin og transfusion krav samt forekomsten af nye debut atrieflimren og dyb sårinfektion og globale længden af hospitalsophold. Desuden rapporterede patienter stor tilfredshed med de kosmetiske resultater (figur 5).
Figur 1:3D-bryst CT genopbygning til præoperativ planlægning. Målinger fra midten af clavicula linjen til webstedet aorta cannulation (oprindelsen af den rigtige innominate arterie) og til aortaklappen af de anden og tredje interkostale rum (ICS) er rapporteret på dette billede (1 mm i skala = 2,9 mm). I dette tilfælde er den anden ICS valgt for incisional tilgang af mini torakotomi med sammenlignelige afstande til aortaklappen, afstanden til webstedet cannulation er kortere for det andet, i forhold til den tredje ICS. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 2 : CT målinger til præoperativ planlægning fra den samme patient som i Figur 1. (A) Annulus dimensionering. Den største og korteste aorta annulus er både større end 20 mm criterium for udvælgelse af de patienter, der er angivet i tabel 1. ()B) afstand fra den venstre koronar ostium til aorta annulus. Denne afstand er større end 12 mm criterium for udvælgelse af de patienter, der er angivet i tabel 1. (C) afstand fra den lige koronar ostium til aorta annulus. Denne afstand er større end 12 mm criterium for udvælgelse af de patienter, der er angivet i tabel 1 (1 mm i skala = 2,9 mm). CT målinger af denne patient opfylder CT kriterier for udvælgelse af patienter til højre forreste mini torakotomi pleural post i den anden ICS. RV = højre hjertekammer, LA = venstre atrium, dAo = faldende Aorta, Barfodsløb = venstre vigtigste koronararterie, LV = venstre hjertekammer, RCA = højre koronararterie, Ao = opstigende aorta. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 3 : Bi-atrial visning af transesophageal ekkokardiografi. Den venøse kanyle er indsat percutaneously gennem lige femoral venen og placeret gennem den ringere vena cava (IVC) op til oprindelsen af den overlegne vena cava (SVC) (1 mm i skala = 2,9 mm). LA = venstre atrium, RA = højre atrium. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 4 : Global opfattelse af kardiopulmonale set-up. Lederen af patienten er til venstre for billedet. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 5 : Sår kosmetiske. En uge efter aortaklappen udskiftning gennem højre forreste mini torakotomi, er helhedsindtrykket af såret tilfredsstillende. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
| Fravær af: | |
| brystet deformiteter | |
| tidligere højre hemi-thorax kirurgi eller bestråling | |
| aneurisme af de opstigende aorta | |
| akut operation | |
| aktive endocarditis | |
| Optimal målinger beregnes ud fra brystet CT | |
| Interkostale rum til aortaklappen | < 120 mm |
| Interkostale rum til aorta cannulation site * | < 120 mm |
| Aortaklappen annulus diameter | > 20 mm |
| Lige koronar ostium til aortaklappen annulus | > 12 mm |
| Venstre koronar ostium til aortaklappen annulus | > 12 mm |
| * Oprindelsen af den rigtige innominate arterie | |
Tabel 1: udvælgelseskriterier for højre forreste mini torakotomi for isolerede aortaklappen udskiftning. Efter udelukkelsen af patienter med store bryst deformiteter, tidligere højre hemi-thorax bestråling eller operation og opstigende aorta aneurismer, tillade optimal målinger af brystet CT udvælgelse af patienten under proceduren og valg af interkostale rum for indsnit.
| Højre forreste mini torakotomi | Fuld sternotomi | p-værdi | |
| N | 196 | 171 | |
| Alder, år | 70±10 | 68±13 | 0,26 |
| LVEF < 0,35 (%) | 2 (1) | 4 (2.3) | 0,2 |
| Hæmatokrit % | 38.9±2 | 37.2±1.6 | 0,09 |
| Indbygget ventil sygdom | 0,16 | ||
| SOM | 155 | 135 | |
| AI | 34 | 27 | |
| AS + AI | 7 | 9 | |
| KOL (%) | 13 (6.6) | 14 (8.2) | 0,8 |
| CVD (%) | 17 (8.7) | 16 (9,4) | 0,9 |
| PVD (%) | 10 (5.1) | 11 (6.4) | 0,14 |
| Diabetes mellitus (%) | 29 (14,8) | 18 (10,5) | 0,42 |
| Arteriel hypertension (%) | 91 (46) | 105 (61) | 0,27 |
| CHF (%) | 3 (1,5) | 8 (4.7) | 0,26 |
| Euroscore * | 3.8±2.0 | 2.6±2.4 | 0,7 |
| LVEF: venstre ventrikel uddrivningsfraktion | |||
| AS: aorta stenose | |||
| AI: aorta insufficiens | |||
| KOL: kronisk obstruktiv lungesygdom | |||
| CVD: cerebro-karsygdom | |||
| PVD: Perifer vaskulær sygdom | |||
| CHF: kongestiv hjerteinsufficiens | |||
| * Reference 15 | |||
Tabel 2: patienters karakteristika. Præoperativ betingelsen af patienter i højre forreste mini torakotomi er sammenlignes med patienter, der drives af en fuld sternotomi tilgang.
