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सही पूर्वकाल मिनी के लिए तकनीक और रोगी चयन मानदंड-मिनिमल एक्सेस महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के लिए Thoracotomy

Published: March 26, 2018 doi: 10.3791/57323
Automatic Translation
1,2, 1, 2, 3, 4, 5, 1
1Department of Cardiovascular and Thoracic Surgery, Pitié Salpêtrière University Hospital, Assistance Publique, Hôpitaux de Paris (APHP), Institut de Cardiologie, 2Institute of Veterinary Physiology and Zurich Center for Integrative Human Physiology, University of Zurich, 3Herzzentrum Hirslanden, Klinik St Anna, 4Department of Radiology, Canton Hospital Lucerne, 5Department of Anesthesiology and Intensive Care Unit, Pitié Salpêtrière University Hospital, Assistance Publique, Hôpitaux de Paris (APHP), Institut de Cardiologie

Summary

इस प्रोटोकॉल के लक्ष्य को विस्तार से एक सही पूर्वकाल मिनी thoracotomy और केंद्रीय महाधमनी cannulation के माध्यम से ंयूनतम इनवेसिव महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन की तकनीक का वर्णन है । इस तकनीक के संभावित रोगियों के आराम में वृद्धि कर सकते है और, के बाद ऑपरेटिव रुग्णता को कम करने, रहने और वैश्विक लागत की लंबाई को कम करने को बढ़ावा देने के ।

Abstract

महाधमनी वाल्व एक प्रकार का रोग विकसित देशों में सबसे अधिक प्रचलित वाल्वुलर हृदय रोग बन गया है, और इन आबादियों की उंर बढ़ने के कारण है । 65 साल के बाद बढ़ती उम्र के साथ विकृति की घटना बढ़ जाती है । माध्य sternotomy के माध्यम से पारंपरिक सर्जिकल महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन रोगसूचक महाधमनी वाल्व प्रकार का रोग के लिए रोगी की देखभाल के सोने के मानक किया गया है । हालांकि, रोगियों के जोखिम प्रोफ़ाइल के रूप में बिगड़ जाती है, अन्य चिकित्सीय रणनीतियों की स्थापना की शल्य चिकित्सा उपचार द्वारा प्राप्त उत्कृष्ट परिणाम को बनाए रखने के प्रयास में पेश किया गया है. इन तरीकों में से एक transcatheter महाधमनी वाल्व आरोपण द्वारा प्रतिनिधित्व किया है । हालांकि रोगसूचक महाधमनी वाल्व एक प्रकार का रोग के लिए उपचार के दौर से गुजर उच्च जोखिम वाले रोगियों के परिणाम transcatheter महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के साथ सुधार हुआ है, इस हालत के साथ कई रोगियों शल्य महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के लिए उंमीदवारों रहते हैं । शल्य चिकित्सा महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के लिए उंमीदवारों रहे है जो रोगियों में शल्य चिकित्सा आघात को कम करने के लिए, ंयूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण पिछले एक दशक के दौरान रुचि हुई है । 1993 में महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के लिए सही पूर्वकाल thoracotomy की शुरूआत के बाद से, सही पूर्वकाल मिनी-thoracotomy और ऊपरी hemi-sternotomy हृदय सर्जनों के बीच न्यूनतम पहुँच प्रदर्शन के बीच प्रमुख चीरा दृष्टिकोण बन गए हैं महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन । चीरा के स्थान के बगल में, धमनी cannulation साइट महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के लिए ंयूनतम उपयोग तकनीकों का दूसरा प्रमुख मील का पत्थर का प्रतिनिधित्व करता है । दो सबसे अक्सर इस्तेमाल किया धमनी cannulation साइटों केंद्रीय महाधमनी और परिधीय ऊरु दृष्टिकोण शामिल हैं । इन रोगियों में शल्य चिकित्सा आघात को कम करने के उद्देश्य से, हम एक केंद्रीय महाधमनी cannulation साइट के साथ एक सही पूर्वकाल मिनी thoracotomy दृष्टिकोण के लिए चुना है । इस प्रोटोकॉल विस्तार से ंयूनतम इनवेसिव महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के लिए एक तकनीक का वर्णन है और रोगी चयन मानदंड, हृदय कंप्यूटर टोमोग्राफी माप सहित के लिए सिफारिशें प्रदान करता है । संकेत और इस तकनीक की सीमाओं, साथ ही साथ अपने विकल्पों पर चर्चा कर रहे हैं ।

Introduction

दिल वाल्व hemodynamically प्रासंगिक और नैदानिक विशेष रूप से ध्यान प्राप्त करने के रूप में निदान घावों के बीच, महाधमनी वाल्व एक प्रकार का रोग संयुक्त राज्य अमेरिका में सबसे आम वाल्वुलर विकृति है और विकसित देशों में1,2। हृदय स्वास्थ्य अध्ययन, रोगियों के 2% में फ्रैंक महाधमनी एक प्रकार का रोग था, बढ़ती उम्र के साथ प्रसार में स्पष्ट वृद्धि के साथ: 65-75 वर्ष की आयु वर्ग के रोगियों में 1.3%, उन 75-85 वर्ष की आयु वर्ग में 2.4%, और 4% रोगियों में 85 साल से अधिक उम्र के1. रोगसूचक गंभीर महाधमनी वाल्व एक प्रकार का रोग के साथ पेश रोगियों के लिए, महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन एक वर्ग मैं वाल्वुलर हृदय रोग3के साथ रोगियों के प्रबंधन के लिए अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन के दिशा निर्देशों में सिफारिश की है ।

माध्य पूर्ण sternotomy (एफएस) के माध्यम से पारंपरिक शल्य महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन रुग्णता और मृत्यु के संदर्भ में उत्कृष्ट परिणाम के साथ महाधमनी वाल्व एक प्रकार का रोग के इलाज के लिए सोने के मानक के रूप में स्थापित किया गया है4। इन परिणामों के एक उच्च जोखिम प्रोफ़ाइल के साथ पुराने रोगियों और रोगियों के लिए चिकित्सीय संकेत के विस्तार को प्रोत्साहित किया है । सामांय जनसंख्या में पारंपरिक शल्य महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन द्वारा प्राप्त समान अच्छे परिणामों को बनाए रखने के लिए इन रोगी उपसमुच्चयों में उपचार रणनीतियों का एक नंबर लागू किया गया है । इन वैकल्पिक उपचार विधियों के अलावा, transcatheter महाधमनी वाल्व आरोपण (तावी) 2002 में Cribier और सहयोगियों द्वारा पेश किया गया था5। मरणासन्न रोगियों में शुरू में प्रदर्शन किया, तावी तेजी से गंभीर महाधमनी एक प्रकार का रोग है जो पारंपरिक शल्य महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन6,7, या के रूप में एक कम इनवेसिव के लिए उपयुक्त नहीं है के साथ रोगियों के लिए पसंद के उपचार के रूप में उभरा है उच्च जोखिम पर रोगियों के लिए सर्जरी के लिए दृष्टिकोण8,9.

