Summary
Pratica delle competenze specifiche necessarie per coagulazione laser fetoscopic di monochorionic placentare anastomosi su modelli realistici possono aiutare i chirurghi meno esperti nel superare la ripida curva di apprendimento connessa con questa procedura che è ora considerata come lo standard di cura per la sindrome di trasfusione del gemello-gemello.
Abstract
Fetoscopic laser coagulazione delle anastomosi artero-venosa (AVA) in una placenta monochorionic è lo standard di cura per la sindrome di trasfusione del gemello-gemello (TTTS), ma è tecnicamente impegnativo e può condurre alle complicazioni significative. L'acquisizione e il mantenimento delle competenze chirurgiche necessarie richiedono prassi costante, un numero di casi critico e tempo. Formazione su simulatori realistici chirurgiche può potenzialmente ridurre questa ripida curva di apprendimento e consente diverse proceduralists di acquisire abilità specifiche per procedura simultaneamente. Qui descriviamo simulatori realistici progettati per consentire la familiarità dell'utente con le attrezzature e i passaggi specifici necessari per il trattamento chirurgico di TTTS, inclusa gestione fetoscopic, approcci alla placenta anteriore e posteriore, riconoscimento di anastomosi ed efficiente coagulazione dei vasi. Descriviamo le competenze che sono particolarmente importanti nella conduzione di coagulazione laser placentare che il chirurgo può praticare sul modello e applicare in un caso clinico. Questi modelli possono essere adattati facilmente a seconda della disponibilità di materiali e richiedono apparecchiature fetoscopia standard. Tali sistemi di formazione sono complementari all'apprendistato chirurgico tradizionale e possono essere utili ausili per unità di medicina fetale che forniscono questo servizio clinico.
Introduction
L'acquisizione di una nuova, mini-invasiva tecnica chirurgica spesso impiega il modello di apprendistato chirurgico tradizionale in cui un individuo impara osservando un chirurgo esperto di operare su un paziente dal vivo e infine esegue la tecnica sotto chiudere vigilanza1. Questo modello "classica" spesso limita il passaggio di conoscenza da mentore al tirocinante individuale e dipende in grande misura la disponibilità di risorse quali fondi di formazione e di caso-carico paziente2. Ambulatorio fetoscopic è un esempio di un ad alto rischio chirurgia mini-invasiva, eseguita su un individuo pretermine durante la gravidanza in cui ci sono rischi per la madre e il feto. Come con qualsiasi procedura chirurgica, più alti tassi di complicazione derivano presso il ripido pendio iniziale della curva di apprendimento. Così, gli ambulatori sono solitamente eseguiti dal chirurgo più senior o qualificato al fine di soddisfare il volume critico di casi per ottimizzare gli esiti dei pazienti3.
Buone abilità di fetoscopia sono importanti per il futuro della terapia fetale, che si sforza di essere minimamente invasiva, anche per quanto riguarda la correzione di difetti strutturali4,5,6. Ambulatorio fetoscopic è tecnicamente impegnativo e non ci sono rischi inerenti alla sicurezza del paziente associata di praticare e sviluppare nuove competenze in ambito real-life teatro. Anche stabilito chirurghi richiedono tempo e pratica coerenza su più pazienti di acquisire competenze, abilità nella risoluzione dei problemi quando sorgono difficoltà e l'istinto di prevedere ed evitare insidie in una procedura nuova e complessa. C'è meno tolleranza per i risultati non ottimali solitamente associata alle prime armi proceduralists7. Mentre è importante non compromettere la sicurezza del paziente durante l'implementazione iniziale di ambulatorio fetoscopic, c'è anche la necessità di migliorare l'efficienza con cui le abilità e le competenze sono acquisiti da tutti i proceduralists, particolarmente in più piccole cliniche unità appena iniziando a praticare la fetoscopia. Un sistema alternativo e complementare all'apprendistato tradizionale è necessario per affrontare le sfide del fondi di formazione limitata e un piccolo paziente base su cui a padroneggiare queste procedure altamente specializzate. Apprendimento procedurale curve possono essere accorciate e le complicazioni ridotte di formazione su macchine ad alta fedeltà o modelli animali cadaverici, con tutoraggio tradizionale dedicato o distanti proctorship e procedura-messa a fuoco graduale apprendimento8, 9,10,11. Familiarizzazione con la manipolazione di fetoscope, orientamento intrauterina del Equatore vascolare e coagulazione laser prima di eseguire l'intervento effettivo ha il potenziale per ridurre le complicazioni attive12,13. Questa formazione può accorciare la curva di apprendimento per i nuovi operatori come essi acquisire competenze di base su un modello realistico del tessuto.
