Summary
Praktisere ferdighetene kreves for fetoscopic laser koagulering av monochorionic placental forekomst på realistiske modeller kan hjelpe mindre erfarne kirurger i overvinne bratt læringskurve forbundet med denne prosedyren som er regnet som standarden på omsorg for twin-tvilling transfusjon syndrom.
Abstract
Fetoscopic laser koagulering av arterio-venøs forekomst (AVA) i en monochorionic morkaken er standarden på omsorg for twin-tvilling transfusjon syndrom (TTTS), men er teknisk utfordrende og kan føre til betydelige komplikasjoner. Anskaffe og vedlikeholde den kirurgiske kompetansen krever konsekvent praksis, kritisk caseload og tid. Trening på realistisk kirurgisk simulatorer potensielt kan forkorte denne bratt læringskurve og aktiverer flere proceduralists å kjøpe prosedyre-spesifikke ferdigheter samtidig. Her beskriver vi realistisk simulatorer utformet slik at brukeren kjennskap med fremgangsmåten nødvendig kirurgisk behandling av TTTS, inkludert fetoscopic håndtering, og tilnærminger til fremre og bakre morkaken, anerkjennelse av forekomst, og effektiv koagulering av fartøy. Vi beskrive ferdighetene som er spesielt viktig i å gjennomføre placental laser coagulation som kirurgen kan øve på modellen og bruke i et klinisk tilfelle. Disse modellene kan tilpasses enkelt avhengig av tilgjengelighet av materialer og krever fetoscopy standardutstyr. Slike opplæringssystemer er komplementære til tradisjonelle kirurgisk Lærlingordninger og kan være nyttig hjelpemidler for fetal medisin enheter som tilbyr denne kliniske tjenesten.
Introduction
Oppkjøpet av en ny, minimal-invasiv kirurgisk teknikk ofte bruker tradisjonelle kirurgisk læretid modellen der en person lærer fra å observere en ekspert kirurg opererer på en levende pasient og til slutt utfører teknikken under Lukk tilsyn1. Denne hevdvunne modellen ofte begrenser passasjen av kunnskap fra mentor til individuelle trainee og avhengig tungt av tilgjengeligheten av trening midler og pasienten tilfelle laste2. Fetoscopic kirurgi er et eksempel på en høy risiko minimal-invasiv kirurgi, utføres på et tidlig enkelte under graviditet der det er risiko til både mor og fosteret. Som med alle kirurgiske prosedyrer, oppstår dyrere komplikasjoner i første bratte skråningen av læringskurven. Operasjoner utføres derfor vanligvis mest senior eller dyktige kirurgen for å møte kritiske volumet skal optimalisere pasientens utfall3.
God fetoscopy ferdigheter er viktig for fremtiden til fosterets terapi, som streber etter å være minimal invasiv, selv når det gjelder korrigering av strukturelle feil4,5,6. Fetoscopic kirurgi er teknisk utfordrende og det er iboende risikoen til pasientens sikkerhet knyttet praktisere og utvikle nye ferdigheter i virkelige theater miljø. Med etablerte kirurger krever tid og konsekvent praksis på flere pasienter å tilegne seg kompetanse, ferdigheter i feilsøking når problemer oppstår, og instinkt å forutsi og unngå fallgruvene i en ny og komplisert prosedyre. Det er færre toleranse for suboptimal resultater vanligvis forbundet med nybegynnere proceduralists7. Mens det er viktig å ikke invadere pasientens sikkerhet under første implementeringen av fetoscopic kirurgi, det er også behov for å forbedre effektiviteten som ferdigheter og ekspertise er ervervet av alle proceduralists, spesielt i mindre klinisk enheter bare begynner å øve fetoscopy. En alternativ systemet utfyllende til tradisjonelle læretid er nødvendig for å møte utfordringene i begrenset opplæring midler og en liten pasient base på å mestre disse høyt spesialisert prosedyrer. Fremgangsmåter for læring kurver kan forkortes, og komplikasjoner redusert med trening på Hi-Fi-maskiner eller cadaveric dyr modeller med dedikert tradisjonelle veiledning eller fjerne protektorskap og prosedyre-fokusert gradvis lære8, 9,10,11. Familiarization med fetoscope manipulasjon, intrauterine retning av vaskulær ekvator og laser coagulation før selve operasjonen har muligheter for å redusere operative komplikasjoner12,13. Denne opplæringen kan forkorte læringskurven for nye operatører som de mestre grunnleggende ferdigheter på en realistisk vev modell.
Monozygotic samarbeid skjer med uniform frekvens verdensomspennende påvirker 3-5 per 1000 svangerskap, og 75% av monozygotic tvillinger med monochorionic diamniotic (MCDA) placentation er betydelig utsatt for TTTS, kompliserer er ca 10-15% av MCDA svangerskap, eller 1-3 per 10 000 fødsler14. Forekomsten forventes å øke med frekvensen til in vitro fertilisering (IVF) der det er en 2 12-fold økning i monozygosity,15,,16,,17,,18,,19. TTTS oppstår enveis mellom fosterets blodstrøm via dyp intraplacental AVA. Ubehandlet, dette bærer en 60-100% dødelighet og betydelig sykelighet for gjenlevende fostre20,21,22.
