Summary
이 프로토콜의 목표는 바로 앞쪽 미니 thoracotomy 중앙 대동맥 cannulation 통해 최소 침 습 관상동맥 밸브 보충의 기술을 자세히 설명 하는입니다. 이 기술은 수 있습니다 잠재적으로 환자의 편안 함을 강화 그리고, 수술 사망률을 줄임으로써, 홍보 및 글로벌 비용의 길이 낮추는.
Abstract
대동맥 밸브 협 착 증, 선진국에서 가장 널리 퍼진 판 막 병 심장 질환 되고있다 그리고 이러한 인구의 노화 때문 이다. 병 리의 발생률 증가 나이 65 년 후 성장. 메디아 sternotomy 통해 기존의 수술 대동맥 밸브 교체 증상 대동맥 밸브 협 착 증에 대 한 환자 치료의 황금 표준 되었습니다. 그러나, 환자 위험 프로필 악화로 다른 치료 전략 설립된 외과 치료에 의해 얻은 우수한 결과 유지 하기 위해에서 도입 되었습니다. 이러한 방법 중 하나는 간 대동맥 밸브 주입으로 표시 됩니다. 고 위험 환자 증상 대동맥 밸브 협 착 증에 대 한 치료의 결과 간 대동맥 밸브 교체와 개선, 비록이 조건으로 많은 환자 수술 대동맥 밸브 교체 후보로 남아 있습니다. 수술 대동맥 밸브 교체 후보 환자에서 수술 외상을 줄이기 위해 최소한 침략 적 접근은 지난 10 년 동안 관심을 얻고 있다. 1993 년에 관상동맥 밸브 보충을 위해 바로 앞쪽 thoracotomy의 도입 이후 바로 앞쪽 미니 thoracotomy와 위 hemi-sternotomy 되 고 수행 하는 최소한의 액세스 대동맥 심장 외과 중 주된 incisional 접근 밸브 교체입니다. 절 개 위치, 옆에 동맥 cannulation 사이트 대동맥 밸브 교체에 대 한 최소한의 액세스 기술의 두 번째 주요 랜드마크를 나타냅니다. 두 개의 가장 자주 사용 되 동맥 cannulation 사이트 중앙 대동맥 및 주변 대 퇴 접근을 포함 됩니다. 이 환자에 있는 수술 외상을 감소 시키는 목적으로 우리는 중앙 대동맥 cannulation 사이트 바로 앞쪽 미니 thoracotomy 접근 하셨습니다. 이 프로토콜은 최소로 침략 적인 관상동맥 밸브 보충을 위해 자세히 설명 하 고 심장 컴퓨터 단층 촬영 측정을 포함 한 환자 선택 기준에 대 한 권장 사항을 제공 합니다. 징후와이 기술을 그것의 대안의 한계는 설명 합니다.
Introduction
심장 밸브 병 변 hemodynamically 관련 임상 받는 특정 관심으로 진단, 대동맥 밸브 협 착 증 미국 및 선진국1,2에서 가장 일반적인 판 막 병 병 리입니다. 심장 혈관 건강 학문에 있는 환자의 2% 솔직 대동맥 협 착 증, 성장 하는 시대와 유행에 명확한 증가 했다: 65-75 세 환자의 1.3%, 그 세 75-85 년에 2.4% 및 85 년1보다 더 오래 된 환자에서 4%. 징후 환자 심한 대동맥 제시 밸브 협 착 증, 대동맥 밸브 교체는 클래스 나 판 막 병 심장 질환3환자 관리에 대 한 미국 심장 협회의 권고 지침에.
메디아 전체 sternotomy (FS)으로 대동맥 치료 금 표준 설립 되었습니다 통해 기존의 수술 대동맥 밸브 교체 밸브 협 착 증 병 적 상태와 사망률4면에서 우수한 결과 함께. 이러한 결과 더 오래 된 환자와 더 높은 위험 프로필을 가진 환자 치료 표시의 확장을 격려 했다. 일반 인구에서 기존의 수술 대동맥 밸브 교체에 의해 달성 같은 좋은 결과 유지 하기 위해 이러한 환자의 하위 집합에서 다양 한 치료 전략 구현 되었습니다. 이러한 대체 치료 modalities 중 간 대동맥 밸브 주입 (많이) Cribier와 동료52002 년에 도입 되었다. 죽어가는 환자에서 처음 수행, 많이 빠르게 나왔다 기존의 수술 대동맥 밸브 교체6,7, 적합 하지 않은 심한 대동맥 협 착 증 환자에 대 한 선택의 치료로 또는 보다 적게 침략 적으로 높은 환자에 대 한 수술에 대 한 접근 위험8,9.