Gemellaggio monozygotic si verifica con frequenza uniforme in tutto il mondo che colpisce 3-5 per 1.000 gravidanze, e il 75% dei gemelli monozygotic con placentazione (MCDA) diamniotic monochorionic sono al rischio significativo per TTTS, che attualmente complica circa il 10-15% dei MCDA gravidanze, o 1-3 per ogni 10.000 nascite14. L'incidenza è destinata ad aumentare con la frequenza di fecondazione in vitro (IVF) in cui c'è un 2 a 12 volte aumento in monozygosity15,16,17,18,19. TTTS deriva dal flusso sanguigno Inter-fetale unidirezionale via profonda intraplacental AVA. Non trattata, che questo porta un 60-100% di mortalità e morbosità significativa per la sopravvivenza di feti20,21,22.
Coagulazione laser fetoscopic selettivo (SFLP) è l'intervento curativo solo puntato il salvataggio di entrambi i gemelli via fetoscopic identificazione e ablazione di AVA che causano problemi ed è considerata lo standard di cura nelle fasi TTTS II-IV (~ 93% di tutti i casi) in gravidanze a < 26 settimane di gestazione, con clinici studi in corso per determinare se deve essere applicato anche alla fase selezionato malattia23,24,25. SFLP trasporta una sopravvivenza generale perinatale di ~ 70% con una maggiore probabilità di gestazione più avanzata e più alta nascita pesi a consegna26,27 ed è considerato superiore ad altri interventi come la rettifica direttamente il patologia di TTTS28,29,30di fondo. L'intervento stesso non è senza complicazioni, e laser-trattati TTTS è associato con la ricorrenza (0-16%), mortalità perinatale (~ 35%) e 5-20% di probabilità di a lungo termine handicap neurologici23. Acquisizione delle competenze corrette, costruzione di competenze sopra una ripida curva di apprendimento, conformità agli standard internazionali di fetoscopic pratica e mantenendo la destrezza chirurgica sono essenziali a fornire i migliori risultati in questa complessa malattia13 ,31,32,33. Questo è spesso dipendente da risorse finanziarie e umane e un volume critico di casi che possono richiedere molto tempo per acquisire34. Centri di terapia fetale stabilita sono attualmente concentrati in Europa occidentale e Nord America, ma il boom della popolazione prevista (e così nuove gravidanze) interesserà soprattutto Asia e Africa35,36. Pertanto, si può prevedere un aumento nell'incidenza delle anomalie fetali suscettibili di trattamento intrauterino in queste popolazioni di basso-risorsa. La diffusione di servizi specializzati come ambulatorio fetoscopic è una sfida che deve essere affrontato come una priorità regionale37. Nuovi centri di terapia fetale in queste regioni in modo affidabile devono fornire i servizi SFLP per soddisfare le esigenze delle loro comunità, ma è necessari tempo e notevoli investimenti per nuovi centri di ottenere risultati equivalenti come quelli consolidati38, 39 , 40 , 41.
In partenza dal modello di risorse pesanti apprendistato faciliterà una diffusione molto bisogno di abilità e competenze alle comunità in cui c'è una grande richiesta per esso. L'apprendistato chirurgico tradizionale è ancora rilevante ma meno pratico per molte unità più piccole cliniche, come consumo di tempo e risorse e limita il passaggio di conoscenze e competenze per un tirocinante in un momento. Addestramento con simulatore sotto proctorship è più applicabile su scala più ampia e facilita il passaggio di conoscenze e competenze in passato da un esperto a più persone attraverso workshop e formazione regolare su tessuto affidabili modelli13, 42 , 43. è stato suggerito che, a causa della sua rarità, trattamento di TTTS dovrebbe essere accumulato nei centri fetale ad alto volume per migliorare i suoi risultati. Eppure, c'è anche una necessità di stabilire nuovi centri di cura fetale per migliorare l'accesso del paziente al trattamento. Emergenti di centri di cura fetale, come il National University Hospital di Singapore (NUH), sarà necessario aderire a certe linee guida al fine di mantenere i loro risultati chirurgici, vale a dire, Siriraj-NUH proctorship sistema come visto in Figura 137 .
In questo articolo descriviamo un sistema basato su modello con cui proceduralists nuova può subire la formazione in tandem sotto la Guida di un esperto proctor, e di quali abilità può essere praticato per mantenere la destrezza chirurgica durante lunghi intervalli tra pazienti. Condivideremo i punti pratici dalle nostre esperienze presso l'ospedale di Siriraj a Bangkok e il NUH a Singapore nell'inizio della terapia fetale6,44,45.
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Protocol
La raccolta di placenta umana dalle consegne di termine è stata approvata il Comitato di revisione specifico dominio della NUH di Singapore (DSRB C/00/524) e Siriraj Institutional Review Board (SIRB 704/2559) dell'ospedale di Siriraj di Bangkok. In tutti i casi, i pazienti ha dato separato consenso informato scritto per l'utilizzo dei campioni raccolti. Le vesciche di maiale erano raccolte da un macellaio locale a Singapore e una generosa donazione da Dr. Ying Woo Ng (NUH). Le placente di primati non umani (NHP) sono stati raccolti da allevamento Macaca fascicularis sotto il Ministero della salute (Singapore) Consiglio nazionale delle ricerche mediche concedere NMRC/CSA/043/2012, attenendosi rigorosamente alla istituzionali di materiale di scarto Cura degli animali ed uso Committee (IACUC) presso la National University of Singapore e Singapore Health Services Pte Ltd (IACUC 2009-SHS-512) e sono stati una generosa donazione dalla A / Prof Jerry Chan.
