Summary
O objetivo do presente protocolo é descrever em detalhes a técnica de substituição da valva aórtica minimamente invasiva através de uma toracotomia mini anterior direita e central canulação da aorta. Esta técnica pode potencialmente aumentar o conforto dos pacientes e, reduzindo a morbidade pós-operatória, promover reduzindo a duração da estadia e os custos globais.
Abstract
Estenose da valva aórtica tornou-se a doença cardíaca valvular mais prevalente nos países desenvolvidos e é devido o envelhecimento dessas populações. A incidência da patologia aumenta com a idade após 65 anos a crescer. Substituição da valva aórtica cirúrgica convencional através de esternotomia mediana foi o padrão de ouro do atendimento ao paciente para estenose da valva aórtica sintomática. No entanto, como o perfil de risco dos pacientes piora, outras estratégias terapêuticas foram introduzidas na tentativa de manter os excelentes resultados obtidos pelo tratamento cirúrgico estabelecido. Uma dessas abordagens é representada pela implantação de válvula aórtica percutânea. Embora os resultados de pacientes de alto risco em tratamento para estenose da valva aórtica sintomática melhoraram com substituição de válvula aórtica percutânea, muitos pacientes com esta condição permanecem candidatos à substituição cirúrgica da valva aórtica. Para reduzir o trauma cirúrgico em pacientes que são candidatos à substituição cirúrgica da valva aórtica, abordagens minimamente invasivas têm atraído interesse durante a última década. Desde a introdução da toracotomia anterior direita para substituição da valva aórtica em 1993, anterior direita mini toracotomia e hemi-esternotomia superior tornaram-se as abordagens incisional predominantes entre cirurgiões cardíacos realizando acesso mínimo da aorta substituição da válvula. Ao lado o local da incisão, o site de canulação arterial representa o segundo grande marco das técnicas de acesso mínimo para substituição da valva aórtica. Os dois sites de canulação arterial mais frequentemente usadas incluem abordagens femorais aórtica e periféricas centrais. Com o objetivo de reduzir o trauma cirúrgico nesses pacientes, optámos por uma abordagem anterior direita mini toracotomia com um site central canulação da aorta. Este protocolo descreve, em detalhes, uma técnica para substituição da valva aórtica minimamente invasiva e fornece recomendações para critérios de seleção dos pacientes, incluindo medições de tomografia computadorizada cardíaca do computador. As indicações e limitações da técnica, bem como suas alternativas, são discutidas.
Introduction
Entre lesões de válvula do coração diagnosticadas como hemodinamicamente relevante e clinicamente recebendo atenção especial, estenose da válvula aórtica é a mais comum patologia valvular nos Estados Unidos e países desenvolvidos1,2. No estudo de saúde Cardiovascular, 2% dos pacientes tinham estenose aórtica franca, com um claro aumento de prevalência com a idade de crescimento: 4% em pacientes com idade de 85 anos,1, 2,4% naqueles anos 75-85 envelhecidos e 1,3% em pacientes com idade entre 65-75 anos. Para pacientes sintomáticos, apresentando com severa da aorta válvula estenose, a substituição da valva aórtica é uma classe recomendação nas orientações da American Heart Association para o manejo de pacientes com doença valvular cardíaca3.
Substituição da valva aórtica cirúrgica convencional através de esternotomia mediana de completa (FS) foi estabelecido como o padrão ouro para o tratamento da aorta válvula estenose com excelentes resultados em termos de morbidade e mortalidade4. Estes resultados têm incentivado o alargamento das indicações terapêuticas aos pacientes mais velhos e a pacientes com um perfil de risco mais elevado. Um número de estratégias de tratamento têm sido implementado nestes subconjuntos pacientes para manter os mesmos bons resultados alcançados pela substituição da valva aórtica cirúrgica convencional na população em geral. Entre essas modalidades de tratamento alternativo, implantação de válvula aórtica percutânea (TAVI) foi introduzida em 2002 pela Cribier e colegas5. Realizada inicialmente em pacientes moribundos, TAVI rapidamente emergiu como o tratamento de escolha para pacientes com estenose aórtica grave, que não são adequados para substituição de válvula aórtica cirúrgica convencional6,7, ou como uma forma menos invasiva abordagem para a cirurgia para pacientes de alto risco8,9.