선택 된 환자의 하위 집합에서 많이의 향상 된 결과에 불구 하 고 증상 대동맥 밸브 협 착 증을 가진 많은 환자 수술 대동맥 밸브 교체 후보로 지금도. 이러한 환자에서 FS 대동맥 밸브 교체 심장 외과 의사에 의해 가장 자주 사용된 접근 이다. 그럼에도 불구 하 고, 다양 한 '최소 침 습' 기술은 줄이는 수술 외상10의 근거와 함께 개발 되었습니다. 이러한 모든 최소한의 액세스 기법 수술 후 통증을 감소 하 고 병원 체재를 단축 하 고 잠재적으로 글로벌 비용10을 저장 하 여 환자의 회복을 가속 하 여 환자의 편안을 개선 목적 있다. 최소 침 습 incisional 접근 중 위 hemi-sternotomy (UHS)와 오른쪽 앞쪽 미니 thoracotomy (RAMT) 주된 기술 문학11에서 보고 되었다. 관상동맥 밸브 보충을 위해 바로 앞쪽 미니 thoracotomy Benetti 그 외 여러분 에 의해 처음 알려졌다 12, 그리고 위 hemi-sternotomy 처음 여러 저자11설명 했다. Incisional 대안 뿐만 아니라 두 개의 동맥 관류 전략은 현재 사용: i) 주변 대 퇴 동맥 cannulation ii) 중앙 대동맥 cannulation 보다 더 자주 고용.
다음과 같은 최소 침 습 관상동맥 밸브 보충 환자의 결과에 보고 된 개선에도 불구 하 고 제한 된 요원 분야 및 주변 동맥 관류 전략13 의 단점에 대 한 우려에 많은 심장 외과의 리드 그들의 환자를 관상동맥 밸브 교체에 대 한 최소한의 접근 방식의 잠재적인 이점 혜택 못하게. 이 프로토콜의 목표 늑 골 절제술/골절, 고 동맥 관류에 대 한 중앙 대동맥 cannulation 바로 앞쪽 미니 thoracotomy 통해 최소 침 습 관상동맥 밸브 보충의이 기술을 자세히 설명 하는 것입니다. 이 프로토콜에 따라, 심장 외과의 많은 수는 특정 환자 그룹에서 관상동맥 밸브 보충을 위한 바로 앞쪽 미니 thoracotomy을 수행할 수 있습니다. 환자의 선택과 기술의 한계는 설명 합니다. 초기 결과 전체 sternotomy로 환자 격리 된 대동맥 밸브 교체의 코 호트의 그들에 비교 됩니다.
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Protocol
프로토콜 인간의 연구 윤리 위원회의 우리의 기관 지침을 따릅니다.
1. 환자 선택 (표 1)
- 격리 된 대동맥 밸브 교체14필요로 하는 환자를 식별 합니다.
- 이 환자 중 선택 주요 가슴 기형 (Kypho-척추), 오른쪽 hemi-흉부의 수술 또는 방사선의 이전 역사 없이 하위 그룹 비상 운영 및 활성 심장 내 막 염에 대 한 작업에 대 한 필요 합니다.
- 오름차순 대동맥 동맥 ≥4.5 cm 환자 제외 가슴 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 검사를 수행 합니다.
- 최종 결정 가슴 CT (그림 1 및 2 및 표 1)에서 제공 하는 측정. 대동맥 cannulation 사이트와 대동맥 고리 가까이 거리에 따라 두 번째 또는 세 번째 있는 공간 사이 선택 합니다.
2입니다. 수술을 위한 준비
- 앞에서 설명한14으로 제도적 지침과 성인 심장 수술 환자에 대 한 권장 사항을 다음 수술을 위해 환자를 준비 합니다.
- 뒤로 anteriorly draping 전에 왼쪽된 가슴에 외부 제 세 동기 패드를 놓습니다.
3입니다. 수술
- 오른쪽 앞쪽 미니 thoracotomy 통해 심장에 대 한 액세스
- Incise 피부 종횡 8cm 이상 18 블레이드 나이프와 오른쪽 sternal 가장자리의 오른쪽에 1 cm를 시작 선택한 있는 공간.
- 흘리는 electrocautery를 사용 하 여 있는 근육의 표면 층을 잘라. 오른쪽 폐를 상해를 방지 하려면 Metzenbaum가 위 오른쪽 늑을 먼저 입력 합니다. 다음 electrocautery와 있는 근육의 개방을 확대.
- 근 막과 Metzenbaum가 위를 사용 하 여 주위 연 조직에서 그것을 해방 하 여 바로 내부 흉부 작은 꽃 자루를 유지 합니다.
- 부드러운 조직 견인 오른쪽 늑 막에 삽입 하 고 상처에 그것을 해결. 알아서 하지 오른쪽 내부 흉부 작은 꽃 자루를 손상 된다.
- 부드러운 조직 견인을 통해 최소한의 액세스 견인을 놓고 부드럽게 하 고 점차적으로 그것을 열.
- Carpentier 집게와 cranially overlying 지방을 electrocautery와 그것을 잘라. 알아서 하지 오른쪽 인할지 신경 손상.
- Electrocautery와 오른쪽 아 트리 움 이상의 심 낭을 열고 심 낭을 확산 하기 위해 개통의 양쪽에 2/0 polyglactin 숙박 봉합을 놓습니다.
- 오름차순 대동맥와 오른쪽 아 트리 움 caudally cranially 심 낭을 열고 계속. 심 낭을 확산 하 여 양쪽 모두 2/0 polyglactin 숙박 봉합을 놓습니다.
- 오름차순 대동맥과 대동맥 cannulation 지갑-문자열의 배치를 위해 준비 하는 대동맥 루트의 기초 원심 pericardial 반사 라인을 확인 합니다.