1. familiarizzazione con la gestione Fetoscope e placenta orientamento utilizzando un simulatore fetoscopia
- Impostare la fetoscopia simulator e attrezzature (Figura 2A - C).
- Identificare le parti del fetoscope dritto di 2.0 mm fibra: il (0° o 30°), standard o distanza occhio-copriobiettivo (Figura 2A); il lume di 3,0 mm doppia guaina con punta tagliente obturator per inserimento diretto in cavità amniotica sotto controllo ecografico, per l'utilizzo con il fetoscope 2,0 mm (Figura 2B) di funzionamento.
- Posizionare il fetoscope nella guaina operativa dopo la rimozione dell'otturatore e collegare la telecamera di laparoscopio l'occhio-cap.
Nota: Questi fibra diritte-endoscopi sono semi-flessibile e guaine di funzionamento può essere accuratamente piegato fino a 20-35 ° rispetto all'asse del midline per fornire la curvatura appropriata da utilizzare con le placente anteriore. Piegare la guaina di funzionamento senza l'endoscopio all'interno. Altri fetoscopes adatto per anteriori e posteriori le placente sono elencati nella Tabella materiali.
- Disporre la macchina di ultrasuono e Torre di laparoscopio vicino al "operatore" in modo che la sonda di ultrasuono può essere manipolata allo stesso tempo durante l'inserimento di fetoscope.
- Riempire il simulatore fetoscopia fino all'orlo di acqua attraverso una delle porte valvola unidirezionale.
- Posizionare il simulatore riempito sulla base plastica l'orientamento desiderato per rappresentare entrambi una placenta anteriore o posteriore (Figura 2C).
Nota: La superficie superiore del simulatore rappresenterà ora l'addome materno anteriore dove si trova la sonda ecografica e dove deve essere inserito il fetoscope.
- Utilizzare la sonda ecografica curvilineo con gel acquoso sulla pelle trasparente del "ventre materno anteriore" per visualizzare la placenta entro il simulatore fetoscopia. Identificare la posizione placenta e una finestra adiacente ad esso (per una placenta anteriore) in cui inserire il fetoscope.
- Inserire il fetoscope appropriato nel fodero del funzionamento attraverso la porta sotto controllo ecografico continuo (Figura 2C).
- Utilizzare il fetoscope retta 0° per una placenta posteriore e il fetoscope 0° curvata per una placenta anteriore (Tabella materiali).
- Monitorare l'inserimento e la profondità del fetoscope dall'ultrasuono e portare la placenta nella visualizzazione.
- Regolare la messa a fuoco della fotocamera per portare la visione in forte rilievo (Figura 2D - F).
- Identificare le membrane Inter-doppie che si giustappongono all'equatore vascolare.
- Identificare l'equatore vascolare sulla superficie della placenta ed esplorare il vasculature passando da end-to-end sistematicamente a identificare il tipica AVAs per ablazione.
Nota: Queste anastomosi saranno visto in esecuzione sulla superficie corionica; l'arteria è più scuro e viene sempre eseguito sopra la vena (Figura 2C, E).
- Identificare l'equatore vascolare sulla superficie della placenta ed esplorare il vasculature passando da end-to-end sistematicamente a identificare il tipica AVAs per ablazione.
- Modificare l'orientamento del simulatore per rappresentare la placenta posteriore se la pratica è stato fatto con una placenta anteriore, o viceversa.
- Ripetere il processo di valutazione di ultrasuono, pianificazione voce fetoscope e inserendo il fetoscope.
Nota: L'orientamento del simulatore e quindi della placenta può essere modificato ogni volta per praticare il posizionamento fetoscopic per varie posizioni della placenta e anche per testare diversi fetoscopes (curva, dritto).
- Ripetere il processo di valutazione di ultrasuono, pianificazione voce fetoscope e inserendo il fetoscope.
2. tessuto modelli per la pratica di ingresso Fetoscopic diretto, la tecnica di Seldinger e Laser coagulazione dei vasi
- Modello di tessuto #1 - Placenta in una scatola
- Creare il modello di box utilizzando un contenitore di plastica standard, comprato al supermercato di 35 x 18 x 15 cm3 dimensioni con un blocco a tenuta stagna (Figura 3A).
- Ritagliare una finestra ampia del coperchio in plastica e sostituirlo con "pelle" cucita ai margini della copertura in gomma ultrasuono-trasparente. Questo forma la superficie anteriore dell'addome materno simulato attraverso il quale è posto il fetoscope. Montare un foglio di lattice di gomma lungo la parte inferiore della casella per prevenire ecografica riverbero (Figura 3A - C).