चयनित रोगी सबसेट में तावी के बेहतर परिणाम के बावजूद, रोगसूचक महाधमनी वाल्व प्रकार का रोग के साथ कई रोगियों अभी भी शल्य महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के लिए उंमीदवारों रहे हैं । इन रोगियों में, एफएस महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन कार्डियक सर्जन द्वारा सबसे अक्सर इस्तेमाल किया दृष्टिकोण है । फिर भी, विभिंन ' ंयूनतम इनवेसिव ' तकनीक शल्य चिकित्सा आघात को कम करने के तर्क के साथ विकसित किया गया है10। इन सभी ंयूनतम उपयोग तकनीकों के बाद ऑपरेटिव दर्द को कम करने और रोगी वसूली में तेजी लाने के अस्पताल रहने और संभावित वैश्विक लागत को बचाने के द्वारा रोगी आराम में सुधार के उद्देश्य से है10। ंयूनतम इनवेसिव चीरा दृष्टिकोण ऊपरी hemi-sternotomy (UHS) और सही पूर्वकाल मिनी thoracotomy (RAMT) के बीच में प्रमुख तकनीक बन गए है11साहित्य में सूचना दी । सही पूर्वकाल मिनी-महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के लिए thoracotomy शुरू में Benetti एट अल द्वारा सूचना दी थी । 12, और अपर hemi-sternotomy पहले कई लेखकों11द्वारा वर्णित किया गया था । चीरा विकल्प के अलावा, दो धमनी छिड़काव रणनीतियों वर्तमान में इस्तेमाल कर रहे हैं: i) परिधीय ऊरु धमनी cannulation, जो अधिक बार द्वितीय से कार्यरत है) मध्य महाधमनी cannulation.

रोगी ंयूनतम इनवेसिव महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के बाद परिणाम में रिपोर्ट में सुधार के बावजूद, प्रतिबंधित ऑपरेटिव क्षेत्र और परिधीय धमनी छिड़काव रणनीतियों के नुकसान के बारे में चिंताएं13 नेतृत्व कई कार्डियक सर्जन के लिए उनके रोगियों महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के लिए ंयूनतम उपयोग दृष्टिकोण के संभावित लाभ से लाभ नहीं देते । इस प्रोटोकॉल का लक्ष्य विस्तार में वर्णन करने के लिए है एक सही पूर्वकाल मिनी के माध्यम से ंयूनतम इनवेसिव महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन की इस तकनीक रिब लकीर के बिना thoracotomy/फ्रैक्चर, और धमनी छिड़काव के लिए केंद्रीय महाधमनी cannulation के साथ । इस प्रोटोकॉल का पालन करके, कार्डियक सर्जन की एक बड़ी संख्या कुछ रोगी समूहों में महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के लिए सही पूर्वकाल मिनी-thoracotomy प्रदर्शन कर सकते हैं । रोगी चयन और तकनीक की सीमाओं पर चर्चा कर रहे हैं । प्रारंभिक परिणाम पूर्ण sternotomy द्वारा पृथक महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के दौर से गुजर रोगियों के पलटने की तुलना में कर रहे हैं ।

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Protocol

यह प्रोटोकॉल मानव अनुसंधान आचार समिति के हमारे संस्थागत दिशानिर्देशों का पालन करता है ।

1. रोगी चयन (तालिका 1)

  1. रोगियों की पहचान necessitating पृथक महाधमनी वाल्व रिप्लेसमेंट14।
  2. इन रोगियों के बीच प्रमुख छाती विकृति (Kypho-स्कोलियोसिस), विकिरण या सही hemi-छाती की शल्य चिकित्सा के पिछले इतिहास के बिना एक उपसमूह का चयन करें, आपातकालीन ऑपरेशन के लिए की जरूरत है, और सक्रिय अन्तर्हृद्शोथ के लिए आपरेशन ।
  3. एक छाती गणना टोमोग्राफी प्रदर्शन (सीटी) आरोही महाधमनी धमनीविस्फार ≥ 4.5 सेमी के साथ रोगियों को बाहर करने के लिए स्कैन ।
  4. चेस्ट सीटी (चित्रा 1 और 2 और तालिका 1) द्वारा प्रदान की माप के अनुसार अंतिम निर्णय करें । महाधमनी cannulation साइट और महाधमनी वलय करने के लिए करीब दूरी के आधार पर दूसरे या तीसरे पसलियों के बीच अंतरिक्ष, के बीच चुनें ।

2. सर्जरी के लिए तैयारी

  1. सर्जरी के लिए रोगियों को वयस्क कार्डिएक सर्जरी के रोगियों के लिए संस्थागत दिशा निर्देशों और सिफारिशों के बाद तैयार, जैसा कि पहले14वर्णित ।
  2. बाहरी defibrillator पैड पर पीठ और बाएं छाती पूर्वकाल draping करने से पहले रखें ।