- 왼쪽된 심 실 환기의 배치에 대 한 바로 우수한 폐 정 맥의 해부학을 확인 합니다.
- 오름차순 대동맥의 원심 부분 노출, 땅콩 거 즈를 사용 하 여 오름차순 대동맥을 부드럽게 밀어 Allis 클램프에 장착.
- 4/0 폴 리 프로필 렌 봉합 사를 사용 하 여 오름차순 대동맥 대동맥 cannulation 원심 pericardial 반사 라인 바로 아래에 대 한 첫 번째 지갑 문자열 배치. 4/0 폴 리 프로필 렌 봉합 사를 사용 하 여 첫 번째 주위 두 번째 지갑 문자열을 추가 하 여 대동맥 cannulation에 대 한 준비를 완료 합니다.
- 헤 파 린/kg의 300 I.U. 주고 (농도 5000 U/mL) IV 라인을 통해.
- 환자는 심폐 바이패스를 연결
- 먼저 오른쪽 대 퇴 정 맥을 펑크 고는 guidewire 바늘을 통해 정 맥 합니다. 11-블레이드 나이프를 사용 하 여 열 피부 확대. 연속 dilators와 펑크 사이트 같은데요을 transesophageal echocardiographic 컨트롤 (그림 3)에서 guidewire를 통해 시경 대 퇴 정 맥 캐 뉼 러를 소개 합니다.
- 부드럽게 땅콩 거 즈를 사용 하 여 오름차순 대동맥 아래로 밀어 Allis 클램프에 장착 하 고 펑크 지갑-문자열 중간 오름차순 대동맥. guidewire 통해 대동맥을 cannulate.
- 심폐 바이패스를 시작 하 고 30 ° c (그림 4) 환자를 진정. 정 맥 반환을 개선 하기 위해, perfusionnist-50 mmHG의 보조 부정적인 압력을 적용 하자.
- 부드럽게 왼쪽으로 뛰어난 베 나 정 맥을 눌러 고 4/0 폴 리 프로필 렌의 monofilament 봉합으로 오른쪽 위쪽 폐 정 맥에 지갑 문자열을 놓습니다. 지갑-문자열 왼쪽된 심장을 언로 드을 통해 왼쪽된 심 실 환기를 삽입 합니다.
- 밸브 절제 및 교체에 대 한 준비
- 크로스 클램프 개폐식 딱딱한 샤프트는 유연한 클램프를 사용 하 여 대동맥 정 바로 아래 오름차순 대동맥
- 거꾸로 L aortotomy 병렬 및 비 관상 Valsalva 부 비 동에 확장 하는 중국 관 접합의 수준에서 수행 합니다. Allis 클램프로는 aortotomy의 열 등 한 능선을 철회.
- 대동맥 역류의 경우 관상 동맥의 ostia에 직접 antegrade 결정성 cardioplegia을 제공 합니다.
- Aortotomy를 통해 비-관상 부 비 동 대동맥 고리 위에 1 ㎝를 확장 합니다. 왼쪽 및 오른쪽 관상 티아를 확인 하십시오.
- aortotomy의 열 등 한 능선에 5/0 폴 리 프로필 렌 봉합을 놓고 대동맥 밸브의 노출을 향상 시키기 위해 우 심 실 앞쪽 측면에 피상적으로 수정 합니다.
- aortotomy의 뛰어난 능선에 또 다른 5/0 폴 리 프로필 렌 봉합을 놓고 심 낭 대동맥 밸브의 노출을 향상 시키기에 피상적으로 수정 합니다.
- 차례 차례로, 비-관상, 오른쪽과 왼쪽 관상 첨 엔 집게로 잡아 하 고 엔도 위 그들을 삭제할. 승 모 판에 aortotomy 통해 확인 하십시오.
- 상업적으로 사용 가능한 밸브 sizers를 사용 하 여 삽입할 밸브의 레이블된 크기를 결정. Aorto 심 실 접합을 통해 편안 하 게 전달 하는 조절기를 선택 하십시오.
- 장소는 처음 꼰 폴리에스터 2/0 pledget 엔도 바늘 홀더를 사용 하 여 왼쪽 및 오른쪽 관상 sinuses, 사이 commissure에 U-봉합. 봉합은 심 실에서 최대 통과 심 실 쪽에는 pledget가 되도록.
- Pledget U 봉합으로 꼰된 폴리에스터 2/0의 배치 완료 오른쪽 관상 부 비 동을 시계 방향으로 계속.
- 장소 시계 방향으로 꼰 폴리에스터 2/0 pledget U-봉합에는 비-관상 부 비 동.
- 왼쪽된 관상 부 비 동, 오른쪽과 왼쪽 관상 sinuses 사이 commissure에 시작에 시계 반대 방향으로 꼰된 폴리에스터 2/0 pledget U 봉합을 배치 하 여 환대 봉합을 완료 합니다.
- 라이더 바늘 홀더를 사용 하 여 밸브 족의 바느질 고리에 꼰된 폴리에스터 2/0 봉합을 전달 합니다.
- 밸브 족 아래로 고 밸브 홀더를 제거 하십시오. 넥타이 봉합 하 고 대동맥 고리 사이 어떤 간격에 대 한 확인 합니다. 왼쪽 및 오른쪽 관상 동맥의 ostia 방해 되지 않습니다 확인 합니다.