Apesar dos resultados melhorados de TAVI nos subgrupos de pacientes selecionados, muitos pacientes com estenose da valva aórtica sintomática ainda são candidatos à substituição cirúrgica da valva aórtica. Nesses pacientes, a substituição da valva aórtica de FS é a abordagem mais frequentemente usada por cirurgiões cardíacos. No entanto, foram desenvolvidas várias técnicas 'minimamente invasivas' com a justificativa de reduzir o trauma cirúrgico10. Todas estas técnicas de acesso mínimo tem visam melhorar o conforto do paciente pela redução da dor pós-operatória e acelerando a recuperação do paciente encurtando a estadia no hospital e potencialmente salvando custos globais10. Entre abordagens incisional minimamente invasivas superior hemi-esternotomia (UHS) e anterior direita mini toracotomia (RAMT) tornaram-se as técnicas predominantes relatadas na literatura11. Anterior direita mini toracotomia para substituição da valva aórtica foi inicialmente relatada por Benetti et al 12e superior hemi-esternotomia foi primeiramente descrita por vários autores11. Além de alternativas incisional, duas estratégias de perfusão arterial são atualmente utilizadas: i) periférica canulação arterial femoral, que é empregada mais frequentemente do que a canulação aórtica ii) central.
Apesar da melhoria relatada em resultados pacientes após substituição da valva aórtica minimamente invasiva, preocupações sobre as desvantagens do restrito campo operatório e perfusão arterial periférica estratégias13 levam muitos cirurgiões cardíacos para Não deixe seus pacientes potenciais vantagens das abordagens de acesso mínimo para substituição da valva aórtica. O objetivo do presente protocolo é descrever detalhadamente esta técnica de substituição da valva aórtica minimamente invasiva através de uma toracotomia mini anterior direita sem ressecção/fratura de costela e com central canulação da aorta por perfusão arterial. Seguindo este protocolo, um maior número de cirurgiões cardíacos pode executar anterior direita mini toracotomia para substituição da valva aórtica em determinados grupos de pacientes. Seleção dos pacientes e limitações da técnica são discutidas. Primeiros resultados são comparados aos de uma coorte de pacientes submetidos à substituição valvar aórtica isolada por esternotomia total.
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Protocol
O protocolo segue nossas diretrizes institucionais do Comitê de ética de pesquisa humana.
1. se o paciente seleção (tabela 1)
- Identifica pacientes que necessitam de substituição da valva aórtica isolada14.
- Selecione entre essas pacientes um subgrupo sem deformidades peito grande (Kypho-escoliose), história prévia de irradiação ou cirurgia do hemi-tórax direito, necessidade de operação de emergência e operação para endocardite ativa.
- Execute uma verificação de computadorizada (TC) de tórax para excluir pacientes com ascendente aneurisma aórtico ≥4.5 cm.
- Tome a decisão final de acordo com as medições previstas no peito CT (Figura 1 e 2 e tabela 1). Escolha entre o segundo ou terceiro espaço intercostal, com base em distâncias mais próximas no local de canulação da aorta e da aorta annulus.
2. preparação para a cirurgia
- Prepare os pacientes para a cirurgia, seguindo as orientações institucionais e recomendações para pacientes de cirurgia cardíaca adulto, como descrito anteriormente,14.
- Coloque o desfibrilador externo nas costas e no peito esquerdo anteriormente antes de drapejar.
3. cirurgia
- Acesso ao centro através de uma toracotomia anterior direita mini
- Faça uma incisão da pele transversalmente mais de 8 cm com uma faca de lâmina-18 no espaço intercostal escolhido, a partir de 1 cm à direita da borda esternal direita.
- Corte o peitoral e as camadas superficiais dos músculos intercostais utilizando o eletrocautério. Para evitar ferimentos para o pulmão direito, insira a pleura direita primeiro com uma tesoura de Metzenbaum. Em seguida, amplie a abertura dos músculos intercostais com eletrocautério.
- Preserve o pedículo torácico interno direita, libertando-o da fáscia e tecidos moles em torno dela com uma tesoura de Metzenbaum.
- Insira o afastador de tecidos moles na pleura direita e corrigi-lo sobre a ferida. Tome cuidado para não ferir o pedículo torácico interno direita.
- Coloque o afastador de acesso mínimo sobre o afastador de tecidos moles e abri-lo devagar e gradualmente.
- Pegue a gordura sobrejacente cranialmente com fórceps Carpentier e cortá-la com eletrocautério. Tome cuidado para não ferir o nervo frênico direito.
- Abrir o pericárdio sobre o átrio direito com eletrocautério e colocar as suturas de estadia de Poliglactina 2/0 em ambos os lados da abertura para difundir o pericárdio.
- Continue a abrir o pericárdio cranialmente sobre a aorta ascendente e caudalmente a aurícula direita. Coloque as suturas de estadia de Poliglactina 2/0 em ambos os lados da abertura para espalhar o pericárdio.
