Summary
El objetivo de este protocolo es describir en detalle la técnica de reemplazo de válvula aórtica mínimamente invasiva a través de una minitoracotomía derecha anterior y canulación aórtica central. Esta técnica puede potencialmente mejorar la comodidad de pacientes y, al reducir la morbilidad postoperatoria, promover bajar la longitud de la estancia y los costos globales.
Abstract
Estenosis de la válvula aórtica es la valvulopatía más prevalente en los países desarrollados y es debido al envejecimiento de las poblaciones. La incidencia de la patología aumenta con la edad después de 65 años de crecimiento. Reemplazo de válvula aórtica quirúrgica convencional mediante esternotomía mediana ha sido el estándar de oro del cuidado del paciente para la estenosis aórtica sintomática. Sin embargo, a medida que empeora el perfil de riesgo de los pacientes, se han introducido otras estrategias terapéuticas en un intento de mantener los excelentes resultados obtenidos por el tratamiento quirúrgico establecido. Uno de estos enfoques está representado por la implantación de válvula aórtica transcatéter. Aunque han mejorado los resultados de pacientes de alto riesgo que reciben tratamiento para la estenosis aórtica sintomática con reemplazo de válvula aórtica transcatéter, muchos pacientes con esta condición siguen siendo candidatos para el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica. Para reducir el trauma quirúrgico en pacientes que son candidatos a sustitución valvular aórtica quirúrgica, mínimamente invasivos han recibido interés durante la última década. Desde la introducción de toracotomía anterior derecha para el reemplazo de válvula aórtica en 1993, minitoracotomía derecha anterior y superior del hemi-esternotomía se han convertido en los enfoques incisionales predominantes entre los cirujanos cardíacos realizando mínimo acceso aórtico reemplazo de la válvula. Al lado de la ubicación de la incisión, el sitio de canulación arterial representa el segundo hito de técnicas de mínimo acceso para el reemplazo de la válvula aórtica. Los dos sitios de canulación arterial más frecuentemente usados incluyen enfoques central aórticos y periféricos femorales. Con el fin de reducir el trauma quirúrgico en estos pacientes, hemos optado por un enfoque de minitoracotomía derecha anterior con un sitio de canulación aórtica central. Este protocolo describe detalladamente una técnica para el reemplazo de válvula aórtica mínimamente invasiva y ofrece recomendaciones para criterios de selección de pacientes, incluyendo mediciones de tomografía computadora cardiaca. Se discuten las indicaciones y limitaciones de esta técnica, así como sus alternativas.
Introduction
Entre lesiones en válvula cardíaca diagnosticadas como hemodinámicamente relevante y clínico recibe especial atención, estenosis de la válvula aórtica es la patología valvular más común en los Estados Unidos y los países desarrollados1,2. En el estudio de Salud Cardiovascular, 2% de pacientes tenían estenosis aórtica franca, con un claro aumento en la prevalencia con la edad de crecimiento: 1.3% en pacientes mayores de 65-75 años, 2,4% en los años 75-85 y 4% en pacientes mayores de 85 años1. Para pacientes sintomáticos que presentan con severa aórtica estenosis de la válvula, la válvula aórtica es una clase recomendación en las guías de la American Heart Association para el manejo de pacientes con valvulopatías cardiacas3.
Reemplazo de válvula aórtica quirúrgica convencional a través de sternotomy mediano completo (FS) se ha establecido como el estándar de oro para el tratamiento de aórtica válvula estenosis con excelentes resultados en términos de morbilidad y mortalidad4. Estos resultados han favorecido la ampliación de indicaciones terapéuticas a pacientes mayores y los pacientes con un mayor Perfil de riesgo. Una serie de estrategias de tratamiento ha sido implementada en estos subconjuntos de pacientes para mantener los mismos buenos resultados mediante sustitución valvular aórtica quirúrgica convencional en la población general. Entre estas modalidades de tratamiento alternativo, implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI) fue introducido en 2002 por Cribier y colaboradores5. Realizado inicialmente en pacientes moribundos, TAVI ha emergido rápidamente como el tratamiento de elección para los pacientes con estenosis aórtica severa que no son adecuados para reemplazo de válvula aórtica quirúrgica convencional6,7, o como un procedimiento menos invasivo enfoque para la cirugía para pacientes en alto riesgo de8,9.