- Raccogliere le placente umane dopo nati a termine, con il consenso adeguato per la raccolta del campione. Lavare la superficie della placenta con l'acqua del rubinetto nel lavandino (è meglio farlo nel ripostiglio del quartiere di lavoro prima del trasporto). Assicurarsi che la superficie placenta sia pulita di sangue e tagliare il cordone ombelicale usando le forbici forte tessuto ad una lunghezza gestibile, ad esempio, 5 cm.
- Trasportare la placenta in un sacchetto di plastica sigillato biohazard all'interno di un contenitore secondario al laboratorio.
Nota: Maneggiare la placenta e altre sostanze biologiche utilizzando dispositivi di protezione individuale (guanti monouso, visiere, ecc.). Garantire che le approvazioni etiche istituzionale adeguate sono a posto prima di questo intervento. - Legare l'estremità libera del cavo ombelicale di un nastro di cavo sutura band o cotone per evitare che il sangue esaurendo l'estremità tagliata.
Nota: Il sangue nei vasi aiuterà anche simulare la lacerazione del vaso da eccessiva coagulazione durante la pratica di laser.
- Trasportare la placenta in un sacchetto di plastica sigillato biohazard all'interno di un contenitore secondario al laboratorio.
- Per simulare una placenta anteriore, fissare la placenta al ri-stile coperchio del contenitore con filettatura in plastica trasparente o una rete di plastica per tenerlo in posizione.
- Per simulare una placenta posteriore, fissare la placenta per lo strato di gomma nella parte inferiore del contenitore e tenerlo in posizione con una rete di plastica o piccoli pesi (Figura 3B).
- Riempire il contenitore con l'acqua del rubinetto e bloccare il coperchio in posizione.
- Preparare il fetoscope retta 0° per una placenta posteriore ed il relativo fodero operativo con canale di lavoro e il fetoscope multicanale 0° curvo per placenta anteriore (Tabella materiali). Collegare l'occhio-cap alla fotocamera.
- Preparare il laser. Ad esempio, se si utilizza il laser a diodi con una fibra laser 400 μm o 600 μm, impostare la tensione iniziale a 15-30 W e aumentare gradualmente se necessario per la coagulazione efficace.
- Eseguire la valutazione di ultrasuono della placenta come descritto al punto 1.3.
- Trovare una finestra di placenta-libero adiacente alla placenta anteriore in cui inserire il fetoscope curva tale che la lente si trova sopra il centro della placenta (dove l'equatore Inter-doppia dovrebbe essere in una placenta MCDA).
- Determinare dove inserire il fetoscope dritto per la placenta posteriore, in modo che la lente di 0° è posizionato perpendicolare al centro della placenta.
- Effettui l'entrata di fetoscopic diretto facendo un'incisione di 2 mm con una lama affilata della "pelle". Inserire il trocar operativo con relativo otturatore piramidale nel contenitore pieno di liquido ("sacco amniotico") sotto controllo ecografico continuo (questo è il sac del gemello recettivo in un paziente).
- Evitare piercing la placenta facendo avanzare il fetoscope lentamente sotto visione di ultrasuono. Togliere l'otturatore piramidale dal trocar operativi lentamente sotto visione di ultrasuono continuo.
- Inserire con cura la lente del fetoscope il trocar operativo nel canale precedentemente occupato dall'otturatore e mettere la placenta ed il sistema vascolare superficiale a fuoco (Figura 3C).
- Inserire la fibra laser nel funzionamento a canale laterale e anticipo lentamente la punta si avvicina la fine della guaina.
Nota: Tenere il fascio laser più perpendicolare possibile alla nave di destinazione al fine di massimizzare il laser effetto46,47.- Avanzare la punta della fibra laser a circa 5-10 mm oltre la guaina di funzionamento.
Nota: Se la punta del laser avanza troppo lontano dalla guaina, può lacerare la nave. Se la punta è troppo vicina, l'effetto di coagulazione può essere compromessa (Figura 3D). La punta della fibra laser dovrebbe essere 2-3 mm dalla superficie del vaso e non deve toccare la nave quando licenziato (freccia gialla in Figura 3D).
- Avanzare la punta della fibra laser a circa 5-10 mm oltre la guaina di funzionamento.
- Identificare il cordone ombelicale (Figura 3E) e vasi placentari (Figura 3F). Rivedere il sistema vascolare placentare end-to-end utilizzando una combinazione di ultrasuoni e visione fetoscopic diretto.
Nota: Il fetoscope deve essere indirizzate verso il vaso bersaglio con un'angolazione di 90°. Figura 3 G Mostra l'effettivo monochorionic AVA in una placenta monochorionic. Utilizzare il comando a pedale per sparare il laser quando in posizione perpendicolare alla nave o dell'anastomosi. - Coagulare la nave fino a quando esso blanches con la tecnica no-touch e mirano a coagulare un segmento di 1-2 cm fino a cessazione completa del flusso è compiuto. La nave dovrebbe appaiono appiattita (compresso) e pallido per coagulazione possa essere ritenuto efficace.