- Verifique a linha de reflexão pericárdica distal sobre a aorta ascendente e a base da raiz da aorta para se preparar para a colocação dos cordões da canulação da aorta.
- Verifique se a anatomia da veia pulmonar superior direita, para a colocação de ventilação ventricular esquerda.
- Para expor a parte distal da aorta ascendente, empurre para baixo a aorta ascendente usando uma amendoim Gaze montada em uma pinça de Allis.
- Coloque a primeira sequência de bolsa para canulação da aorta, logo abaixo da linha de reflexão pericárdica distal sobre a aorta ascendente usando sutura de polipropileno 4/0. Complete a preparação para a canulação da aorta, adicionando uma segunda bolsa cadeia de caracteres em torno a um primeiro usando sutura de polipropileno 4/0.
- Dá 300 UI de heparina/kg (concentração de 5.000 U/mL) através da linha IV.
- Conectar o paciente para o bypass cardiopulmonar
- Primeiro, punção da veia femoral direita e coloque o fio-guia através da agulha na veia. Amplie a pele, abrindo com uma faca de lâmina-11. Dilatar o local de punção com sucessivos dilatadores e introduzir, por via percutânea, a cânula venosa femoral sobre o fio-guia controlado transesofágico ecocardiográfica (Figura 3).
- Suavemente empurre para baixo a aorta ascendente, usando uma gaze de amendoim, montada em uma pinça de Allis e punção da aorta ascendente no meio os cordões. Canule da aorta sobre o fio-guia.
- Começar o bypass cardiopulmonar e acalmar o paciente a 30 ° C (Figura 4). Para melhorar o retorno venoso, deixe o perfusionnist aplicar assistida pressão negativa de-50 mmHG.
- Suavemente empurre a veia cava superior em direção ao lado esquerdo e colocar uma bolsa-sequência na veia pulmonar superior direito com uma sutura de monofilamento de polipropileno 4/0. Inserir a ventilação ventricular esquerda através do bolsa-sequência de caracteres para descarregar o coração esquerdo.
- Prepare-se para substituição e ressecção de válvula
- Grampear a aorta ascendente, pouco abaixo da cânula aórtica usando uma braçadeira flexível com um eixo rígido retrátil.
- Execute uma aortotomy de L invertido paralelo e ao nível da junção sino-tubular, estendendo-se para o seio de Valsalva não-coronária. Retrai o cume inferior da aortotomy com uma pinça de Allis.
- Em caso de regurgitação aórtica, entrega a cardioplegia cristaloide hemorragias anterógradas diretamente para os óstios coronarianos.
- Estenda o aortotomy através de não-seio coronário de 1 cm acima do anel da aorta. Verifique os óstios coronários direita e esquerdos.
- Coloque uma sutura de polipropileno de 5/0 no lado inferior da aortotomy e fixar superficialmente na face anterior do ventrículo direito para melhorar a exposição da válvula aórtica.
- Coloque outra sutura de polipropileno de 5/0 no cume superior da aortotomy e corrigi-lo superficialmente para o pericárdio para melhorar a exposição da válvula aórtica.
- Por sua vez pegar a cúspide coronariana direita, não-coronária e à esquerda com endo-fórceps e os impostos especiais de consumo com endo-tesoura. Verifique se a válvula mitral através do aortotomy.
- Use os medidores de válvula comercialmente disponíveis para determinar o tamanho indicado da válvula a ser inserido. Escolha uma sizer que confortavelmente passa através da junção aorto-ventricular.
- Lugar a primeira trançada de poliéster 2/0 com compressa U-sutura na comissura entre os seios de coronária esquerdas e direita, usando uma porta-agulha-endo. Passe a sutura do ventrículo para que a compressa é do lado do ventrículo.
- A colocação de poliéster trançado a 2/0 com compressa U-suturas continue para a direita para completar o seio coronário direito.
- Lugar no sentido horário trançada de poliéster 2/0 com compressa U-suturas na não-seio coronário.
- Complete as suturas ânulo colocando anti-horário trançada do poliéster 2/0 com compressa U-suturas no seio coronário esquerdo, começando com a comissura entre os seios de coronária direita e esquerdas.
- Passe as suturas de 2/0 de poliéster trançadas para o anel de sutura da prótese válvula usando um porta-agulha Ryder.
- Deslize para baixo a prótese de válvula e remova o suporte da válvula. Amarre as suturas e verificar se há qualquer diferença entre eles e o anel da aorta. Verifique se os óstios coronários direita e esquerdos estão desobstruídos.
- Corte as suturas amarradas com uma tesoura de Metzenbaum. Remova as suturas de exposição 5/0 na encosta inferior e superior da aortotomy.