A pesar de los resultados mejora de TAVI en subconjuntos de pacientes seleccionados, muchos pacientes con estenosis aórtica sintomática son todavía candidatos a reemplazo valvular aórtico quirúrgico. En estos pacientes, reemplazo de válvula aórtica de FS es el enfoque más utilizado por los cirujanos cardiacos. Sin embargo, se han desarrollado varias técnicas 'mínimamente invasivas' con la lógica de reducir el trauma quirúrgico10. Todas estas técnicas de acceso mínimo han destinado a mejorar la comodidad del paciente reduciendo el dolor postoperatorio y acelerar la recuperación del paciente acortando la estancia hospitalaria y potencialmente ahorrar costo global10. Entre incisión mínimamente invasivos hemi-esternotomía superior (UHS) y minitoracotomía derecha anterior (RAMT) se han convertido en las técnicas predominantes en la literatura11. Minitoracotomía derecha anterior por reemplazo de la válvula aórtica fue reportado inicialmente por Benetti et al. 12y hemi-esternotomía superior primero fue descrito por varios autores11. Además de alternativas incisionales, actualmente se utilizan dos estrategias de perfusión arterial: i) periférica canulación arterial femoral, que se emplea con más frecuencia que la canulación aórtica central ii).
A pesar de informó mejoría en los resultados del paciente después del reemplazo de válvula aórtica mínimamente invasiva, preocupaciones acerca de las desventajas del restringido campo operativo y perfusión arterial periférica estrategias13 llevan a muchos cirujanos cardiacos para No permita que sus pacientes se benefician de las ventajas potenciales de los enfoques de acceso mínimo para el reemplazo de la válvula aórtica. El objetivo de este protocolo es describir en detalle esta técnica de reemplazo de válvula aórtica mínimamente invasiva a través de una minitoracotomía derecha anterior sin resección de costilla, fractura y con la canulación aórtica central para perfusión arterial. Siguiendo este protocolo, un mayor número de cirujanos cardíacos puede realizar minitoracotomía derecha anterior para el reemplazo de válvula aórtica en algunos grupos de pacientes. Selección del paciente y las limitaciones de la técnica se discuten. Los primeros resultados se comparan con los de una cohorte de pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico aislado por esternotomía completa.
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Protocol
El protocolo sigue nuestras directrices institucionales del Comité de ética de investigación.
1. paciente selección (tabla 1)
- Identificar a los pacientes, haciendo necesario el reemplazo de válvula aórtica aislada14.
- Seleccione entre estos pacientes de un subgrupo sin deformidades de pecho principales (CIFO-escoliosis), antecedentes de irradiación o cirugía del hemi-tórax derecho, necesario para la operación de emergencia y operación para la endocarditis activa.
- Realizar una exploración de tomografía computada (CT) de tórax para excluir a los pacientes con aneurisma de aorta ≥4.5 cm de ascendente.
- Tomar la decisión final según las medidas proporcionadas por el pecho CT (figura 1 y 2 y tabla 1). Elegir entre el segundo o tercer espacio intercostal, basado en las distancias más cercanas al sitio de canulación aórtica y el anillo aórtico.
2. preparación para la cirugía
- Preparar a los pacientes para la cirugía siguiendo las directrices institucionales y recomendaciones para los pacientes de cirugía cardiaca de adultos, como se describió anteriormente14.
- Coloque las almohadillas de desfibrilador externo en la espalda y el pecho izquierdo anterior antes de drapeado.
3. cirugía
- Acceso al corazón a través de una minitoracotomía derecha anterior
- Incidir la piel transversalmente más de 8 cm con un cuchillo de hoja de 18 sobre el espacio intercostal elegido, a partir de 1 cm a la derecha del borde derecho esternal.
- Cortar el músculo pectoral y las capas superficiales de los músculos intercostales utilizando el electrocauterio. Para evitar lesiones en el pulmón derecho, entrar en la pleura derecha primero con tijeras de Metzenbaum. Entonces agrandar la abertura de los músculos intercostales con electrocauterización.
- Preservar el pedículo torácico interno derecha por liberación de la fascia y el tejido blando alrededor de él con unas tijeras de Metzenbaum.
- Inserte el separador de tejido blando en la pleura derecha y fijarlo sobre la herida. Tenga cuidado de no para lesionar el pedículo torácico interno derecha.
- Coloque el separador acceso mínimo sobre el retractor de tejidos blandos y ábrala suavemente y poco a poco.
- Coge la grasa cranially sobrepuesta con el fórceps de Carpentier y corte con electrocauterización. Tenga cuidado de no para lesionar el nervio frénico derecho.
- Abrir el pericardio en la aurícula derecha con electrocauterio y colocar suturas de estancia de Poliglactina 2/0 en ambos lados de la abertura para separar el pericardio.
- Seguir abriendo el pericardio cranially en la aorta ascendente y caudalmente en la aurícula derecha. Colocar suturas de estancia de Poliglactina 2/0 en ambos lados de la abertura para difundir el pericardio.