- Sistematicamente pratica coagulazione dei vasi da un'estremità placenta a altro. Laser coagulare i vasi spessi dalla periferia verso il centro della nave per impedire la rottura (così "rasatura" una nave più spesso turgida in uno stretto e meno congestionato). In alternativa, di coagulare l'alimentazione più piccoli vasi prima di quelle di grandi dimensioni per permettere la decongestione e prevenire la rottura vascolare.
- Praticare la tecnica di Solomon dopo singole navi hanno state coagulate per completare placentare dichorionisation48,49. Creare una linea sulla superficie placentare di coagulazione superficiale con il laser fino a quando tutte le anastomosi coagulato individualmente sono unite.
- Creare il modello di box utilizzando un contenitore di plastica standard, comprato al supermercato di 35 x 18 x 15 cm3 dimensioni con un blocco a tenuta stagna (Figura 3A).
- Modello di tessuto #2 - vescica di maiale "utero"
Nota: Una combinazione di modello di tessuto ibrido una vescica di maiale e una placenta umana di metà di-acetonide può anche essere considerati per simulazione se i materiali sono facilmente disponibili. Questo modello può essere utilizzato per praticare insufflazione e rimozione del fluido da "utero" per ricreare comunemente incontrato complicazioni della fetoscopia come liquore macchiato di sangue e di praticare la tecnica di Seldinger di inserimento fetoscope.- Acquisire una vescica di maiale puliti. Posizionarla con il più ampio perimetro curvo come la tomaia cephalad pole e la porzione più stretta come il polo caudale inferiore, così che l'utente può bisecare lungo il cephalad del bordo e procede caudalmente, tale che la vescica si apre come una conchiglia (Figura 4A , linea tratteggiata).
Nota: Eseguire tutte le procedure con tessuti umani e animali in un armadietto indossando protezioni personali di sicurezza biologica e con l'approvazione istituzionale appropriato per la gestione di tessuti biologici. - Acquisire una piccola metà gestazione umana placenta dopo il parto o di gravidanza indotta da medicamente. Assicurarsi che è raggiunto il consenso adeguato, e l'esemplare è anonimo.
- Tagliare le membrane amniotiche in eccesso dalla placenta (film, bianco tessuto fissato alla superficie fetale/ombelicale) utilizzando le forbici del tessuto e suturare la placenta (freccia rossa, fetale superficie verso l'esterno, materna superficie verso l'interno) lungo il suo perimetro ad una metà della vescica di maiale. Suturare la seconda metà della vescica del maiale (freccia nera) al primo attorno all'incisione in maniera stagna (Figura 4B, C).
- Posizionare il "utero" nel bacino modello come mostrato nella Figura 4D. Orientare l'utero per simulare sia una placenta anteriore o posteriore (Figura 4D).
- Sotto guida ecografica (se la pelle di gomma è trasparente a ultrasuoni) pratica inserimento diretto del trocar e il fetoscope all'interno della sua guaina operativo.
- Praticare la tecnica di Seldinger con un forte trequarti vuoto inserito nello spazio amniotico sotto guida ecografica in tempo reale. Far avanzare il filo guida morbido punta J attraverso il lume e prelevare il trocar, passando una cannula smussa caricata con un dilatatore sopra il filo guida nello spazio amniotico prima di ritirare il filo guida e il dilatatore complessivamente, lasciando la cannula in posizione. Infine, inserire il fetoscope nel utero tramite cannula (Figura 4E).
- Esaminare i vasi sulla superficie placentare fetoscopically. Ridurre o aggiungere fluido attraverso il canale operativo con una siringa da 50 mL per aumentare o diminuire la pressione "intrauterina" e sostituire il liquido torbido o macchiato di sangue con soluzione salina fresca.
- Pratica laser coagulazione dei vasi nello stesso modo descritto nella procedura 2.1.11-2.1.12.
- Smaltire il modello come materiale a rischio biologico in base al protocollo.
- Acquisire una vescica di maiale puliti. Posizionarla con il più ampio perimetro curvo come la tomaia cephalad pole e la porzione più stretta come il polo caudale inferiore, così che l'utente può bisecare lungo il cephalad del bordo e procede caudalmente, tale che la vescica si apre come una conchiglia (Figura 4A , linea tratteggiata).
3. trasferimento di competenze apprese sul modello per il paziente umano
- Il paziente con una gravidanza gemellata MCDA, eseguire esame ecografico della placenta e identificare i punti di inserimento del cavo di entrambi i feti alla placenta.