| Højre forreste mini torakotomi | Fuld sternotomi | p-værdi | |
| N | 196 | 171 | |
| Udløsende tid (min) | 274±60 | 209±48 | 0,0001 |
| CPB tid (min) | 157±36 | 110±27 | 0,0001 |
| Cross-klemme tid (min) | 108±23 | 62±15 | 0,0001 |
| Biologiske ventil (%) | 161 (82) | 121 (71) | 0,09 |
| CPB: hjertemassage bypass | |||
Tabel 3: intra-operative data. Driftstiderne og type af ventil erstatning for de to kohorter af højre forreste mini torakotomi og fuld sternotomi tilgange.
| Højre forreste mini torakotomi | Fuld sternotomi | p-værdi | |
| N | 196 | 171 | |
| Tidlig dødelighed (%) | 3 (1,5) | 3 (1,8) | 0,1 |
| Re-op. for blødning (%) | 4 (2) | 4 (2.3) | 0,6 |
| Peri-op. MI (%) | 1 (0,5) | 2 (1,2) | 0,3 |
| Slagtilfælde (%) | 5 (2.6) | 6 (3,5) | 0,7 |
| Ventilation tid (h) | 10.2±6.3 | 14.4±20 | 0,09 |
| ICU ophold (d) | 2±3.3 | 3.7±14 | 0,4 |
| Nye indsættende Afib (%) | 35 (18) | 51 (30) | 0.02 |
| RBC'S (pack/patient) | 1.6±2.8 | 2.1±2.1 | 0,002 |
| MS (mg/dag) * | 39.7±22.8 | 52.5±26.3 | 0,007 |
| Dyb sårinfektion (%) | 0 (0) | 2 (1,2) | 0.02 |
| Hospitalsophold (d) | 8.2±2.7 | 10.2±7.3 | 0,04 |
| MI: myokardieinfarkt | |||
| ICU: intensiv afdeling | |||
| Afib: atrieflimren | |||
| RBC: røde blodlegemer | |||
| MS: Morfin sulfat for de første 5 postoperative dage | |||
| * for de første 3 dage | |||
Tabel 4: tidlige resultater. Trods længere operationstider resulteret højre forreste mini torakotomi i bedre tidlige resultater uden at øge store utilsigtede hændelser.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
I denne protokol, vi beskriver i detaljer teknik af højre forreste mini torakotomi for isolerede aortaklappen udskiftning, og fremhæve patient udvælgelseskriterierne for denne procedure. Som for enhver anden terapeutisk intervention er ordentlig patienten udvælgelse nøglen til vellykket gennemførelse af proceduren. De optimale CT målinger for behandling af patienter for denne teknik er præcist beskrevet i denne protokol, og er baseret på erfaring og overveje det omfattende arbejde af Dr. Glauber og kolleger i dette felt10. Disse optimale CT målinger tilføje nogle værdifulde kriterier, dvs., den annulus størrelse, afstande af koronar ostia fra aorta annulus, anbefalinger af Glauber et al., der finde patienter egnet til denne teknik kun hvis: (1) den opstigende aorta er højredrejningen (mere end en halv placeret til højre i forhold til den højre ribbenskant) på niveau med de vigtigste lungepulsåren, (2) afstand mellem opstigende aorta og brystbenet ikke overstiger 10 cm, og (3) vinklen mellem den midterlinjen og hældningen af opstigende aorta (α vinkel) er større end 45°10. Disse CT udvælgelseskriterier afviger noget fra dem, der anbefales af Glauber et al. 10. første 3D-CT genopbygningen af afstanden fra midten af clavicula linjen af de anden og tredje interkostale rum til oprindelsen af den rigtige innominate arterie er af yderste vigtighed i denne protokol. Den kortere denne afstand er, jo sikrere den centrale arteriel cannulation. For det andet, ved siden af konfigurationen af brystet 3-D CT målinger af afstanden fra midten af clavicula linjen af de anden og tredje interkostale rum til aortaklappen annulus er obligatorisk for estimering af lethed, hvormed ventil selve proceduren. Således, udvælgelse af patienter til denne protokol er baseret på to centrale afstande, dvs arbejde afstande til aortaklappen og webstedet central arteriel cannulation. Som en konsekvens, kriterierne for afstanden fra den interkostale rum til aorta annulus og aorta cannulation site give mere præcise oplysninger og er mere nyttigt for udvælgelse og præoperativ planlægning af patienter end formuleringen af afstand af opstigende aorta til brystbenet bruges af Glauber og kollegaer10. Andre grupper bruger ikke rutinemæssigt CT målinger for udvælgelse af patienter til højre forreste mini torakotomi16,17,18. Men for at kompensere for springe dette trin, disse forfattere administrere en dislokation af ribbenene under indtastning til pleural rummet efterfulgt af refixation af den forvredet rib(s) med en plade i slutningen af operationen16,17 , 18. dog denne strategi kan reducere patienternes komfort og kan potentielt føre til mere blødning fra brækket knogle overflader.