- Compruebe la línea de la reflexión pericárdica distal sobre la aorta ascendente y la base de la raíz aórtica para prepararse para la colocación de las canulación aórtica monedero-cadenas.
- Verificar la anatomía de la vena pulmonar derecha superior para la colocación de la salida ventricular izquierda.
- Para exponer la parte distal de la aorta ascendente, empuje suavemente hacia abajo de la aorta ascendente con una cacahuete gasa montada en una pinza de Allis.
- Coloque el primer jareta para la canulación aórtica justo debajo de la línea de la reflexión pericárdica distal sobre la aorta ascendente con sutura de polipropileno 4/0. Completar la preparación para la canulación aórtica mediante la adición de una segunda jareta alrededor de la primera de ellas con sutura de polipropileno 4/0.
- Dar 300 U.I. de heparina/kg (concentración 5.000 U/mL) a través de la línea IV.
- Conectar al paciente a la derivación cardiopulmonar
- Primero perfore la vena femoral derecha y coloque el alambre guía a través de la aguja en la vena. Ampliar la piel con un cuchillo de hoja 11. Dilatar el sitio de punción con dilatadores sucesivos e introducir percutáneamente la cánula venosa femoral sobre la guía bajo control ecocardiográfico transesofágico (figura 3).
- Suavemente empuje hacia abajo de la aorta ascendente mediante una gasa cacahuete montada en una pinza de Allis y punción de la aorta ascendente en el medio de las cadenas de monedero. Canule la aorta por la guía.
- Iniciar la derivación cardiopulmonar y enfriar al paciente a 30 ° C (figura 4). Para mejorar el retorno venoso, que la perfusionnist aplicar presión negativa asistida-50 mmHg.
- Suavemente presione la vena cava superior hacia el lado izquierdo y coloque una jareta en la vena pulmonar superior derecha con una sutura de monofilamento de polipropileno 4/0. Insertar el orificio ventricular izquierdo a través de la jareta para descargar el corazón izquierdo.
- Prepararse para el reemplazo y la resección de la válvula
- Pinzamiento de la aorta ascendente, justo por debajo de la cánula aórtica usando una pinza flexible con un eje rígido retráctil.
- Realizar una L invertida aortotomy paralela y a nivel de la Unión sino-tubular, que se extiende hasta el seno de Valsalva no coronario. Retraiga el canto inferior de la aortotomy con una pinza de Allis.
- En caso de regurgitación aórtica, entregar la cardioplegia cristaloide anterógrada directamente en lo ostia coronario.
- Extender la aortotomy a través del no-seno coronario a 1 cm por encima del anillo aórtico. Compruebe la ostia coronaria derecha e izquierda.
- Colocar una sutura de polipropileno 5/0 en el canto inferior de la aortotomy y fijar superficialmente en la cara anterior del ventrículo derecho para mejorar la exposición de la válvula aórtica.
- Coloque otra sutura de polipropileno 5/0 en el canto superior de la aortotomy y fijar superficialmente en el pericardio para mejorar la exposición de la válvula aórtica.
- A su vez agarra la cúspide coronaria izquierda, derecha y no coronaria con endo-pinzas y suprimir con endo-tijeras. Compruebe la válvula mitral a través de la aortotomy.
- Use calibradores de válvula disponibles en el mercado para determinar el tamaño de la etiqueta de la válvula que se insertará. Elegir a un sizer que pasa cómodamente a través de la ensambladura aorto-ventricular.
- El primer había trenzado poliester 2/0 con torunda U-sutura en la comisura entre los senos de coronaria izquierdas y derecha, con un sostenedor de la aguja endo. Pasar la sutura desde el ventrículo por lo que es el trozo en el lado del ventrículo.
- Continuar con la colocación del poliester trenzado 2/0 con torunda U-suturas hacia la derecha para completar el seno coronario derecho.
- Lugar hacia la derecha había trenzado poliester 2/0 con torunda U-suturas en el seno no coronario.
- Completar la sutura del anillo colocando 2 de poliéster/0 trenzados en sentido antihorario con torunda U-suturas en el seno coronario izquierdo, comenzando en la comisura entre los senos de coronaria derecha e izquierdas.
- Pasar las suturas poliéster trenzadas de 2/0 en el anillo de sutura de la prótesis de la válvula utilizando un porta aguja de Ryder.
- Deslízate por la prótesis de la válvula y retire el soporte de la válvula. Atar las suturas y Compruebe la diferencia entre ellos y el anillo aórtico. Verificar que la ostia coronaria derecha e izquierda estén tapada.
- Cortar las suturas atadas con unas tijeras de Metzenbaum. Retire las suturas de exposición de 5/0 en el canto inferior y superior de la aortotomy.
