Summary
Практикующих конкретные навыки необходимые для fetoscopic лазерная коагуляция диамниальные плацентарной анастомозов на реалистичных моделей может помочь в преодолении крутой кривой обучения, связанные с этой процедурой, которая сейчас рассматривается как менее опытных хирургов уровень ухода за синдрома Твин близнец переливания.
Abstract
Fetoscopic лазерная коагуляция артерио венозных анастомозов (АВА) в диамниальные плаценты является стандартом ухода за синдрома переливания Одноместный Двухместный (ТТЦ), но является технически сложным и может привести к значительным осложнениям. Приобретение и сохранение необходимых хирургических навыков требуют последовательной практики, критические нагрузки и время. Обучение на реалистичные хирургические тренажеры потенциально может сократить этот крутой кривой обучения и позволяет несколько процедурной приобрести процедура специфические навыки одновременно. Здесь мы описываем реалистичные тренажеры позволяют пользователя знакомство с оборудованием и конкретные меры в хирургическом лечении ТТЦ, включая fetoscopic обработку, подходы к передней и задней плаценты, признание анастомозов и эффективным коагуляции сосудов. Мы описываем навыки, которые особенно важны в проведении плацентарной лазерная коагуляция, что хирург может практиковаться на модели и применять в клинический случай. Эти модели могут быть легко адаптированы в зависимости от наличия материалов и требуют стандартного оборудования зудом. Такие системы профессиональной подготовки дополняют традиционные хирургические ученичества и может быть полезным СПИД медицины плода единиц, которые предоставляют эту услугу клинических.
Introduction
Приобретение новой, минимально инвазивной хирургической техники часто использует традиционные хирургические ученичества модель, в которой человек узнает от наблюдения экспертов хирург работают на живой пациента и в конечном счете выполняет технику под Закройте1надзор. Этот проверенный временем модель часто ограничивает прохождение знаний от наставника к отдельным обучаемого и сильно зависит от наличия ресурсов как средства обучения и пациента обслуживаемую2. Fetoscopic хирургия является примером высокого риска минимально инвазивной хирургии, выполненных на недоношенных личности во время беременности, в котором есть риски для матери и плода. Как с любой хирургической процедуры, более высокий уровень сложности возникают на первоначальный крутой наклон кривой обучения. Таким образом операции обычно выполняются наиболее старших или квалифицированным хирургом для того, чтобы удовлетворить Критический объем дел, чтобы оптимизировать результаты пациента3.
Хорошие навыки зудом имеют важное значение для будущего плода терапии, которая стремится быть минимально инвазивной, даже в том, что касается исправления структурных дефектов4,5,6. Fetoscopic хирургия является технически сложным и есть риски для безопасности пациентов, связанные с практика и развитие новых навыков в условиях реальной жизни театра. Даже создала хирургов требуют времени и последовательной практики на нескольких пациентов, чтобы приобрести опыт, навыки устранения неполадок, когда возникают трудности и инстинкт, чтобы предсказывать и избежать ошибок в новой и сложной процедурой. Существует менее терпимо для субоптимальные результаты обычно ассоциируется с начинающих процедурной7. Хотя важно не ставить под угрозу безопасность пациента во время первоначального внедрения fetoscopic хирургии, существует также необходимость повышения эффективности, с которой навыки и знания приобретают все процедурной, особенно в небольших клинических единицы, только начинают практиковать зудом. Альтернативная система дополняет традиционное ученичество необходима для решения задач фондов ограниченную подготовку и маленького пациента базы на котором освоить эти высоко специализированные процедуры. Процедурные обучения, который может быть сокращен кривых и осложнений, уменьшена путем обучения на высококачественные машины или трупной Животные модели, посвященный традиционного наставничества или дальних proctorship и ориентированных на процедура поэтапного обучения8, 9,10,11. Ознакомление с fetoscope манипуляции, внутриматочная ориентации сосудистой экватора, и лазерной коагуляции перед выполнением фактической операции имеет потенциал для сокращения оперативного осложнений12,13. Эта подготовка может сократить кривую обучения для новых операторов как они мастер основные навыки на модели реалистичные ткани.
Монозиготных твиннинг происходит с единой частотой во всем мире, влияющих на 3-5 на 1000 беременностей, и 75% монозиготных близнецов с диамниальные дихориально (ВССГО) плацентации на значительный риск для ТТЦ, который в настоящее время усложняет около 10-15% ВССГО беременности, или 1-3 на 10 000 живорождений14. Заболеваемости, как ожидается, увеличится с частотой экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), в котором есть 2 12-fold увеличения в monozygosity15,16,,1718,19. ТТЦ возникает от однонаправленной между плода кровотока через глубокие intraplacental AVA. Без лечения, это носит 60-100% смертности и значительные заболеваемости для выживших плодов20,21,22.