Nota: In questo caso, uno dei cavi può essere inserita vicino al margine della placenta MCDA. Immaginate una linea che congiunge i due inserimenti di cavo placentare e determinare il punto medio di questa linea che indica la posizione dell'equatore vascolare e può essere più vicino al gemello donatore più piccolo anziché equidistante da entrambi i cavi soprattutto con un significativo discrepanza di dimensioni del sacco amniotico. L'equatore vascolare perpendicolare alla linea che congiunge le corde. - Determinare il sito di inserimento fetoscope.
- Per una placenta anteriore, trovare una finestra sotto visualizzazione di ultrasuono della placenta, libera da tessuto placentare, da cui il fetoscope curvo può essere manipolato tale che la lente si trova sopra l'equatore vascolare.
- Per una placenta posteriore, inserire il fetoscope a metà approssimativa tra i cavi direttamente sopra l'equatore vascolare. Spostare la lente fetoscopic su e giù l'equatore vascolare utilizzando un movimento ampio, mantenendo un angolo di circa 90° all'equatore, ottimale per coagulazione laser.
Nota: Ciò può richiedere il sito di inserimento per essere laterale all'equatore vascolare, appena oltre la periferia della placenta dal lato del sac di polidramnios.
- Verificare il completamento di dichorionization placentare dopo la consegna dei feti per valutare per le anastomosi residuale (Figura 5A - C). Iniettare i vasi del cordone ombelicale con differenti tinture colorate per distinguere tra donatore e ricevente di arterie e vene dopo la necessaria preparazione come descritto in precedenza44,50.
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Representative Results
I requisiti fondamentali per un simulatore di fetoscopia sono una "pelle" trasparente che permette la visualizzazione di ultrasuono della placenta all'interno del modello e un modello rappresentativo della placenta MCDA. Il simulatore qui illustrato è stato sviluppato presso ospedale di Siriraj (Bangkok) ed è un sistema chiuso che incorpora una replica di silicio di una placenta monochorionic metà gestazione (Figura 1). L'uso costante di questo modello dovrebbe aumentare la fiducia del chirurgo novizio in placenta orientamento e posizionamento fetoscope e aumentare familiarità con movimentazione del fetoscopes diritti e curvi. Pratica sui modelli tessuto aumenterà la familiarità del chirurgo con coagulazione laser dei vasi placentari e risoluzione dei problemi problemi frequenti come rapido sanguinamento vascolare e vasi rotti. La placenta di singleton è una buona sostituzione per la placenta monochorionic se quest'ultimo non è disponibile. Il modello deve essere montato con placenta facilmente disponibile attrezzature e termine (Figura 2, Figura 3). Il chirurgo dovrebbe essere fiducioso nell'esame navi lungo l'intera lunghezza della placenta e loro coagulazione laser sistematico con l'utilizzo di uno qualsiasi dei modelli del tessuto. Se viene eseguita la coagulazione vascolare completamente questo sarà evidente l'assenza di anastomosi profonde; dichorionization è completato con la tecnica di Solomon l'ablazione le anastomosi superficiali lungo l'equatore (Figura 4). Una volta che il chirurgo è fiducioso nelle abilità affinata sui modelli, la transizione verso il paziente umano è più liscia. L'esame della placenta e le anastomosi residuale è un passo importante nel misurare l'efficacia della chirurgia; un feedback costante per il équipe chirurgica sull'efficienza del trattamento li aiuti nel riconoscere i difetti tecnici e migliorare i loro risultati chirurgici in futuro casi.
Figura 1 : Flusso di lavoro in una nuova unità fetoscopia. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2 : Simulatore fetoscopia. Parti del fetoscope includono (A), il telescopio dritto con 0 °lente, occhio-cap remoto per il collegamento alla fotocamera di laparoscopia, e (B) funzionamento guaina con canali laterali per l'introduzione della fibra laser e aspirazione/infusione di fluido. Questo simulatore può essere orientato per praticare l'approccio a una placenta anteriore e posteriore (C). Il simulatore incorpora una replica di silicio di una placenta monochorionic metà gestazione (D) e presenta all'operatore una serie delle anastomosi artero-venosa (E, F freccia) tra altri vasi placentari di riconoscere. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3 . Modello di tessuto #1. Questo modello è facile da montare e richiede gomma "pelle" montata sopra un'apertura di tagliare fuori il coperchio, che è trasparente a ultrasuoni (A). La placenta (frecce rosse) è collocata alla base del contenitore e tenuta premuto da pesi per simulare una placenta posteriore. L'operatore può praticare valutazione di ultrasuono dell'inserimento sito e fetoscope voce contemporaneamente per migliorare la destrezza (B, C). Il photocoagulation del laser dei vasi può essere praticata (frecciaD, giallo mostrando la punta della fibra laser e laser point). Visualizzazione del cordone ombelicale (E, freccia bianca) e dei vasi (F, frecce rosse) nella placenta singleton permette per la simulazione realistica dell'effettivo monochorionic AVA (frecciaG, rosso) per la pratica del laser. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4 . Modello di tessuto #2. Questo modello è stato creato che attraversano una vescica di maiale (lungo la linea nera rotta, A) e sutura una placenta di Macaca fascicularis (freccia rossa) verso l'interno e chiudendolo in una moda a tenuta stagna (B, Ce freccia nera). La vescica "utero" è stata ricostruita utilizzando due strati di suture e iniettato con fluido prima di posizionarla in un bacino di modello (D). Se il bacino di modello è coperto con ultrasuoni-trasparente "pelle", l'operatore può pratica diretta di ultrasuono-guida e metodi di Seldinger fetoscopic entrata (E) e anche aumentare e diminuire la pressione intra-amniotic per migliorare la visualizzazione. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 5 . Studi di iniezione placentare. Queste iniezioni di tintura sono state effettuate su placenta MCDA dopo la consegna. (A) non trattati MCDA gemelli senza TTTS indicando AVA (cerchi) e vascolare equatore (linea tratteggiata). Curati placenta MCDA con coagulato AVA (B) e dichorionization da Solomon tecnica (frecceC, giallo) che indica l'efficienza e la completezza del trattamento. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
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Discussion
Le competenze praticate su un simulatore di fetoscopia e sui modelli del tessuto comprendono la maggior parte delle abilità tecniche necessarie per SFLP. I vantaggi della formazione su questi modelli includono imparando a gestire contemporaneamente la sonda ecografica e fetoscope, familiarità con la gestione fetoscopes dritti e curvi, praticando l'esame sistematico dell'equatore vascolare lungo tutta la lunghezza della Inter-doppia membrana per identificare anastomosing i vasi su MCDA placenta ad alta fedeltà e imparare le tecniche corrette da utilizzare sulle navi di grandi dimensioni e ad alto flusso per evitare la rottura, che può portare a gravi conseguenze, tra cui la perdita improvvisa di visione e dissanguamento dei gemelli uno o di entrambi. Pratica supplementare può essere fatto per simulare l'ablazione superficiale laser utilizzato nella tecnica di Solomon. Competenze acquisite sono direttamente applicabili alle procedure eseguite sul paziente incinto. La pratica regolare si allenerà il chirurgo verso l'obiettivo di sicuro l'ablazione AVAs tutti visibili sull'equatore vascolare della placenta MCDA riducendo al minimo il rischio di sequenza di gemello anemia policitemia (rubinetti) dopo SFLP51.
Il team presso ospedale di Siriraj della facoltà di medicina ha sviluppato un fantasma proprietario per migliorare l'esperienza di apprendimento del chirurgo. Questo modello sferico di 35cm diametro gomma morbida simula l'ambiente intrauterino per acquisizione di competenze e miglioramento45. Esso contiene una replica di gomma di una placenta monochorionic e valvola unidirezionale porte per consentire l'orientamento di fetoscopes a una placenta anteriore e posteriore. Acqua può essere infusa attraverso queste porte e il materiale di copertura di proprietà è trasparente a ultrasuoni. Questo modello di sistema chiuso permette l'esame sistematico dei vasi placentari, particolarmente l'AVA responsabile TTTS, e fluido può essere infusa e rimosso per simulare lo schiarimento del liquido amniotico sanguinante o nuvoloso. L'operatore può praticare anche la gestione simultanea dell'ultrasuono e fetoscope come è richiesto durante la chirurgia.
I modelli di tessuto possono essere modificati e adattati in base alle risorse disponibili di qualsiasi unità di terapia fetale. Una vescica di maiale possa essere acquistata dal macellaio locale da utilizzare come "utero", mentre la placenta dalla pretermine o cessazioni di metà trimestre di gravidanza può essere utilizzato nel modello di casella o vescica per simulare meglio la placenta MCDA di metà di-acetonide per fetoscope pratica di inserimento e coagulazione. Abbiamo usato placente NHP di dimensioni equivalenti che erano rifiuti materiale allevamento NHP eticamente approvato seguente (si veda l'istruzione etica). Questi modelli sono generalmente facili da montare utilizzando materiali disponibili e non necessitano di animali vivi, che sono stati utilizzati anche per formazione fetoscopia52,53,54. Il team MFM funzionamento all'interno di un reparto maternità dovrebbe avere una placenta di varie gestazioni disponibile per l'utilizzo con le approvazioni etiche appropriate e consenso processi in atto.