- Cierre el aortotomy polipropileno 5/dos 0 corriente hemi-suturas. Coloque la primera de ellas en el nadir de la aortotomy en el seno no coronario y atarla. Entonces suben al ángulo de la L invertida-aortotomy. Coloque el extremo de la sutura bajo tensión leve.
- Continúa el cierre de la aortotomy el segundo 5/0 corriente hemi-sutura de polipropileno a partir del extremo izquierdo y que viene hacia el lado derecho para cumplir con el final de la primera sutura de hemi. Unir los dos extremos y cortarlas.
- Coloque los cables de estimulación ventriculares en el ventrículo derecho antes de aflojar la aorta.
- Que la mesa de operaciones de la inclinación en la posición de Trendelenburg. Reducir el caudal de la bomba al 50% del flujo total. Bajo aspiración suave de la salida ventricular izquierda, Extraiga lentamente el pinzamiento aórtico14.
- Puente de reanudar el flujo completo de la cardio-pulmonar. Controlar la hemostasia del cierre aortotomy. Retire el orificio ventricular izquierdo y atar su jareta. Verificación de hemostasia.
- Recalentar al paciente a 37 ° C. Separado de puente al paciente de la cardio-pulmonar. Cuando se alcanza una presión arterial estable, neutralizar la heparina por un IV infusión de protamina en proporción 1:1 (3 mg/kg correspondiente a 300 U/kg de heparina)14.
- Preparar para el retiro de la cánula aórtica por fijar el primer jareta. Deje que el asistente eliminar suavemente la cánula aórtica y terminar de atar las cuerdas de monedero.
- Doble seguro sitio de canulación aórtica con una sutura de polipropileno 4/0 de ocho. Cortar las suturas.
- Retire la cánula venosa femoral y garantizar la hemostasia por compresión manual por 20 min.
- Lugar uno pericárdico y una sonda pleural derecha. Adaptar el pericardio con tres libremente atada trenzada 2/0 polyglactin suturas.
- Adaptar las costillas con dos suturas de Poliglactina 0 trenzado. Cerrar la herida en capas de manera estándar.
4. postoperatoria atención al paciente
- Tras el traslado a la unidad de cuidados intensivos, proporcionar al paciente con la atención postoperatoria estándar para las operaciones quirúrgicas cardiaca14.
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Representative Results
Se realiza análisis estadístico para las variables continuas (presentadas como medio ± SD) en la tabla 2, tabla 3 y tabla 4 con la prueba no paramétrica de Mann Whitney. Las variables categóricas se presentan como porcentajes en la tabla 2, tabla 3 y tabla 4y se comparan por el test de Chi-cuadrado. Los análisis estadísticos se realizan utilizando software disponible comercialmente, con un umbral de significación estadística de p< 0.05.
La tabla 2 describe características de los pacientes. Reemplazo de la válvula aórtica se realizó según el protocolo descrito de minitoracotomía derecha anterior en 196 pacientes que cumplían los criterios de selección (tabla 1). Características de los pacientes eran similares a 171 pacientes sometidos a reemplazo de válvula aórtica a través de esternotomía completa durante el mismo período. La adopción del enfoque fue dictada por la elección de la paciente y el cumplimiento de los criterios de selección, incluyendo factibilidad técnica según las mediciones de la TC (tabla 1).
Datos operativos intra se muestran en la tabla 3. Basado en el preoperatorio que TAC de planificación, acceso al espacio pleural y el corazón fue asegurado a través del espacio intercostal en tercer lugar en el 80% y la segunda en 20% de los pacientes. En un paciente, después de omitir el inicio de la cardio-pulmonar, se observó aumento perímetro del abdomen y volumen de la pérdida. Con la sospecha de un problema abdominal, una laparotomía fue realizada y una ruptura iatrogénica en la vena ilíaca del lado canulado percutáneo fue reparado. Para acortar los tiempos operativos cardiacos y globales, la incisión fue extendida por una esternotomía transversal y el reemplazo de la válvula aórtica se realiza luego de manera estándar. El paciente hizo bien postoperatoriamente. Los datos de este paciente se incluyen en el grupo de minitoracotomía derecha. Como era de esperar, en comparación con el enfoque de esternotomía completa, una minitoracotomía derecha anterior requería tiempos significativamente más isquémicos, cardio-pulmonar y operativos. La proporción de biológico frente a sustitutos de válvula mecánica no difirió entre los grupos.