Et vigtigt aspekt af denne protokol er at den arterielle perfusion sker gennem centrale aorta cannulation. Site af arteriel perfusion under minimal access ventil hjerteoperation forbliver i almindelighed og under højre forreste mini torakotomi navnlig kontroversielle. Mens en række centre og kirurger har rapporteret en øget risiko for slagtilfælde efter perifer femoral arteriel cannulation i forhold til centrale aorta cannulation19,20, har andre forfattere rapporteret en øget risiko for streg efter central aorta cannulation21, eller ingen forskel er rapporteret mellem to strategier22. Denne forskel kan skyldes forskellige definitioner af slagtilfælde, men også tilknyttede co-morbiditet som ældre alder og perifer arteriel karsygdom20,23. Andre potentielle komplikationer relateret til perifer femoral arteriel perfusion er infektion, lymfoide fistel, arterievæggen dissektion og distale lemmer iskæmi24. I modsætning til Glauber og kolleger, der brugte kort spids aorta cannulas for centrale aorta cannulation25, brugt vi kommercielt tilgængelige arteriel cannulas længe nok så at spidsen af kanylen kunne placeres på oprindelsen af den faldende aorta. Begrundelsen for denne strategi er at undgå jet af til arterielle perfusion i aortabuen med potentielle dislokation og embolisering af arch-fartøjer.
I denne protokol får vi adgang til pleural rummet og hjertet uden bevidst brud eller dislokation af ribberne, i modsætning til andre protokoller16,17,18. Baseret på rigelige erfaringer, undgår en blid og gradvis åbning af sprederen utilsigtet brud på ribbenene. I den samme linje af væv bevarelse, vi ikke systematisk ligate de lige interne thorax fartøjer og reserve ligatur for anatomiske variationer af disse fartøjer, hvor de er sideværts mere end 1 cm til højre for brystbenet kanten. Systematisk fraktur af ribbenene kunne potentielt øge mængden af blødning fra de brækkede knogle overflader og forårsage patienter ubehag, på trods af fiksering i slutningen af operationen25.
Tidlig dødelighed af patienter opereret efter den nuværende protokol af højre forreste mini torakotomi (1,5%) sammenligner positivt med disse undergår fuld sternotomi (1,8%) (Tabel 4) og med de rapporterede resultater for isolerede aortaklappen udskiftning i STS Database (2,4%)26. Sammenlignet med fuld sternotomi, højre mini torakotomi ikke øge tidlige postoperative komplikationer, herunder reoperation for blødning og slagtilfælde. Satsen for reoperation i de to grupper af patienter (RAMT 2%, FS 2,3%) var lidt mindre end rapporteret i STS-databasen (3,9%), mens forekomsten af apopleksi var lidt højere (RAMT 2,6%, FS 3,5%, STS 1,1%)26. Årsagen til denne forskel kan ligge i definitionen af streg brugt i disse patienter og i STS-databasen. I denne protokol, blev alle klinisk diagnosticerede peri-operative cerebrovaskulær begivenheder, herunder reversible forbigående underskud beregnet som slagtilfælde, mens STS databasen rapporterede om permanent slagtilfælde26. Yderligere, i de undersøgte patienter, forekomsten af nye debut atrieflimren blev reduceret med RAMT tilgang (18%) i forhold til gruppen FS (30%, p= 0,02) og STS Database (31%)26. Denne konstatering er i overensstemmelse med studiet af Glauber et al. rapportering 18,1% og 27,9% af nye debut atrieflimren i RAMT versus FS patienter (p = 0,03)27. Denne forskel kan skyldes afskaffelse af direkte cannulation af højre atrium i RAMT i forhold til FS tilgang. I virkeligheden kan ar af webstedet cannulation af højre atrium være af lokal oprindelse af atrielle arytmi. Denne hypotese berettiger yderligere undersøgelse. En anden forbedring i tidlige patient resultater opnået ved RAMT (0%) i forhold til FS tilgang (1,2%, p= 0,02) var forsvinden af dyb sårinfektion. I forhold til FS sænket RAMT adgang betydeligt behov for smerte medicin og transfusion krav i denne protokol. Som følge af at reducere forekomsten af postoperativ nye debut atrieflimren, transfusion krav og dyb sårinfektion, samt at øge patientens komfort ved at reducere smerte medicin, afkortet RAMT tilgang væsentligt længden af hospitalsophold i forhold til FS tilgang. Denne observation er i overensstemmelse med andre undersøgelser rapporterer lignende reduktion i længden af hospitalsophold, som potentielt vil kunne bidrage til omkostninger besparelser16,27.