Селективный fetoscopic лазерная коагуляция (ПСЗР) только лечебные вмешательства, направленные на спасение обоих близнецов через fetoscopic идентификации и абляции обидеть Ава и считается стандарт медицинской помощи в ТТЦ этапа II-IV (~ 93% всех случаев) в беременностей в < 26 недель гестации, с клинических исследований в прогресс, чтобы определить, если он должен применяться также для выбранного этапа я болезни23,24,25. ПСЗР несет общую перинатальную выживания ~ 70% с более высокой вероятностью более продвинутые беременности и рождения выше весов доставки26,27 и считается превосходит другие вмешательства, поскольку он непосредственно исправляет лежащие в основе патологии ТТЦ28,29,30. Вмешательство, сам не без осложнений, и лазерное лечение ТТЦ ассоциируется с повторения (0-16%), перинатальной смертности (~ 35%) и 5-20% шанс долгосрочной инвалидности неврологических23. Приобретение правильных навыков, создание опыта более крутой кривой обучения, соблюдение международных стандартов fetoscopic практики и поддержание хирургической ловкость крайне важна для обеспечения лучших результатов в этой сложной болезни13 ,,3132,33. Это часто зависит от финансовых и людских ресурсов и Критический объем дел, которые может занять значительное время для приобретения34. Установленным плода терапии центры в настоящее время сосредоточены в Западной Европе и Северной Америке, но бум прогнозируемого населения (и, таким образом, новый беременности) главным образом повлияет на Азии и Африки35,36. Таким образом можно ожидать увеличение заболеваемости плода поддаются внутриутробное лечение аномалий в этих популяциях нижней ресурсов. Задача, которую необходимо решать как региональный приоритет37является распространение специализированных услуг, таких как fetoscopic хирургии. Новые центры плода терапии в этих регионах должны надежно обеспечивают ПСЗР услуг для удовлетворения потребностей их общин, но значительные инвестиции и время необходима для новых центров для достижения эквивалентных результатов как установленных,38, 39 , 40 , 41.
Вылетающие из модели ресурсов тяжелый обучения будет способствовать столь необходимой распространения навыков и знаний в общинах, в которых существует большой спрос на него. Традиционные хирургические ученичества по-прежнему актуальны, однако менее практичным для многих небольших клинических подразделений, как это много времени и ресурсов и ограничивает прохождение знаний и навыков для одного слушателя одновременно. Тренажерной подготовки под proctorship более применимым в более широком масштабе и облегчает прохождение знаний и навыков, передается от одного эксперта для множества людей через семинары и регулярной профессиональной подготовки надежных тканей модели13, 42 , 43. было высказано мнение о том, что, из-за своей редкости, ТТЦ лечения должны накапливаться в высоко скоросных плода центров для улучшения своих результатов. Тем не менее существует также необходимость в создании новых центров плода ухода для улучшения доступа пациента к лечению. Новые центры обслуживания плода, как Национальная Университетская больница в Сингапуре (НУХ), нужно будет придерживаться определенных руководящих принципов в целях сохранения их хирургического результаты, т.е., Сирирай-NUH proctorship системы, как показано на рисунке 137 .
В этой статье мы будем описывать систему на основе модели, с которой новые процедурной можно пройти профессиональное обучение в тандеме под руководством экспертов Проктор, и какие навыки может быть осуществлено для поддержания хирургической ловкость в длинные интервалы между пациентов. Мы будем делиться практическим очков от нашего опыта в больнице Сирирай в Бангкоке и НУХ в Сингапуре в инициировании плода терапии6,,4445.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Коллекции человеческой плаценты от срок поставки был одобрен Советом конкретных Обзор домена НУХ Сингапура (DSRB C/00/524) и Сирирай институциональных Наблюдательный Совет (территории 704/2559) госпиталя Сирирай в Бангкоке. Во всех случаях пациенты дал отдельных обоснованное письменное согласие для использования собранных образцов. Свиные пузыри были собраны из местного мясника в Сингапуре и любезное пожертвование от нг Ву ин доктор (НУХ). Нечеловеческих приматов (NHP) плаценты были отходов материалов, собранных от разведения Macaca fascicularis под национальный совет медицинских исследований министерства здравоохранения (Сингапур) предоставить NMRC/CSA/043/2012, строго придерживаясь институциональные Уход за животными и использования Комитет (IACUC) в национальном университете Сингапура и Сингапуре медицинских услуг Pte Ltd (IACUC 2009-SHS-512) и были рода пожертвование от A / Проф Чан Джерри.
1. ознакомление с Fetoscope обработкой и плацентарной ориентации с использованием зудом симулятор
- Настройка зудом симулятор и оборудование (рис. 2A - C).
- Определение частей 2.0 мм волокна прямо fetoscope: (0° или 30°), стандартные или удаленном глаз крышка объектива (рисA); 3,0 мм двойной люмен операционной оболочкой с острыми затвора подсказка для прямого включения в амниотической полости под руководством УЗИ, для использования с fetoscope 2,0 мм (рис. 2B).
- Поместите fetoscope в оболочке операционной после снятия затвора и соедините глаз Кап лапароскоп камеры.
Примечание: Эти прямые волоконно эндоскопы являются гибкими, полу и операционной оболочки может быть тщательно согнуты до 20-35 ° от средней линии оси предоставлять соответствующие кривизны для использования с передней плаценты. Согните операционной оболочкой без эндоскоп внутри. Другие подходящие fetoscopes для задней и передней плаценты, перечислены в Таблице материалов.
- Организовать лапароскоп башня и ультразвуковая машина возле «оператор», так что ультразвуковой зонд можно манипулировать в то же время во время вставки fetoscope.
- Заполните зудом симулятор до краев с водой через один из портов односторонним клапаном.
- Расположите заполненные симулятор на пластиковой основе в желаемой ориентации представлять либо передней или задней плаценты (рис. 2C).
Примечание: Верхней поверхности симулятор теперь будет представлять передней живот матери, где размещается ультразвуковой зонд и где следует вставить fetoscope.
- Используйте криволинейных ультразвуковой зонд с водный гель на прозрачной кожей «передней матери живот» для визуализации плаценты в пределах зудом симулятор. Определите расположение плаценты и окно рядом с ним (для переднего плаценты), в котором следует разместить fetoscope.
- Вставьте соответствующий fetoscope в оболочке операционной через порт под руководством непрерывной ультразвуковой (рис. 2C).
- Используйте прямой fetoscope 0° для задней плаценты и fetoscope 0° изогнутые для передней плаценты (Таблица материалов).
- Контролировать вставки и глубины fetoscope ультразвуком и отобразить плаценты.