La tabla 4 muestra los resultados postoperatorios tempranos. A pesar de tiempos de operación más largos, a excepción de la complicación de una canulación periférica, minitoracotomía derecha anterior no aumentó la tasa de eventos adversos graves cardiovasculares y cerebrovasculares en comparación con la incisión de esternotomía completa. Pacientes sometidos a minitoracotomía derecha anterior tendían a ser extubados antes y permanecieron durante un período más corto en la unidad de cuidados intensivos que los operados a través de esternotomía completa, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Sin embargo, comparado con esternotomía completa, minitoracotomía derecha anterior redujo significativamente la necesidad de requerimientos de medicamentos y transfusión de dolor, la incidencia de fibrilación auricular de nueva aparición y la infección profunda de la herida así como la longitud global de estancia hospitalaria. Además, los pacientes divulgaron gran satisfacción con los resultados cosméticos (figura 5).
Figura 1:3-d pecho reconstrucción de CT para la planificación preoperatoria. Medidas desde la línea medio clavicular en el sitio de canulación aórtica (origen de la arteria innominada derecha) y la válvula aórtica de los segundo y terceros espacios intercostales (ICS) se reportan en esta imagen (1 mm de la escala = 2,9 mm). En este caso, el segundo ICS es elegido para enfoque incisional de la minitoracotomía mientras con distancias comparables a la válvula aórtica, la distancia al sitio de canulación es más corta por segundo en comparación con el tercer ICS. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2 : Medición de CT para la planificación preoperatoria del paciente mismo como en Figura 1. (A) tamaño de anillo. El anillo aórtico más grande y más corto es tanto mayor que el criterio de 20 mm para la selección de los pacientes dados en la tabla 1. ()B) distancia entre el ostium coronario izquierdo y el anillo aórtico. Esta distancia es mayor que 12 mm criterio para la selección de los pacientes dados en la tabla 1. (C) distancia desde el ostium de la coronario derecha hasta el anillo aórtico. Esta distancia es mayor que 12 mm criterio para la selección de los pacientes dados en la tabla 1 (1 mm de la escala = 2,9 mm). Las medidas de TC de este paciente satisface los criterios de CT para la selección de los pacientes por minitoracotomía derecha anterior con entrada pleural en el segundo ICS. RV = ventrículo derecho, LA = aurícula izquierda, dAo = descendente Aorta, TC = arteria coronaria principal izquierda, LV = ventrículo izquierdo, RCA = arteria coronaria derecha, Ao = aorta ascendente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3 : Bi-la vista por la ecocardiografía transesophageal. La cánula venosa se inserta por vía percutánea a través de la vena femoral derecha y colocada a través de la vena cava inferior (IVC) hasta el origen de la vena cava superior (SVC) (1 mm de la escala = 2,9 mm). LA = aurícula izquierda, RA = aurícula derecha. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4 : Visión global de la estructura cardiopulmonar. La cabeza del paciente está a la izquierda de la imagen. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5 : Herida cosméticos. Una semana después de reemplazo de válvula aórtica a través de minitoracotomía anterior derecho, el aspecto general de la herida es satisfactorio. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Ausencia de: | |
| deformidades del pecho | |
| cirugía previa del hemi-tórax derecho o irradiación | |
| Aneurisma de la aorta ascendente | |
| operación de emergencia | |
| endocarditis activa | |
| Medidas óptimos calculadas de CT de tórax | |
| Espacio intercostal a la válvula aórtica | < de 120 mm |
| Espacio intercostal al sitio de canulación aórtica * | < de 120 mm |
| Diámetro del anillo de la válvula aórtica | > 20 mm |
| Ostium coronario derecho a anillo de la válvula aórtica | > 12 mm |
| Ostium coronario izquierdo a anillo de la válvula aórtica | > 12 mm |
| * Origen de la arteria innominada derecha | |
Tabla 1: criterios de selección de minitoracotomía derecha anterior por reemplazo valvular aórtico aislado. Después de la exclusión de pacientes con deformidades del pecho grandes, irradiación de hemi-tórax derecho anterior o cirugía y ascendente aneurismas de la aorta, las medidas óptimas provistas por CT de tórax permiten la selección del paciente para el procedimiento y la elección de Espacio intercostal para la incisión.
