Summary
Målet med detta protokoll är att i detalj beskriva tekniken med minimalinvasiv aortaklaffen ersättning genom en höger främre mini torakotomi och centrala aorta kanylering. Denna teknik kan potentiellt öka patienternas komfort och genom att minska postoperativ morbiditet, främja sänka längden för vistelse och globala kostnader.
Abstract
Aortaklaffen stenos har blivit den vanligaste klaffsjukdom i utvecklade länder, och beror på åldrande i dessa populationer. Incidensen av patologin ökar med ökande ålder efter 65 år. Konventionella kirurgiska aortaklaffen ersättning via median sternotomi har varit den gyllene standarden för patientvården för symtomatisk aortaklaffen stenos. Dock som riskprofilen för patienter försämras, har andra terapeutiska strategier införts i ett försök att upprätthålla de utmärkta resultaten av etablerad kirurgisk behandling. En av dessa metoder representeras av transcatheter aortaklaffen implantation. Även om resultaten av högriskpatienter som genomgår behandling för symtomatisk aortaklaffen stenos har förbättrats med transcatheter aortaklaffen ersättning, förblir många patienter med detta tillstånd kandidater för kirurgiska aortaklaffen ersättning. För att minska kirurgisk trauma i patienter som är kandidater för kirurgiska aortaklaffen ersättning, har minimalinvasiva metoder rönt intresse under det senaste decenniet. Sedan införandet av höger främre torakotomi för aortaklaffen ersättning 1993 blivit höger främre mini torakotomi och övre hemi-sternotomi de dominerande incisional strategierna bland hjärtkirurger utför minimal tillgång aorta ventil ersättning. Bredvid placeringen av snittet representerar arteriell kanylering webbplatsen den andra stora landmärket av minimal tillgång tekniker för aortaklaffen ersättning. De två vanligaste arteriella kanylering platserna inkluderar centrala aorta och perifera femorala metoder. Med syfte att minska kirurgiskt trauma hos dessa patienter, har vi valt en höger främre mini torakotomi strategi med en central aorta kanylering webbplats. Detta protokoll i detalj beskriver en teknik för minimalinvasiv aortaklaffen ersättning och ger rekommendationer för patientens urvalskriterier, inklusive hjärt datortomografi mätningar. De indikationer och begränsningar av denna teknik, samt dess alternativ, diskuteras.
Introduction
Bland hjärtat ventil lesioner diagnosen hemodynamiskt relevant och kliniskt mottagande särskild uppmärksamhet, är aortaklaffen stenos den vanligaste valvulär patologin i Förenta staterna och utvecklade länder1,2. I hjärt-hälsa-studien, 2% av patienterna hade frank aortastenos, med en tydlig ökning av prevalensen med växande ålder: 1,3% hos patienter i åldern 65-75 år, 2,4% i åldersgruppen 75-85 år och 4% hos patienter som är äldre än 85 år1. För symtomatisk patienter med svår aortastenos ventil stenos, aortaklaffen ersättning är en klass jag rekommendation i riktlinjerna från American Heart Association för hantering av patienter med klaffsjukdom3.
Konventionella kirurgiska aortaklaffen ersättning via median full sternotomi (FS) har etablerats som den gyllene standarden för behandling av aorta ventil stenos med utmärkta resultat när det gäller sjuklighet och dödlighet4. Dessa resultat har uppmuntrat förlängning av terapeutiska indikationer till äldre patienter och patienter med en högre riskprofil. Ett antal behandlingsstrategier har genomförts i dessa patient grupper att upprätthålla samma bra resultat uppnås genom konventionell kirurgisk aortaklaffen ersättning i den allmänna befolkningen. Bland dessa alternativa behandlingsformer infördes transcatheter aortaklaffen implantation (TAVI) 2002 av Cribier och kollegor5. Utförs initialt i döende patienter, TAVI har snabbt vuxit fram som behandling av valet för patienter med svår aortastenos som inte är lämpliga för konventionell kirurgisk aortaklaffen ersättning6,7, eller som en mindre invasiv strategi för kirurgi för patienter med hög risk för8,9.
Trots de förbättrade resultat av TAVI vald patient grupper är många patienter med symtomatisk aortaklaffen stenos fortfarande kandidater för kirurgiska aortaklaffen ersättning. Hos dessa patienter är FS aortaklaffen ersättning den vanligaste metoden av hjärtkirurger. Dock har det utvecklats olika 'minimalinvasiv' metoder med syftet att minska kirurgiskt trauma10. Alla dessa minimala-access tekniker har att förbättra patientens komfort genom att minska postoperativ smärta och påskynda patienternas tillfrisknande genom förkortar sjukhusvistelsen och potentiellt spara globala kostnader10. Bland minimalinvasiv incisional tillvägagångssätt har övre hemi-sternotomi (UHS) och höger främre mini torakotomi (RAMT) blivit de dominerande tekniker som rapporterats i litteratur11. Höger främre mini torakotomi för aortaklaffen ersättning rapporterades först av Benetti o.a. 12och övre hemi-sternotomi beskrevs först av flera författare11. Förutom incisional alternativ, två arteriell genomblödning strategier används för närvarande: i) perifera femorala arteriell kanylering, som används oftare än ii) centrala aorta kanylering.