- Отрегулируйте фокус камеры принести видение в рельефно (Рисунок 2-D - F).
- Определите между Твин мембраны, которые juxtaposed с сосудистой экватора.
- Выявления сосудистых экватора на поверхности плаценты и исследовать сосудистую, перемещаясь от начала до конца для выявления типичных AVAs для абляции.
Примечание: Эти анастомозов будет рассматриваться на хорионический поверхности; артерия темнее и всегда проходит через Вену (рис. 2C, E).
- Выявления сосудистых экватора на поверхности плаценты и исследовать сосудистую, перемещаясь от начала до конца для выявления типичных AVAs для абляции.
- Измените ориентацию симулятор представлять задняя плаценты, если практика была проделана с передней плаценты, или наоборот.
- Повторите этот процесс УЗИ оценки, планирование fetoscope запись и вставка fetoscope.
Примечание: Ориентации симулятора и, таким образом, плаценты может изменяться каждый раз практиковать fetoscopic размещение для различных позиций плаценты, а также чтобы проверить разные (кривые, прямые) fetoscopes.
- Повторите этот процесс УЗИ оценки, планирование fetoscope запись и вставка fetoscope.
2. ткань модели для практики прямого Fetoscopic записи, Seldinger техника и лазерной коагуляции сосудов
- Модель #1 - плаценты в коробке ткани
- Создание модели с помощью стандартных, покупное пластиковый контейнер 35 x 18 x 15 cm3 размеры с водонепроницаемыми блокировки (рис. 3А).
- Вырезать из Околооконная пластиковую крышку и заменить его с УЗИ прозрачный резины, который «кожи» сшитые на периферии крышку. Это образует переднюю поверхность имитируемых матери живот, через который помещается fetoscope. Прикрепите лист резины латекса вдоль нижней части окна для предотвращения сонографические реверберации (рис. 3A - C).
- После срока родов, с надлежащего согласия для сбора проб, сбор человеческой плаценты. Мыть поверхности плаценты с водопроводной водой в раковине (лучше всего сделать это в подсобное помещение подопечного труда до транспорта). Убедитесь, что поверхности плаценты чистой крови и отрезать пуповину ножницами сильное тканей к управляемым длины, например, 5 см.
- Транспорт через плаценту в запечатанном биологической пластиковый пакет в рамках вторичного контейнера в лабораторию.
Примечание: Всегда обрабатывать плаценты и других биологических веществ, используя средства индивидуальной защиты (одноразовые перчатки, глаз щиты и т.д.). Обеспечьте наличие надлежащих институциональных этические утверждения до проведения этой работы. - Галстук свободный конец пуповины шовный материал band или хлопка шнур лентой для предотвращения кровь из конца разреза.
Примечание: Крови в сосудах поможет также имитировать терзания судна от чрезмерной коагуляции во время лазерной практики.
- Транспорт через плаценту в запечатанном биологической пластиковый пакет в рамках вторичного контейнера в лабораторию.
- Для имитации передней плаценты, исправьте плаценты для повторного старомодный крышку контейнера с прозрачной пластиковой резьбой или чистого пластика удерживать его на месте.
- Для имитации задняя плаценты, исправьте плаценты на резиновый лист в нижней части контейнера и удерживать его на месте с пластиковыми Чистый или малого веса (рис. 3B).
- Заполните контейнер с водопроводной водой и заблокировать крышку на месте.
- Подготовьте прямо fetoscope 0° для задней плаценты и его операционной оболочкой с рабочим каналом и fetoscope многоканальный 0° изогнутые для передней плаценты (Таблица материалов). Подсоедините к камере глаза Кап.
- Подготовьте лазер. Например если с помощью диодного лазера с 400 мкм или 600 мкм лазер волокна, установите первоначальный напряжение на 15-30 Вт и постепенно увеличивать при необходимости для эффективного свертывания.
- Выполните оценку УЗИ плаценты, как описано в шаге 1.3.
- Найти бесплатно плаценты окно рядом с передней плаценты, в который требуется вставить изогнутые fetoscope, что объектив находится над центром плаценты (где между Твин экватора ожидается в плаценте ВССГО).
- Определите место вставки прямой fetoscope для задней плаценты, что объектив 0° устанавливается перпендикулярно к центру плаценты.
- Выполните прямые fetoscopic запись, сделав надрез ножом 2 мм с острым лезвием в «кожа». Вставьте операционных троакара с пирамидальной затвора в контейнере заполненные жидкостью («Амниотический мешок») под руководством непрерывной ультразвуковой (это sac получателя двойника в пациента).
- Избегайте пирсинг плаценты, продвигая fetoscope медленно под УЗИ видение. Удалите пирамидальной обтуратора из эксплуатации троакара медленно под непрерывной ультразвуковой видение.
- Поместите линзы fetoscope тщательно в эксплуатации троакар в канале, ранее занимаемых затвора и принести плаценты и поверхности сосудистую в фокусе (рис. 3C).
- Вставьте лазер волокна в эксплуатации канала на стороне и заранее медленно как кончик приближается конец ножен.
Примечание: Держите лазерный луч как перпендикулярно максимально целевой корабля для того, чтобы максимизировать лазерный эффект46,47.- Заранее кончик лазер волокна приблизительно 5-10 мм за пределами операционной оболочкой.
Примечание: Если кончик лазер слишком далеко от оболочки, он может разрывают судна. Если кончик пера находится слишком близко, коагуляции эффект может быть скомпрометирована (рис. 3D). Кончик лазер волокна должно быть 2-3 мм от поверхности судна и не должен касаться судна при стрельбе (желтая стрелка на рисунке 3D).
- Заранее кончик лазер волокна приблизительно 5-10 мм за пределами операционной оболочкой.