3. सर्जरी

  1. एक सही पूर्वकाल मिनी के माध्यम से दिल के लिए उपयोग-thoracotomy
    1. Incise त्वचा transversally चुना पसलियों के बीच अंतरिक्ष पर एक 18 ब्लेड चाकू के साथ 8 सेमी से अधिक, सही स्टर्नल बढ़त के अधिकार के लिए 1 सेमी शुरू ।
    2. वक्षपेशी और पसलियों के बीच electrocautery का उपयोग कर मांसपेशियों की सतही परतों में कटौती । सही फेफड़ों में चोट से बचने के लिए, Metzenbaum कैंची के साथ सही फुफ्फुस पहले दर्ज करें । फिर electrocautery के साथ पसलियों के बीच मांसपेशियों के उद्घाटन में इजाफा ।
    3. Metzenbaum कैंची का उपयोग कर इसे चारों ओर प्रावरणी और कोमल ऊतक से मुक्त करके सही आंतरिक वक्ष pedicle को संरक्षित करें ।
    4. सही फुफ्फुस में नरम ऊतक reट्रेक्टर डालें और घाव पर इसे ठीक । सही आंतरिक वक्ष pedicle को घायल न करें इसका ध्यान रखें ।
    5. नरम ऊतक reट्रेक्टर पर ंयूनतम उपयोग reट्रेक्टर प्लेस और धीरे से इसे खोलने के लिए ।
    6. Carpentier संदंश के साथ कपाल से अधिक वसा को पकड़ो और electrocautery के साथ काट । सही phrenic तंत्रिका घायल करने के लिए नहीं ध्यान रखना ।
    7. खुला पेरीकार्डियम के साथ सही atrium पर electrocautery और जगह 2/0 polyglactin रहने के क्रम में खोलने के दोनों किनारों पर टांके पेरीकार्डियम फैलाने के लिए ।
    8. आरोही महाधमनी और caudally पर सही atrium पर पेरीकार्डियम कपाल खोलने जारी रखें । जगह 2/0 polyglactin रहने पेरीकार्डियम प्रसार करने के लिए खोलने के दोनों किनारों पर टांके ।
    9. आरोही महाधमनी और महाधमनी रूट के आधार पर बाहर pericardial प्रतिबिंब लाइन की जांच करने के लिए महाधमनी cannulation पर्स-तार के स्थान के लिए तैयार करते हैं ।
    10. बाईं वेंट्रिकुलर वेंट के स्थान के लिए सही बेहतर फुफ्फुसीय नस के एनाटॉमी की जांच करें ।
    11. आरोही महाधमनी के बाहर का हिस्सा बेनकाब करने के लिए, धीरे एक Allis दबाना पर घुड़सवार मूंगफली धुंध का उपयोग कर आरोही महाधमनी नीचे धक्का ।
    12. महाधमनी cannulation के लिए बस बाहर pericardial प्रतिबिंब रेखा से नीचे आरोही महाधमनी का उपयोग 4/0 के टांके के लिए पहले पर्स-स्ट्रिंग प्लेस । पहले एक के चारों ओर एक दूसरे पर्स-स्ट्रिंग जोड़कर महाधमनी cannulation के लिए तैयारी को पूरा 4/0
    13. चतुर्थ रेखा के माध्यम से हेपरिन/किग्रा (एकाग्रता 5,000 यू/एमएल) के 300 I.U. दें ।
  2. मरीज को कार्डियोपल्मोनरी बाईपास से करें कनेक्ट
    1. पहले सही ऊरु नस को छिन्न-भिन्न करें और सुई के माध्यम से guidewire को नस में लगाएं । एक 11-ब्लेड चाकू के साथ त्वचा खोलने के विस्तार । लगातार फैलाव के साथ पंचर साइट को चौड़ा करना और transesophageal echocardiographic नियंत्रण के तहत guidewire पर ऊरु शिरापरक प्रवेशनी percutaneously परिचय (चित्रा 3).
    2. धीरे आरोही महाधमनी एक मूंगफली की जाली का उपयोग कर नीचे धक्का एक Allis दबाना पर घुड़सवार और बटुआ-तार के बीच में आरोही महाधमनी पंचर । Cannulate को महाधमनी ओवर द guidewire ।
    3. कार्डियोपल्मोनरी बाईपास शुरू और 30 डिग्री सेल्सियस (चित्रा 4) के लिए रोगी को शांत. शिरापरक वापसी में सुधार करने के लिए, perfusionnist-50 mmHG की सहायता नकारात्मक दबाव लागू करते हैं ।
    4. धीरे बाईं ओर बेहतर वेना कावा धक्का और एक 4/0 के साथ सही ऊपरी फेफड़े की नस पर एक बटुआ-स्ट्रिंग जगह monofilament टांका । पर्स के जरिए लेफ्ट वेंट्रिकुलर वेंट-स्ट्रिंग को लेफ्ट हार्ट में उतारने के लिए डालें ।
  3. वाल्व लकीर और प्रतिस्थापन के लिए तैयार
    1. बस महाधमनी प्रवेशनी नीचे एक त्यागने योग्य कठोर शाफ्ट के साथ एक लचीला दबाना का उपयोग करते हुए आरोही महाधमनी पार दबाना ।
    2. एक औंधा-L aortotomy समानांतर प्रदर्शन और चीन-ट्यूबलर जंक्शन के स्तर पर, गैर कोरोनरी Valsalva साइनस करने के लिए विस्तार. एक Allis क्लैंप के साथ aortotomy के अवर रिज वापस लेना ।
    3. महाधमनी regurgitation के मामले में, antegrade crystalloid cardioplegia को सीधे कोरोनरी ostia में डिलीवर करें ।
    4. गैर-कोरोनरी साइनस के माध्यम से aortotomy को महाधमनी वलय के ऊपर 1 सेमी तक विस्तारित करें । बाएं और दाएं कोरोनरी ostia की जांच करें ।
    5. aortotomy के अवर रिज पर एक 5/0 पर टांका लगाएं और यह सतही सही निलय के पूर्वकाल पहलू को ठीक करने के लिए महाधमनी वाल्व के जोखिम में सुधार ।
    6. aortotomy की सुपीरियर रिज पर एक और 5/0 के टांके प्लेस और यह सतही पेरीकार्डियम को ठीक करने के लिए महाधमनी वाल्व के जोखिम में सुधार ।
    7. बारी में सही, गैर कोरोनरी, और वाम कोरोनरी cusp के साथ इंडो-संदंश और उंहें इंडो-कैंची के साथ उत्पाद पकड़ो । aortotomy के माध्यम से mitral वाल्व की जांच करें ।
    8. वाल्व के लेबल आकार का निर्धारण करने के लिए डाला जा करने के लिए व्यावसायिक रूप से उपलब्ध वाल्व sizers का उपयोग करें । एक sizer जो आराम से aorto-वेंट्रिकुलर जंक्शन के माध्यम से गुजरता चुनें ।
    9. एक इंडो सुई धारक का उपयोग कर, बाएँ और दाएँ कोरोनरी साइनस के बीच संयोजिका पर pledget यू-टांका के साथ पहले लट पॉलिएस्टर 2/0 प्लेस. निलय ऊपर से सीवन कि pledget निलय पक्ष पर है पास ।
    10. सही कोरोनरी साइनस को पूरा करने के लिए दक्षिणावर्त pledget यू टांके के साथ लट पॉलिएस्टर 2/0 की नियुक्ति जारी रखें ।
    11. गैर कोरोनरी साइनस पर pledget यू टांके के साथ दक्षिणावर्त लट पॉलिएस्टर 2/0 जगह.
    12. बाएं कोरोनरी साइनस पर pledget यू-टांके के साथ काउंटर-दक्षिणावर्त लट पॉलिएस्टर 2/0, सही और वाम कोरोनरी साइनस के बीच संयोजिका में शुरू रखकर वलय टांके को पूरा करें ।
    13. एक राइडर सुई धारक का उपयोग कृत्रिम अंग अंग वाल्व की सिलाई की अंगूठी पर लट पॉलिएस्टर 2/0 टांके से गुजारें ।
    14. वाल्व कृत्रिम अंग अंग नीचे स्लाइड और वाल्व धारक को हटा दें । टांके टाई और उनके और महाधमनी वलय के बीच किसी भी अंतर के लिए जांच करें । सत्यापित करें कि बाएं और दाएं कोरोनरी ostia अबाधित हैं ।
    15. Metzenbaum कैंची का उपयोग कर बंधे टांके काट । aortotomy के अवर और सुपीरियर रिज पर 5/0 जोखिम टांके निकालें ।
    16. दो 5/0 के द्वारा aortotomy बंद hemi-टांके चल रहे हैं । गैर कोरोनरी साइनस में aortotomy के नादिर पर पहले एक जगह है और यह टाई । फिर उल्टे एल-aortotomy के कोण तक आते हैं. थोड़ा तनाव के तहत सीवन के अंत रखो ।
    17. aortotomy के दूसरे 5/0 के बंद जारी रखें hemi-बाएं छोर पर शुरू टांका और सही पक्ष की ओर आने के लिए पहली hemi टांका के अंत को पूरा । दोनों सिरों को एक साथ बाँधकर उन्हें काट लें.
    18. महाधमनी को बंद करने से पहले वेंट्रिकुलर पेसिंग तारों को सही निलय पर लगाएं ।
    19. Trendelenburg स्थिति में ऑपरेटिंग तालिका झुकाव दें । पूर्ण प्रवाह का 50% करने के लिए पंप प्रवाह को कम करें । वाम वेंट्रिकुलर वेंट की कोमल आकांक्षा के तहत, धीरे से महाधमनी पार-क्लैंप14निकालें ।
    20. कार्डियो-पल्मोनरी बाईपास का पूरा प्रवाह फिर से शुरू करें । aortotomy बंद होने की रक्तस्तम्भन की जांच करें । लेफ्ट वेंट्रिकुलर वेंट निकालें और इसके पर्स-स्ट्रिंग को टाई कर दें । रक्तस्तम्भन के लिए जांच करें ।
    21. 37 ° c करने के लिए रोगी को गर्म । कार्डियो-पल्मोनरी बाईपास से मरीज को अलग कर दिया जाए । जब एक स्थिर रक्तचाप तक पहुंच जाता है, एक 1:1 के अनुपात में एक protamine-संचार IV द्वारा हेपरिन बेअसर (3 मिलीग्राम/हेपरिन के 300 U/kg के इसी)14।
    22. पहले पर्स-तार के नीचे बांधकर महाधमनी प्रवेशनी को हटाने के लिए तैयार करें । सहायक को धीरे से महाधमनी प्रवेशनी को निकाल दें और पर्स-तार को बांध कर समाप्त करें ।
    23. महाधमनी cannulation साइट को आठ 4/0 के टांके का एक आंकड़ा के साथ डबल-सुरक्षित । टांके काट लें ।
    24. ऊरु शिरापरक प्रवेशनी निकालें और 20 मिनट के लिए मैनुअल संपीड़न द्वारा रक्तस्तम्भन सुरक्षित ।
    25. एक pericardial और एक सही फुफ्फुस छाती ट्यूब प्लेस । तीन ढीले बंधे 2/0 polyglactin टांके के साथ पेरीकार्डियम अनुकूलन ।
    26. दो लट 0 polyglactin टांके के साथ पसलियों अनुकूलन । एक मानक फैशन में परतों में घाव बंद करो ।