- 묶인된 봉합 Metzenbaum가 위를 사용 하 여 잘라. aortotomy의 열 등 하 고 우량한 능선에 5/0 노출 봉합을 제거 합니다.
- 2 5/0 폴 리 프로필 렌 hemi 봉합을 실행 합니다 aortotomy를 닫습니다. aortotomy의 최하 점에 첫 번째는 비 관상 동에 놓고 그것을 넥타이. 그럼 거꾸로 L-aortotomy의 각도에와 서. 약간의 긴장에서 봉합의 끝을 넣어.
- 두 번째 5/0 폴 리 프로필 렌 실행 hemi-봉합 왼쪽된 끝에서 시작 하 고 첫 번째 hemi-봉합의 끝에 맞게 오른쪽을 향해 오는 여는 aortotomy의 폐쇄를 계속 합니다. 함께 두 끝을 연결 하 고 그들을 잘라.
- 우 심 실에 대동맥을 unclamping 하기 전에 심 실 서 성 와이어를 놓습니다.
- 운영 테이블 Trendelenburg 위치에 기울기를 하자. 전체 흐름의 50%를 펌프 흐름을 줄일 수 있습니다. 왼쪽된 심 실 환기의 부드러운 포부 아래 천천히 대동맥 크로스-클램프14를 제거 합니다.
- 이력서는 심장-폐의 전체 흐름을 우회. Aortotomy 폐쇄의 hemostasis 확인 하십시오. 왼쪽된 심 실 환기를 제거 하 고 그것의 지갑 문자열을 묶어. Hemostasis 확인 합니다.
- 37 ° c 환자 rewarm 심장-폐에서 환자를 별도 우회 하 여. 안정적인 혈압에 도달 하면 중화 protamine 생긴 4 1:1 비율 (3 mg/kg의 덤플링 300 U/kg에 해당)에 의해 덤플링을14.
- 첫 번째 지갑-문자열 아래로 매 서 대동맥 정 맥의 제거를 위한 준비. 길잡이 부드럽게 대동맥 정 맥을 제거 하 고 매는 지갑-문자열 마무리 하자.
- 더블-보안 숫자의 8 4/0의 폴 리 프로필 렌 봉합 대동맥 cannulation 사이트. 봉합을 잘라.
- 대 퇴 정 맥 정 맥을 제거 하 고 20 분에 대 한 수동 압축 하 여는 hemostasis 보안.
- 하나 pericardial 장소와 한 오른쪽 흉 막 가슴 튜브. 3 개의 느슨하게 묶인 꼰 2/0 polyglactin 봉합 심장 적응.
- 두 개의 꼰 0 polyglactin 봉합 갈비뼈를 적응. 표준 방식에서 층에 상처를 닫습니다.
4. 수술 환자 치료
- 집중 치료 단위에 전송 다음 심장 수술 작업14에 대 한 표준 수술 치료와 환자를 제공 합니다.
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Representative Results
통계 분석 (± SD 수단으로 제시) 연속 변수 표 2, 표 3 및 표 4 비패라메트릭 맨 휘트니 테스트를 사용 하 여 수행 됩니다. 범주 변수 표 2, 표 3 및 표 4, 백분율로 표시 됩니다 그리고 카이 사각 시험에 의해 비교 됩니다. 통계 분석 p설정 통계적 의미 임계값을 갖는 상용 소프트웨어를 사용 하 여 수행 됩니다 < 0.05.
표 2 환자 특성을 묘사 한다. 관상동맥 밸브 보충의 선택 기준 (표 1)을 성취 하는 196 환자가 바로 앞쪽 미니 thoracotomy 설명된 프로토콜에 따라 이루어졌다. 환자 특성 171 환자는 같은 기간 동안 전체 sternotomy 통해 관상동맥 밸브 보충을 유사 했다. 접근의 채택 했다 환자, 그리고 CT 측정 (표 1) 기술적 타당성 등 선택 기준의이 행의 선택에 의해 결정 됩니다.
내 신 데이터는 표 3에 표시 됩니다. 사전 수술 계획 CT, 심장, 흉 막 공간을 80%에서 3 번째 있는 공간과 환자의 20%에서 두 번째를 통해 확보 했다을 기반으로 합니다. 한 환자, 심장 폐의 시작 우회, 복 부 및 볼륨 손실의 증가 경계 관찰 되었다. 문제는 복 부의 의심 한 개복 술을 수행한와 시경 cannulated 측의 장 골 정 맥에 의원 성 눈물 복구 되었습니다. 심장 및 글로벌 수술 시간을 단축 하기 위해 절 개 가로 sternotomy에 의해 확장 되었다 그리고 대동맥 밸브 교체 이후에 표준 방식으로 수행. 환자는 post-operatively 잘 했 어. 이 환자에서 데이터 오른쪽 미니 thoracotomy 그룹에 포함 됩니다. 예상 했던 대로, 현저 하 게 더 이상 허 혈 성, 심장-폐, 그리고 수술 시간 필요한 바로 앞쪽 미니 thoracotomy 전체 sternotomy 접근에 비해. 기계적 밸브 대용 대 생물학의 비율 그룹 사이 다 하지 않았다.