| Minitoracotomía derecha anterior | Esternotomía completa | valor de p | |
| N | 196 | 171 | |
| Edad, años | 70±10 | 68±13 | 0.26 |
| FEVI < 0.35 (%) | 2 (1) | 4 (2.3) | 0.2 |
| Hematocrito % | 38.9±2 | 37.2±1.6 | 0.09 |
| Enfermedad de la válvula nativa | 0.16 | ||
| COMO | 155 | 135 | |
| AI | 34 | 27 | |
| COMO + AI | 7 | 9 | |
| EPOC (%) | 13 (6.6) | 14 (8.2) | 0,8 |
| CVD (%) | 17 (8.7) | 16 (9.4) | 0,9 |
| PVD (%) | 10 (5.1) | 11 (6.4) | 0.14 |
| Diabetes mellitus (%) | 29 (14,8) | 18 (10,5) | 0.42 |
| Hipertensión arterial (%) | 91 (46) | 105 (61) | 0.27 |
| CHF (%) | 3 (1.5) | 8 (4.7) | 0.26 |
| EuroSCORE * | 3.8±2.0 | 2.6±2.4 | 0,7 |
| FEVI: fracción de eyección ventricular izquierda | |||
| COMO: estenosis aórtica | |||
| AI: insuficiencia aórtica | |||
| EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica | |||
| ECV: enfermedad cerebro-vascular | |||
| PVD: enfermedad vascular periférica | |||
| ICC: insuficiencia cardíaca | |||
| * Referencia 15 | |||
Tabla 2: características de los pacientes. La condición preoperatoria de los pacientes sometidos a minitoracotomía derecha anterior es comparable a la de pacientes operados por un acercamiento sternotomy completo.
| Minitoracotomía derecha anterior | Esternotomía completa | valor de p | |
| N | 196 | 171 | |
| Tiempo quirúrgico (min) | 274±60 | 209±48 | 0.0001 |
| Tiempo de CEC (min) | 157±36 | 110±27 | 0.0001 |
| Tiempo de pinzamiento (min) | 108±23 | 62±15 | 0.0001 |
| Válvula biológica (%) | 161 (82) | 121 (71) | 0.09 |
| CEC: extracorpórea | |||
Tabla 3: datos intraoperatorios. Tiempos de operación y tipo del sustituto de válvula de las dos cohortes de minitoracotomía derecha anterior y enfoques de esternotomía completa.
| Minitoracotomía derecha anterior | Esternotomía completa | valor de p | |
| N | 196 | 171 | |
| Mortalidad temprana (%) | 3 (1.5) | 3 (1.8) | 0.1 |
| Re-op. de hemorragia (%) | 4 (2) | 4 (2.3) | 0.6 |
| MI peri-opus (%) | 1 (0.5) | 2 (1.2) | 0.3 |
| Accidente cerebrovascular (%) | 5 (2,6) | 6 (3.5) | 0,7 |
| Tiempo de ventilación (h) | 10.2±6.3 | 14.4±20 | 0.09 |
| Estancia en la UCI (d) | 2±3.3 | 3.7±14 | 0.4 |
| Nuevo inicio de Afib (%) | 35 (18) | 51 (30) | 0.02 |
| RBC (paquete/paciente) | 1.6±2.8 | 2.1±2.1 | 0.002 |
| MS (mg/día) * | 39.7±22.8 | 52.5±26.3 | 0.007 |
| Infección de la herida profunda (%) | 0 (0) | 2 (1.2) | 0.02 |
| Estancia hospitalaria (d) | 8.2±2.7 | 10.2±7.3 | 0.04 |
| MI: infarto del miocardio | |||
| ICU: unidad de cuidados intensivos | |||
| Fibrilacion: la fibrilación auricular | |||
| RBC: eritrocitos | |||
| MS: Sulfato de morfina durante los primeros 5 días postoperatorios | |||
| para el los 3 primeros días | |||
Tabla 4: primeros resultados. A pesar de tiempos de operación más largos, minitoracotomía derecha anterior dio lugar a los resultados más tempranos sin aumento de eventos adversos graves.
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Discussion
En este protocolo, describir en detalle la técnica de minitoracotomía derecha anterior por reemplazo valvular aórtico aislado y resaltar los criterios de selección de pacientes para este procedimiento. En cuanto a cualquier otra intervención terapéutica, la selección paciente apropiada es la clave para la realización exitosa del procedimiento. Las mediciones óptima de CT para la consideración de los pacientes para esta técnica precisamente se describen en el presente Protocolo y se basan en la experiencia y consideran la extensa obra de Dr. Glauber y compañeros de trabajo en este campo10. Estas medidas óptimas de CT agregar algunos criterios valiosos, es decir, el tamaño del anillo, distancias de lo ostia coronario desde el anillo aórtico, las recomendaciones de Glauber et al., que los pacientes adecuados para este sólo si de la técnica: (1) la ascendente de la aorta es hacia la derecha (más de la mitad se encuentra a la derecha con respecto a la frontera esternal derecho) a nivel de la arteria pulmonar principal, (2) la distancia entre la aorta ascendente y el esternón no exceda de 10 cm y (3) el ángulo entre la línea media y la inclinación del ascendente de la aorta (ángulo α) es mayor que 45°10. Los criterios de selección de CT difieren algo de los recomendados por Glauber et al. 10. en primer lugar, la reconstrucción de 3D CT de la distancia de la línea media clavicular de los segundo y terceros espacios intercostales al origen de la arteria innominada derecha es de suma importancia en el presente Protocolo. Cuanto menor sea esta distancia es el más seguro la canulación arterial central. En segundo lugar, al lado de la configuración de las mediciones de 3D CT de tórax de la distancia de la línea media clavicular de los segundo y terceros espacios intercostales a la válvula aórtica anillo son obligatorios para la estimación de la facilidad del procedimiento la válvula sí mismo. Así, la selección de los pacientes de este protocolo se basa en dos distancias claves, es decir, distancias de trabajo a la válvula aórtica y el sitio de canulación arterial central. Como consecuencia, los criterios de distancia entre el espacio intercostal y el anillo aórtico y el sitio de canulación aórtica dan información más precisa y son más útiles para la selección y planificación preoperatoria de los pacientes que la formulación de la distancia de aorta ascendente a esternón utilizado por Glauber y compañeros de trabajo10. Otros grupos no utilizar rutinariamente mediciones de CT para la selección de pacientes por minitoracotomía derecha anterior16,17,18. Sin embargo, para compensar saltarse este paso, estos autores manejan una dislocación de las costillas durante la entrada al espacio pleural seguida refixation de la dislocada obstructivo con una placa en el final de la operación16,17 , 18. sin embargo, esta estrategia puede reducir la comodidad del paciente y potencialmente podría conducir a la sangría más de las superficies de fractura de hueso.