I denne protokol forbliver excision af aortaklappen og implantation af den nye klapprotese uændret i forhold til den fuld sternotomi. Dette kan forklare opnåelse af de samme gode resultater af konventionelle AVR gennem fuld sternotomi, og gør dette henvende sig til et attraktivt alternativ til TAVI i de mellemliggende risiko undergruppe af patienter28.
Begrænsninger af sammenligninger mellem RAMT og FS kohorter i denne protokol er den retrospektive karakter af disse data. Selvom risikoprofiler for de to grupper, afspejles af Euroscore15 var sammenlignelige mellem disse grupper, kan andre ukontrolleret parametre har påvirket den rapporterede sammenligning. Begrænsningerne af den rapporterede teknik i denne protokol er repræsenteret ved de optimale CT målinger og andre kriterier fremgår af tabel 1. Hos disse patienter, bør aortaklappen udskiftning udføres af konventionelle fuld eller delvis sternotomi adgang.
Til slut, kan højre forreste mini torakotomi som beskrevet i denne protokol gøres hos udvalgte patienter efter de beskrevne kriterier med forholdsvis gode resultater med fuld sternotomi tilgang. De yderligere operative gange kræves er ikke til skade for patienterne og belønnes af forbedrede patienternes komfort og accelereret hurtig genopbygning. Denne minimalt invasiv tilgang kan være et levedygtigt alternativ til TAVI i mellemliggende risiko patientgrupper har behov for en aortaklappen udskiftning.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ikke noget at oplyse.
Acknowledgments
Dette arbejde blev støttet af en bevilling (N ° 32119) af den schweiziske kardiovaskulære Foundation til RT.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| FemFlex arterial cannula | Edwards | FEMII20A | |
| Quickdraw 25Fr. femoral venous cannula | Edwards | QD25 | |
| Biomedicus 25Fr. Nextgen venous cannula | Medtronic | 96670-125 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Soft tissue retractor | |||
| STAR soft tissue atraumatic retractor | Estech | EC400220 | |
| Soft tissue retractor | Edwards | TRM | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Braided polyesther2/0 with pledgets V5 | Ethicon | MEH7715N | |
| Braided polyglactin 2/0 suture | Ethicon | V114H | |
| Braided polyglactin 0 suture | Ethicon | W9996 | |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Custodiol cardioplegia solution | Dr. F. Köhler Chemie GmbH | B05CX10 | |
| Instruments: | |||
| Window access retractor SI | Estech | 400-400 | |
| SI retractor blade 40W50L | Estech | 400-172 | |
| Ceramo atraumatic forceps 2.8x15/350 | Fehling | FE-MRA-3 | |
| Ceramo HCR valve forceps 3.0x15/350 | Fehling | FE-MRA-0 | |
| Ceramo HCR needle holder 2x10/340 | Fehling | FE-MRB-2 | |
| Ceramo TC HCR needle holder curved 3x10/340 | Fehling | FE-MRG-9 | |
| Ceramo HCR valve scissors 350 | Fehling | FE-MRA-7 | |
| Ceramo HCR curved scissors 350 | Fehling | FE-MRA-6 | |
| Cygnet flexible arched aortic clamp | Vitalitec | V10143 | |
| Intrack insert set double traction | Vitalitec | N10122 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| 11 blade knife | Premiere | 9311-2PK | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Data analysis | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
References
- Supino, P. G., Borer, J. S., Preibisz, J., Bornstein, A. The epidemiology of valvular heart disease: a growing public health problem. Heart. Fail. Clin. 2 (4), 379-393 (2006).
- Carabello, B. A., Paulus, W. J. Aortic stenosis. The Lancet. 373 (9667), 956-966 (2009).