표 4 에서는 초기 수술 결과 보여 줍니다. 긴 작업 시간, 주변 cannulation 합병증을 제외 하 고도 바로 앞쪽 미니 thoracotomy 전체 sternotomy 절 개에 비해 주요 불리 한 심장 혈관 및 뇌혈관 이벤트의 비율을 증가 하지 않았다. 환자 바로 앞쪽 미니 thoracotomy 경향이 있었다 extubated 이전 하 고 전체 sternotomy를 통해 운영 보다 짧은 기간 집중 치료 단위에 대 한 차이 통계적으로 중요 한. 그러나, sternotomy 전체에 비해, 바로 앞쪽 미니 thoracotomy 크게 감소의 글로벌 길이 뿐만 아니라 통증 약물과 수혈 요구, 새로운 개시 심 방 세 동 및 깊은 상처 감염의 발생률에 대 한 필요성 병원 체재입니다. 또한, 환자 보고 화장품 결과 (그림 5)와 함께 큰 만족.
그림 1:3 차원 가슴 수술 계획에 대 한 CT 재건. 이 이미지에 대동맥 cannulation 사이트 (오른쪽 innominate 동맥의 기원)와 두 번째 및 세 번째 있는 공간 (IC)의 대동맥 밸브 중반 clavicular 선에서 측정 보고 (규모에서 1 m m = 2.9 m m). 이 경우에, 두 번째 IC cannulation 사이트에 거리가 짧은 두 번째 세 번째 IC에 비해 대동맥 밸브에 비해 거리와 미니 thoracotomy의 incisional 접근에 대 한 선택 됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
그림 2 :에서 마찬가지로 동일한 환자에서 수술 계획에 대 한 CT 측정 그림 1. (A) 고리 크기 조정. 크고 짧은 대동맥 고리는 모두 표 1에 주어진 환자의 선택에 대 한 20 mm 표준 보다 큰 있습니다. (B) 대동맥 고리 왼쪽된 관상 ostium에서 거리. 이 거리는 표 1에 주어진 환자의 선택에 대 한 12 m m의 쿠리 테리 우 무 보다 큽니다. (C) 거리에서 바로 관상 ostium 대동맥 고리입니다. 이 거리는 표 1에 주어진 환자의 선택에 대 한 12 m m 표준 보다 큰 (규모에서 1 mm = 2.9 m m). 이 환자의 CT 측정 바로 앞쪽 미니 thoracotomy 두 번째 IC에서 흉 막 항목에 대 한 환자의 선택에 대 한 CT 기준 충족. RV = 우 심 실, 라 = 왼쪽된 아 트리 움, dAo 하강 하는 대동맥, LMCA = 왼쪽된 주요 관상동맥, LV = = 좌 심 실, RCA 오른쪽 관상 동맥, Ao = 오름차순 대동맥을 =. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
그림 3 : Transesophageal 심장 초음파에 의해 Bi 심 방 보기. 정 맥 정 시경 오른쪽 대 퇴 정 맥을 통해 삽입 하 고 뛰어난 베 나 정 맥 (SVC)의 기원까지 열 등 한 베 나 정 맥 (IVC) 통해 배치 (규모에서 1 mm = 2.9 m m). 라 왼쪽된 아 트리 움, RA = = 오른쪽 아 트리 움. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
그림 4 : 구급 설정의 전역 보기. 환자의 머리는 그림의 왼쪽에 이다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
그림 5 : 상처 화장품. 바로 앞쪽 미니 thoracotomy 통해 대동맥 밸브 교체 후 1 주일 상처의 일반적인 외관은 만족. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
| 부재: | |
| 가슴 기형 | |
| 이전 바로 hemi-흉부 수술 또는 방사선 | |
| 오름차순 대동맥의 동맥 류 | |
| 비상 작전 | |
| 활성 심장 내 막 염 | |
| 가슴 CT에서에서 계산 하는 최적의 측정 | |
| 관상동맥 밸브에 있는 공간 | < 120 m m |
| 있는 공간을 대동맥 cannulation 사이트 * | < 120 m m |
| 대동맥 밸브 고리 지름 | > 20 mm |
| 대동맥 밸브 고리에 바로 관상 ostium | > 12 m m |
| 대동맥 밸브 고리를 왼쪽된 관상 ostium | > 12 m m |
| * 오른쪽 innominate 동맥의 기원 | |
표 1: 오른쪽 앞쪽 미니 thoracotomy 절연된 대동맥 밸브 교체에 대 한 선택 기준. 환자의 주요 가슴 기형, 이전 오른쪽 hemi-흉부 방사선 또는 수술과 대동맥 동맥 류, 오름차순 제외 후 가슴 CT에서 제공 하는 최적의 측정 절차에 대 한 환자의 선택과 선택의 허용 절 개에 대 한 있는 공간.