Un aspecto importante del presente Protocolo es que la perfusión arterial se realiza a través de la canulación aórtica central. El sitio de la perfusión arterial durante la cirugía de válvula de corazón de acceso mínimo en general y durante la minitoracotomía derecha anterior en particular, sigue siendo polémico. Mientras que un número de centros y cirujanos ha reportado un mayor riesgo de accidente cerebrovascular después de la canulación arterial femoral periférico en comparación con la canulación aórtica central19,20, otros autores han reportado un mayor riesgo de se divulgan tiempos después de la canulación aórtica central21, o no hay diferencia entre las dos estrategias22. Esta disparidad puede deberse no sólo a diferentes definiciones de movimiento, sino también a comorbilidades asociadas tales como la edad avanzada y enfermedad vascular arterial periférica20,23. Otra posibles complicaciones relacionadas a periférico femoral arterial perfusión son infección, fístula linfoide, disección de la pared arterial y de isquemia distal del miembro24. En contraste con Glauber y colegas, que utilizan cánulas aórticas punta corta para canulación aórtica central25, utilizamos cánulas arteriales disponibles en el mercado el tiempo suficiente para que la punta de la cánula puede colocarse en el origen de la descendente aorta. El fundamento de esta estrategia es evitar el chorro de la perfusión arterial en el arco aórtico con la dislocación potencial y embolización de los vasos del arcos.
En este protocolo, ganamos acceso a la cavidad pleural y el corazón sin fractura deliberada o dislocación de las costillas, a diferencia de otros protocolos16,17,18. En base a experiencia abundante, una apertura suave y gradual del separador evita fractura inadvertida de las costillas. En la misma línea de preservación de tejidos, no de forma sistemática ligar los vasos torácicos internos derecha y reserva la ligadura por variaciones anatómicas de los vasos que están lateralmente más de 1 cm a la derecha del borde esternal. Sistemática fractura de las costillas potencialmente podría aumentar la cantidad de sangrado de las superficies del hueso fracturado y tener a pacientes malestar, a pesar de la fijación en el extremo de la operación25.