Selektive fetoscopic laser coagulation (SFLP) bare helbredende innblanding redning av både tvillinger via fetoscopic identifikasjon og ablasjon av den fornærmende AVA, og anses standarden på omsorg i TTTS fase II-IV (~ 93% av alle tilfeller) i svangerskap på < 26 uker av svangerskapet, med kliniske studier i gang for å avgjøre om det skal også brukes til valgte scenen jeg sykdom23,24,25. SFLP bærer en samlet perinatal overlevelse av ~ 70% med en høyere sannsynlighet for mer avanserte svangerskapet og høyere fødselen vekt på levering26,27 og anses overlegen andre tiltak som det direkte korrigerer den underliggende patologi TTTS28,29,30. Intervensjon selv er ikke uten komplikasjoner, og laser-behandlet TTTS er knyttet til regelmessighet (0-16%), perinatal dødelighet (~ 35%), og en 5-20% sjanse for langsiktig nevrologiske handicap23. Oppkjøpet av riktige ferdigheter, bygge kompetanse over en bratt læringskurve, overholdelse av internasjonale standarder for fetoscopic praksis og vedlikeholde kirurgisk behendighet er nødvendig til å gi de beste resultatene i denne komplekse sykdommen13 ,31,32,33. Dette er ofte avhengig av finansielle og menneskelige ressurser og et kritisk volum av saker som kan ta betydelig tid å kjøpe34. Etablerte fosterets terapi sentre konsentrert er i Vest-Europa og Nord-Amerika, men spådde befolkningen bom (og dermed nye svangerskap) påvirker hovedsakelig Asia og Afrika35,36. Derfor kan en økning i forekomsten av fetal anomalier mottakelig for intrauterine behandling forventes i populasjonene lavere-ressurs. Formidling av spesialiserte tjenester som fetoscopic kirurgi er en utfordring som må håndteres som en regional prioritet37. Nye fosterets terapi sentre i disse regionene oppgi pålitelig SFLP tjenester for å møte behovene til sine lokalsamfunn, men betydelig investering og tid er nødvendig for nye sentre å oppnå tilsvarende resultater som etablert seg38, 39 , 40 , 41.
Avgang fra ressurs-tunge læretid modellen vil lette en sårt tiltrengt formidling av ferdigheter og ekspertise til lokalsamfunn der det er stor etterspørsel etter den. Tradisjonelle kirurgisk læretid er fortsatt relevant, men mindre praktisk for mange mindre klinisk enheter, som det er tid - og ressurs-krevende og begrenser passering av kunnskap og ferdigheter til en trainee samtidig. Simulator trening under protektorskap passer bedre på en bredere skala og muliggjør passering av kunnskap og ferdigheter som er sendt fra en ekspert til flere personer gjennom workshops og vanlige ferdighetstrening på pålitelig vev modeller13, 42 , 43. det har blitt foreslått at på grunn av sin sjeldenhet, TTTS behandling skal akkumuleres i høyt volum fosterets sentre å forbedre resultatene. Likevel, det er også et behov for å etablere nye fosterets omsorg sentre for å forbedre pasientens tilgang til behandling. Nye fosterets hjelp sentre, som National University Hospital i Singapore (NUH), må følge visse retningslinjer for å opprettholde deres kirurgisk resultatene, dvs., Siriraj-NUH protektorskap system som vist i figur 137 .
I denne artikkelen vil vi beskrive en modell-basert system som nye proceduralists kan gjennomgå ferdighetstrening sammen under veiledning av en sakkyndig proctor, og hvilke ferdigheter kan bli praktisert å opprettholde kirurgisk bevegelighet under lange mellomrom mellom pasienter. Vi vil dele praktiske punktene fra våre erfaringer på Siriraj sykehus i Bangkok og NUH i Singapore i å initiere fosterets terapi6,44,45.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Samlingen av menneskelige morkaken fra begrepet leveranser ble godkjent domene spesifikk gjennomgang styret NUH i Singapore (DSRB C/00/524) og Siriraj institusjonelle gjennomgang styret (SIRB 704/2559) Siriraj Hospital i Bangkok. I alle tilfeller ga pasienter separat informert skriftlig samtykke for bruk av samlet prøven. Gris blærer ble samlet fra en lokal slakter i Singapore og var en slags donasjon fra Dr. Ying Woo Ng (NUH). Ikke-menneskelige primas (NHP) placentas var avfall fra avl Macaca fascicularis under Helsedepartementet (Singapore) National Medical Research Council gi NMRC/CSA/043/2012, strengt å følge Institutional Dyr omsorg og bruk Committee (IACUC) ved National University of Singapore og Singapore Health Services Pte Ltd (IACUC 2009-SHS-512) og var en slags donasjon fra A / Prof Jerry Chan.
1. familiarization med Fetoscope håndtering og Placental retning med en Fetoscopy Simulator
- Angi fetoscopy simulator og utstyr (figur 2A - C).
- Identifisere delene av 2.0 mm fiber rett fetoscope: (0° eller 30°), standard eller ekstern øye-linsedekselet (figur 2A); 3.0 mm dobbel lumen opererer sammen med skarpe obturator tips for direkte innsetting amniotic hulrom under ultralyd veiledning, for bruk med 2.0 mm fetoscope (figur 2B).
- Legg til fetoscope i drift skjede etter fjerning av obturator og koble øye-cap laparoscope kameraet.
Merk: Disse rett fiber-endoskop er Halvfleksible opererer hylser kan være nøye bøyd opp til 20-35 ° fra midtlinjen aksen å gi riktig kurvatur for bruk med fremre placentas. Bøy drift skjede uten endoskop inni. Andre passende fetoscopes for bakre og fremre placentas er oppført i Tabellen for materiale.
- Ordne laparoscope tårn og ultralyd maskinen nær "operatør" slik at ultralyd proben kan manipuleres samtidig under fetoscope innsetting.
- Fyll fetoscopy simulator til randen med vann gjennom en enveis ventil-porter.
- Plasser fylt simulatoren på plast base i ønsket retning representerer enten en fremre eller bakre morkaken (figur 2C).
Merk: Den øvre overflaten av simulatoren vil nå representerer den fremre mors magen der ultralyd sonden er plassert og hvor fetoscope skal settes.
- Bruke kurvelineæritet ultralyd sonde med vandig gel på gjennomsiktig huden av "fremre mors mage" visualisere morkaken i fetoscopy simulator. Identifisere placental plasseringen og et vindu ved det (for en fremre morkaken) å plassere fetoscope.