Trots rapporterade förbättring av behandlingsresultat efter minimalt invasiv aortaklaffen ersättning, leda oro över nackdelarna med begränsade operativa fältet och perifer arteriell genomblödning strategier13 många hjärtkirurger till inte låta sina patienter nytta av potentiella fördelar av minimal tillgång metoder för aortaklaffen ersättning. Målet med detta protokoll är att beskriva i detalj denna teknik för minimalinvasiv aortaklaffen ersättning genom en höger främre mini torakotomi utan rib resektion/fraktur och med centrala aorta kanylering för arteriell genomblödning. Efter detta protokoll, kan ett större antal hjärtkirurger utföra just främre mini torakotomi för aortaklaffen ersättning i vissa patientgrupper. Valet av patient och begränsningar av tekniken diskuteras. Tidiga resultat jämförs med de av en kohort av patienter som genomgår isolerade aortaklaffen ersättning av full sternotomi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokollet följer våra institutionella riktlinjer av den mänskliga forskningsetisk kommittén.
1. patientens val (tabell 1)
- Identifiera patienter som kräver isolerade aortaklaffen ersättning14.
- Välj bland dessa patienter en undergrupp utan stora bröst missbildningar (Kypho-skolios), tidigare historia av bestrålning eller operation av höger hemi-thorax, behovet av nöd-funktion och drift för aktiva endokardit.
- Utföra en bröstet datortomografi (CT) skanna för att utesluta patienter med stigande aortaaneurysm ≥4.5 cm.
- Fatta det slutgiltiga beslutet enligt de mätningar som tillhandahålls av bröstet CT (figur 1 och 2 och tabell 1). Välj mellan den andra eller tredje interkostalrummet, baserat på närmare avstånd till aorta kanylering platsen och aorta annulus.
2. förberedelse för kirurgi
- Förbereda patienterna för kirurgi efter institutionella riktlinjerna och rekommendationerna för vuxna hjärtkirurgi patienter, som tidigare beskrivits14.
- Placera de externa defibrillator kuddar på ryggen och vänster bröst anteriorly före drapering.
3. kirurgi
- Tillgång till hjärtat genom en höger främre mini torakotomi
- Incisionsfilm huden tvären över 8 cm med en 18-blade kniv över den valda interkostalrummet, start 1 cm till höger om höger sternala kanten.
- Skär pectoralis och de ytliga lagrarna av de muskulaturen med hjälp av diatermi. För att undvika skada till den högra lungan, ange rätt lungsäcken först med Metzenbaum sax. Sedan förstora öppnandet av muskulaturen med diatermi.
- Bevara den rätt interna bröstkorg BLOMSTJÄLK genom att befria det från fascia och mjuk vävnad runt den med Metzenbaum sax.
- Infoga mjukvävnad upprullningsdonet i högra lungsäcken och fixa det på såret. Se till att inte skada den rätt interna bröstkorg BLOMSTJÄLK.
- Placera minimal tillgång upprullningsdonet över mjuk vävnad upprullningsdonet och öppna den försiktigt och gradvis.
- Greppa cranially överliggande fettet med Carpentier pincett och skär den med diatermi. Se till att inte skada den rätt phrenic nerven.
- Öppna hjärtsäck över höger förmak med diatermi och placera 2/0 polyglactin vistelse suturer på båda sidor om öppningen för att sprida hjärtsäck.
- Fortsätta att öppna hjärtsäck cranially över aorta ascendens och caudally över höger förmak. Placera 2/0 polyglactin vistelse suturer på båda sidor av öppningen till sprida hjärtsäck.
- Kolla raden distala perikardiell reflektion över aorta ascendens och basen av aortaroten att förbereda för placering av aorta kanylering handväska-strängarna.
- Verifiera den rätt överlägsna pulmonell ven för placering av den vänstra ventrikulära ventilen anatomi.
- För att exponera den distala delen av aorta ascendens, tryck försiktigt ner aorta ascendens med hjälp av en jordnöt gasväv monterad på en Allis klämma.
- Placera den första handväska-strängen för aorta kanylering bara under raden distala perikardiell reflektion över aorta ascendens med 4/0 polypropylen suturen. Slutföra förberedelserna för aorta kanylering genom att lägga till ett andra handväska-snöre runt den första som använder 4/0 polypropylen suturen.
- Ge 300 IE heparin/kg (koncentration 5 000 E/mL) genom IV linje.
- Anslut patienten till hjärt bypass
- Först punktering just femoral ven och placera ledaren genom nålen in i venen. Förstora huden öppning med en 11-blade kniv. Vidgas injektionsstället med successiva plaststavar och införa perkutant den femorala venös kanylen över ledaren under transesophageal ekokardiografiska kontroll (figur 3).
- Försiktigt tryck ner aorta ascendens med hjälp av en jordnöt gasväv monterad på en Allis klämma och punktera aorta ascendens mitt i handväskan-strängarna. Cannulate aorta över ledaren.