- Определите пуповины (рис. 3E) и плацентарных сосудов (рис. 3F). Обзор плацентарной сосудистую-сквозной используя комбинацию УЗИ и прямой fetoscopic видения.
Примечание: Fetoscope должны быть направлены под углом 90° к целевой судна. Рисунок 3 G показывает фактические диамниальные AVA в диамниальные плаценты. Используйте педали, чтобы огонь лазера в положении, перпендикулярном судна или анастомоза. - Коагулировать сосуд до тех пор, пока она бледнеет с техникой без-touch и стремимся коагулировать сегмент 1-2 см, до тех пор, пока достигается полное прекращение потока. Судно должно появиться плоский (свернуть) и Пале для коагуляции считаться эффективной.
- Систематически практикуют коагуляции судов из одного плацентарной конца в другой. Лазерной коагуляции толстые судов от периферии к центру судна для предотвращения разрыва (таким образом «бритья «толще тургесцентной судна в один узкий менее перегруженных). Кроме того, коагулировать меньше кормления судов прежде чем большие перенаселенность и предотвратить разрыв сосудов.
- Практиковать технику Соломон после отдельных судов были коагулируют завершить плацентарной dichorionisation48,49. Создание линии на поверхности плаценты, поверхностные коагуляции с лазером до тех пор, пока все индивидуально свернувшийся анастомозов соединяются.
- Создание модели с помощью стандартных, покупное пластиковый контейнер 35 x 18 x 15 cm3 размеры с водонепроницаемыми блокировки (рис. 3А).
- Модель #2 - свинья пузыря «матка» ткани
Примечание: Совмещение модели ткани Гибрид свиньи мочевого пузыря и втором триместре человеческой плаценты может также рассматриваться для моделирования если материалы легко доступны. Эта модель может использоваться для практики инсуффляции и удаления жидкости из «матка» воссоздать часто возникающие осложнения зудом, как ликер пятнами крови, а также практиковать технику Seldinger fetoscope вставки.- Приобрести уборка свинья мочевого пузыря. Поместите его с широкой изогнутые периметра как верхняя краниально полюса и узкой части как нижняя каудальной полюса, так что пользователь может пополам вдоль краниально границы и каудально, действовать таким образом, чтобы мочевого пузыря открывается как раскладушки (рис. 4A , сломанной линия).
Примечание: Выполните все процедуры с человека и животных тканей в биологической безопасности кабинета, ношение личного защитного снаряжения и с соответствующей институциональной одобрения для обработки биологических тканей. - Приобрести малого плаценты человека середины беременности после родов или прекращение беременности по медицинским показаниям индуцированной. Убедитесь, что надлежащее согласие достигается и анонимной образца.
- Обрезать излишки амниотической мембраны из плаценты (фильмы, белые ткани придает поверхности плода/пережатия) ткань ножницами и шовные плаценты (красная стрелка, плода поверхности наружу, материнской поверхности внутрь) по его периметру одной половины свинья мочевого пузыря. Шовные второй половине свинья мочевого пузыря (черная стрелка) первого вокруг разрез в водонепроницаемый моды (Рисунок 4B, C).
- Место «матка» в модель таза, как показано на рисунке 4D. Ориентировать матки моделировать либо передняя или задняя плаценты (рис. 4D).
- Под руководством УЗИ (если кожа резиновая прозрачным на ультразвук) практика прямые вставки троакара и fetoscope в пределах своей операционной оболочкой.
- Практиковать технику Seldinger, используя острый полые троакара, вставляется в амниотической пространство под руководством реального времени УЗИ. Заранее мягким наконечником J проволочного через просвет и вывести троакара, передавая тупым канюля загружен с расширителя над проволочного проводника в амниотической пространство до снятия проволочного проводника и расширитель вообще, оставляя катетер на месте. И наконец вставьте fetoscope в матку через катетер (Рисунок 4E).
- Fetoscopically изучите сосудов на поверхности плаценты. Уменьшить или добавить жидкость через рабочий канал с 50 мл шприц для увеличения или уменьшения «внутриматочная» давление и заменить свежим солевых пятнами крови или мутная жидкость.
- Практика лазерной коагуляции сосудов таким же образом описано в шагах 2.1.11-2.1.12.
- Распоряжаться модель как биологически материала согласно институциональных протокол.
- Приобрести уборка свинья мочевого пузыря. Поместите его с широкой изогнутые периметра как верхняя краниально полюса и узкой части как нижняя каудальной полюса, так что пользователь может пополам вдоль краниально границы и каудально, действовать таким образом, чтобы мочевого пузыря открывается как раскладушки (рис. 4A , сломанной линия).
3. Передача навыки, приобретенные на модели человеческого пациента
- На пациента с ВССГО твиновской стельности выполнить УЗИ плаценты и определения точек вставки шнура обоих плодов на плаценте.
Примечание: В этом случае один из шнуров может быть вставлена недалеко от разницы ВССГО плаценты. Представьте себе линия, соединяющая две вставки плацентарной шнур и определить середину этой линии, которая указывает на расположение сосудов экватора и может быть ближе к меньше доноров близнецов, а не равноотстоящих для обоих шнуры особенно со значительным Несоответствие размера Амниотический мешок. Сосудистая экватора расположен перпендикулярно линии, соединяющей шнуры. - Определите сайт fetoscope вставки.
- Для передней плаценты найти окно под ультразвуковой визуализации плаценты, свободный от плацентарной ткани, из которой можно манипулировать изогнутые fetoscope что объектив находится над сосудистой экватора.
- Для задней плаценты вставьте fetoscope в приблизительно посредине между шнуры прямо над сосудистой экватора. Переместите fetoscopic объектив вверх и вниз сосудистой экватора, используя радикальные движения при сохранении примерно под углом 90° к экватору, оптимальной для лазерной коагуляции.