- Sett inn den riktige fetoscope i drift skjede gjennom port under kontinuerlig ultralyd veiledning (figur 2C).
- Bruk 0° rett fetoscope for en bakre morkaken og 0° buet fetoscope for en fremre morkaken (Tabell for materiale).
- Overvåke innsetting og dybden av fetoscope ved ultralyd og bringe morkaken til visning.
- Justere fokus for kameraet å bringe visjonen i skarpt relieff (figur 2D - F).
- Identifisere Inter Tomannsrom membraner som er juxtaposed vaskulær ekvator.
- Identifisere vaskulær ekvator på overflaten av morkaken og utforske blodkar flytte fra ende-til-ende systematisk å identifisere de typiske AVAs for ablasjon.
Merk: Disse forekomst vil bli sett på chorion overflaten; arterien er mørkere og alltid kjører over venen (figur 2C, E).
- Identifisere vaskulær ekvator på overflaten av morkaken og utforske blodkar flytte fra ende-til-ende systematisk å identifisere de typiske AVAs for ablasjon.
- Endre retningen av simulatoren representerer bakre morkaken hvis praksis er gjort med en fremre morkaken, eller omvendt.
- Gjenta prosessen med ultralyd vurdering, planlegging fetoscope oppføring og sette inn i fetoscope.
Merk: Retningen av simulatoren og dermed morkaken kan endres som hver gang å øve fetoscopic plassering for ulike stillinger av morkaken, og også å teste ut forskjellige (buet, rett) fetoscopes.
- Gjenta prosessen med ultralyd vurdering, planlegging fetoscope oppføring og sette inn i fetoscope.
2. vev modeller for praksisen med direkte Fetoscopic oppføring, Seldinger teknikk og Laser Coagulation av fartøy
- Vev modell #1 - morkaken i en boks
- Opprette boksen modellen med en standard, beef plastbeholder 35 x 18 x 15 cm3 dimensjoner med vanntett lås (Figur 3A).
- Klippe ut et stort vindu av plastdekselet og erstatte den med ultralyd-gjennomsiktige gummi "hud" sydd til marginene av dekselet. Dette danner fremre overflaten av den simulerte mors magen som fetoscope er plassert. Montere en gummi latex arket langs bunnen av boksen for å hindre sonographic gjenklang (Figur 3A - C).
- Samle menneskelige placentas fødsler begrepet med riktig tillatelse for prøvetaking. Vask overflaten av morkaken med vann fra springen i vasken (det er best å gjøre dette i vaskerom arbeidskraft menighetens før transport). Kontroller at placental overflaten er ren blod og kutte navlestrengen med sterk vev saks til håndterbare lengde, f.eks, 5 cm.
- Transport morkaken i en forseglet biohazard plastpose i en sekundær beholder laboratoriet.
Merk: Håndtere morkaken og andre biologiske stoffer ved hjelp av personlig verneutstyr (engangs hansker, vernebriller, osv.). Sikre riktig institusjonelle etiske godkjenninger er på plass før du utfører dette arbeidet. - Tie gratis slutten av navlestrengen av en Sutur bånd eller bomull ledningen tape hindre blodet tom cut slutten.
Merk: Blodet i fartøyene vil også hjelpe simulere fartøyet rive en flenge fra over koagulering under laser praksis.
- Transport morkaken i en forseglet biohazard plastpose i en sekundær beholder laboratoriet.
- For å simulere en fremre morkaken, fikse morkaken til nytt gammeldags lokket av beholderen med klar plast tråden eller en plast net for å holde det på plass.
- For å simulere en bakre morkaken, fikse morkaken til gummiark nederst på beholderen og hold den på plass med en plast net eller små vekter (Figur 3B).
- Beholderen fylles med vann fra springen og lås lokket på plass.
- Forberede 0° rett fetoscope for en bakre morkaken og sin drift sammen med arbeider kanal og flerkanals 0° buet fetoscope for fremre morkaken (Tabell for materiale). Koble øye-cap til kameraet.
- Forberede laser. For eksempel hvis bruker det diode laseren med en 400-μm eller 600-μm Laseren fiber, sette innledende spenning på 15-30 M og gradvis øke hvis nødvendig for effektiv koagulering.
- Utføre ultralyd vurdering av morkaken som beskrevet i trinn 1.3.
- Finne et morkaken uten vindu ved siden av fremre morkaken du vil sette inn den buede fetoscope slik at linsen ligger ovenfor sentrum av morkaken (hvor inter Tomannsrom ekvator er forventet å være i en MCDA morkaken).
- Avgjøre hvor du skal sette den rette fetoscope for bakre morkaken slik at 0° objektivet er plassert vinkelrett til midten av morkaken.
- Utføre direkte fetoscopic oppføring ved å gjøre en 2 mm stikk snitt med skarpe blad i "huden". Sette inn operativsystem trocar med sin pyramideformet obturator i væskefylte beholderen (den "amniotic sac") under kontinuerlig ultralyd veiledning (dette er sac av den mottakerne tvilling i en pasient).
- Unngå piercing morkaken ved å fremme fetoscope sakte under ultralyd visjon. Fjern pyramideformet obturator fra den operasjonelle trocar sakte under kontinuerlig ultralyd visjon.
- Plasser linsen av fetoscope nøye i den operative trocar i kanalen tidligere okkupert av obturator, og bringe morkaken og overflate blodkar i skarp fokus (Figur 3C).
- Sett inn Laseren fiber i drift siden-kanalen og forhånd sakte som spissen nærmer slutten av skjede.
Merk: Holde laserstrålen som vinkelrett som mulig til mål fartøyet for å maksimere laser effekt46,47.- Advance Laseren fiber spissen til ca 5-10 mm utover drift skjede.