- Starta hjärt bypass och kyla ner patienten till 30 ° C (figur 4). För att förbättra den venöst återflöde, låt perfusionnist som gäller assisterad undertryck-50 mmHg.
- Försiktigt trycka den överlägsna vena cava till vänster och placera en handväska-sträng på den övre högra pulmonell ven med en 4/0 polypropylen monofilament sutur. Infoga vänster ventrikulära ventilen genom handväska-strängen att lasta vänster hjärtat.
- Förbereda för ventil resektion och byte
- Cross-clamp aorta ascendens strax under aorta kanylen med en flexibel klämma med en infällbar stel axel.
- Utföra en inverterad-L aortotomy parallellt och i nivå med den sino-tubulär junction, sträcker sig till icke-koronar Valsalva sinus. Dra tillbaka sämre åsen av aortotomy med en Allis klämma.
- Vid pulsåderbråck uppstötningar, leverera den antegrade kristallin cardioplegia direkt i det koronara Ostiaen.
- Förlänga aortotomy genom icke koronar sinus - till 1 cm ovanför aorta annulus. Kontrollera att vänster och höger koronar ostia.
- Placera en polypropylen 5/0-sutur på sämre åsen av aortotomy och fixa det ytligt till den främre delen av höger kammare att förbättra exponeringen av aortaklaffen.
- Placera en annan 5/0 polypropylen suturen på överlägsen åsen av aortotomy och fixa det ytligt till hjärtsäck att förbättra exponeringen av aortaklaffen.
- Ta tag i sin tur rätt, icke-kranskärlssjukdom och vänster koronar KUSP med endo-pincett och punktskatt dem med endo-sax. Kontrollera mitralklaffen genom aortotomy.
- Använda kommersiellt tillgängliga ventil sizers för att avgöra märkt storleken på ventilen ska infogas. Välja en sizer som bekvämt passerar genom aorto-ventrikulära korsningen.
- Rum först flätad polyester 2/0 med pledget U-sutur på commissure mellan vänster och höger kranskärl bihålorna, använder en endo-nålförare. Passera suturen från ventrikeln upp så att pledget är på ventrikeln sida.
- Fortsätta placeringen av flätad polyester 2/0 med pledget U-suturer medurs för att slutföra rätt koronar sinus.
- Plats medsols flätad polyester 2/0 med pledget U-suturer på icke-koronar sinus.
- Slutföra de annulus suturerna genom att placera motsols flätad polyester 2/0 med pledget U-suturer på vänster koronar sinus, börjar vid commissure mellan höger och vänster kranskärl bihålorna.
- Passera flätad polyester 2/0 suturerna till sömnad ringen ventil protesen använder en Ryder nålförare.
- Skjut ner ventilen protesen och ta bort ventilen korthållaren. Knyta suturerna och kontrollera eventuella klyftan mellan dem och aorta annulus. Kontrollera att det vänstra och höger koronar Ostiaen är obehindrad.
- Skär de anknutna suturer med Metzenbaum sax. Ta bort 5/0 exponering suturerna på lägre och högre åsen av aortotomy.
- Stäng aortotomy av två 5/0 polypropylen kör hemi-suturer. Placera ena på den lägsta nivån av aortotomy i icke-koronar sinus och knyta den. Sedan kom till vinkeln på inverterad L-aortotomy. Sätta i slutet av suturen under liten spänning.
- Fortsätt stängningen av aortotomy av andra 5/0 polypropylen rinnande hemi-suturen börjar på vänster sida och kommer mot höger sida att möta slutet av första hemi-suturen. Knyta ihop de två ändarna och skär dem.
- Placera ventrikulära pacing trådarna på höger kammare innan maskinpaletterna aorta.
- Låt operationsbordet luta i Trendelenburg position. Minska pumpflödet till 50% av hela flödet. Under skonsam aspiration av den vänstra ventrikulära ventilen, långsamt bort den aorta cross-clamp-14.
- Återuppta full flödet av de hjärt-lung bypass. Kontrollera hemostas aortotomy stängningen. Bort vänster ventrikulära ventilations- och knyta sin handväska-sträng. Kontrollera för hemostas.
- Rewarm patienten till 37 ° C. Separat patienten från den hjärt-lung bypass. När ett stabilt blodtryck nås, neutralisera heparin en Protamin-infunderas IV i förhållandet 1:1 (3 mg/kg motsvarande 300 U/kg av heparin)14.
- Förbered för borttagning av aorta kanylen genom att knyta ner den första handväska-strängen. Låt assistenten tar varsamt bort aorta kanylen och avsluta kopplingsförbehåll handväska-strängarna.
- Dubbel-secure i aorta kanylering webbplats med en figur av åtta 4/0 polypropylen sutur. Skär suturerna.
- Ta bort den femorala venös kanylen och säkra hemostas genom manuell kompression i 20 min.
- Placera en perikardiell och en rätt pleurautgjutning bröstet röret. Anpassa hjärtsäck med tre löst bundet flätad 2/0 polyglactin suturer.
- Anpassa revbenen med två flätade 0 polyglactin suturer. Nära såret i lager i en standard mode.