La mortalidad temprana de pacientes operados según el presente Protocolo de minitoracotomía derecha anterior (1.5%) se compara favorablemente con aquellos sometidos a esternotomía completa (1,8%) (Tabla 4) y con los resultados informados para el reemplazo de válvula aórtica aislada en la STS Database (2.4%)26. Comparado con esternotomía completa, minitoracotomía derecha no aumentó las complicaciones postoperatorias tempranas, incluyendo reintervención por sangrado y tiempos. La tasa de reintervención en los dos grupos de pacientes (RAMT FS el 2%, 2.3%) fue ligeramente menor que lo reportado en la base de datos de STS (3,9%), mientras que la incidencia de ictus fue ligeramente superior (RAMT 2.6%, FS 3,5%, STS 1,1%)26. La razón de esta diferencia pudo mentir en la definición de movimiento utilizado en estos pacientes y en la Database de STS. En este protocolo, todos clínicamente diagnosticados perioperatoria eventos cerebrovasculares, incluyendo déficit transitorio reversible se computaron como movimiento, mientras que la STS Database en permanente movimiento26. Además, en los pacientes estudiados, la incidencia de fibrilación auricular de nueva aparición fue reducida por enfoque RAMT (18%) en comparación con el grupo FS (30%, p= 0,02) y la STS Database (31%)26. Este hallazgo es acuerdo con el estudio de Glauber et al. informes 18,1% y 27.9% de nueva aparición la fibrilación auricular en RAMT versus pacientes FS (p = 0,03)27. Esta diferencia puede ser debido a la eliminación de la canulación directa de la aurícula derecha en el RAMT comparado con el enfoque de FS. De hecho, la cicatriz del sitio de canulación de la aurícula derecha puede ser el origen local de arritmias atriales. Esta hipótesis requiere más investigación. Otra mejora en los resultados del paciente tempranos mediante el RAMT (0%) en comparación con el enfoque de FS (1,2%, p= 0,02) fue la desaparición de la infección de la herida profunda. En comparación con el FS, acceso RAMT redujo significativamente la necesidad de requerimientos de medicamentos y transfusión de dolor en el presente Protocolo. Como resultado de la reducción de la incidencia de fibrilación auricular postoperatoria de nuevo inicio, requerimientos de transfusión e infección de la herida profunda, así como de mejorar la comodidad del paciente reduciendo la medicación para el dolor, el enfoque RAMT acortó significativamente la longitud de la estancia hospitalaria en comparación con el enfoque de FS. Esta observación está de acuerdo con otros estudios informaron una reducción similar en la longitud de la estancia hospitalaria, que potencialmente podría contribuir a costo ahorro16,27.
En el presente Protocolo, la supresión de la válvula aórtica y la implantación de la nueva prótesis de válvula modificarán en comparación con la esternotomía completa. Esto puede explicar el logro de los mismos buenos resultados de AVR convencional mediante esternotomía completa y hace que este enfoque una alternativa atractiva a TAVI en el subgrupo de riesgo intermedio de pacientes28.
Las limitaciones de las comparaciones entre las cohortes RAMT y FS en este protocolo son debido a la naturaleza retrospectiva de los datos. Aunque los perfiles de riesgo de los dos grupos reflejados por Euroscore15 fueron comparables entre estos grupos, otros parámetros no controlados podrían han afectado la comparación divulgada. Las limitaciones de la técnica divulgada en este protocolo están representadas por las medidas óptimas de CT y otros criterios registrados en la tabla 1. En estos pacientes, reemplazo de la válvula aórtica debe realizarse por acceso convencional de esternotomía total o parcial.
En conclusión, minitoracotomía derecha anterior como se describe en este protocolo es posible en pacientes seleccionados según los criterios descritos con comparable buenos resultados conseguidos con el enfoque completo de la esternotomía. Los tiempos operativos adicionales requeridos no son perjudiciales para los pacientes y son recompensados por la comodidad del paciente mejora y aceleraron la recuperación temprana. Este acercamiento como mínimo invasor puede ser una alternativa viable a TAVI en poblaciones de pacientes de riesgo intermedio que necesitan un reemplazo de válvula aórtica.
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Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Este trabajo fue financiado por una subvención (N ° 32119) de la Fundación Cardiovascular suizo a RT.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| FemFlex arterial cannula | Edwards | FEMII20A | |
| Quickdraw 25Fr. femoral venous cannula | Edwards | QD25 | |
| Biomedicus 25Fr. Nextgen venous cannula | Medtronic | 96670-125 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Soft tissue retractor | |||
| STAR soft tissue atraumatic retractor | Estech | EC400220 | |
| Soft tissue retractor | Edwards | TRM | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Braided polyesther2/0 with pledgets V5 | Ethicon | MEH7715N | |
| Braided polyglactin 2/0 suture | Ethicon | V114H | |
| Braided polyglactin 0 suture | Ethicon | W9996 | |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Custodiol cardioplegia solution | Dr. F. Köhler Chemie GmbH | B05CX10 | |
| Instruments: | |||
| Window access retractor SI | Estech | 400-400 | |
| SI retractor blade 40W50L | Estech | 400-172 | |
| Ceramo atraumatic forceps 2.8x15/350 | Fehling | FE-MRA-3 | |
| Ceramo HCR valve forceps 3.0x15/350 | Fehling | FE-MRA-0 | |
| Ceramo HCR needle holder 2x10/340 | Fehling | FE-MRB-2 | |
| Ceramo TC HCR needle holder curved 3x10/340 | Fehling | FE-MRG-9 | |
| Ceramo HCR valve scissors 350 | Fehling | FE-MRA-7 | |
| Ceramo HCR curved scissors 350 | Fehling | FE-MRA-6 | |
| Cygnet flexible arched aortic clamp | Vitalitec | V10143 | |
| Intrack insert set double traction | Vitalitec | N10122 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| 11 blade knife | Premiere | 9311-2PK | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Data analysis | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
References
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