Merk: Hvis laser spissen fremskritt for langt fra skjede, kan det lacerate fartøyet. Hvis tips for tett, koagulering effekten kan være kompromittert (Figur 3D). Laseren fiber spissen skal være 2-3 mm fra fartøyet overflaten og bør ikke berøres fartøyet når sparken (gul pil i Figur 3D).
- Advance Laseren fiber spissen til ca 5-10 mm utover drift skjede.
- Identifisere navlestreng (Figur 3E) og placental fartøy (Figur 3F). Gjennom den placental blodkar ende-til-enden med en kombinasjon av ultralyd og direkte fetoscopic visjon.
Merk: Fetoscope rettes i 90° vinkel til målet fartøyet. Figur 3 G viser den faktiske monochorionic AVA i en monochorionic morkaken. Bruk fotpedalen brann laser når i vinkelrett til fartøyet eller anastomose. - Koagulere fartøyet til det blanches med no touch teknikk og å koagulere et segment av 1-2 cm til fullstendig opphør av flyt oppnås. Fartøyet skal vises flat (skjult) og blek for koagulering anses effektive.
- Systematisk praksis koagulering av fartøyer fra placental ene til den andre. Laser koagulere tykk fartøyene fra periferien mot midten av fartøyet å forhindre brudd (dermed "barbering" en tykkere turgid fartøy i en smalere mindre trafikk). Alternativt koagulere mindre fôring skip før de større å tillate decongestion og forhindre vaskulære brudd.
- Praksis Solomon teknikken etter enkeltskip har vært koagulert for å fullføre placental dichorionisation48,49. Opprett en linje på placental overflaten av overfladiske koagulering med laser til alle individuelt koagulert forekomst sammenføyes.
- Opprette boksen modellen med en standard, beef plastbeholder 35 x 18 x 15 cm3 dimensjoner med vanntett lås (Figur 3A).
- Vev modell #2 - gris blæren "livmoren"
Merk: En hybrid vev modellen kombinerer en gris blære og en midt trimester menneskelige morkaken kan også bli vurdert for simulering Hvis materialene er lett tilgjengelig. Denne modellen kan brukes til å praktisere insufflation og fjerning av væske fra "livmoren" å gjenskape ofte møtte komplikasjoner av fetoscopy som blod-farget brennevin, og å praktisere Seldinger teknikken fetoscope innsetting.- Kjøpe en renset gris blæren. Plasser den med bredere buet omkretsen som øvre cephalad pole og smalere del som lavere caudal pole, slik at brukeren kan halvere langs den cephalad grensen og fortsette caudally, slik at blæren åpner som en clamshell (Figur 4A , ødelagt line).
Merk: Utfør alle prosedyrer med mennesker og dyr vev i en biologisk sikkerhet regjering bruk av personlig verneutstyr og med riktig institusjonelle godkjenning for håndtering av biologisk vev. - Kjøpe en liten midten av svangerskapet menneskelige morkaken etter levering eller medisinsk-indusert graviditet oppsigelse. Kontroller at riktig samtykke er oppnådd, og prøven er anonymiseres.
- Trim overflødig amniotic membraner fra morkaken (filmy, hvit vev knyttet til fosterets/umbilical overflaten) bruker vev saks og Sutur morkaken (rød pil, fosterets overflaten utover, mors overflaten innover) rundt omkretsen til en halvdel av den gris blæren. Sutur andre halvdel av gris blæren (svart pil) til først rundt innsnitt i en vanntett mote (Figur 4B, C).
- Plass "livmoren" i modellen bekkenet som vist i Figur 4D. Orientere livmor å simulere enten en fremre eller bakre morkaken (Figur 4D).
- Under ultralyd veiledning (hvis gummi huden er gjennomsiktig til ultralyd) praksis direkte innsetting av trocar og fetoscope i sin drift skjede.
- Praksis Seldinger teknikken bruker en skarp hul trocar inn amniotic plass under sanntid ultralyd veiledning. Fremme den myke J-tipped guidewire gjennom lumen og ta ut de trocar, passerer en stump kanyle lastet med en dilator over guidewire i amniotic plass før den guidewire og dilator helt, forlater kanyle i stedet. Endelig sett fetoscope inn i livmoren via kanyle (Figur 4E).
- Undersøke fartøyene på placental overflaten fetoscopically. Redusere eller legge væske via driftskanalen med en 50 mL sprøyte å øke eller redusere "intrauterine" press og erstatte blod-farget eller grumset væske med fersk saltvann.
- Praksis laser koagulering av fartøy på samme måte som beskrevet i trinn 2.1.11-2.1.12.
- Kast modellen som biofarlig materiale etter institusjonelle protokollen.
- Kjøpe en renset gris blæren. Plasser den med bredere buet omkretsen som øvre cephalad pole og smalere del som lavere caudal pole, slik at brukeren kan halvere langs den cephalad grensen og fortsette caudally, slik at blæren åpner som en clamshell (Figur 4A , ødelagt line).
3. overføre ferdighetene lært på modellen til menneskelig pasienten
- Pasienten med en MCDA twin graviditet, utføre ultralyd undersøkelse av morkaken og identifisere de ledning innsetting sidene av begge fostre på morkaken.
Merk: I dette tilfellet en av ledningene kan settes nær margin MCDA morkaken. Tenk deg en linje med to placental ledningen innsettinger og bestemme midtpunktet i denne linjen som viser vaskulær ekvator og kan være nærmere de mindre, donoren twin i stedet for equidistant for både ledninger spesielt med en betydelig amniotic sac størrelse avvik. Vaskulær ekvator ligger vinkelrett på linjen med ledningene. - Bestemme stedet av fetoscope innsetting.
- For en fremre morkaken, finner du et vindu under ultralyd visualisering av morkaken, fri fra placental vev, som den buede fetoscope kan bli manipulert slik at linsen ligger over vaskulær ekvator.