4. postoperativ vård
- Efter överföringen till intensivvårdsavdelningen, ge patienten med standard postoperativ vård för hjärt operationer14.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Statistisk analys görs för kontinuerliga variabler (framlagt som medel ± SD) i tabell 2, tabell 3 och tabell 4 i icke-parametriska Mann-Whitney test. Kategoriska variabler presenteras som procentsatserna i tabell 2, tabell 3 och tabell 4, och jämförs av testet Chi-square. De statistiska analyserna utförs med hjälp av kommersiellt tillgängliga program, med en statistisk signifikans tröskel vid p< 0,05.
Tabell 2 visar patientens egenskaper. Aortaklaffen ersättning gjordes enligt protokollet beskrivs av höger främre mini torakotomi 196 patienter som uppfyllde urvalskriterierna (tabell 1). Patientkaraktäristika liknade 171 patienter som genomgår aortaklaffen ersättning genom full sternotomi under samma period. Antagandet av metoden dikterades av valet av patienten och uppfyllandet av urvalskriterier, inklusive teknisk genomförbarhet enligt CT mätningarna (tabell 1).
Inom operativa data visas i tabell 3. Baserat på den preoperativa planeringen CT, tillgång till pleural utrymme och hjärtat säkrades genom den tredje interkostalrummet i 80%, och andra i 20% av patienterna. Efter starten av den hjärt-lung bypass, hos en patient observerades ökande omkretsen av buken och volym förlusten. Misstanke om en buk problem, en laparotomi utfördes och en iatrogen tår i den iliaca ven perkutant kanylerade sida reparerades. För att förkorta de hjärt- och globala avgörande tiderna, förlängdes snittet med en tvärgående sternotomi och aortaklaffen ersättning utförs efteråt på standardiserat sätt. Patienten gjorde väl postoperativt. Data från denna patient ingår i gruppen rätt mini torakotomi. Som förväntat, krävde jämfört med den fullständiga sternotomi strategin, en höger främre mini torakotomi betydligt längre ischemisk, cardio-pulmonary och operativa gånger. Andelen biologiska kontra mekaniska ventilen substitut skilde sig inte mellan grupperna.
Tabell 4 visar tidiga postoperativa resultat. Trots längre operationstider, med undantag av en perifer kanylering komplikation, ökade höger främre mini torakotomi inte andelen allvarliga kardiovaskulära och cerebrovaskulära händelser jämfört med full sternotomi snitt. Patienter som genomgår just främre mini torakotomi tenderade att vara extubated tidigare och stannade för en kortare period i intensivvårdsavdelning än de drivs genom full sternotomi, även om skillnaderna inte var statistiskt signifikant. Men minskat jämfört med full sternotomi, höger främre mini torakotomi avsevärt behovet av smärta medicinering och transfusion krav, incidensen av nya debuterat förmaksflimmer och djup sårinfektion samt globala längd sjukhusvistelse. Patienter rapporterade dessutom stor tillfredsställelse med de kosmetiska resultaten (figur 5).
Figur 1:3D-bröstet CT återuppbyggnad för preoperativ planering. Mätningar från mitten av-nyckelben linjen till webbplatsen aorta kanylering (beskärningen av rätt innominate artär) och till aortaklaffen av andra och tredje interkostal utrymmen (ICS) redovisas på denna bild (1 mm i skala = 2,9 mm). I det här fallet väljs de andra ICS för incisional inställning den mini torakotomi medan med jämförbara avstånd till aortaklaffen, avståndet till webbplatsen kanylering är kortare för andra jämfört med det tredje ICS. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 2 : CT mätningar för preoperativ planering från samma patient som i Figur 1. (A) Annulus dimensionering. Största och kortaste aorta annulus är både större än 20 mm kriteriet för urvalet av de patienter som anges i tabell 1. ()B) avstånd från den vänstra koronar ostium till aorta annulus. Detta avstånd är större än 12 mm criterium för urval av de patienter som anges i tabell 1. (C) avstånd från den rätt koronar ostium till aorta annulus. Detta avstånd är större än 12 mm criterium för urval av de patienter som anges i tabell 1 (1 mm i skala = 2,9 mm). CT mätningar av denna patient uppfyller CT kriterierna för urval av patienter för höger främre mini torakotomi med pleural post i den andra ICS. RV = höger kammare, LA = vänster förmak, dAo = fallande Aorta, LMCA = vänster koronarartärs, LV = vänster kammare, RCA = höger kranskärl, Ao = ascendens. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 3 : Bi-förmaksflimmer Visa med transesophageal ekokardiografi. Den venös kanylen sätts perkutant genom rätt femoral ven och placeras genom den sämre vena cava (IVC) upp till beskärningen av den överlägsna vena cava (SVC) (1 mm i skala = 2,9 mm). LA = vänster förmak, RA = höger förmak. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 4 : Global view av cardiopulmonary set-up. Chefen för patienten är till vänster om bilden. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 5 : Såret kosmetiska. En vecka efter aortaklaffen ersättning genom höger främre mini torakotomi, är det allmänna utseendet på såret tillfredsställande. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
| Avsaknad av: | |
| bröstet missbildningar | |
| tidigare rätt hemi-thorax kirurgi eller bestrålning | |
| aneurysm i aorta ascendens | |
| nöd-funktion | |
| aktiva endokardit | |
| Optimala mätningar beräknas från bröstet CT | |
| Interkostalrummet till aortaklaffen | < 120 mm |
| Interkostalrummet till aorta kanylering webbplats * | < 120 mm |
| Aortaklaffen annulus diameter | > 20 mm |
| Just koronar ostium till aortaklaffen annulus | > 12 mm |
| Vänstra koronar ostium till aortaklaffen annulus | > 12 mm |
| * Ursprung av rätt innominate artär | |
Tabell 1: urvalskriterier för höger främre mini torakotomi för isolerade aortaklaffen ersättning. Efter uteslutning av patienter med stora bröst missbildningar, tidigare rätt hemi-thorax bestrålning eller kirurgi och stigande aortaaneurysm, tillåter optimala mätningar som tillhandahålls av bröstet CT val av patienten för förfarandet och valet av interkostalrummet för snitt.