- Feche o aortotomy de polipropileno de 5/duas 0 hemi-suturas em execução. Coloque o primeiro que sobre o nadir do aortotomy em não-seio coronário e amarrá-lo. Então venha para o ângulo de L invertido-aortotomy. Colocar a extremidade da sutura sob tensão ligeira.
- Continue o encerramento do aortotomy pela segundo, 5/0 execução hemi-sutura de polipropileno começando na extremidade esquerda e indo para o lado direito para o fim da primeira hemi-sutura. Unir as duas extremidades e cortá-los.
- Coloque os fios de marca-passo ventriculares no ventrículo direito antes unclamping a aorta.
- Deixe a mesa de operação inclinar-se na posição de Trendelenburg. Reduza o fluxo da bomba para 50% do fluxo total. Sob aspiração suave de ventilação ventricular esquerda, retire lentamente o aórtica grampear14.
- Ignorar a retomar o pleno fluxo de cardio-pulmonar. Verifique se a hemostasia do encerramento aortotomy. Remover a ventilação ventricular esquerda e amarrar sua bolsa-cadeia de caracteres. Seleção para hemostasia.
- Reaquecer o paciente a 37 ° C. O paciente do cardio-pulmonar separado de bypass. Quando é atingida a pressão arterial estável, neutralizar a heparina por uma IV protamina-infundido na proporção de 1:1 (3 mg/kg correspondente a 300 U/kg de heparina)14.
- Prepare-se para a remoção da cânula aórtica, amarrando a primeira sequência de bolsa. Deixe o assistente Remova cuidadosamente a cânula aórtica e terminar a atar os cordões.
- A canulação da aorta do site com uma sutura de polipropileno figura de oito 4/0 duplo-secure. Corte as suturas.
- Remover a cânula venosa femoral e fixe a hemostasia por compressão manual por 20 min.
- Coloque um pericárdica e um dreno pleural direita. Adapte o pericárdio com três suturas amarrado frouxamente trançado 2/0 Poliglactina.
- Adapte as costelas com dois trançados 0 Poliglactina suturas. Feche o ferimento em camadas de forma padrão.
4. no pós-operatório atendimento ao paciente
- Após a transferência para a unidade de cuidados intensivos, fornece o paciente com cuidados pós-operatórios padrão para operações cirúrgicas cardíacas14.
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Representative Results
Análise estatística é feita para as variáveis contínuas (apresentadas como média ± SD) na tabela 2, tabela 3 e 4 tabela utilizando o teste não paramétrico de Mann Whitney. As variáveis categóricas são apresentadas como percentagens na tabela 2, tabela 3 e 4 da tabelae são comparadas pelo teste qui-quadrado. As análises estatísticas são realizadas utilizando o software disponível comercialmente, com um limiar de significância estatística de p< 0,05.
Tabela 2 mostra características do pacientes. Substituição da valva aórtica foi feita de acordo com o protocolo descrito de anterior direita mini toracotomia em 196 pacientes que preencheram os critérios de seleção (tabela 1). Características do pacientes eram semelhantes a 171 pacientes submetidos à substituição da valva aórtica através de esternotomia total durante o mesmo período. A adopção da abordagem foi ditada pela escolha do paciente e cumprimento dos critérios de seleção, incluindo a viabilidade técnica de acordo com as medições de CT (tabela 1).
Intraoperatório dados são mostrados na tabela 3. Baseado na pré-operatórias que CT planejamento, acesso ao espaço pleural e o coração foi assegurada através do espaço terceiro intercostal em 80% e a segunda em 20%, dos pacientes. Em um paciente, após o início da cardio-pulmonar bypass, perímetro crescente da perda de volume e abdômen foi observado. Com a suspeita de um problema abdominal, realizou-se uma laparotomia e uma lágrima iatrogênica na veia ilíaca do lado por via percutânea canulado foi reparada. A fim de encurtar os tempos operatório cardíacos e globais, a incisão foi estendida por uma esternotomia transversal e a substituição da valva aórtica realizada posteriormente de forma padrão. O paciente fez bem no período pós-operatório. Os dados do paciente estão incluídos no grupo certo mini toracotomia. Como esperado, em comparação com a abordagem de esternotomia total, uma toracotomia anterior direita mini necessitou significativamente mais vezes isquêmicas, cardio-pulmonar e operativas. A proporção de biológicas contra válvula mecânica substitutos não diferiram entre os grupos.