- For en bakre morkaken, setter du inn i fetoscope ved omtrentlig midtpunktet mellom ledningene direkte over vaskulær ekvator. Flytte fetoscopic linsen opp og ned vaskulær ekvator bruker en feiende bevegelse samtidig opprettholde en ca 90° vinkel til ekvator, optimale for laser coagulation.
Merk: Dette krever innsetting site skal lateralt vaskulær ekvator, like utenfor utkanten av morkaken på siden av polyhydramnios sac.
- Se etter ferdigstillelse av placental dichorionization etter levering av fostre å vurdere for gjenværende forekomst (figur 5A - C). Injisere navlestreng fartøyene med forskjellige fargede fargestoffer skille mellom giver og mottaker arteriene og venene etter den nødvendige forberedelsen som beskrevet tidligere44,50.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
De grunnleggende kravene for en fetoscopy simulator er et gjennomsiktig "skall" som muliggjør ultralyd visualisering av morkaken modellen og en representant modell av MCDA morkaken. Simulatoren illustrert her ble utviklet ved Siriraj Hospital (Bangkok), og er et lukket system som inkorporerer en silicon kopi av en midten av svangerskapet monochorionic morkaken (figur 1). Konsekvent bruk av denne modellen bør øke tilliten til nybegynner kirurgen placental retning og fetoscope plassering og øke kjennskap til håndtering av de rette og buede fetoscopes. Praksis på vev modeller vil øke kirurgens kjennskap laser koagulering av placental fartøy og feilsøking felles fallgruver som rask vaskulær blødning og sprukket fartøy. Singleton morkaken er en god erstatning for monochorionic morkaken hvis sistnevnte er tilgjengelig. Modellen skal samles med lett tilgjengelig utstyr og begrepet morkaken (figur 2, Figur 3). Kirurgen bør være sikker på å undersøke skip langs hele lengden av morkaken og deres systematiske laser coagulation med konsekvent bruk av enten vev modell. Hvis vaskulær koagulering utføres helt vil dette være tydelig av dyp forekomst; dichorionization fylles med Solomon teknikken ablating de overfladiske forekomst langs ekvator (Figur 4). Når kirurgen er trygg i ferdigheter finslipt på modeller, er overgangen til menneskelig pasienten jevnere. Undersøkelse av morkaken og gjenværende forekomst er et viktig skritt i å måle effekten av kirurgi; konsekvent tilbakemelding til kirurgisk team på effektiviteten av behandlingen hjelpemidler dem erkjenner tekniske feil og forbedre kirurgisk resultatene i fremtiden tilfeller.
Figur 1 : Arbeidsflyt i en ny fetoscopy enhet Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 2 : Fetoscopy simulator. Deler av fetoscope omfatter (A) rette teleskopet 0 °linse, ekstern øye-cap for tilknytning til laparoskopi kameraet, og (B) opererer sammen med siden kanaler for laser fiber introduksjon og infusjonen/aspirasjon av væske. Denne simulator kan være orientert for å praktisere tilnærming til en fremre og bakre morkaken (C). Simulatoren inkorporerer en silicon kopi av en midten av svangerskapet monochorionic morkaken (D), og gir operatøren en rekke arterio-venøs forekomst (E, F pil) blant andre placental fartøy å gjenkjenne. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 3 . Vev modell #1. Denne modellen er lett å montere og krever at gummi "hud" montert over en åpning kutt av lokket, som er synlig for ultralyd (A). Morkaken (røde piler) er plassert ved foten av beholderen og holdt nede av vekter for å simulere en bakre morkaken. Operatøren kan øve ultralyd vurdering av oppføringen nettstedet og fetoscope innsetting samtidig å forbedre fingerferdighet (B, C). Laser photocoagulation av fartøy kan praktiseres (D, gul pil viser Laseren fiber tips og laser punkt). Visualisering av navlestrengen (E, hvit pil) og fartøy (F, røde piler) i denne singleton morkaken gir realistisk simulering av den faktiske monochorionic AVA (G, rød pil) for laser praksis. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 4 . Vev modell #2. Denne modellen ble opprettet av halverer en gris blæren (langs den svarte brutt linjen, A) og suturing en Macaca fascicularis morkaken (rød pil) i indre og lukke den i en vanntett mote (B, svarte pilen og C). Blæren "livmoren" rekonstruert bruker to lag suturer og injisert med væske før du plasserer dem i en modell bekkenet (D). Hvis modellen bekkenet er dekket med ultralyd-transparent "hud", kan operatøren praktisere ultralyd-guidede direkte og Seldinger metoder for fetoscopic oppføring (E), og også øke og redusere intra-amniotic press for å forbedre visualisering. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 5 . Placental injeksjon studier. Disse fargestoff injeksjoner ble utført på MCDA morkaken etter levering. (A) ubehandlet MCDA tvillinger uten TTTS AVA (sirkler) og vaskulær ekvator (stiplet linje). Behandlet MCDA morkaken koagulert AVA (B) og dichorionization av Solomon teknikk (C, gule piler) effektivitet og fullstendigheten av behandling. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Ferdighetene praktisert på en fetoscopy simulator og vev modellene omfatter fleste tekniske ferdigheter kreves for SFLP. Fordelene ved trening på disse modellene inkluderer lære å behandle den ultralyd probe og fetoscope, fortrolighet håndtere de rette og buede fetoscopes, praktisere systematisk undersøkelse av vaskulær ekvator langs hele lengden på Inter Tomannsrom membranen å identifisere anastomosing skip på Hi-Fi-MCDA morkaken, og lære de riktige teknikkene å bruke på store og høy flow for å unngå brudd, som kan føre til alvorlige konsekvenser inkludert plutselig tap av syn og exsanguination av en eller begge tvillinger. Ytterligere øvelsen kan gjøres for å simulere den overfladiske laser ablation brukes i Solomon teknikken. Kunnskaper gjelder direkte for prosedyrer utført på den gravide pasienten. Vanlig praksis vil trene kirurgen for å trygt ablating alle synlige AVAs på vaskulær ekvator av MCDA morkaken samtidig minimere risikoen for twin anemi polycytemi rekkefølgen (KRANER) etter SFLP51.