| 바로 앞쪽 미니 thoracotomy | 전체 sternotomy | p 값 | |
| N | 196 | 171 | |
| 세, | 70±10 | 68±13 | 0.26 |
| LVEF < 0.35 (%) | 2 (1) | 4 (2.3) | 0.2 |
| 보통 % | 38.9±2 | 37.2±1.6 | 0.09 |
| 네이티브 밸브 질병 | 0.16 | ||
| 로 | 155 | 135 | |
| 인공 지능 | 34 | 27 | |
| AS + AI | 7 | 9 | |
| COPD (%) | 13 (6.6) | 14 (8.2) | 0.8 |
| CVD (%) | 17 (8.7) | 16 (9.4) | 0.9 |
| PVD (%) | 10 (5.1) | 11 (6.4) | 0.14 |
| 당뇨병 mellitus (%) | 29 (14.8) | 18 (10.5) | 0.42 |
| 동맥 고혈압 (%) | 91 (46) | 105 (61) | 0.27 |
| CHF (%) | 3 (1.5) | 8 (4.7) | 0.26 |
| Euroscore * | 3.8±2.0 | 2.6±2.4 | 0.7 |
| LVEF: 좌 심 실 방출 조각 | |||
| AS: 대동맥 협 착 증 | |||
| 인공 지능: 대동맥 불충분 | |||
| COPD: 만성 폐쇄성 폐 질환 | |||
| 증 착: 세리 혈관 질환 | |||
| PVD: 주변 혈관 질병 | |||
| 스위스 프랑: 심부 전 | |||
| * 참조 15 | |||
표 2: 환자의 특성. 바로 앞쪽 미니 thoracotomy 받은 환자의 수술 상태 환자 전체 sternotomy 접근 방식에 의해 운영의 비교입니다.
| 바로 앞쪽 미니 thoracotomy | 전체 sternotomy | p 값 | |
| N | 196 | 171 | |
| 수술 시간 (분) | 274±60 | 209±48 | 0.0001 |
| CPB 시간 (분) | 157±36 | 110±27 | 0.0001 |
| 크로스-클램프 시간 (분) | 108±23 | 62±15 | 0.0001 |
| 생물 학적 밸브 (%) | 161 (82) | 121 (71) | 0.09 |
| CPB: 심폐 바이패스 | |||
표 3: 내부 요원 데이터. 작업 시간 및 밸브의 종류 바로 앞쪽 미니 thoracotomy 및 전체 sternotomy 접근의 두 동료의 대체.
| 바로 앞쪽 미니 thoracotomy | 전체 sternotomy | p 값 | |
| N | 196 | 171 | |
| 이른 사망률 (%) | 3 (1.5) | 3 (1.8) | 0.1 |
| 다시-op. 출혈 (%) | 4 (2) | 4 (2.3) | 0.6 |
| 요정-op. 미 (%) | 1 (0.5) | 2 (1.2) | 0.3 |
| 스트로크 (%) | 5 (2.6) | 6 (3.5) | 0.7 |
| 환기 시간 (h) | 10.2±6.3 | 14.4±20 | 0.09 |
| 중 환자 실 체류 (d) | 2±3.3 | 3.7±14 | 0.4 |
| 새로운 발병 Afib (%) | 35 (18) | 51 (30) | 0.02 |
| RBC (팩/환자) | 1.6±2.8 | 2.1±2.1 | 0.002 |
| MS (밀리 그램/일) * | 39.7±22.8 | 52.5±26.3 | 0.007 |
| 깊은 상처 감염 (%) | 0 (0) | 2 (1.2) | 0.02 |
| 입원 (d) | 8.2±2.7 | 10.2±7.3 | 0.04 |
| 미시건: 심근 경색 | |||
| 중 환자 실: 집중 치료 단위 | |||
| Afib: 심 방 세 동 | |||
| RBC: 적혈구 | |||
| MS: 모 르 핀 황산 염: 수술 후 첫 5 일 | |||
| * 처음 3 일 동안 | |||
표 4: 초기 결과. 긴 작업 시간에도 불구 하 고 바로 앞쪽 미니 thoracotomy 주요 부작용 증가 없이 더 이른 결과에 결과.