A tabela 4 demonstra os resultados pós-operatórios imediatos. Apesar de tempos mais longos de operação, com exceção de uma complicação de canulação periférica, anterior direita mini toracotomia não aumentar a taxa de grandes eventos adversos cardiovasculares e cerebrovasculares em comparação com esternotomia total. Pacientes submetidos à toracotomia mini anterior direita tendiam a ser extubado mais cedo e permaneceu por um período mais curto em unidade de terapia intensiva do que aqueles operados através de esternotomia total, embora as diferenças não foram estatisticamente significativas. No entanto, comparado a esternotomia total, anterior direita mini toracotomia reduziu significativamente a necessidade de requisitos de dor medicação e transfusão, a incidência de fibrilação atrial de início novo e infecção de ferida profunda, bem como o comprimento global de estadia no hospital. Além disso, os pacientes relataram grande satisfação com os resultados estéticos (Figura 5).
Figura 1:3-d peito reconstrução de CT para planejamento pré-operatório. Medições da linha médio-clavicular para o local de canulação da aorta (origem da artéria direita innominate) e a válvula aórtica dos segundo e terceiros espaços intercostais (ICS) são relatadas nesta imagem (1 mm na escala = 2,9 mm). Neste caso, o segundo ICS é escolhido para abordagem incisional da mini toracotomia enquanto com distâncias comparáveis à válvula aórtica, a distância para o local de canulação é mais curta para o segundo, em comparação com o terceiro ICS. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2 : Medições de CT para planejamento pré-operatório do paciente mesmo como em Figura 1. (A) dimensionamento do Annulus. Annulus aórtica maior e menor são maior do que o critério de 20 mm para a seleção dos pacientes descritos na tabela 1. (B) distância entre o óstio coronário esquerdo da aorta annulus. Essa distância é maior que 12mm criterium para seleção dos pacientes descritos na tabela 1. (C) distância do óstio da coronária direita ao anel da aorta. Essa distância é maior que 12mm criterium para seleção dos pacientes descritos na tabela 1 (1 mm na escala = 2,9 mm). Medições de CT deste paciente cumpre os critérios de CT para seleção dos pacientes para anterior direita mini toracotomia com entrada pleural no segundo ICS. RV = ventrículo direito, LA = átrio esquerdo, dAo = decrescente Aorta, LMCA = artéria coronária esquerda, LV = ventrículo esquerdo, RCA = artéria coronária direita, Ao = aorta ascendente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3 : Exibição Bi-atrial pela ecocardiografia transesofágica. A cânula venosa é introduzida por via percutânea através da veia femoral direita e colocada através da veia cava inferior (VCI) até a origem da veia cava superior (SVC) (1 mm na escala = 2,9 mm). LA = átrio esquerdo, RA = átrio direito. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4 : Visão global da configuração a cardiopulmonares. A cabeça do paciente está à esquerda da imagem. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5 : Ferida cosmético. Uma semana após a substituição da valva aórtica através de toracotomia mini anterior direita, o aspecto geral da ferida é satisfatório. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Ausência de: | |
| deformidades do tórax | |
| cirurgia de certo hemi-tórax anterior ou irradiação | |
| aneurisma de aorta ascendente | |
| operação de emergência | |
| Endocardite ativo | |
| Medições ideais, calculadas a partir da tomografia | |
| Espaço intercostal, a válvula aórtica | < 120 mm |
| Espaço intercostal para local de canulação aórtica * | < 120 mm |
| Diâmetro do anel da valva aórtica | > 20 mm |
| Óstio coronário bem ao ânulo Valvar Aórtica | > 12 mm |
| Óstio coronário esquerdo ao anel da valva aórtica | > 12 mm |
| * Origem da artéria direita innominate | |
Tabela 1: critérios de seleção para anterior direita mini toracotomia para substituição da valva aórtica isolada. Após a exclusão dos pacientes com deformidades de peito grande, irradiação de certo hemi-tórax anterior ou cirurgia e crescente de aneurismas da aorta, ideais medições fornecidas pela tomografia permitem a seleção do paciente para o procedimento e a escolha do espaço intercostal para a incisão.