Teamet på fakultetet medisin Siriraj sykehus har utviklet en proprietær phantom for å styrke læringsprosessen av kirurgen. Denne 35 cm diameter myk gummi sfærisk modellen simulerer intrauterine miljøet for ferdighetene oppkjøpet og forbedring45. Den inneholder en gummi replika av en monochorionic morkaken og enveis ventil porter å tillate orientering av fetoscopes til en fremre og bakre morkaken. Vann kan infunderes gjennom disse portene og proprietære dekker materiale er gjennomsiktig til ultralyd. Dette lukket systemmodellen tillater systematisk undersøkelse av placental fartøyer, spesielt AVA ansvarlig for TTTS, og væske kan infundert og fjernet for å simulere clearing av blodige eller skyet amniotic væske. Operatøren kan også øve samtidige håndtering av ultralyd og fetoscope som kreves under operasjonen.
Vev modellene kan endres og tilpasses etter de tilgjengelige ressursene av eventuelle fosterets terapi enhet. En gris blæren kan kjøpes fra lokale slakteren brukes som "livmoren", mens morkaken fra tidlig leveranser eller midt trimester svangerskapet avslutninger kan brukes i boksen eller blære modellen bedre simulere midten trimester MCDA morkaken for fetoscope innsetting og koagulering praksis. Vi brukte NHP placentas av tilsvarende størrelse som var avfall materiale følgende etisk-godkjent NHP avl (se etikk setningen). Disse modellene er generelt lett å montere med tilgjengelige materialer og krever ikke levende dyr, som har også blitt brukt for fetoscopy trening52,53,54. MFM laget fungerer i en fødselspermisjon enhet bør ha placentas av ulike gestations tilgjengelig for bruk med aktuelle etiske godkjenninger og samtykke prosesser på plass.
Med disse realistisk vev modeller er operatøren kjøpedyktig praksis to, ultralyd-guidede fetoscopic hovedoppføringen teknikkene og laser koagulering av fartøy i en praktisk setting. Operatøren kan øve praktisk feilsøkingstrinn som ofte trengs i kirurgi, som kutte tipset brukt laser oppdatere fiber for å aktivere skarpt fokus av laser, kontrollere blødning fra en sprukket fartøy, justere den mengden av Laseren fiber utvidelse av drift skjeden for effektiv koagulering og fjerne grumset "fostervann" å forbedre visjon. Dette systemet kan innlemme omfattende vurdering verktøy som metoden Delphi å vurdere kompetanse før uavhengig ytelse12. Både fremre og bakre orientering av morkaken kan bli kontaktet med de buede eller rette fetoscopes, henholdsvis og operatøren får mestring av både instrumenter. Disse modellene kan produseres i volumet raskt for workshops å tillate nye og erfarne proceduralists å trene på samme tid. I tillegg, kan kirurgisk teamet (viktigste kirurg og assistenter) praktisere de ulike trinnene for å øke effektiviteten. Største risikoen er biologisk: dyr og menneskelige vev bør behandles som biofarlig materiale. Protokoller skal å erverve morkaken fra postpartum pasienter som er smittsomme infeksjonssykdommer. Skarpe instrumenter for suturing og kutte bør håndteres med passende forsiktighet og kastes forsvarlig for å unngå kryss skader. Operatøren skal jobbe med singleton morkaken mesteparten av tiden, og dermed vil ikke har anledning til skjermen for AVA.
Trening på realistisk simulatorer kan et team av proceduralists å mestre ferdigheter samtidig, dermed tilrettelegge rask oppstart av tjenester til et nytt fosterets terapi senter. Ferdigheter praktisert på simulator og vev modeller er direkte gjelder menneskelige pasienten, ytterligere redusere læringskurven for nye proceduralists, som bør bli veiledet av en erfaren fetoscopist i første treningsfase fokus på de spesifikke trinnene i fetoscopy samtidig som komplikasjoner. Kirurger kan praktisere sine ferdigheter med disse modellene regelmessig å opprettholde kirurgisk bevegelighet, spesielt under lange mellomrom mellom pasienter.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne ikke avsløre.