Con questi modelli di tessuto realistico, l'operatore è in grado di praticare le tecniche di ingresso fetoscopic ultrasuono-guida principale due e la coagulazione dei vasi in un ambiente pratico laser. L'operatore può provare pratica risoluzione dei problemi che sono spesso necessari nel corso di intervento chirurgico, come tagliare la punta del laser spesi per aggiornare la fibra per attivare la messa a fuoco nitida del laser, controllo del sanguinamento da un vaso rotto, regolando la quantità di fibra laser che si estende dalla guaina operativa per coagulazione efficiente e torbido "liquido amniotico" di compensazione per migliorare la visione. Questo sistema può incorporare strumenti di valutazione globale come il metodo Delphi per valutare la competenza prima indipendente delle prestazioni12. Gli orientamenti sia anteriori che posteriori della placenta possono essere affrontati utilizzando il fetoscopes curvo o diritto, rispettivamente e l'operatore acquista padronanza di entrambi gli strumenti. Questi modelli possono essere prodotti in volume rapidamente per workshop consentire nuove e condito proceduralists addestrare allo stesso tempo. Inoltre, il équipe chirurgica (chirurgo principale e assistenti) possa praticare i vari passi insieme per migliorare l'efficienza. I principali rischi sono biologici: i tessuti animali ed umani devono essere trattati come materiale a rischio biologico. Protocolli dovrebbero essere in grado di acquisire la placenta solo da pazienti post-partum, che sono liberi di malattie infettive trasmissibili. Strumenti taglienti utilizzati per il taglio e sutura dovrebbero essere maneggiati con la dovuta attenzione e smaltiti in modo corretto per evitare lesioni di sharps. L'operatore dovrà lavorare con placenta singleton la maggior parte del tempo e così non avrà la possibilità di schermo per AVA.
Formazione su simulatori realistici può consentire un team di proceduralists a padroneggiare competenze contemporaneamente, facilitando così l'apertura rapida di servizi presso un nuovo centro di terapia fetale. Competenze praticate sui modelli simulator e tessuto sono direttamente applicabili al paziente umano, abbassando ulteriormente la curva di apprendimento per proceduralists nuovo, che dovrebbe essere sotto la Guida di un esperto fetoscopist in fase di formazione iniziale incentrato sul mastering i passaggi specifici di fetoscopia, riducendo al minimo le complicazioni. I chirurghi possono praticare le loro abilità con questi modelli su base regolare per mantenere la manualità chirurgica, specialmente durante i lunghi intervalli tra pazienti.
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Disclosures
Gli autori non hanno nulla a rivelare.
Acknowledgments
Gli autori vorrei ringraziare le persone che hanno contribuito con i modelli di costruzione, fornendo materiali e facilitando workshop di formazione a Singapore e Bangkok: Woo Ng Ying di Dr., Prof. ssa Yoke Fai Fong, Sommai Viboonchart, Chen Ginny, Cecile Laureano, Pei Huang Kuan, Mei Lan Xie, Prof. ssa Jerry KY Chan materiali sono stati sostenuti con i dipartimenti di ostetricia e ginecologia della facoltà di medicina ospedale di Siriraj, Bangkok e il National University Hospital, Singapore e dal Consiglio nazionale delle ricerche mediche (Singapore) concedere NMRC/CSA/043/2012.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Fetoscopic Simulator | Maternal-Fetal Medicine unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand | NA. | Siriraj Fetoscopic Simulator. Customised model of monochorionic anterior/posterior placenta and anastomses produced at the Siriraj Hospital in Bangkok. |
| Laparoscopy tower with light source, camera and video recorder | Olympus Singapore | Olympus Visera Elite system (Olympus Singapore) with camera OTV-S190 and light source CLV-S190 set at medium intensity (level 0) and video recorder | Laparoscopy tower for fetoscopy and recording of practice |
| Voluson E8 ultrasound machine with 4CD probe | GE Healthcare Singapore | GE Voluson E8; transabdominal 4CD curved transducer (2-5MHz) | Ultrasound system for guidance of fetoscope introduction and manipulation |
| Minature straight forward telescope 0o (2mm) for posterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11630AA | Fetoscope. 0° lens, diameter 2mm, length 26cm, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. To use with operating sheath 11630KF. |
| Operating sheath, straight with pyramidal obturator. | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11630 KF | Size 9 Fr with working channel 1 mm, for use with 11630AA; working channel for laser fibres up to 400µm core. |
| Multichannel miniature straight forward telescope 0° set straight for posterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11506AAK | Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. |
| Multichannel miniature straight forward telescope 0° set curved for anterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11508AAK | Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. |
| Dornier diode laser with 400um or 600um laser fibre | Medilas D Multibeam, Dornier MedTech Asia, Singapore | S/N D60-353 | Laser photocoagulation system. Diode (30-60 W) |
| Laser fibre | 400-600µm laser fiber | Disposable LG type D01-6080-BF-0;LOT 1024/0613 | Use the provided ceramic cutter to refashion the tip of the fibre once coagulated after burning to maintain the sharp focus of the laser. |
| Large plastic container with ultrasound transparent skin; | NA | NA. | Container is a simple houshold item with a watertight lid that cn be locked in place. The silicon rubber "skin" produced inhouse allows US visualisation of the placenta within the container. Can be used as a simulator for vascular laser coagulation. |
| Pig bladder and small mid-gestation placenta | NA | NA. | Obtained from the local butcher. Elastic tissue that can be stretched when filled with large volume of fluid; can incorporate a small human/NHP placenta and used as a simulator for laser coagulation |
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