| Anterior direita mini toracotomia | Esternotomia total | valor de p | |
| N | 196 | 171 | |
| Idade, anos | 70±10 | 68±13 | 0,26 |
| FEVE < 0.35 (%) | 2 (1) | 4 (2.3) | 0.2 |
| % De hematócrito | 38.9±2 | 37.2±1.6 | 0,09 |
| Valvopatia nativa | 0.16 | ||
| COMO | 155 | 135 | |
| AI | 34 | 27 | |
| AS + AI | 7 | 9 | |
| DPOC (%) | 13 (6,6) | 14 (8.2) | 0.8 |
| CVD (%) | 17 (8,7) | 16 (9,4) | 0.9 |
| PVD (%) | 10 (5.1) | 11 (6.4) | 0,14 |
| Diabetes mellitus (%) | 29 (14,8) | 18 (10,5) | 0.42 |
| Hipertensão arterial (%) | 91 (46) | 105 (61) | 0,27 |
| CHF (%) | 3 (1,5) | 8 (4.7) | 0,26 |
| Euroscore * | 3.8±2.0 | 2.6±2.4 | 0.7 |
| FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo | |||
| AS: estenose aórtica | |||
| AI: Insuficiência aórtica | |||
| DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica | |||
| DCV: doença cérebro-vascular | |||
| PVD: doença vascular periférica | |||
| ICC: insuficiência cardíaca | |||
| * Referência 15 | |||
Tabela 2: características dos pacientes. A condição pré-operatória dos pacientes submetidos à toracotomia mini anterior direita é comparável de pacientes operados por uma abordagem completa esternotomia.
| Anterior direita mini toracotomia | Esternotomia total | valor de p | |
| N | 196 | 171 | |
| Tempo operatório (min) | 274±60 | 209±48 | 0,0001 |
| Tempo de CEC (min) | 157±36 | 110±27 | 0,0001 |
| Grampear tempo (min) | 108±23 | 62±15 | 0,0001 |
| Válvula biológica (%) | 161 (82) | 121 (71) | 0,09 |
| CPB: extracorpórea | |||
Tabela 3: dados intra-operatória. Tempos de operação e tipo da válvula substituto das duas coortes de abordagens de esternotomia total e anterior direita mini toracotomia.
| Anterior direita mini toracotomia | Esternotomia total | valor de p | |
| N | 196 | 171 | |
| Mortalidade precoce (%) | 3 (1,5) | 3 (1.8) | 0.1 |
| Re-op para o sangramento (%). | 4 (2) | 4 (2.3) | 0.6 |
| Peri-op. MI (%) | 1 (0,5) | 2 (1.2) | 0.3 |
| Acidente vascular cerebral (%) | 5 (2.6) | 6 (3,5) | 0.7 |
| Tempo de ventilação (h) | 10.2±6.3 | 14.4±20 | 0,09 |
| Estadia de ICU (d) | 2±3.3 | 3.7±14 | 0.4 |
| Novo início Afib (%) | 35 (18) | 51 (30) | 0.02 |
| RBC (pacote/paciente) | 1.6±2.8 | 2.1±2.1 | 0,002 |
| MS (mg/dia) * | 39.7±22.8 | 52.5±26.3 | 0,007 |
| Infecção de ferida profunda (%) | 0 (0) | 2 (1.2) | 0.02 |
| Internação (d) | 8.2±2.7 | 10.2±7.3 | 0,04 |
| MI: infarto do miocárdio | |||
| ICU: unidade de terapia intensiva | |||
| Afib: fibrilação atrial | |||
| RBC: glóbulos vermelhos | |||
| MS: Sulfato de morfina para os primeiros 5 dias pós-operatórios | |||
| para aos 3 primeiros dias | |||
Tabela 4: resultados imediatos. Apesar de tempos mais longos de operação, anterior direita mini toracotomia resultou em resultados imediatos melhor sem aumentar os principais efeitos adversos.
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Discussion
Neste protocolo, podemos descrever em detalhes a técnica de anterior direita mini toracotomia para substituição da valva aórtica isolada e destacar os critérios de seleção dos pacientes para este procedimento. Quanto qualquer outra intervenção terapêutica, seleção adequada do paciente é a chave para a realização bem sucedida do processo. As medições de CT ideais para a consideração dos pacientes para esta técnica são precisamente descritas no presente protocolo e baseiam-se na experiência e consideram o extenso trabalho de Dr. Glauber e colegas de trabalho neste campo10. Estas medidas de CT ideais adicionem alguns critérios valiosos, ou seja, o tamanho do anel, distâncias dos óstios coronarianos do annulus aórtico, as recomendações de Glauber et al, quem encontrar pacientes adequa-se esta técnica: (1) o crescente de aorta é para a direita (mais de metade localizado à direita em relação à borda esternal direita) ao nível da principal artéria pulmonar, (2) a distância entre a aorta ascendente e o esterno não exceda 10 cm e (3) o ângulo entre o linha média e a inclinação do ascendente aorta (ângulo α) é maior do que 45°10. Estes critérios de seleção de CT diferem um pouco daqueles recomendados pelo Glauber et al 10. em primeiro lugar, a reconstrução 3D CT da distância da linha médio-clavicular dos segundo e terceiros espaços intercostais para a origem da artéria direita innominate é de extrema importância neste protocolo. O mais curto esta distância é, mais segura a canulação arterial central. Em segundo lugar, ao lado da configuração das medições 3D CT no peito da distância da linha médio-clavicular dos segundo e terceiros espaços intercostais para a válvula aórtica ânulo são obrigatórios para a estimativa da facilidade do procedimento de válvula em si. Assim, seleção de pacientes para este protocolo é baseada em duas distâncias chaves, ou seja, distâncias de trabalho da válvula aórtica e do site de canulação arterial central. Como consequência, os critérios de distância do espaço intercostal do annulus aórtico e do site de canulação aórtica dar informações mais precisas e são mais úteis para a seleção e planejamento pré-operatório de pacientes do que a formulação da distância de aorta ascendente ao esterno usado por Glauber e colegas de trabalho10. Outros grupos não usar rotineiramente medições de CT para a seleção de pacientes para anterior direita mini toracotomia16,17,18. No entanto, para compensar a pular esta etapa, esses autores gerenciam uma luxação das costelas durante a entrada para o espaço pleural, seguido por refixation do enrigecimento deslocado com uma placa no final da operação16,17 , 18. no entanto, esta estratégia pode reduzir o conforto do paciente e pode potencialmente levar a hemorragia mais das superfícies do osso quebrado.