4. पोस्ट ऑपरेटिव रोगी देखभाल

  1. गहन देखभाल इकाई के लिए स्थानांतरण के बाद, कार्डियक सर्जिकल ऑपरेशन के लिए मानक पोस्ट-ऑपरेटिव देखभाल के साथ रोगी प्रदान14.

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Representative Results

सांख्यिकीय विश्लेषण सतत चर के लिए किया जाता है (अर्थ के रूप में प्रस्तुत ± एसडी) में तालिका 2, तालिका 3, और तालिका 4 गैर-पैरामीट्रिक मान Whitney परीक्षण का उपयोग कर । स्पष्ट चर तालिका 2, तालिका 3, और तालिका 4में प्रतिशत के रूप में प्रस्तुत कर रहे हैं, और ची वर्ग की परीक्षा से तुलना कर रहे हैं । सांख्यिकीय विश्लेषण, व्यावसायिक रूप से उपलब्ध सॉफ़्टवेयर का उपयोग करके किया जाता है, जिसमें p< 0.05 पर एक सांख्यिकीय महत्व थ्रेशोल्ड सेट होता है ।

तालिका 2 रोगी विशेषताओं को दर्शाया गया है । महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन सही पूर्वकाल मिनी के वर्णित प्रोटोकॉल के अनुसार किया गया था 196 रोगियों जो चयन मानदंड (तालिका 1) को पूरा में thoracotomy । रोगी विशेषताओं 171 एक ही अवधि के दौरान पूर्ण sternotomy के माध्यम से महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के दौर से गुजर रोगियों के समान थे । दृष्टिकोण की गोद रोगी के विकल्प के द्वारा निर्धारित किया गया था, और चयन मानदंड की पूर्ति, सीटी माप के अनुसार तकनीकी व्यवहार्यता सहित (तालिका 1) ।

इंट्रा ऑपरेटिव डेटा तालिका 3में दिखाए जाते हैं । पूर्व ऑपरेटिव योजना सीटी, फुफ्फुस अंतरिक्ष के लिए उपयोग और दिल के आधार पर 80% में तीसरे पसलियों के बीच अंतरिक्ष के माध्यम से सुरक्षित था, और 20% में दूसरा, रोगियों की । एक रोगी में, कार्डियो-फुफ्फुसीय बाईपास के शुरू होने के बाद, पेट की बढ़ती परिधि और मात्रा हानि मनाया गया । एक पेट की समस्या के संदेह के साथ, एक laparotomy प्रदर्शन किया गया था और percutaneously cannulated पक्ष की श्रोणि नस में एक iatrogenic आंसू की मरंमत की गई थी । आदेश में हृदय और वैश्विक ऑपरेटिव टाइंस छोटा करने के लिए, चीरा एक अनुप्रस्थ sternotomy द्वारा विस्तारित किया गया था और महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन मानक तरीके से बाद में प्रदर्शन किया. मरीज को अच्छी तरह से पोस्ट-ऑपरेटिव किया । इस मरीज का डाटा सही मिनी-thoracotomy ग्रुप में शामिल किया गया है । उम्मीद के अनुसार, पूर्ण sternotomy दृष्टिकोण की तुलना में, एक सही पूर्वकाल मिनी-thoracotomy काफी लंबे समय तक कोरोनरी, कार्डियो-फेफड़े, और ऑपरेटिव समय आवँयक है । जैविक बनाम यांत्रिक वाल्व विकल्प के अनुपात समूहों के बीच अलग नहीं किया ।

तालिका 4 जल्दी पोस्ट ऑपरेटिव परिणामों को दर्शाता है । अब आपरेशन समय के बावजूद, एक परिधीय cannulation जटिलता के अपवाद के साथ, सही पूर्वकाल मिनी thoracotomy पूर्ण sternotomy चीरा की तुलना में प्रमुख प्रतिकूल हृदय और मस्तिष्कवाहिकीय घटनाओं की दर में वृद्धि नहीं किया । सही पूर्वकाल मिनी thoracotomy के दौर से गुजर रोगियों को extubated पहले और गहन देखभाल इकाई में एक छोटी अवधि के लिए पूर्ण sternotomy के माध्यम से संचालित उन से रहे थे, हालांकि मतभेद सांख्यिकीय महत्वपूर्ण नहीं थे । हालांकि, पूर्ण sternotomy की तुलना में, सही पूर्वकाल मिनी-thoracotomy काफी दर्द दवा और चढ़ाए आवश्यकताओं के लिए की आवश्यकता कम, नई शुरुआत अलिंद अलिंद और गहरे घाव संक्रमण के रूप में के रूप में अच्छी तरह से वैश्विक लंबाई की घटना अस्पताल में रहना । इसके अलावा, रोगियों कॉस्मेटिक परिणाम (चित्रा 5) के साथ महान संतुष्टि की सूचना दी ।