Примечание: Это может потребовать вставки сайт, чтобы быть сбоку сосудистой экватора, просто за пределами периферии плаценты на стороне многоводии sac.
- Проверка завершения плацентарной dichorionization после родов плод для оценки остаточных анастомозов (рис. 5A - C). Придать сосудов пуповины с различными цветными красками различать между донором и реципиентом артерий и вен после необходимой подготовки, как описано в44,50.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Основные требования к зудом симулятор являются прозрачные «кожа», который позволяет ультразвуковой визуализации плаценты в модель и модель представитель ВССГО плаценты. Симулятор, показанные здесь была разработана на Сирирай больнице (Бангкок) и является закрытой системой, которая включает в себя копию кремния диамниальные среднего созревания плаценты (рис. 1). Последовательное использование этой модели должен повысить доверие начинающего хирурга в плацентарной ориентации и fetoscope размещения и увеличить знакомство с обработки прямых и криволинейных fetoscopes. Практика на моделях ткани увеличит хирурга знакомство с лазерной коагуляции плацентарных сосудов и диагностики распространенных ошибок как быстрое сосудистой кровотечения и разрыва сосудов. Синглтон плаценты является хорошей заменой для диамниальные плаценты, если последняя недоступна. Модель должна быть собран с легко доступных оборудования и срок плаценты (рис. 2, рис. 3). Хирург должны быть уверены в изучении судов по всей длине плаценты и их систематическая лазерная коагуляция с последовательным использованием либо модели ткани. Если сосудистой коагуляции производится полностью, это будет видно через отсутствие глубоких анастомозов; dichorionization комплектуется техника Соломона, разрушающимся поверхностные анастомозов вдоль экватора (рис. 4). После того, как хирург уверен в навыков отточенные на моделях, переход на правах пациента более гладкой. Изучение плаценты и остаточного анастомозов представляет собой важный шаг в замеры эффективности операции; постоянной обратной связи с хирургической команды на эффективность лечения СПИДа их в признании технические недостатки и улучшение их хирургическое результатов в будущем случаев.
Рисунок 1 : Рабочий процесс в новое зудом исполнимых Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 2 : Зудом симулятор. Части fetoscope включают в себя (A) в прямых телескоп с 0 °линзы, удаленный глаз колпачок для крепления к лапароскопии камеры, и (B) операционной оболочкой с боковые каналы для лазерного волокна введение и настой/стремление жидкости. Этот симулятор можно ориентироваться на практике подход к передней и задней плаценты (C). Тренажер включает в себя кремния реплики диамниальные среднего созревания плаценты (D) и представляет оператору серию артерио венозных анастомозов (E, F стрелка) среди других плацентарных сосудов признать. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 3 . Ткани модель #1. Эта модель легко собрать и требует резины, который «кожи» установлены над отверстием вырезать из крышки, который является прозрачным на ультразвук (A). Плаценты (красные стрелки) размещается на базе контейнера и провел вниз веса для имитации задняя плаценты. Оператор может практиковать УЗИ оценки запись сайта и fetoscope вставки одновременно для улучшения ловкости (B, C). Лазерная фотокоагуляция сосудов может быть практиковали (D, желтая стрелка, указывающая лазер волокна наконечник и лазерная точка). Визуализация пуповины (E, белая стрелка) и сосудов (F, красные стрелки) в этот одноэлементный плаценты позволяет для реалистического имитационного моделирования фактической диамниальные AVA (G, красная стрелка) для лазерных практики. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 4 . Ткани модель #2. Эта модель была создана рассекает свиньи мочевого пузыря (вдоль черного ломаной линии, A) и ушивание Macaca fascicularis плаценты (красная стрелка) в интерьере и его закрытия в водонепроницаемых моды (черной стрелкой,Bи C). Пузыря «матка» был реконструирован с использованием двух слоев шва и вводят с жидкостью перед его размещением в модель таза (D). Если модель таза покрыта УЗИ прозрачный «кожа», оператор практики УЗИ руководствуясь прямого и Seldinger методы fetoscopic запись (E), а также увеличить или уменьшить интраамниальной давление для улучшения визуализации. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 5 . Исследования плаценты инъекция. Эти краски инъекции проводились на ВССГО плаценты после родов. (A) неочищенные ВССГО Близнецы без ТТЦ указанием AVA (круги) и сосудистой экватора (пунктирная линия). Лечится ВССГО плаценты с коагулированного AVA (B) и dichorionization Соломон техника (C, Желтые стрелки) указанием эффективность и полноты лечения. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Навыки, практикуется на тренажере зудом и на моделях ткани охватывают большинство технических возможностей, необходимых для ПСЗР. Преимущества обучения на эти модели включают в себя обучение одновременно обрабатывать ультразвуковой зонд и fetoscope, знакомство с обработки прямых и криволинейных fetoscopes, практикующие систематическое изучение сосудистой экватора вдоль всей Длина между Твин мембраны для выявления Анастомозирующие сосудов на высококачественные ВССГО плаценты обучения и правильные методы для того, чтобы использовать на больших и высоких потока судов, чтобы избежать разрыва, который может привести к серьезным последствиям, включая внезапная потеря зрения и обескровливания одного или обоих близнецов. Дополнительная практика может быть сделано для моделирования поверхностных лазерной абляции, используются в технике Соломона. Приобретенные навыки непосредственно применяются к процедурам на беременных пациента. Регулярная практика будут обучать хирург к цели безопасно аблировать все видимые AVAs на сосудистой экватора ВССГО плаценты при сведении к минимуму риска Твин анемии полицитемией последовательности (краны) после ПСЗР51.