Um aspecto importante do presente protocolo é que a perfusão arterial é feita através da canulação da aorta central. O site da perfusão arterial durante a cirurgia de válvula cardíaca acesso mínimo em geral, durante a anterior direita mini toracotomia em particular, permanece controverso. Enquanto um número de centros e cirurgiões relataram um risco aumentado de acidente vascular cerebral periférica canulação arterial femoral em comparação a canulação da aorta central19,20a seguir, outros autores relataram um risco aumentado de acidente vascular cerebral após canulação da aorta central21, ou nenhuma diferença é relatada entre as duas estratégias de22. Esta disparidade pode ser devida não só às diferentes definições de acidente vascular cerebral, mas também de comorbidades associadas, tais como a idade avançada e doença vascular arterial periférica20,23. Outro potenciais perfusão de arterial de complicações femorais relacionados a periféricos são infecção, fístula linfoide, dissecação da parede arterial e isquemia de membro distal24. Em contraste com Glauber e colegas, que usado com ponta curta cânulas aórtica por canulação da aorta central25, usamos cânulas arteriais comercialmente disponíveis tempo suficiente para que a ponta da cânula pode ser colocada na origem do descendente aorta. A lógica desta estratégia é evitar o jato da perfusão arterial para o arco aórtico com potencial luxação e embolização dos vasos arcos.
Neste protocolo, ganhamos acesso ao espaço pleural e o coração sem deliberada fratura ou deslocamento das costelas, em contraste com outros protocolos16,17,18. Baseado na experiência abundante, uma abertura suave e gradual, o difusor de evita inadvertida fratura das costelas. Na mesma linha de preservação de tecidos, nós não sistematicamente ligate os vasos torácicos internos direita e reservar a ligadura para variações anatômicas destes vasos onde estão lateralmente mais de 1 cm à direita da borda esternal. Fratura sistemática das costelas poderia potencialmente aumentar a quantidade de sangramento das superfícies do osso fraturado e causar pacientes desconforto, apesar da fixação no final da operação25.