- Bonow, R. O., et al. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Circulation. 118 (15), 523-661 (2008).
- Brown, J. M., O'Brien, S. M., Wu, C., Sikora, J. A. H., Griffith, B. P., Gammie, J. S. Isolated aortic valve replacement in North America comprising 108,687 patients in 10 years: changes in risks, valve types, and outcomes in the Society of Thoracic Surgeons National Database. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 137 (1), 82-90 (2009).
- Cribier, A., et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis. First human case description. Circulation. 106 (24), 3006-3008 (2002).
- Leon, M. B., et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N. Engl. J. Med. 363 (17), 1597-1607 (2010).
- Popma, J. J., et al. Transcatheter aortic valve replacement using a self-expanding bioprosthesis in patients with severe aortic stenosis at extreme risk for surgery. J. Am. Coll. Cardiol. 63 (19), 1972-1981 (2014).
- Smith, C. R., et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N. Engl. J. Med. 364 (23), 2187-2198 (2011).
- Adams, D. H., et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding prosthesis. N. Engl. J. Med. 370 (19), 1790-1798 (2014).
- Glauber, M., Ferrarini, M., Miceli, A. Minimally invasive aortic valve surgery: state of the art and future directions. Ann. Cardiothorac. Surg. 4 (1), 26-32 (2015).
- Malaisrie, S. C., et al. Current era minimally invasive aortic valve replacement: techniques and practice. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 147 (1), 6-14 (2014).
- Benetti, F. J., Mariani, M. A., Rizzardi, J. L., Benetti, I. Minimally invasive aortic valve replacement. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 113 (4), 806-807 (1997).
- Murtuza, B., et al. Minimal access aortic valve replacement: is it worth it. Ann. Thorac. Surg. 85 (3), 1121-1131 (2008).
- Tavakoli, R., Jamshidi, P., Gassmann, M. Full-root aortic valve replacement by stentless aortic xenografts in patients with small aortic. J. Vis. Exp. (123), (2017).
- Roques, F., et al. LRisk factors and outcome in european cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 15 (6), 816-823 (1999).
- Bowdish, M. E., et al. A comparison of aortic valve replacement via an anterior right minithoracotomy with standard sternotomy: a propensity score analysis of 492 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 49 (2), 456-463 (2016).
- Bethencourt, D. M., Le, J., Rodriguez, G., Kalayjian, R. W., Thomas, G. S. Minimally invasive aortic valve replacement via right anterior minithoracotomy and central aortic cannulation: A 13-Year experience. Innovations (Phila). 12 (2), 87-94 (2017).
- Lamelas, J. Minimally invasive aortic valve replacement: the "Miami Method". Ann Cardiothorac. Surg. 4 (1), 71-77 (2015).
- Murzi, M., Glauber, M. Central versus femoral cannulation during minimally invasive aortic valve replacement. Ann. Cardiothorac. Surg. 4 (1), 59-61 (2015).
- Grossi, E. A., et al. Evolution of operative techniques and perfusion strategies for minimally invasive mitral valve repair. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 143 (4), 68-70 (2012).
- LaPietra, A., et al. Incidence of cerebrovascular accidents in patients undergoing minimally invasive valve surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 148 (1), 156-160 (2014).
- Gammie, J. S., Zhao, Y., Peterson, E. D., O'Brien, S. M., Rankin, J. S., Griffith, B. P. Less-invasive mitral valve operations: trends and outcomes from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery database. Ann Thorac Surg. 90 (5), 1408-1410 (2010).
- Grossi, E. A., et al. Minimally invasive valve surgery with antegrade perfusion strategy is not associated with increased neurological complications. Ann. Thorac. Surg. 92 (4), 1346-1350 (2011).
- Murzi, M., et al. Antegrade and retrograde arterial perfusion strategy in minimally invasive mitral-valve surgery: a propensity score analysis on 1280 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 43 (6), 167-172 (2013).
- Glauber, M., Farneti, A., Solinas, M., Karimov, J. Aortic valve replacement through a right minithoracotomy. Multimed. Man. Cardiothorac. Surg. 2006 (1110), (2006).
- D'Agostino, R. S. The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2016 Update on Outcomes and Quality. Ann. Thorac. Surg. 101 (1), 24-32 (2016).
- Glauber, M., et al. Right anterior minithoracotomy versus conventional aortic valve replacement: A propensity score matched study. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 145 (5), 1222-1226 (2013).
- Jones, D. A., Tchétché, D., Forrest, J., Hellig, F., Lansky, A., Moat, N. The SURTAVI study: TAVI for patients with intermediate risk. EuroIntervention. 13 (5), 617-620 (2017).