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Discussion
이 프로토콜에서 우리 바로 앞쪽 미니 thoracotomy 절연된 대동맥 밸브 교체에 대 한 기술을 자세히 설명 하 고이 절차에 대 한 환자 선택 기준 강조. 다른 치료 적 개입에 대해서 적절 한 환자 선택 절차의 성공적인 성취는 열쇠입니다. 이 기술에 대 한 환자의 배려에 대 한 최적의 CT 측정 정확 하 게이 프로토콜에서 설명 하는 경험에 기반 하 고 박사 Glauber 그리고이 필드10에서 동료의 광범위 한 작업을 고려. 이러한 최적의 CT 측정 몇 가지 중요 한 기준, 즉, 고리 크기, 관상 동맥의 ostia의 거리에서에서 추가 대동맥 고리가 기술 경우에 적합 한 환자를 찾아 Glauber 외. 의 권고에: (1)는 오름차순 대동맥은 우 (이상 1/2 sternal 오른쪽 테두리에 오른쪽에 있는)는 주요 폐 동맥, (2) 오름차순 대동맥과 흉 골 사이 거리를 초과 하지 않습니다 10 cm, 및 (3) 사이의 각도의 수준에는 중간 및 오름차순 대동맥 (α 각도)의 경사는 45 °10보다 큽니다. 이러한 CT 선택 기준 Glauber 외. 추천에서 다소 차이가 10. 먼저, 오른쪽 innominate 동맥의 기원에는 두 번째 및 세 번째 있는 공간의 중반 clavicular 라인에서 거리의 3 차원 CT 재건은이 프로토콜에서 최대 중요성 이다. 짧은이 거리는, 안전한 중앙 동맥 cannulation. 둘째, 관상동맥 밸브는 두 번째 및 세 번째 있는 공간의 중반 clavicular 라인에서 거리의 가슴 3 차원 CT 측정의 구성 옆에 있는 고리 밸브 절차 자체의 용이성의 추정에 대 한 필수입니다. 따라서,이 프로토콜에 대 한 환자의 선택은 두 주요 거리, 즉 작업 거리 대동맥 밸브 및 중앙 동맥 cannulation 사이트를 기반으로 합니다. 결과적으로, 대동맥 고리 및 대동맥 cannulation 사이트에 있는 공간에서 거리의 기준을 더 정확한 정보를 제공 되며 선택 및 거리의 정립 보다는 환자의 수술 계획에 대 한 더 많은 도움이 Glauber 그리고 동료10에서 사용 하는 흉 골에 대동맥을 오름차순입니다. 다른 그룹은 정기적으로 바로 앞쪽 미니 thoracotomy16,,1718에 대 한 환자의 선택에 대 한 측정 CT를 사용 하지 마십시오. 그러나,이 단계를 건너뛰는 대 한 보상 하기 위해이 작가 관리 작업16,17 의 끝에 플레이트 탈된 스티프닝 refixation 뒤 흉 막 공간에 항목 중 늑 골의 탈 구 , 그러나 18.,이 전략 참을성 있는 안락을 줄일 수 있습니다 및 골절 표면에서 더 많은 출혈을 유도.
현재의 프로토콜의 중요 한 측면은 동맥 관류 중앙 대동맥 cannulation 통해 이루어집니다. 최소한의 액세스 심장 밸브 수술 중 동맥 관류의 사이트 일반적으로, 그리고 오른쪽 앞쪽 미니 thoracotomy 동안 특히, 남아 있다 논쟁. 센터와 외과 의사의 수 보고 있지만 중앙 대동맥 cannulation19,20에 비해 주변 대 퇴 동맥 cannulation 다음 뇌졸중의 위험을 증가, 다른 작가의 위험이 증가 보고 스트로크 중앙 대동맥 cannulation21또는 차이가 다음 두 전략22사이 보고 됩니다. 이 불균형 뇌졸중의 다른 정의를 뿐만 아니라 더 오래 된 나이 등 말 초 동맥 혈관 질환20,23관련된 comorbidities를 인해 수 있습니다. 다른 잠재적인 합병증 관련된 주변 대 퇴 동맥 관류 감염, 림프 누 공, 동맥 벽의 절 개, 그리고 원심 사지 허 혈24있습니다. 달리 Glauber 그리고 동료, 중앙 대동맥 cannulation25에 대 한 짧은 밀고 대동맥 뉼을 사용, 우리 사용 상용 동맥 뉼 충분히는 정 맥의 끝은 내림차순의 원점에 배치 될 수 있도록 대동맥입니다. 이 전략의 근거는 잠재적인 전위와 대동맥 아치에 동맥 관류의 제트기와 아치 혈관의 색전술을 피하기 위해.
이 프로토콜에 우리는 흉 막 공간, 고의적인 파괴 또는 다른 프로토콜16,,1718달리 갈비뼈의 전위 없이 심장에 대 한 액세스를 얻을. 풍부한 경험을 바탕으로, 스프레더의 부드럽고 점진적 개방 갈비뼈의 실수로 골절을 방지 합니다. 조직 보존의 같은 줄에서 바로 내부 흉부 혈관 선 고 어디 그들은 옆으로 sternal 가장자리의 오른쪽에 1 cm 이상의 이러한 혈관의 해부학 적 변이 대 한 결 찰을 예약 하지 체계적으로 우리. 체계적인 골절 갈비뼈의 골절된 뼈 표면에서 출혈의 양을 증가 하 고 발생할 환자 불편, 작업25의 끝에서 고정에도 불구 하 고 잠재적으로 수 있습니다.