Mortalidade precoce dos pacientes operados de acordo com o presente protocolo de anterior direita mini toracotomia (1,5%) compara-se favoravelmente com aqueles submetidos à esternotomia completo (1,8%) (Tabela 4) e com os resultados relatados para substituição da valva aórtica isolada no STS Database (2,4%)26. Comparado a esternotomia total, certa mini toracotomia não aumentar complicações no pós-operatório precoce, incluindo reoperação para sangramento e AVC. A taxa de reoperação em dois grupos de pacientes (RAMT 2%, FS 2,3%) era ligeiramente menor do que o relatado no banco de dados do STS (3,9%), enquanto que a incidência de acidente vascular cerebral foi ligeiramente superior (RAMT 2,6%, FS STS de 3,5%, 1,1%)26. A razão para esta diferença pode mentir na definição de traço usado nesses pacientes e em Database o STS. Neste protocolo, todos os clinicamente diagnosticados peri-operatório cerebrovasculares eventos, incluindo déficits transitórios reversíveis foram calculados como acidente vascular cerebral, enquanto o Database STS relatou em curso permanente26. Além disso, nos pacientes estudados, a incidência de fibrilação atrial de início novo foi reduzida pela abordagem RAMT (18%) em relação ao grupo FS (30%, p= 0,02) e o STS Database (31%)26. Este achado está em conformidade com o estudo de Glauber et al relata 18,1% e 27,9% de novos início fibrilação atrial em RAMT versus pacientes FS (p = 0,03)27. Esta diferença pode ser devido à eliminação de canulação direta do átrio direito no RAMT em comparação com a abordagem de FS. Na verdade, a cicatriz do site canulação do átrio direito pode ser a origem local de arritmias atrial. Esta hipótese garante ainda mais a investigação. Outra melhoria no início resultados pacientes conseguida a RAMT (0%) em comparação com a abordagem FS (1,2%, p= 0,02) era o desaparecimento da infecção de ferida profunda. Em comparação com o FS, acesso RAMT reduziu significativamente a necessidade para as necessidades de medicação e transfusão de dor neste protocolo. Como resultado da redução da incidência de pós-operatório novo início a fibrilação atrial, requisitos de transfusão e infecção de ferida profunda, bem como de melhorar o conforto do paciente, reduzindo a medicação para a dor, a abordagem RAMT significativamente encurtado o comprimento de internação hospitalar, em comparação com a abordagem de FS. Esta observação está de acordo com outros estudos relatando semelhante redução da duração da estada do hospital, que potencialmente poderia contribuir para custar poupança16,27.
Neste protocolo, excisão da válvula aórtica e implantação da nova prótese válvula permanecem inalterados em comparação com a esternotomia total. Isto pode explicar a realização dos resultados bons mesmos de AVR convencional através de esternotomia total e isso torna a aproximar-se uma alternativa atraente para TAVI no subgrupo de pacientes28risco intermediário.
As limitações das comparações entre as coortes RAMT e FS no presente protocolo são devido à natureza retrospectiva destes dados. Embora os perfis de risco dos dois grupos refletidos pelo Euroscore15 eram comparáveis entre estes grupos, outros parâmetros descontrolados podem ter afetado a comparação relatada. As limitações da técnica relatada no presente protocolo são representadas pelas medidas ideais de CT e outros critérios relataram na tabela 1. Nesses pacientes, a substituição da valva aórtica deve ser realizada por acesso convencional esternotomia total ou parcial.
Em conclusão, anterior direita mini toracotomia conforme descrito no presente protocolo pode ser feita em pacientes selecionados de acordo com os critérios descritos com comparàvel bons resultados alcançados com a abordagem de esternotomia total. Os tempos operacionais adicionais necessários não são prejudiciais aos pacientes e são recompensados pelo conforto do paciente melhorou e aceleraram a recuperação precoce. Esta abordagem minimamente invasiva pode ser uma alternativa viável para TAVI em populações de pacientes de risco intermediário precisando de uma substituição da valva aórtica.
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Disclosures
Os autores não têm nada para divulgar.
Acknowledgments
Este trabalho foi financiado por um subsídio (N ° 32119), da Fundação Suíça Cardiovascular para RT
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| FemFlex arterial cannula | Edwards | FEMII20A | |
| Quickdraw 25Fr. femoral venous cannula | Edwards | QD25 | |
| Biomedicus 25Fr. Nextgen venous cannula | Medtronic | 96670-125 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Soft tissue retractor | |||
| STAR soft tissue atraumatic retractor | Estech | EC400220 | |
| Soft tissue retractor | Edwards | TRM | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Braided polyesther2/0 with pledgets V5 | Ethicon | MEH7715N | |
| Braided polyglactin 2/0 suture | Ethicon | V114H | |
| Braided polyglactin 0 suture | Ethicon | W9996 | |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Custodiol cardioplegia solution | Dr. F. Köhler Chemie GmbH | B05CX10 | |
| Instruments: | |||
| Window access retractor SI | Estech | 400-400 | |
| SI retractor blade 40W50L | Estech | 400-172 | |
| Ceramo atraumatic forceps 2.8x15/350 | Fehling | FE-MRA-3 | |
| Ceramo HCR valve forceps 3.0x15/350 | Fehling | FE-MRA-0 | |
| Ceramo HCR needle holder 2x10/340 | Fehling | FE-MRB-2 | |
| Ceramo TC HCR needle holder curved 3x10/340 | Fehling | FE-MRG-9 | |
| Ceramo HCR valve scissors 350 | Fehling | FE-MRA-7 | |
| Ceramo HCR curved scissors 350 | Fehling | FE-MRA-6 | |
| Cygnet flexible arched aortic clamp | Vitalitec | V10143 | |
| Intrack insert set double traction | Vitalitec | N10122 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| 11 blade knife | Premiere | 9311-2PK | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Data analysis | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
References
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