Acknowledgments
Forfatterne ønsker å takke de som har hjulpet med bygge modellene gir materialer og tilrettelegge arbeidsmøter i Singapore og Bangkok: Dr. Ying Woo Ng, Prof Yoke Fai Fong, Sommai Viboonchart, Ginny Chen, Cecile Laureano, Pei Huang Kuan, Mei Lan Xie, Prof Jerry KY kan materialer ble støttet av obstetrikk og gynekologi avdelingene fakultetet medisin Siriraj sykehus, Bangkok og National University Hospital, Singapore, og National Medical Research Council (Singapore) gi NMRC/CSA/043/2012.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Fetoscopic Simulator | Maternal-Fetal Medicine unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand | NA. | Siriraj Fetoscopic Simulator. Customised model of monochorionic anterior/posterior placenta and anastomses produced at the Siriraj Hospital in Bangkok. |
| Laparoscopy tower with light source, camera and video recorder | Olympus Singapore | Olympus Visera Elite system (Olympus Singapore) with camera OTV-S190 and light source CLV-S190 set at medium intensity (level 0) and video recorder | Laparoscopy tower for fetoscopy and recording of practice |
| Voluson E8 ultrasound machine with 4CD probe | GE Healthcare Singapore | GE Voluson E8; transabdominal 4CD curved transducer (2-5MHz) | Ultrasound system for guidance of fetoscope introduction and manipulation |
| Minature straight forward telescope 0o (2mm) for posterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11630AA | Fetoscope. 0° lens, diameter 2mm, length 26cm, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. To use with operating sheath 11630KF. |
| Operating sheath, straight with pyramidal obturator. | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11630 KF | Size 9 Fr with working channel 1 mm, for use with 11630AA; working channel for laser fibres up to 400µm core. |
| Multichannel miniature straight forward telescope 0° set straight for posterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11506AAK | Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. |
| Multichannel miniature straight forward telescope 0° set curved for anterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11508AAK | Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. |
| Dornier diode laser with 400um or 600um laser fibre | Medilas D Multibeam, Dornier MedTech Asia, Singapore | S/N D60-353 | Laser photocoagulation system. Diode (30-60 W) |
| Laser fibre | 400-600µm laser fiber | Disposable LG type D01-6080-BF-0;LOT 1024/0613 | Use the provided ceramic cutter to refashion the tip of the fibre once coagulated after burning to maintain the sharp focus of the laser. |
| Large plastic container with ultrasound transparent skin; | NA | NA. | Container is a simple houshold item with a watertight lid that cn be locked in place. The silicon rubber "skin" produced inhouse allows US visualisation of the placenta within the container. Can be used as a simulator for vascular laser coagulation. |
| Pig bladder and small mid-gestation placenta | NA | NA. | Obtained from the local butcher. Elastic tissue that can be stretched when filled with large volume of fluid; can incorporate a small human/NHP placenta and used as a simulator for laser coagulation |
References
- Kieu, V., et al. The operating theatre as classroom: a qualitative study of learning and teaching surgical competencies. Educ Health (Abingdon). 28, 22-28 (2015).
- Lubowitz, J. H., Provencher, M. T., Brand, J. C., Rossi, M. J. The Apprenticeship Model for Surgical Training Is Inferior. Arthroscopy. 31, 1847-1848 (2015).
- Morris, R. K., Selman, T. J., Harbidge, A., Martin, W. I., Kilby, M. D. Fetoscopic laser coagulation for severe twin-to-twin transfusion syndrome: factors influencing perinatal outcome, learning curve of the procedure and lessons for new centres. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 117, 1350-1357 (2010).
- Joyeux, L., et al. Fetoscopic versus Open Repair for Spina Bifida Aperta: A Systematic Review of Outcomes. Fetal diagnosis and therapy. 39, 161-171 (2016).
- Sala, P., et al. Fetal surgery: an overview. Obstet Gynecol Surv. 69, 218-228 (2014).
- Nawapun, K., et al. Current Strategy of Fetal Therapy II: Invasive Fetal Interventions. J Fetal Med. 4, 139-148 (2017).
- Hasan, A., Pozzi, M., Hamilton, J. R. New surgical procedures: can we minimise the learning curve. BMJ. 320, 171-173 (2000).
- Kwasnicki, R. M., Lewis, T. M., Reissis, D., Sarvesvaran, M., Paraskeva, P. A. A high fidelity model for single-incision laparoscopic cholecystectomy. Int J Surg. 10, 285-289 (2012).
- Srivastava, A., et al. Single-centre experience of retroperitoneoscopic approach in urology with tips to overcome the steep learning curve. J Minim Access Surg. 12, 102-108 (2016).
- Allyn, J., et al. A Comparison of a Machine Learning Model with EuroSCORE II in Predicting Mortality after Elective Cardiac Surgery: A Decision Curve Analysis. PLoS One. 12, 0169772 (2017).
- Howie, D. W., Beck, M., Costi, K., Pannach, S. M., Ganz, R. Mentoring in complex surgery: minimising the learning curve complications from peri-acetabular osteotomy. Int Orthop. 36, 921-925 (2012).
- Peeters, S. H., et al. Operative competence in fetoscopic laser surgery for TTTS: a procedure-specific evaluation. Ultrasound Obstet Gynecol. , (2015).
- Peeters, S. H., et al. Simulator training in fetoscopic laser surgery for twin-twin transfusion syndrome: a pilot randomized controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol. 46, 319-326 (2015).
- Blickstein, I. Monochorionicity in perspective. Ultrasound Obstet Gynecol. 27, 235-238 (2006).
- Lewi, L., et al. The outcome of monochorionic diamniotic twin gestations in the era of invasive fetal therapy: a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol. 199, 511-518 (2008).
- Blickstein, I. Does assisted reproduction technology, per se, increase the risk of preterm birth. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 113, Suppl 3 68-71 (2006).
- Hack, K. E., et al. Perinatal mortality and mode of delivery in monochorionic diamniotic twin pregnancies >/= 32 weeks of gestation: a multicentre retrospective cohort study. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 118, 1090-1097 (2011).
- Parazzini, F., et al. Risk of Monozygotic Twins After Assisted Reproduction: A Population-Based Approach. Twin Res Hum Genet. , 1-5 (2016).
- Simoes, T., et al. Outcome of monochorionic twins conceived by assisted reproduction. Fertil Steril. 104, 629-632 (2015).
- van Heteren, C. F., Nijhuis, J. G., Semmekrot, B. A., Mulders, L. G., van den Berg, P. P. Risk for surviving twin after fetal death of co-twin in twin-twin transfusion syndrome. Obstet Gynecol. 92, 215-219 (1998).
- Diehl, W., Diemert, A., Hecher, K. Twin-twin transfusion syndrome: treatment and outcome. Best practice & research. Clinical obstetrics & gynaecology. 28, 227-238 (2014).
- De Paepe, M. E., Luks, F. I. What-and why-the pathologist should know about twin-to-twin transfusion syndrome. Pediatr Dev Pathol. 16, 237-251 (2013).
- Simpson, L. L. Twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol. 208, 3-18 (2013).
- De Lia, J. E., Kuhlmann, R. S. Twin-to-twin transfusion syndrome--30 years at the front. American journal of perinatology. 31, Suppl 1 7-12 (2014).