Figure 1
चित्र 1:3-डी चेस्ट सीटी पुनर्निर्माण पूर्व-ऑपरेटिव योजना के लिए । महाधमनी cannulation साइट के लिए मध्य clavicular लाइन से माप (सही नामांकन धमनी की उत्पत्ति) और दूसरे और तीसरे पसलियों के बीच रिक्त स्थान (आईसीएस) के महाधमनी वाल्व के लिए इस छवि (पैमाने में 1 मिमी = 2.9 मिमी) पर रिपोर्ट कर रहे हैं । इस मामले में, दूसरी ics मिनी thoracotomy के चीराित दृष्टिकोण के लिए चुना जाता है, जबकि महाधमनी वाल्व के लिए तुलनीय दूरी के साथ, cannulation साइट की दूरी तीसरी आईसीएस की तुलना में दूसरे के लिए कम है. कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 2
चित्र 2 : पूर्व के रूप में एक ही रोगी से ऑपरेटिव योजना के लिए सीटी माप में चित्र 1। (A) वलय आकार देना । सबसे बड़ी और छोटी महाधमनी वलय तालिका 1 में दिए गए रोगियों के चयन के लिए 20 मिमी criterium से अधिक है । (ख) बाएँ कोरोनरी ostium से महाधमनी वलय तक की दूरी. यह दूरी 1 टेबल में दिए गए रोगियों के चयन के लिए 12 मिमी criterium से अधिक है । (C) दाएं कोरोनरी ostium से महाधमनी वलय तक की दूरी । यह दूरी 1 टेबल में दिए गए रोगियों के चयन के लिए 12 मिमी criterium से अधिक है (1 मिमी पैमाने में = 2.9 मिमी). सीटी माप इस रोगी की दूसरी आईसीएस में फुफ्फुस प्रवेश के साथ सही पूर्वकाल मिनी-thoracotomy के लिए रोगियों के चयन के लिए सीटी मानदंड को पूरा करता है । आर. वी. = सही निलय, LA = वाम atrium, डीएओ = अवरोही महाधमनी, LMCA = वाम मुख्य कोरोनरी धमनी, LV = वाम निलय, आरसीए = सही कोरोनरी धमनी, ए ओ = आरोही महाधमनी । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 3
चित्र 3 : transesophageal इकोकार्डियोग्राफी द्वारा द्वि-अलिंद दृश्य । शिरापरक प्रवेशनी सही ऊरु नस के माध्यम से percutaneously डाला और अवर वेना कावा (IVC) के माध्यम से रखा गया है बेहतर वेना कावा (SVC) (1 मिमी पैमाने में = 2.9 मिमी) की उत्पत्ति के लिए । ला = वाम atrium, रा = सही atrium. कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 4
चित्र 4 : कार्डियोपल्मोनरी सेट-अप का वैश्विक दृश्य । रोगी के सिर तस्वीर के बाईं ओर है । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 5
चित्र 5 : घाव कॉस्मेटिक । सही पूर्वकाल मिनी-thoracotomy के माध्यम से महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के बाद एक सप्ताह, घाव के सामान्य उपस्थिति संतोषजनक है । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

की अनुपस्थिति:
छाती विकृति
पिछला दायां hemi-छाती सर्जरी या विकिरण
आरोही महाधमनी के धमनीविस्फार
आपातकालीन ऑपरेशन
सक्रिय अन्तर्हृद्शोथ
इष्टतम माप छाती सीटी से गणना
महाधमनी वाल्व के लिए पसलियों के बीच अंतरिक्ष < 120 mm
महाधमनी cannulation साइट के लिए पसलियों के बीच अंतरिक्ष * < 120 mm
महाधमनी वाल्व वलय व्यास > 20 मिमी
दाया कोरोनरी ostium को महाधमनी वाल्व वलय > 12 मिमी
वाम कोरोनरी ostium को महाधमनी वाल्व वलय > 12 मिमी
* सही भाजक धमनी की उत्पत्ति

तालिका 1: सही पूर्वकाल मिनी-पृथक महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के लिए thoracotomy के लिए चयन मानदंड । प्रमुख छाती विकृति के साथ रोगियों के अपवर्जन के बाद, पिछले सही hemi-छाती विकिरण या शल्य चिकित्सा और आरोही महाधमनी aneurysms, छाती सीटी द्वारा प्रदान की इष्टतम माप प्रक्रिया और की पसंद के लिए रोगी के चयन की अनुमति चीरा के लिए पसलियों के बीच अंतरिक्ष ।

सही पूर्वकाल मिनी-thoracotomy पूर्ण sternotomy p मान
एन 196 171
आयु, वर्ष 70 ± 10 ६८ ± १३ ०.२६
LVEF < 0.35 (%) 2 (1) 4 (2.3) 0.2
हेमाटोक्रिट% 38.9 ± 2 37.2 ± 1.6 ०.०९
देशी वाल्व रोग 0.16
ही 155 135
ऐ 34 27
AS + ऐ 7 9
सीओपीडी (%) 13 (6.6) 14 (8.2) 0.8
सीवीडी (%) 17 (8.7) 16 (9.4) 0.9
PVD (%) 10 (5.1) 11 (6.4) 0.14
मधुमेह (%) 29 (१४.८) 18 (10.5) 0.42
धमनी का उच्च रक्तचाप (%) 91 (46) 105 (61) ०.२७
CHF (%) 3 (1.5) 8 (4.7) ०.२६
Euroscore * 3.8 ± 2.0 2.6 ± 2.4 0.7
LVEF: बायां वेंट्रिकुलर बेदखली अंश
के रूप में: महाधमनी प्रकार का रोग
ऐ: महाधमनी कमी
सीओपीडी: जीर्ण प्रतिरोधी फुफ्फुसीय रोग
सीवीडी: cerebro-संवहनी रोग
PVD: परिधीय संवहनी रोग
CHF: हृदय की विफलता
* संदर्भ 15

तालिका 2: मरीजों की विशेषताएँ. सही पूर्वकाल मिनी के दौर से गुजर रोगियों की पूर्व ऑपरेटिव हालत-thoracotomy एक पूर्ण sternotomy दृष्टिकोण से संचालित रोगियों की तुलना में है ।

सही पूर्वकाल मिनी-thoracotomy पूर्ण sternotomy p मान
एन 196 171
ऑपरेटिव समय (मिनट) 274 ± 60 209 ± 48 ०.०००१
CPB समय (min) 157 ± 36 110 ± 27 ०.०००१
क्रॉस-दबाना समय (min) 108 ± 23 62 ± 15 ०.०००१
जैविक वाल्व (%) 161 (82) 121 (71) ०.०९
CPB: कार्डियोपल्मोनरी बाईपास

तालिका 3: अंतर-ऑपरेटिव डेटा. आपरेशन समय और सही पूर्वकाल मिनी के दो साथियों के वाल्व विकल्प के प्रकार-thoracotomy और पूर्ण sternotomy दृष्टिकोण ।

सही पूर्वकाल मिनी-thoracotomy पूर्ण sternotomy p मान
एन 196 171
प्रारंभिक मृत्यु दर (%) 3 (1.5) 3 (1.8) 0.1
पुन: op. रक्तस्राव के लिए (%) 4 (2) 4 (2.3) 0.6
पेरि-ऑप. MI (%) 1 (0.5) 2 (1.2) 0.3
स्ट्रोक (%) 5 (2.6) 6 (3.5) 0.7
वेंटिलेशन टाइम (h) 10.2 ± 6.3 14.4 ± 20 ०.०९
आईसीयू स्टे (डी) 2 ± 3.3 3.7 ± 14 0.4
नई शुरुआत Afib (%) 35 (18) 51 (30) 0.02
आरबीसी (पैक रोगी/ 1.6 ± 2.8 2.1 ± 2.1 ०.००२
एमएस (mg/दिन) * 39.7 ± 22.8 52.5 ± 26.3 ०.००७
गहरे घाव का संक्रमण (%) 0 (0) 2 (1.2) 0.02
हॉस्पिटल स्टे (d) 8.2 ± 2.7 10.2 ± 7.3 0.04
MI: रोधगलन
आईसीयू: गहन चिकित्सा यूनिट
Afib: अलिंद अलिंद
आरबीसी: लाल रक्त कोशिकाओं
एमएस: पहले 5 के बाद ऑपरेटिव दिनों के लिए अफ़ीम सल्फेट
* पहले 3 दिनों के लिए