Команда на факультете медицины Сирирай больнице разработал собственные Фантом для улучшения опыт хирурга. Это 35 см диаметр мягкой резины сферической модели имитирует внутриутробной среды для приобретения навыков и совершенствование45. Он содержит реплику резиновые диамниальные плаценты и односторонним клапаном портов для обеспечения ориентации fetoscopes для передней и задней плаценты. Вода может быть проникнуты через эти порты и собственности, укрывной материал является прозрачным для УЗИ. Эта модель закрытой системы позволяет систематическое изучение плацентарных сосудов, особенно AVA ответственных за ТТЦ, и жидкость может быть проникнуты и удалены, чтобы симулировать очистку кровавый или облачно амниотической жидкости. Оператор может также практика одновременной обработки ультразвуком и fetoscope, как во время операции не требуется.
Модели ткани может быть изменена и адаптированы согласно имеющихся ресурсов группы любой плода терапии. Свинья мочевого пузыря могут быть приобретены у местного мясника, чтобы использоваться в качестве «матка», хотя плаценты от преждевременных родов или прерывание середине триместра беременности может быть использован в модели поле или мочевого пузыря лучше имитировать середине триместра ВССГО плаценты для fetoscope вставки и свертывания практики. Мы использовали NHP плаценты эквивалентных размеров которые были отходов материала следующие этически одобрила селекции NHP (см. инструкцию этики). Эти модели обычно легко собирается с использованием имеющихся материалов и не требуют живых животных, которые также были использованы для подготовки зудом52,,5354. Работу в акушерском MFM команды должны иметь плаценты различных НПМ доступны для использования с соответствующие этические утверждения и согласия процессы в месте.
С этими моделями реалистичные ткани оператор имеет возможность практиковать две, главный вход УЗИ руководствуясь fetoscopic техники и лазерная коагуляция судов, в практических условиях. Оператор можно репетировать практические шаги устранения неполадок, которые часто требуются в ходе операции, как отрезать кончик отработанного лазерная освежить волокна для включения резкого фокуса лазера, контролируя кровотечение от разрыва сосуда, регулируя количество лазер волокна простирается от операционной оболочкой для эффективного свертывания и Очистка мутной «амниотической жидкости» для улучшения зрения. Эта система может включать всеобъемлющую оценку инструменты, такие как метод Delphi для оценки компетентности до независимых производительность12. Передняя и задняя ориентации плаценты можно подойти с помощью изогнутой или прямой fetoscopes, соответственно и оператор получает владение обоих документов. Эти модели могут быть изготовлены в объеме быстро для семинаров позволить новых и опытных процедурной обучить в то же время. Кроме того хирургическая бригада (главный хирург и помощников) можно практиковать различные шаги вместе для повышения эффективности. Основные риски биологического: тканей животных и человека должно рассматриваться как биологически материала. Протоколы должны быть на месте приобрести плаценты только от послеродовой пациентов, которые свободны от заразных инфекционных заболеваний. Острых инструментов, используемых для ушивания и резки должны соответствующие осторожность и утилизировать надлежащим образом избежать острых травм. Оператор будет работать с плацентой Синглтон большую часть времени и таким образом не будет иметь возможность экран для AVA.
Обучение на реалистичные тренажерах может позволить команда процедурной освоить навыки одновременно, способствуя тем самым быстрое предоставление услуг в новом центре плода терапии. Навыки, практикуется на моделях симулятор и ткани непосредственно применимы к человеческого пациента, дальнейшее снижение кривой обучения для новых процедурной, которые должны быть наставничество опытных fetoscopist на этапе начальной подготовки сосредоточена на мастеринг конкретные шаги зудом, при сведении к минимуму осложнения. Хирурги могут практиковать свои навыки с этими моделями на регулярной основе поддерживать хирургические ловкость, особенно во время длинные интервалы между пациентами.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Авторы не имеют ничего сообщать.
Acknowledgments
Авторы хотели бы поблагодарить людей, которые помогали строить модели, предоставляя материалы и содействия учебных практикумов в Сингапур и Бангкок: д-р ин Ву нг, профессор ига Fai Фонг, Sommai Viboonchart, Джинни Чэнь, Сесиль Лауреано, Pei Huang Куан, Mei Lan Xie, профессор Джерри KY Чан материалы были поддержаны акушерства и гинекологии Кафедры факультета медицины Сирирай больнице, Бангкок и Национальной университетской больницы, Сингапур и Национальный совет по медицинским исследованиям (Сингапур) Грант NMRC/CSA/043/2012.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Fetoscopic Simulator | Maternal-Fetal Medicine unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand | NA. | Siriraj Fetoscopic Simulator. Customised model of monochorionic anterior/posterior placenta and anastomses produced at the Siriraj Hospital in Bangkok. |
| Laparoscopy tower with light source, camera and video recorder | Olympus Singapore | Olympus Visera Elite system (Olympus Singapore) with camera OTV-S190 and light source CLV-S190 set at medium intensity (level 0) and video recorder | Laparoscopy tower for fetoscopy and recording of practice |
| Voluson E8 ultrasound machine with 4CD probe | GE Healthcare Singapore | GE Voluson E8; transabdominal 4CD curved transducer (2-5MHz) | Ultrasound system for guidance of fetoscope introduction and manipulation |
| Minature straight forward telescope 0o (2mm) for posterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11630AA | Fetoscope. 0° lens, diameter 2mm, length 26cm, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. To use with operating sheath 11630KF. |
| Operating sheath, straight with pyramidal obturator. | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11630 KF | Size 9 Fr with working channel 1 mm, for use with 11630AA; working channel for laser fibres up to 400µm core. |
| Multichannel miniature straight forward telescope 0° set straight for posterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11506AAK | Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. |
| Multichannel miniature straight forward telescope 0° set curved for anterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11508AAK | Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. |
| Dornier diode laser with 400um or 600um laser fibre | Medilas D Multibeam, Dornier MedTech Asia, Singapore | S/N D60-353 | Laser photocoagulation system. Diode (30-60 W) |
| Laser fibre | 400-600µm laser fiber | Disposable LG type D01-6080-BF-0;LOT 1024/0613 | Use the provided ceramic cutter to refashion the tip of the fibre once coagulated after burning to maintain the sharp focus of the laser. |
| Large plastic container with ultrasound transparent skin; | NA | NA. | Container is a simple houshold item with a watertight lid that cn be locked in place. The silicon rubber "skin" produced inhouse allows US visualisation of the placenta within the container. Can be used as a simulator for vascular laser coagulation. |
| Pig bladder and small mid-gestation placenta | NA | NA. | Obtained from the local butcher. Elastic tissue that can be stretched when filled with large volume of fluid; can incorporate a small human/NHP placenta and used as a simulator for laser coagulation |
References
- Kieu, V., et al. The operating theatre as classroom: a qualitative study of learning and teaching surgical competencies. Educ Health (Abingdon). 28, 22-28 (2015).