- Slaghekke, F., et al. Fetoscopic laser coagulation of the vascular equator versus selective coagulation for twin-to-twin transfusion syndrome: an open-label randomised controlled trial. Lancet. 383, 2144-2151 (2014).
- Benoit, R. M., Baschat, A. A. Twin-to-twin transfusion syndrome: prenatal diagnosis and treatment. American journal of perinatology. 31, 583-594 (2014).
- Habli, M., Lim, F. Y., Crombleholme, T. Twin-to-twin transfusion syndrome: a comprehensive update. Clin Perinatol. 36, 391-416 (2009).
- Rossi, A. C., D'Addario, V. Laser therapy and serial amnioreduction as treatment for twin-twin transfusion syndrome: a metaanalysis and review of literature. Am J Obstet Gynecol. 198, 147-152 (2008).
- van Klink, J. M., et al. Cerebral injury and neurodevelopmental impairment after amnioreduction versus laser surgery in twin-twin transfusion syndrome: a systematic review and meta-analysis. Fetal diagnosis and therapy. 33, 81-89 (2013).
- Roberts, D., Neilson, J. P., Kilby, M. D., Gates, S. Interventions for the treatment of twin-twin transfusion syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 1, 002073 (2014).
- Peeters, S. H., et al. Identification of essential steps in laser procedure for twin-twin transfusion syndrome using the Delphi methodology: SILICONE study. Ultrasound Obstet Gynecol. 45, 439-446 (2015).
- Chalouhi, G. E., et al. Laser therapy for twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS). Prenat Diagn. 31, 637-646 (2011).
- Mirheydar, H., Jones, M., Koeneman, K. S., Sweet, R. M. Robotic Surgical Education: a Collaborative Approach to Training Postgraduate Urologists and Endourology Fellows. JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 13, 287-292 (2009).
- Morris, R. K., Selman, T. J., Kilby, M. D., et al. Influences of experience, case load and stage distribution on outcome of endoscopic laser surgery for TTTS--a review. Prenat Diagn. 30, Ahmed S et al. Prenatal Diagnosis 2010; author reply 810 808-809 (2010).
- World Population Prospects: The 2015 Revision, Methodology of the United Nations Population Estimates and Projections. United Nations, D. o. E. a. S. A. , (2015).
- Haub, C. Fact Sheet: World Population Trends 2012. Population Reference Bureau. , (2012).
- Wataganara, T., et al. Establishing Prenatal Surgery for Myelomeningocele in Asia: The Singapore Consensus. Fetal diagnosis and therapy. 41, 161-178 (2017).
- Nakata, M., et al. A prospective pilot study of fetoscopic laser surgery for twin-to-twin transfusion syndrome between 26 and 27 weeks of gestation. Taiwan J Obstet Gynecol. 55, 512-514 (2016).
- Chang, Y. L., et al. Outcome of twin-twin transfusion syndrome treated by laser therapy in Taiwan's single center: Role of Quintero staging system. Taiwan J Obstet Gynecol. 55, 700-704 (2016).
- Yang, X., et al. Fetoscopic laser photocoagulation in the management of twin-twin transfusion syndrome: local experience from Hong Kong. Hong Kong Med J. 16, 275-281 (2010).
- Yaffe, H., et al. Establishment of a fetoscopy and fetal blood sampling program in Israel. Isr J Med Sci. 17, 352-354 (1981).
- Tapia-Araya, A. E., et al. Assessment of Laparoscopic Skills in Veterinarians Using a Canine Laparoscopic Simulator. Journal of veterinary medical education. , 1-9 (2015).
- Angelo, R. L., et al. A Proficiency-Based Progression Training Curriculum Coupled With a Model Simulator Results in the Acquisition of a Superior Arthroscopic Bankart Skill Set. Arthroscopy. 31, 1854-1871 (2015).
- Gosavi, A., et al. Rapid initiation of fetal therapy services with a system of learner-centred training under proctorship: the National University Hospital (Singapore) experience. Singapore medical journal. 58, 311-320 (2017).
- Wataganara, T. Development of Fetoscopic and Minimally Invasive Ultrasound-guided Surgical Simulator: Part of Global Education. Donald School J Ultrasound Obstet Gynecol. 7, 352-355 (2013).
- Klaritsch, P., et al. Instrumental requirements for minimal invasive fetal surgery. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 116, 188-197 (2009).
- Nizard, J., Barbet, J. P., Ville, Y. Does the source of laser energy influence the coagulation of chorionic plate vessels? Comparison of Nd:YAG and diode laser on an ex vivo placental model. Fetal diagnosis and therapy. 22, 33-37 (2007).
- Slaghekke, F., et al. Residual anastomoses in twin-twin transfusion syndrome after laser: the Solomon randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 211, 281-287 (2014).
- Dhillon, R. K., Hillman, S. C., Pounds, R., Morris, R. K., Kilby, M. D. Comparison of Solomon technique with selective laser ablation for twin-twin transfusion syndrome: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol. 46, 526-533 (2015).
- Lopriore, E., et al. Accurate and simple evaluation of vascular anastomoses in monochorionic placenta using colored dye. J Vis Exp. , e3208 (2011).
- Baschat, A. A., Oepkes, D. Twin anemia-polycythemia sequence in monochorionic twins: implications for diagnosis and treatment. American journal of perinatology. 31, Suppl 1 25-30 (2014).
- Mattar, C. N., Biswas, A., Choolani, M., Chan, J. K. Animal models for prenatal gene therapy: the nonhuman primate model. Methods Mol Biol. 891, 249-271 (2012).
- Pedreira, D. A., et al. Gasless fetoscopy: a new approach to endoscopic closure of a lumbar skin defect in fetal sheep. Fetal diagnosis and therapy. 23, 293-298 (2008).
- Feitz, W. F., et al. Endoscopic intrauterine fetal therapy: a monkey model. Urology. 47, 118-119 (1996).