바로 앞쪽 미니 thoracotomy (1.5%)의 현재 프로토콜에 따라 수술 환자의 초기 사망 그 겪고 전체 sternotomy (1.8%)와 호의적으로 비교 (표 4)와 STS 데이터베이스 (2.4%)26에 고립 된 대동맥 밸브 교체에 대 한 보고 결과. 전체 sternotomy에 비해, 바로 미니 thoracotomy 초기 수술 후 합병증, 출혈과 뇌졸중에 대 한 reoperation를 포함 하 여 증가 하지 않았다. 환자의 두 그룹에서 reoperation의 속도 (RAMT 2%, FS 2.3%) STS 데이터베이스 (3.9%)에서 보고 그 보다 약간 덜을 했다 뇌졸중의 발생률은 약간 높은 반면 (RAMT 2.6%, FS 3.5%, STS 1.1%)26. 이 차이 위한 이유는 STS 데이터베이스 사용이 환자에 있는 치기의 정의에 거짓말 수 있습니다. 이 프로토콜에서 모든 임상 진단된 페리 요원 뇌혈관 이벤트, 가역 일시적 적자를 포함 하 여 STS 데이터베이스 영구 선26에 보고 하는 동안 스트로크로 계산 했다. 또한, 공부 환자에서 새로운 개시 심 방 세 동 발생률 FS 그룹에 비해 RAMT 접근 (18%)로 감소 했다 (30%, p= 0.02)와 STS 데이터베이스 (31%)26. 이 발견은 새로운 개시 심 방 동 RAMT에 FS 환자 대의 연구진이 보고 18.1%, 27.9 %Glauber 연구 (p = 0.03)27. 이 차이 FS 방식에 비해 RAMT에서 오른쪽 아 트리 움의 직접 cannulation 제거 때문 수 있습니다. 사실, 오른쪽 아 트리 움의 cannulation 사이트의 흉터는 심 방 부정맥의 로컬 원점 수 있습니다. 이 가설 영장 추가 조사. FS 방식에 비해 RAMT (0%)에 의해 달성 초기 환자 결과에 다른 개선 (1.2%, p= 0.02) 깊은 상처 감염의 실종 이었다. RAMT 액세스에는 FS와 비교 하 여이 프로토콜에 통증 약물과 수혈 요구 사항에 대 한 필요성 크게 낮 췄 다. 진통제를 줄여 환자의 편안 함을 강화 뿐만 아니라 수술 후 새로운 개시 심 방 세 동, 수혈 요구 사항, 및 깊은 상처 감염의 발생률을 감소 결과로 RAMT 접근은 크게 길이 단축 FS 방식에 비해 병원 체재. 이 관측은 비용 절감16,27에 잠재적으로 기여할 수 있는 병원 체재의 길이에 유사한 감소를 보고 하는 다른 연구.
이 프로토콜에서 대동맥 밸브의 절단 및 새로운 밸브 족의 식을 그대로 유지 전체 sternotomy에 비해. 이 전체 sternotomy 통해 기존의 AVR의 같은 좋은 결과의 성과 설명할 수 있습니다 고이 환자28의 중간 위험 하위 그룹에서 많이 하는 매력적인 대안 접근.
이 프로토콜에서 RAMT 및 FS 동료 사이 비교의 한계는 이러한 데이터의 회고전 자연 되어야 한다. Euroscore15 반영 하는 두 그룹의 리스크 프로 파일은이 그룹 사이 비교, 비록 다른 통제 매개 변수 보고 비교 영향을 있습니다. 이 프로토콜에 보고 된 기술의 한계 최적의 CT 측정에 의해 표시 되 고 표 1에 보고 된 다른 기준. 이러한 환자에서 대동맥 밸브 교체 기존의 전체 또는 일부 sternotomy 액세스에 의해 수행 되어야 합니다.
끝으로, 바로 앞쪽 미니 thoracotomy이이 프로토콜에서 설명 된 대로 수행할 수 있습니다 설명된 기준에 따라 선택 된 환자에서 전체 sternotomy 방식으로 달성 하는 대 등 하 게 좋은 결과 함께. 필요한 추가 요원 번 환자에 게 해로운 되지 않습니다 향상 된 환자의 편안 하 여 보상 하 고 초기 회복을 가속. 이렇게 최소 침 습 관상동맥 밸브 보충을 필요로 하는 중간 위험 환자 집단에서 많이 하는 대안 수 있다.
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Disclosures
저자는 공개 없다.
Acknowledgments
이 작품은 실시간에 스위스 심장 재단의 그랜트 (N ° 32119)에 의해 지원 되었다
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| FemFlex arterial cannula | Edwards | FEMII20A | |
| Quickdraw 25Fr. femoral venous cannula | Edwards | QD25 | |
| Biomedicus 25Fr. Nextgen venous cannula | Medtronic | 96670-125 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Soft tissue retractor | |||
| STAR soft tissue atraumatic retractor | Estech | EC400220 | |
| Soft tissue retractor | Edwards | TRM | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Braided polyesther2/0 with pledgets V5 | Ethicon | MEH7715N | |
| Braided polyglactin 2/0 suture | Ethicon | V114H | |
| Braided polyglactin 0 suture | Ethicon | W9996 | |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Custodiol cardioplegia solution | Dr. F. Köhler Chemie GmbH | B05CX10 | |
| Instruments: | |||
| Window access retractor SI | Estech | 400-400 | |
| SI retractor blade 40W50L | Estech | 400-172 | |
| Ceramo atraumatic forceps 2.8x15/350 | Fehling | FE-MRA-3 | |
| Ceramo HCR valve forceps 3.0x15/350 | Fehling | FE-MRA-0 | |
| Ceramo HCR needle holder 2x10/340 | Fehling | FE-MRB-2 | |
| Ceramo TC HCR needle holder curved 3x10/340 | Fehling | FE-MRG-9 | |
| Ceramo HCR valve scissors 350 | Fehling | FE-MRA-7 | |
| Ceramo HCR curved scissors 350 | Fehling | FE-MRA-6 | |
| Cygnet flexible arched aortic clamp | Vitalitec | V10143 | |
| Intrack insert set double traction | Vitalitec | N10122 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| 11 blade knife | Premiere | 9311-2PK | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Data analysis | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
References
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