तालिका 4: प्रारंभिक परिणाम. अब आपरेशन समय के बावजूद, सही पूर्वकाल मिनी-thoracotomy प्रमुख प्रतिकूल घटनाओं में वृद्धि के बिना बेहतर प्रारंभिक परिणामों में हुई ।

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Discussion

इस प्रोटोकॉल में, हम विस्तार से सही पूर्वकाल मिनी की तकनीक अलग महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के लिए thoracotomy का वर्णन है, और इस प्रक्रिया के लिए रोगी चयन मानदंड पर प्रकाश डाला । किसी भी अंय चिकित्सीय हस्तक्षेप के लिए के रूप में, उचित रोगी चयन प्रक्रिया की सफल उपलब्धि के लिए महत्वपूर्ण है । इस तकनीक के लिए रोगियों के विचार के लिए इष्टतम सीटी माप ठीक इस प्रोटोकॉल में वर्णित हैं, और अनुभव पर आधारित है और इस क्षेत्र में डॉ Glauber और सहकर्मियों के व्यापक काम पर विचार10। ये इष्टतम सीटी माप कुछ मूल्यवान मानदंड, यानी, वलय आकार, महाधमनी वलय से कोरोनरी ostia की दूरी, Glauber एट अल की सिफारिशों को जोड़ने, जो इस तकनीक के लिए उपयुक्त रोगियों को खोजने के लिए केवल अगर: (1) आरोही महाधमनी rightward (एक आधे से अधिक सही स्टर्नल सीमा के संबंध में सही पर स्थित) मुख्य फुफ्फुसीय धमनी के स्तर पर है, (2) आरोही महाधमनी और उरोस्थि के बीच की दूरी 10 सेमी से अधिक नहीं है, और (3) के बीच कोण midline और आरोही महाधमनी (α कोण) का झुकाव 45 °10से बड़ा है । इन सीटी चयन मानदंड Glauber एट अल द्वारा की सिफारिश की उन लोगों से कुछ अलग है । 10. सबसे पहले, 3-डी सीटी के मध्य से दूरी का पुनर्निर्माण-clavicular लाइन दूसरे और तीसरे पसलियों के बीच रिक्त स्थान के मूल के लिए सही भाजक धमनी इस प्रोटोकॉल में अत्यंत महत्वपूर्ण है । इस दूरी कम है, केंद्रीय धमनी cannulation सुरक्षित । दूसरा, छाती के विंयास के बगल में 3-डी सीटी माप के मध्य clavicular लाइन से दूसरे और तीसरे पसलियों के बीच रिक्त स्थान के महाधमनी वाल्व वलय वाल्व प्रक्रिया में ही आसानी के आकलन के लिए अनिवार्य हैं । इस प्रकार, इस प्रोटोकॉल के लिए रोगियों का चयन दो प्रमुख दूरियों पर आधारित है, यानी महाधमनी वाल्व और केंद्रीय धमनी cannulation साइट के लिए काम कर रहे दूरियों । एक परिणाम के रूप में, महाधमनी वलय और महाधमनी cannulation साइट के लिए पसलियों के बीच अंतरिक्ष से दूरी के मानदंड और अधिक सटीक जानकारी दे और चयन और की दूरी के निर्माण से रोगियों के पूर्व ऑपरेटिव योजना के लिए और अधिक उपयोगी हैं आरोही महाधमनी द्वारा प्रयुक्त उरोस्थि के लिए Glauber और सह कार्यकर्ता10। अन्य समूहों को नियमित रूप से सही पूर्वकाल मिनी के लिए रोगियों के चयन के लिए सीटी माप का उपयोग नहीं करते हैं-thoracotomy16,17,18. हालांकि, आदेश में इस कदम लंघन के लिए क्षतिपूर्ति करने के लिए, इन लेखकों फुफ्फुस अंतरिक्ष के लिए प्रवेश के दौरान पसलियों के एक विस्थापन का प्रबंधन (एस) के आपरेशन के अंत में एक थाली के साथ रिब (ओं) को पुनर्निर्धारण के बाद16,17 , 18. हालांकि, इस रणनीति रोगी आराम कम हो सकता है और संभावित टूटी हुई हड्डी सतहों से अधिक खून बह रहा करने के लिए नेतृत्व कर सकता है ।

वर्तमान प्रोटोकॉल का एक महत्वपूर्ण पहलू यह है कि धमनी छिड़काव मध्य महाधमनी cannulation के माध्यम से किया जाता है । सामांय में मिनिमल एक्सेस हार्ट वाल्व सर्जरी के दौरान धमनी छिड़काव की साइट है, और सही पूर्वकाल मिनी के दौरान विशेष रूप से thoracotomy, विवादास्पद रहता है । जबकि केंद्र और सर्जन के एक नंबर के रूप में केंद्रीय महाधमनी cannulation19,20, अंय लेखकों की तुलना में स्ट्रोक का एक बढ़ा जोखिम परिधीय ऊरु धमनी cannulation निंनलिखित की रिपोर्ट है की एक बढ़ा जोखिम की सूचना दी है स्ट्रोक निंनलिखित केंद्रीय महाधमनी cannulation21, या कोई अंतर नहीं है दो रणनीतियों22के बीच की सूचना दी । यह असमानता न केवल स्ट्रोक के विभिंन परिभाषाओं के कारण हो सकता है, लेकिन यह भी बड़ी उंर और परिधीय धमनी संवहनी रोग20,23के रूप में जुड़े comorbidities के लिए । परिधीय ऊरु धमनी छिड़काव से संबंधित अन्य संभावित जटिलताओं संक्रमण, लसीकावत् नालव्रण, धमनी की दीवार विच्छेदन, और बाहर अंग24ischemia हैं । Glauber और सहकर्मियों के विपरीत, जो कम इस्तेमाल किया केंद्रीय महाधमनी cannulation के लिए महाधमनी cannulas इत्तला दे दी25, हम काफी लंबे समय तक उपलब्ध cannulas धमनी का इस्तेमाल किया है कि प्रवेशनी की नोक उतरते के मूल में रखा जा सकता है महाधमनी. इस रणनीति का तर्क संभावित अव्यवस्था और मेहराब के जहाजों के embolization के साथ महाधमनी चाप में धमनी छिड़काव के जेट से बचने के लिए है ।

इस प्रोटोकॉल में, हम फुफ्फुस अंतरिक्ष और दिल के बिना जानबूझकर फ्रैक्चर या पसलियों के विस्थापन के लिए उपयोग, अंय प्रोटोकॉल के विपरीत में16,17,18। प्रचुर अनुभव के आधार पर, एक कोमल और क्रमिक प्रसार का उद्घाटन पसलियों के अनजाने फ्रैक्चर से बचा जाता है । ऊतक संरक्षण की एक ही पंक्ति में, हम व्यवस्थित सही आंतरिक वक्ष वाहिकाओं ligate नहीं है और इन जहाजों की संरचनात्मक विविधताओं के लिए बंधाव आरक्षित जहां वे बाद में कड़ी बढ़त के अधिकार के लिए 1 से अधिक सेमी कर रहे हैं । पसलियों के व्यवस्थित फ्रैक्चर संभावित खंडित हड्डी सतहों से खून बह रहा है की मात्रा में वृद्धि कर सकता है और कारण रोगियों असुविधा, आपरेशन के अंत में25के बाद निर्धारण के बावजूद ।