| Höger främre mini torakotomi | Full sternotomi | p-värde | |
| N | 196 | 171 | |
| Ålder, år | 70±10 | 68±13 | 0,26 |
| LVEF < 0,35 (%) | 2 (1) | 4 (2,3) | 0,2 |
| Hematokrit % | 38.9±2 | 37.2±1.6 | 0,09 |
| Inbyggd ventil sjukdom | 0,16 | ||
| SOM | 155 | 135 | |
| AI | 34 | 27 | |
| AS + AI | 7 | 9 | |
| KOL (%) | 13 (6,6) | 14 (8,2) | 0,8 |
| CVD (%) | 17 (8,7) | 16 (9,4) | 0,9 |
| PVD (%) | 10 (5.1) | 11 (6,4) | 0,14 |
| Diabetes mellitus (%) | 29 (14,8) | 18 (10,5) | 0,42 |
| Arteriell hypertension (%) | 91 (46) | 105 (61) | 0,27 |
| CHF (%) | 3 (1,5) | 8 (4,7) | 0,26 |
| Euroscore * | 3.8±2.0 | 2.6±2.4 | 0,7 |
| LVEF: ejektionsfraktion | |||
| AS: aortastenos | |||
| AI: aorta insufficiens | |||
| KOL: kronisk obstruktiv lungsjukdom | |||
| CVD: cerebro-vaskulära sjukdomar | |||
| PVD: perifer kärlsjukdom | |||
| CHF: hjärtsvikt | |||
| * Referens 15 | |||
Tabell 2: patienternas kännetecken. Preoperativ villkora av de patienter som genomgår just främre mini torakotomi är jämförbar med den hos patienter som drivs av en full sternotomi strategi.
| Höger främre mini torakotomi | Full sternotomi | p-värde | |
| N | 196 | 171 | |
| Operativ tid (min) | 274±60 | 209±48 | 0,0001 |
| CPB tid (min) | 157±36 | 110±27 | 0,0001 |
| Cross-clamp tid (min) | 108±23 | 62±15 | 0,0001 |
| Biologiska ventil (%) | 161 (82) | 121 (71) | 0,09 |
| CPB: hjärt bypass | |||
Tabell 3: Intraoperativa data. Operationstider och typ av ventil ersätta för de två kohorterna av höger främre mini torakotomi och full sternotomi tillvägagångssätt.
| Höger främre mini torakotomi | Full sternotomi | p-värde | |
| N | 196 | 171 | |
| Tidig mortalitet (%) | 3 (1,5) | 3 (1,8) | 0,1 |
| Re-op. för blödning (%) | 4 (2) | 4 (2,3) | 0,6 |
| Peri-op. MI (%) | 1 (0,5) | 2 (1,2) | 0,3 |
| Stroke (%) | 5 (2,6) | 6 (3,5) | 0,7 |
| Ventilationstiden (h) | 10.2±6.3 | 14.4±20 | 0,09 |
| ICU vistelse (d) | 2±3.3 | 3.7±14 | 0,4 |
| Nydebuterad Afib (%) | 35 (18) | 51 (30) | 0,02 |
| RBC (pack/patient) | 1.6±2.8 | 2.1±2.1 | 0,002 |
| MS (mg/dag) * | 39.7±22.8 | 52.5±26.3 | 0,007 |
| Djup sårinfektion (%) | 0 (0) | 2 (1,2) | 0,02 |
| Sjukhusvistelse (d) | 8.2±2.7 | 10.2±7.3 | 0,04 |
| MI: hjärtinfarkt | |||
| ICU: intensivvårdsavdelning | |||
| Afib: förmaksflimmer | |||
| RBC: röda blodkroppar | |||
| MS: Morfin sulfate för de 5 första postoperativa dagarna | |||
| * för de första 3 dagarna | |||
Tabell 4: tidiga resultat. Trots längre operationstider resulterade höger främre mini torakotomi i bättre tidiga resultat utan att öka allvarliga händelser.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
I detta protokoll, vi i detalj beskriva tekniken med höger främre mini torakotomi för isolerade aortaklaffen ersättning och belysa patientens urvalskriterierna för detta förfarande. När det gäller någon annan terapeutisk intervention är korrekt patientens val nyckeln till framgångsrik prestation av förfarandet. De optimala CT mätningarna för övervägande av patienter för denna teknik beskrivs just i detta protokoll, och bygger på erfarenhet och omfattande arbete Dr Glauber och medarbetare i detta fält10. Dessa optimala CT mätningar tillsätt några värdefulla kriterier, dvs., annulus storlek, avstånd av de koronara ostia från aorta annulus, Glauber et al., rekommendationer som hitta patienter lämpar sig för denna teknik endast om: (1) den stigande aorta är åt höger (mer än hälften ligger till höger i respekt till höger sternala gränsen) i nivå med de viktigaste lungartären, (2) avståndet mellan aorta ascendens och bröstbenet inte överstiger 10 cm, och (3) vinkeln mellan den mittlinjen och