- Lubowitz, J. H., Provencher, M. T., Brand, J. C., Rossi, M. J. The Apprenticeship Model for Surgical Training Is Inferior. Arthroscopy. 31, 1847-1848 (2015).
- Morris, R. K., Selman, T. J., Harbidge, A., Martin, W. I., Kilby, M. D. Fetoscopic laser coagulation for severe twin-to-twin transfusion syndrome: factors influencing perinatal outcome, learning curve of the procedure and lessons for new centres. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 117, 1350-1357 (2010).
- Joyeux, L., et al. Fetoscopic versus Open Repair for Spina Bifida Aperta: A Systematic Review of Outcomes. Fetal diagnosis and therapy. 39, 161-171 (2016).
- Sala, P., et al. Fetal surgery: an overview. Obstet Gynecol Surv. 69, 218-228 (2014).
- Nawapun, K., et al. Current Strategy of Fetal Therapy II: Invasive Fetal Interventions. J Fetal Med. 4, 139-148 (2017).
- Hasan, A., Pozzi, M., Hamilton, J. R. New surgical procedures: can we minimise the learning curve. BMJ. 320, 171-173 (2000).
- Kwasnicki, R. M., Lewis, T. M., Reissis, D., Sarvesvaran, M., Paraskeva, P. A. A high fidelity model for single-incision laparoscopic cholecystectomy. Int J Surg. 10, 285-289 (2012).
- Srivastava, A., et al. Single-centre experience of retroperitoneoscopic approach in urology with tips to overcome the steep learning curve. J Minim Access Surg. 12, 102-108 (2016).
- Allyn, J., et al. A Comparison of a Machine Learning Model with EuroSCORE II in Predicting Mortality after Elective Cardiac Surgery: A Decision Curve Analysis. PLoS One. 12, 0169772 (2017).
- Howie, D. W., Beck, M., Costi, K., Pannach, S. M., Ganz, R. Mentoring in complex surgery: minimising the learning curve complications from peri-acetabular osteotomy. Int Orthop. 36, 921-925 (2012).
- Peeters, S. H., et al. Operative competence in fetoscopic laser surgery for TTTS: a procedure-specific evaluation. Ultrasound Obstet Gynecol. , (2015).
- Peeters, S. H., et al. Simulator training in fetoscopic laser surgery for twin-twin transfusion syndrome: a pilot randomized controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol. 46, 319-326 (2015).
- Blickstein, I. Monochorionicity in perspective. Ultrasound Obstet Gynecol. 27, 235-238 (2006).
- Lewi, L., et al. The outcome of monochorionic diamniotic twin gestations in the era of invasive fetal therapy: a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol. 199, 511-518 (2008).
- Blickstein, I. Does assisted reproduction technology, per se, increase the risk of preterm birth. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 113, Suppl 3 68-71 (2006).
- Hack, K. E., et al. Perinatal mortality and mode of delivery in monochorionic diamniotic twin pregnancies >/= 32 weeks of gestation: a multicentre retrospective cohort study. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 118, 1090-1097 (2011).
- Parazzini, F., et al. Risk of Monozygotic Twins After Assisted Reproduction: A Population-Based Approach. Twin Res Hum Genet. , 1-5 (2016).
- Simoes, T., et al. Outcome of monochorionic twins conceived by assisted reproduction. Fertil Steril. 104, 629-632 (2015).
- van Heteren, C. F., Nijhuis, J. G., Semmekrot, B. A., Mulders, L. G., van den Berg, P. P. Risk for surviving twin after fetal death of co-twin in twin-twin transfusion syndrome. Obstet Gynecol. 92, 215-219 (1998).
- Diehl, W., Diemert, A., Hecher, K. Twin-twin transfusion syndrome: treatment and outcome. Best practice & research. Clinical obstetrics & gynaecology. 28, 227-238 (2014).
- De Paepe, M. E., Luks, F. I. What-and why-the pathologist should know about twin-to-twin transfusion syndrome. Pediatr Dev Pathol. 16, 237-251 (2013).
- Simpson, L. L. Twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol. 208, 3-18 (2013).
- De Lia, J. E., Kuhlmann, R. S. Twin-to-twin transfusion syndrome--30 years at the front. American journal of perinatology. 31, Suppl 1 7-12 (2014).
- Slaghekke, F., et al. Fetoscopic laser coagulation of the vascular equator versus selective coagulation for twin-to-twin transfusion syndrome: an open-label randomised controlled trial. Lancet. 383, 2144-2151 (2014).