सही पूर्वकाल मिनी के वर्तमान प्रोटोकॉल के अनुसार पर संचालित रोगियों की प्रारंभिक मृत्यु दर-thoracotomy (1.5%) पूर्ण sternotomy के दौर से गुजर उन लोगों के साथ अनुकूल तुलना (1.8%) (तालिका 4) और अनुसूचित जनजातियों डाटाबेस में पृथक महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन के लिए रिपोर्ट परिणामों के साथ (2.4%)26। पूर्ण sternotomy की तुलना में, सही मिनी thoracotomy खून बह रहा है और स्ट्रोक के लिए पुनः संचालन सहित जल्दी पश्चात जटिलताओं, वृद्धि नहीं किया । रोगियों के दो समूहों में पुनर्ऑपरेशन की दर (RAMT 2%, एफएस 2.3%) से थोड़ा कम था कि अनुसूचित जनजातियों डाटाबेस में रिपोर्ट (3.9%), स्ट्रोक की घटना जबकि थोड़ा अधिक था (RAMT 2.6%, एफएस 3.5%, अनुसूचित जनजातियों 1.1%)26। इस अंतर के लिए कारण इन रोगियों में और अनुसूचित जनजातियों डाटाबेस में इस्तेमाल स्ट्रोक की परिभाषा में झूठ हो सकता है । इस प्रोटोकॉल में, सभी नैदानिक निदान पेरि ऑपरेटिव मस्तिष्कवाहिकीय घटनाओं, प्रतिवर्ती क्षणिक घाटे सहित स्ट्रोक के रूप में गणना की गई थी, जबकि अनुसूचित जनजातियों डाटाबेस स्थायी स्ट्रोक26पर सूचना दी. इसके अलावा, अध्ययन के रोगियों में, नई शुरुआत अलिंद अलिंद की घटना RAMT दृष्टिकोण से कम (18%) FS समूह की तुलना में (30%, पी= 0.02) और अनुसूचित जनजातियों डाटाबेस (31%) यह खोज Glauber एट अल के अध्ययन के अनुसार है । RAMT बनाम FS रोगियों (p = 0.03)27में नई शुरुआत अलिंद अलिंद के 18.1% और २७.९% रिपोर्टिंग । यह अंतर FS दृष्टिकोण की तुलना में RAMT में सही atrium के प्रत्यक्ष cannulation के उंमूलन के कारण हो सकता है । वास्तव में, सही atrium के cannulation साइट के निशान अलिंद अतालता के स्थानीय मूल हो सकता है । इस परिकल्पना वारंट आगे की जांच । प्रारंभिक रोगी RAMT द्वारा प्राप्त परिणामों में एक और सुधार (0%) FS दृष्टिकोण की तुलना में (1.2%, p= 0.02) गहरे घाव संक्रमण के लापता हो गया था । एफएस की तुलना में, RAMT उपयोग काफी दर्द की दवा और इस प्रोटोकॉल में चढ़ाए आवश्यकताओं के लिए की जरूरत को कम । पोस्ट ऑपरेटिव नई शुरुआत अलिंद अलिंद की घटनाओं को कम करने के परिणामस्वरूप, आधान आवश्यकताओं, और गहरे घाव संक्रमण, साथ ही दर्द की दवा को कम करने से रोगी आराम बढ़ाने के रूप में, RAMT दृष्टिकोण काफी लंबाई छोटा एफएस दृष्टिकोण की तुलना में अस्पताल में रहने की । इस अवलोकन के अनुसार अस्पताल में रहने की लंबाई में इसी तरह की कमी रिपोर्टिंग अध्ययन, जो संभवतः बचत लागत में योगदान कर सकता है के साथ16,27।

इस प्रोटोकॉल में, महाधमनी वाल्व और नए वाल्व कृत्रिम अंग अंग के आरोपण के उत्पाद पूर्ण sternotomy की तुलना में अपरिवर्तित रहते हैं । यह पूरी sternotomy के माध्यम से पारंपरिक AVR के ही अच्छे परिणामों की उपलब्धि की व्याख्या कर सकते हैं, और इस दृष्टिकोण एक आकर्षक वैकल्पिक रोगियों के मध्यवर्ती जोखिम उपसमूह में तावी करने के लिए28बनाता है ।

इस प्रोटोकॉल में RAMT और FS साथियों के बीच तुलना की सीमाएं इन आंकड़ों की पूर्वव्यापी प्रकृति के कारण हैं । हालांकि Euroscore15 द्वारा प्रतिबिंबित दो समूहों के जोखिम प्रोफ़ाइल इन समूहों के बीच तुलनीय थे, अंय अनियंत्रित पैरामीटर्स ने रिपोर्ट की गई तुलना को प्रभावित किया हो सकता है । इस प्रोटोकॉल में रिपोर्ट तकनीक की सीमाएं इष्टतम सीटी माप और अंय मानदंडों तालिका 1में रिपोर्ट द्वारा प्रतिनिधित्व कर रहे हैं । इन रोगियों में, महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन पारंपरिक पूर्ण या आंशिक sternotomy का उपयोग करके किया जाना चाहिए ।

अंत में, सही पूर्वकाल मिनी thoracotomy इस प्रोटोकॉल में वर्णित के रूप में चयनित रोगियों में किया जा सकता है तुलना अच्छे पूर्ण sternotomy दृष्टिकोण के साथ प्राप्त परिणामों के साथ वर्णित मानदंडों के अनुसार । अतिरिक्त ऑपरेटिव टाइंस की आवश्यकता रोगियों के लिए हानिकारक नहीं है और बेहतर रोगी आराम से पुरस्कृत कर रहे है और जल्दी वसूली त्वरित । यह न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण एक महाधमनी वाल्व प्रतिस्थापन की जरूरत मध्यवर्ती जोखिम रोगी आबादी में तावी के लिए एक व्यवहार्य विकल्प हो सकता है ।

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Disclosures

लेखकों का खुलासा करने के लिए कुछ नहीं है ।

Acknowledgments

यह काम आर टी के लिए स्विस हृदय फाउंडेशन के एक अनुदान (एन ° ३२११९) द्वारा समर्थित किया गया था ।