böjelsen av stigande aorta (α vinkel) är större än 45°10. Dessa CT urvalskriterierna skiljer sig något från de som rekommenderas av Glauber o.a. 10. första 3-d-CT återuppbyggnaden av avståndet från mitten av-nyckelben linjen av andra och tredje interkostal utrymmen till ursprunget till rätt innominate artären är av yttersta vikt i detta protokoll. Ju kortare avståndet är, desto säkrare det centrala arteriella kanylering. För det andra, bredvid konfigurationen av bröstet 3-d-CT mätningar av avståndet från mitten av-nyckelben linjen av andra och tredje interkostal utrymmen till aortaklaffen annulus är obligatoriska för uppskattning av lättheten av ventilen själva förfarandet. Sålunda, urval av patienter för detta protokoll baseras på två viktiga sträckor, dvs arbeta avstånd till aortaklaffen och centrala arteriella kanylering webbplatsen. Följaktligen, kriterierna för avstånd från interkostalrummet till aorta annulus och aorta kanylering webbplatsen ge mer exakt information och är mer användbart för urval och preoperativ planering av patienter än utformningen av distanserar av ascendens till bröstbenet används av Glauber och medarbetare10. Andra grupper Använd inte rutinmässigt CT mätningar för urval av patienter för höger främre mini torakotomi16,17,18. Dessa författare lyckas dock för att kompensera för hoppa över detta steg, en luxerad revbenen under posten till pleural utrymme följt av refixation av den ur led rib(s) med en platta i slutet av operation16,17 , 18. men denna strategi kan minska patientens komfort och kan potentiellt leda till mer blödning från brutet ben ytor.
En viktig aspekt av detta protokoll är att arteriell perfusionen sker genom centrala aorta kanylering. Platsen för arteriell genomblödning under minimal tillgång hjärtat ventil operation i allmänhet och under höger främre mini torakotomi i synnerhet fortfarande är kontroversiell. Medan ett antal centra och kirurger har rapporterat en ökad risk för stroke efter perifer femorala arteriell kanylering jämfört med centrala aorta kanylering19,20, har andra författare rapporterat en ökad risk för stroke efter centrala aorta kanylering21, eller ingen skillnad redovisas mellan de två strategier22. Denna skillnad kan bero på att olika definitioner av stroke, men även till associerade sjukdomstillstånd såsom äldre ålder och perifer arteriell kärlsjukdom20,23. Andra potentiella komplikationer relaterade till perifera femorala arteriell genomblödning är infektion, lymfoida fistel, kärlväggen dissektion och distala lem ischemi24. I motsats till Glauber och kollegor som används kort spets aorta kanyler för centrala aorta kanylering25, använde vi kommersiellt tillgängliga arteriell kanyler tillräckligt länge så att spetsen av kanylen kan placeras på beskärningen av den fallande kroppspulsådern. Syftet med denna strategi är att undvika jet av arteriell perfusionen i aortabågen med potentiella dislokation och embolisering av arch fartyg.
I detta protokoll får vi tillgång till pleural utrymme och hjärtat utan avsiktlig fraktur eller dislokation av revbenen, i motsats till andra protokoll16,17,18. En mild och gradvis öppning av spridaren baserat på rikliga erfarenhet, och undviker oavsiktlig fraktur på revben. I samma linje av vävnad bevarande, gör vi inte systematiskt ligera höger inre torakala kärlen och reservera ligering för anatomiska variationer av dessa fartyg där de är sidled mer än 1 cm till höger om sternala kanten. Systematisk fraktur på revben kan potentiellt öka mängden blödning från fractured benytorna och orsaka patienter obehag, trots fixering i slutet av operation25.