- Benoit, R. M., Baschat, A. A. Twin-to-twin transfusion syndrome: prenatal diagnosis and treatment. American journal of perinatology. 31, 583-594 (2014).
- Habli, M., Lim, F. Y., Crombleholme, T. Twin-to-twin transfusion syndrome: a comprehensive update. Clin Perinatol. 36, 391-416 (2009).
- Rossi, A. C., D'Addario, V. Laser therapy and serial amnioreduction as treatment for twin-twin transfusion syndrome: a metaanalysis and review of literature. Am J Obstet Gynecol. 198, 147-152 (2008).
- van Klink, J. M., et al. Cerebral injury and neurodevelopmental impairment after amnioreduction versus laser surgery in twin-twin transfusion syndrome: a systematic review and meta-analysis. Fetal diagnosis and therapy. 33, 81-89 (2013).
- Roberts, D., Neilson, J. P., Kilby, M. D., Gates, S. Interventions for the treatment of twin-twin transfusion syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 1, 002073 (2014).
- Peeters, S. H., et al. Identification of essential steps in laser procedure for twin-twin transfusion syndrome using the Delphi methodology: SILICONE study. Ultrasound Obstet Gynecol. 45, 439-446 (2015).
- Chalouhi, G. E., et al. Laser therapy for twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS). Prenat Diagn. 31, 637-646 (2011).
- Mirheydar, H., Jones, M., Koeneman, K. S., Sweet, R. M. Robotic Surgical Education: a Collaborative Approach to Training Postgraduate Urologists and Endourology Fellows. JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 13, 287-292 (2009).
- Morris, R. K., Selman, T. J., Kilby, M. D., et al. Influences of experience, case load and stage distribution on outcome of endoscopic laser surgery for TTTS--a review. Prenat Diagn. 30, Ahmed S et al. Prenatal Diagnosis 2010; author reply 810 808-809 (2010).
- World Population Prospects: The 2015 Revision, Methodology of the United Nations Population Estimates and Projections. United Nations, D. o. E. a. S. A. , (2015).
- Haub, C. Fact Sheet: World Population Trends 2012. Population Reference Bureau. , (2012).
- Wataganara, T., et al. Establishing Prenatal Surgery for Myelomeningocele in Asia: The Singapore Consensus. Fetal diagnosis and therapy. 41, 161-178 (2017).
- Nakata, M., et al. A prospective pilot study of fetoscopic laser surgery for twin-to-twin transfusion syndrome between 26 and 27 weeks of gestation. Taiwan J Obstet Gynecol. 55, 512-514 (2016).
- Chang, Y. L., et al. Outcome of twin-twin transfusion syndrome treated by laser therapy in Taiwan's single center: Role of Quintero staging system. Taiwan J Obstet Gynecol. 55, 700-704 (2016).
- Yang, X., et al. Fetoscopic laser photocoagulation in the management of twin-twin transfusion syndrome: local experience from Hong Kong. Hong Kong Med J. 16, 275-281 (2010).
- Yaffe, H., et al. Establishment of a fetoscopy and fetal blood sampling program in Israel. Isr J Med Sci. 17, 352-354 (1981).
- Tapia-Araya, A. E., et al. Assessment of Laparoscopic Skills in Veterinarians Using a Canine Laparoscopic Simulator. Journal of veterinary medical education. , 1-9 (2015).
- Angelo, R. L., et al. A Proficiency-Based Progression Training Curriculum Coupled With a Model Simulator Results in the Acquisition of a Superior Arthroscopic Bankart Skill Set. Arthroscopy. 31, 1854-1871 (2015).
- Gosavi, A., et al. Rapid initiation of fetal therapy services with a system of learner-centred training under proctorship: the National University Hospital (Singapore) experience. Singapore medical journal. 58, 311-320 (2017).
- Wataganara, T. Development of Fetoscopic and Minimally Invasive Ultrasound-guided Surgical Simulator: Part of Global Education. Donald School J Ultrasound Obstet Gynecol. 7, 352-355 (2013).
- Klaritsch, P., et al. Instrumental requirements for minimal invasive fetal surgery. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 116, 188-197 (2009).
- Nizard, J., Barbet, J. P., Ville, Y. Does the source of laser energy influence the coagulation of chorionic plate vessels? Comparison of Nd:YAG and diode laser on an ex vivo placental model. Fetal diagnosis and therapy. 22, 33-37 (2007).
- Slaghekke, F., et al. Residual anastomoses in twin-twin transfusion syndrome after laser: the Solomon randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 211, 281-287 (2014).
- Dhillon, R. K., Hillman, S. C., Pounds, R., Morris, R. K., Kilby, M. D. Comparison of Solomon technique with selective laser ablation for twin-twin transfusion syndrome: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol. 46, 526-533 (2015).
- Lopriore, E., et al. Accurate and simple evaluation of vascular anastomoses in monochorionic placenta using colored dye. J Vis Exp. , e3208 (2011).
- Baschat, A. A., Oepkes, D. Twin anemia-polycythemia sequence in monochorionic twins: implications for diagnosis and treatment. American journal of perinatology. 31, Suppl 1 25-30 (2014).
- Mattar, C. N., Biswas, A., Choolani, M., Chan, J. K. Animal models for prenatal gene therapy: the nonhuman primate model. Methods Mol Biol. 891, 249-271 (2012).
- Pedreira, D. A., et al. Gasless fetoscopy: a new approach to endoscopic closure of a lumbar skin defect in fetal sheep. Fetal diagnosis and therapy. 23, 293-298 (2008).
- Feitz, W. F., et al. Endoscopic intrauterine fetal therapy: a monkey model. Urology. 47, 118-119 (1996).