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Heart surgery infrastructure:
Heart Lung Machine Stockert SIII
EOPA 24Fr. arterial cannula Medtronic 77624
FemFlex arterial cannula Edwards FEMII20A
Quickdraw 25Fr. femoral venous cannula Edwards QD25
Biomedicus 25Fr. Nextgen venous cannula Medtronic 96670-125
LV vent catheter 17Fr. Edwards E061
Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula Edwards AR012V
Coronary artery ostial cannula 90° Medtronic 30155
Coronary artery ostial cannula 45° Medtronic 30255
Soft tissue retractor
STAR soft tissue atraumatic retractor Estech EC400220
Soft tissue retractor Edwards TRM
Electrocautery Covidien Force FXTM
Sutures:
Polypropylene 4/0 Ethicon 8871H
Polypropylene 5/0 Ethicon 8870H
Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating  Ethicon X305H
Braided polyesther2/0 with pledgets V5 Ethicon MEH7715N
Braided polyglactin 2/0 suture Ethicon V114H
Braided polyglactin 0 suture Ethicon W9996
Drugs:
Midazolam Roche Pharma N05CD08
Rocuronium MSD Merck Sharp & Dohme  M03AC09
Propofol Fresenius Kabi N01AX10
Fentanil Actavis N01AH01
Heparin Braun B01AB01
Protamin MEDA Pharmaceutical V03AB14
Custodiol cardioplegia solution Dr. F. Köhler Chemie GmbH B05CX10
Instruments:
Window access retractor SI Estech 400-400
SI retractor blade 40W50L Estech 400-172
Ceramo atraumatic forceps 2.8x15/350 Fehling FE-MRA-3
Ceramo HCR valve forceps 3.0x15/350 Fehling FE-MRA-0
Ceramo HCR needle holder 2x10/340 Fehling FE-MRB-2
Ceramo TC HCR needle holder curved 3x10/340 Fehling FE-MRG-9
Ceramo HCR valve scissors 350 Fehling FE-MRA-7
Ceramo HCR curved scissors 350 Fehling FE-MRA-6
Cygnet flexible arched aortic clamp Vitalitec V10143
Intrack insert set double traction Vitalitec N10122
Dissection forceps Carpentier Delacroix-Chevalier DC13110-28 
Scissors Metzenbaum Delacroix-Chevalier B351751
Needle holder Ryder Delacroix-Chevalier DC51130-20 
Dissection forceps DeBakey Delacroix-Chevalier DC12000-21 
Lung retractor Delacroix-Chevalier B803990
Allis clamp Delacroix-Chevalier DC45907-25 
O’Shaugnessy Dissector Delacroix-Chevalier B60650
18 blade knife Delacroix-Chevalier B130180
11 blade knife Premiere 9311-2PK
Leriche haemostatic clamp Delacroix-Chevalier B86555
Data analysis
Mann-Whitney and Chi-square tests GraphPad Prism 7

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References

  1. Supino, P. G., Borer, J. S., Preibisz, J., Bornstein, A. The epidemiology of valvular heart disease: a growing public health problem. Heart. Fail. Clin. 2 (4), 379-393 (2006).
  2. Carabello, B. A., Paulus, W. J. Aortic stenosis. The Lancet. 373 (9667), 956-966 (2009).
  3. Bonow, R. O., et al. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Circulation. 118 (15), 523-661 (2008).
  4. Brown, J. M., O'Brien, S. M., Wu, C., Sikora, J. A. H., Griffith, B. P., Gammie, J. S. Isolated aortic valve replacement in North America comprising 108,687 patients in 10 years: changes in risks, valve types, and outcomes in the Society of Thoracic Surgeons National Database. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 137 (1), 82-90 (2009).
  5. Cribier, A., et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis. First human case description. Circulation. 106 (24), 3006-3008 (2002).
  6. Leon, M. B., et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N. Engl. J. Med. 363 (17), 1597-1607 (2010).
  7. Popma, J. J., et al. Transcatheter aortic valve replacement using a self-expanding bioprosthesis in patients with severe aortic stenosis at extreme risk for surgery. J. Am. Coll. Cardiol. 63 (19), 1972-1981 (2014).
  8. Smith, C. R., et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N. Engl. J. Med. 364 (23), 2187-2198 (2011).
  9. Adams, D. H., et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding prosthesis. N. Engl. J. Med. 370 (19), 1790-1798 (2014).
  10. Glauber, M., Ferrarini, M., Miceli, A. Minimally invasive aortic valve surgery: state of the art and future directions. Ann. Cardiothorac. Surg. 4 (1), 26-32 (2015).
  11. Malaisrie, S. C., et al. Current era minimally invasive aortic valve replacement: techniques and practice. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 147 (1), 6-14 (2014).
  12. Benetti, F. J., Mariani, M. A., Rizzardi, J. L., Benetti, I. Minimally invasive aortic valve replacement. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 113 (4), 806-807 (1997).
  13. Murtuza, B., et al. Minimal access aortic valve replacement: is it worth it. Ann. Thorac. Surg. 85 (3), 1121-1131 (2008).
  14. Tavakoli, R., Jamshidi, P., Gassmann, M. Full-root aortic valve replacement by stentless aortic xenografts in patients with small aortic. J. Vis. Exp. (123), (2017).
  15. Roques, F., et al. LRisk factors and outcome in european cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 15 (6), 816-823 (1999).
  16. Bowdish, M. E., et al. A comparison of aortic valve replacement via an anterior right minithoracotomy with standard sternotomy: a propensity score analysis of 492 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 49 (2), 456-463 (2016).
  17. Bethencourt, D. M., Le, J., Rodriguez, G., Kalayjian, R. W., Thomas, G. S. Minimally invasive aortic valve replacement via right anterior minithoracotomy and central aortic cannulation: A 13-Year experience. Innovations (Phila). 12 (2), 87-94 (2017).
  18. Lamelas, J. Minimally invasive aortic valve replacement: the "Miami Method". Ann Cardiothorac. Surg. 4 (1), 71-77 (2015).
  19. Murzi, M., Glauber, M. Central versus femoral cannulation during minimally invasive aortic valve replacement. Ann. Cardiothorac. Surg. 4 (1), 59-61 (2015).
  20. Grossi, E. A., et al. Evolution of operative techniques and perfusion strategies for minimally invasive mitral valve repair. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 143 (4), 68-70 (2012).
  21. LaPietra, A., et al. Incidence of cerebrovascular accidents in patients undergoing minimally invasive valve surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 148 (1), 156-160 (2014).
  22. Gammie, J. S., Zhao, Y., Peterson, E. D., O'Brien, S. M., Rankin, J. S., Griffith, B. P. Less-invasive mitral valve operations: trends and outcomes from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery database. Ann Thorac Surg. 90 (5), 1408-1410 (2010).
  23. Grossi, E. A., et al. Minimally invasive valve surgery with antegrade perfusion strategy is not associated with increased neurological complications. Ann. Thorac. Surg. 92 (4), 1346-1350 (2011).
  24. Murzi, M., et al. Antegrade and retrograde arterial perfusion strategy in minimally invasive mitral-valve surgery: a propensity score analysis on 1280 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 43 (6), 167-172 (2013).
  25. Glauber, M., Farneti, A., Solinas, M., Karimov, J. Aortic valve replacement through a right minithoracotomy. Multimed. Man. Cardiothorac. Surg. 2006 (1110), (2006).
  26. D'Agostino, R. S. The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2016 Update on Outcomes and Quality. Ann. Thorac. Surg. 101 (1), 24-32 (2016).
  27. Glauber, M., et al. Right anterior minithoracotomy versus conventional aortic valve replacement: A propensity score matched study. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 145 (5), 1222-1226 (2013).
  28. Jones, D. A., Tchétché, D., Forrest, J., Hellig, F., Lansky, A., Moat, N. The SURTAVI study: TAVI for patients with intermediate risk. EuroIntervention. 13 (5), 617-620 (2017).

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