Tidig mortalitet av patienter opererade enligt detta protokoll av höger främre mini torakotomi (1,5%) jämför positivt med dessa genomgår fullständig sternotomi (1,8%) (Tabell 4) och med de rapportera resultaten för isolerade aortaklaffen ersättning i STS-databasen (2,4%)26. Jämfört med full sternotomi, ökade rätt mini torakotomi inte tidiga postoperativa komplikationer, inklusive reoperation för blödning och stroke. Graden av reoperation i de två grupperna av patienter (RAMT 2%, FS 2,3%) var något mindre än som rapporterats i databasen STS (3,9%), medan incidensen av stroke var något högre (RAMT 2,6%, FS 3,5%, STS 1,1%)26. Anledningen till denna skillnad styrkalie i definitionen av stroke som används i dessa patienter och i databasen STS. I detta protokoll beräknades alla kliniskt diagnostiserad perioperativ cerebrovaskulära händelser, inklusive reversibla övergående underskott som stroke, medan STS databasen rapporterade den permanent stroke26. Vidare, i de studera patienterna, incidensen av nya debuterat förmaksflimmer minskade RAMT tillvägagångssätt (18%) jämfört med gruppen FS (30%, p= 0,02) och STS databasen (31%)26. Denna slutsats är enligt studien av Glauber et al. rapportering 18,1% och 27,9% av nya debuterat förmaksflimmer i RAMT kontra FS patienter (p = 0,03)27. Denna skillnad kan bero på elimineringen av direkta kanylering av höger förmak i den RAMT jämfört med metoden FS. I själva verket kan ärr av webbplatsen kanylering av höger förmak vara lokala ursprunget till förmaksflimmer arytmier. Denna hypotes motiverar ytterligare utredning. En annan förbättring i tidig behandlingsresultat uppnås genom den RAMT (0%) jämfört med FS tillvägagångssätt (1,2%, p= 0,02) var försvinnandet av djup sårinfektion. I jämförelse med FS sänkte RAMT tillgång kraftigt behovet av smärta medicinering och transfusion krav i detta protokoll. Till följd av att minska förekomsten av postoperativ nya debuterat förmaksflimmer, transfusion krav och djup sårinfektion, samt förbättra patientens komfort genom att minska smärta medicinering, förkortas metoden RAMT betydligt längden av sjukhusvistelse jämfört med metoden FS. Denna observation är enligt andra studier liknande minskning längden på sjukhusvistelse, vilket potentiellt skulle kunna bidra till kostar besparingar16,27.
I detta protokoll är excision av aortaklaffen och implantation av nya ventil protesen oförändrade jämfört med den fullständiga sternotomi. Detta kan förklara att uppnå samma bra resultat av konventionella AVR genom full sternotomi och gör detta närma sig ett attraktivt alternativ till TAVI i intermediär risk undergruppen av patienter28.
Begränsningarna av jämförelserna mellan RAMT och FS kohorterna i detta protokoll är retrospektiv pågrund av dessa data. Men riskprofilen för de två grupperna som reflekteras av Euroscore15 var jämförbara mellan dessa grupper, kan andra okontrollerade parametrar ha påverkat redovisade jämförelsen. Begränsningarna av rapporterade tekniken i detta protokoll representeras av de optimala CT-mätningarna och andra kriterier som redovisas i tabell 1. Hos dessa patienter, bör aortaklaffen ersättning utföras av konventionella fullständiga eller partiella sternotomi tillgång.
Sammanfattningsvis, kan höger främre mini torakotomi som beskrivs i detta protokoll göras hos utvalda patienter enligt kriterierna som beskrivs med comparably bra resultat som uppnåtts med metoden full sternotomi. De ytterligare operativa gånger som krävs är inte skadlig för patienterna och belönas av förbättrade patientens komfort och accelererade tidigt tillfrisknande. Denna minimalt invasiv strategi kan vara ett lönsamt alternativ till TAVI i intermediär risk patientgrupper som behöver en aortaklaffen ersättning.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har något att avslöja.
Acknowledgments
Detta arbete stöds av bidrag (nr 32119) av schweiziska hjärt-stiftelsen att RT.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| FemFlex arterial cannula | Edwards | FEMII20A | |
| Quickdraw 25Fr. femoral venous cannula | Edwards | QD25 | |
| Biomedicus 25Fr. Nextgen venous cannula | Medtronic | 96670-125 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Soft tissue retractor | |||
| STAR soft tissue atraumatic retractor | Estech | EC400220 | |
| Soft tissue retractor | Edwards | TRM | |
| Electrocautery | Covidien | Force FXTM | |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Braided polyesther2/0 with pledgets V5 | Ethicon | MEH7715N | |
| Braided polyglactin 2/0 suture | Ethicon | V114H | |
| Braided polyglactin 0 suture | Ethicon | W9996 | |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Custodiol cardioplegia solution | Dr. F. Köhler Chemie GmbH | B05CX10 | |
| Instruments: | |||
| Window access retractor SI | Estech | 400-400 | |
| SI retractor blade 40W50L | Estech | 400-172 | |
| Ceramo atraumatic forceps 2.8x15/350 | Fehling | FE-MRA-3 | |
| Ceramo HCR valve forceps 3.0x15/350 | Fehling | FE-MRA-0 | |
| Ceramo HCR needle holder 2x10/340 | Fehling | FE-MRB-2 | |
| Ceramo TC HCR needle holder curved 3x10/340 | Fehling | FE-MRG-9 | |
| Ceramo HCR valve scissors 350 | Fehling | FE-MRA-7 | |
| Ceramo HCR curved scissors 350 | Fehling | FE-MRA-6 | |
| Cygnet flexible arched aortic clamp | Vitalitec | V10143 | |
| Intrack insert set double traction | Vitalitec | N10122 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| 11 blade knife | Premiere | 9311-2PK | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Data analysis | |||
| Mann-Whitney and Chi-square tests | GraphPad | Prism 7 |
References
- Supino, P. G., Borer, J. S., Preibisz, J., Bornstein, A. The epidemiology of valvular heart disease: a growing public health problem. Heart. Fail. Clin. 2 (4), 379-393 (2006).
- Carabello, B. A., Paulus, W. J. Aortic stenosis. The Lancet. 373 (9667), 956-966 (2009).
- Bonow, R. O., et al. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Circulation. 118 (15), 523-661 (2008).
- Brown, J. M., O'Brien, S. M., Wu, C., Sikora, J. A. H., Griffith, B. P., Gammie, J. S. Isolated aortic valve replacement in North America comprising 108,687 patients in 10 years: changes in risks, valve types, and outcomes in the Society of Thoracic Surgeons National Database. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 137 (1), 82-90 (2009).
- Cribier, A., et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis. First human case description. Circulation. 106 (24), 3006-3008 (2002).
- Leon, M. B., et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N. Engl. J. Med. 363 (17), 1597-1607 (2010).
- Popma, J. J., et al. Transcatheter aortic valve replacement using a self-expanding bioprosthesis in patients with severe aortic stenosis at extreme risk for surgery. J. Am. Coll. Cardiol. 63 (19), 1972-1981 (2014).
- Smith, C. R., et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N. Engl. J. Med. 364 (23), 2187-2198 (2011).
- Adams, D. H., et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding prosthesis. N. Engl. J. Med. 370 (19), 1790-1798 (2014).
- Glauber, M., Ferrarini, M., Miceli, A. Minimally invasive aortic valve surgery: state of the art and future directions. Ann. Cardiothorac. Surg. 4 (1), 26-32 (2015).
- Malaisrie, S. C., et al. Current era minimally invasive aortic valve replacement: techniques and practice. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 147 (1), 6-14 (2014).
- Benetti, F. J., Mariani, M. A., Rizzardi, J. L., Benetti, I. Minimally invasive aortic valve replacement. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 113 (4), 806-807 (1997).
- Murtuza, B., et al. Minimal access aortic valve replacement: is it worth it. Ann. Thorac. Surg. 85 (3), 1121-1131 (2008).
- Tavakoli, R., Jamshidi, P., Gassmann, M. Full-root aortic valve replacement by stentless aortic xenografts in patients with small aortic. J. Vis. Exp. (123), (2017).
- Roques, F., et al. LRisk factors and outcome in european cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 15 (6), 816-823 (1999).
- Bowdish, M. E., et al. A comparison of aortic valve replacement via an anterior right minithoracotomy with standard sternotomy: a propensity score analysis of 492 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 49 (2), 456-463 (2016).
- Bethencourt, D. M., Le, J., Rodriguez, G., Kalayjian, R. W., Thomas, G. S. Minimally invasive aortic valve replacement via right anterior minithoracotomy and central aortic cannulation: A 13-Year experience. Innovations (Phila). 12 (2), 87-94 (2017).
- Lamelas, J. Minimally invasive aortic valve replacement: the "Miami Method". Ann Cardiothorac. Surg. 4 (1), 71-77 (2015).
- Murzi, M., Glauber, M. Central versus femoral cannulation during minimally invasive aortic valve replacement. Ann. Cardiothorac. Surg. 4 (1), 59-61 (2015).
- Grossi, E. A., et al. Evolution of operative techniques and perfusion strategies for minimally invasive mitral valve repair. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 143 (4), 68-70 (2012).
- LaPietra, A., et al. Incidence of cerebrovascular accidents in patients undergoing minimally invasive valve surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 148 (1), 156-160 (2014).
- Gammie, J. S., Zhao, Y., Peterson, E. D., O'Brien, S. M., Rankin, J. S., Griffith, B. P. Less-invasive mitral valve operations: trends and outcomes from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery database. Ann Thorac Surg. 90 (5), 1408-1410 (2010).
- Grossi, E. A., et al. Minimally invasive valve surgery with antegrade perfusion strategy is not associated with increased neurological complications. Ann. Thorac. Surg. 92 (4), 1346-1350 (2011).
- Murzi, M., et al. Antegrade and retrograde arterial perfusion strategy in minimally invasive mitral-valve surgery: a propensity score analysis on 1280 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 43 (6), 167-172 (2013).
- Glauber, M., Farneti, A., Solinas, M., Karimov, J. Aortic valve replacement through a right minithoracotomy. Multimed. Man. Cardiothorac. Surg. 2006 (1110), (2006).
- D'Agostino, R. S. The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2016 Update on Outcomes and Quality. Ann. Thorac. Surg. 101 (1), 24-32 (2016).
- Glauber, M., et al. Right anterior minithoracotomy versus conventional aortic valve replacement: A propensity score matched study. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 145 (5), 1222-1226 (2013).
- Jones, D. A., Tchétché, D., Forrest, J., Hellig, F., Lansky, A., Moat, N. The SURTAVI study: TAVI for patients with intermediate risk. EuroIntervention. 13 (5), 617-620 (2017).
