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Medicine

Monochorionic Diamniotic 트윈 태 현실 시뮬레이터를 사용 하 여의 Fetoscopic 레이저 Photocoagulation에서 모델 외과 교육: 기술 습득

doi: 10.3791/57328 Published: March 21, 2018

Summary

현실적인 모델에 anastomoses로 간주 지금이 절차와 관련 된 가파른 학습 곡선을 극복 경험이 적은 외과 보조 할 수 있다 태 반 monochorionic의 fetoscopic 레이저 응고에 필요한 특정 기술을 연습 트윈 트윈 수혈 증후군에 대 한 치료의 표준.

Abstract

Monochorionic 태 반에 arterio 정 맥 anastomoses (바)의 fetoscopic 레이저 응고 쌍둥이-쌍둥이 수혈 신드롬 (TTTS)에 대 한 치료의 표준 하지만 기술적으로 도전적인 이며 중요 한 합병증으로 이어질 수 있습니다. 취득 및 유지에 필요한 수술 기술을 일관 연습, 중요 한 담당 사건은, 및 시간 필요 합니다. 현실적인 수술 시뮬레이터에 잠재적으로이 가파른 학습 곡선을 단축할 수 있다 교육과 절차 관련 기술을 동시에 습득 여러 proceduralists 수 있습니다. 여기 우리 현실 시뮬레이터 장비와 TTTS, fetoscopic 처리, 등의 수술 치료에 필요한 특정 단계 사용자 친숙 앞쪽 및 후부 태 반, 인식의 접근을 허용 하도록 설명 anastomoses, 그리고 혈관의 효율적인 응고입니다. 특히 외과 의사 모델에 연습 하 고 임상 사례에 적용할 수 있는 placental 레이저 응고에서 중요 한 기술을 설명 합니다. 이러한 모델 자료의 가용성에 따라 쉽게 적응 시킬 수 있다 고 표준 fetoscopy 장비가 필요. 이러한 훈련 시스템 전통적인 수술 견습을 보완 하 고이 임상 서비스를 제공 하는 태아 의학 단위에 대 한 유용한 에이즈를 수 있습니다.

Introduction

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종종 새로운, 최소로 침략 적인 수술 방법의 인수 사용 하 여 개인 라이브 환자에 전문 외과 의사를 관찰에서 배운다 고 결국 아래 기술 수행 전통적인 수술 견습 모델 감독1을 닫습니다. 이 영광을 모델 종종 멘토에서 개별 연수생 지식의 통로 제한 하 고 교육 자금 등 환자의 경우 부하2자원의 가용성에 크게 의존. Fetoscopic 수술 위험이 높은 최소 침 습 수술, preterm 개인에는 어머니와 태아 모두 위험 임신 중 수행의 예입니다. 어떤 수술과 마찬가지로 더 높은 합병증 비율 학습 곡선의 초기 가파른 사면에 발생 한다. 따라서, 수술 환자 결과3최적화 하는 경우의 중요 한 볼륨을 충족 시키기 위하여 가장 고위 또는 숙련 된 외과 의사에 의해 수행 일반적으로 됩니다.

좋은 fetoscopy 기술 구조 결함4,,56의 정정에 관하여도 최소 침 습 수 노력 하 고 태아 치료의 미래에 대 한 중요 하다. Fetoscopic 수술은 기술적으로 도전적인 고 환자 안전 연습 및 실제 극장 환경에서 새로운 기술을 개발와 관련 된 고유한 위험이 있다. 심지어 외과 필요한 시간과 전문성, 문제가 발생할 때, 해결 능력을 얻으려고 여러 환자에 일관 된 연습을 설립 하 고 예측 하 고 새롭고 복잡 한 절차에서 함정을 피하기 위해 본능. 일반적으로 초보자 proceduralists7와 관련 된 차선의 결과 대 한 더 적은 관용이 있다. Fetoscopic 수술의 초기 구현 중 환자 안전에 타협 하지 해야 동안는 기술과 전문성은 모든 proceduralists, 특히에 인수 하는 효율성을 향상 시키기 위해 필요는 또한 작은 임상 단위 fetoscopy 연습 시작입니다. 전통적인도 제를 보완 하는 대체 시스템의 제한 된 교육 자금 및 작은 환자가 고도로 전문화 된 절차를 지배 하는 기본 과제를 충족 하기 위해 필요 합니다. 절차적 학습 곡선을 단축 될 수 있다, 및 높은 충실도 컴퓨터 또는 전용 전통적인 멘토링 또는 먼 proctorship 및 절차 중심 단계적 학습8, 싱가포르로 동물 모델에 대 한 교육에 의해 감소 하는 합병증 9,,1011. Fetoscope 조작 팸, 혈관 적도 실제 수술을 수행 하기 전에 레이저 응고의 자궁내 방향 요원 합병증12,13을 줄일 가능성이 있다. 이 훈련 수 있습니다 현실적인 조직 모델에 마스터 기본 기술 그들은 새 연산자에 대 한 학습 곡선이 단축.

장신 자매결연 전세계 1000의 임신 당 3-5에 영향을 미치는 일정 한 주파수로 발생 하 고 monochorionic diamniotic (MCDA) placentation와 장신 쌍둥이의 75%는 현재의 약 10-15%를 복잡 하 게 TTTS 상당한 위험에 MCDA 임신, 또는 10000 출생14당 1-3. 발생률은 체 외 수정 (IVF)는 12-fold 증가 2의 주파수와 함께 증가할 것으로 예상 monozygosity15,,1617,,1819에. TTTS 깊은 intraplacental 바 통해 단방향 간 태아 혈액 흐름에서 발생합니다. 치료, 60-100% 사망률 및 태아20,,2122살아남기 위한 중요 한 병 적 수행.

선택적 fetoscopic 레이저 응고 (SFLP)만 치료 개입 fetoscopic 식별을 통해 두 쌍둥이의 구조와 잘못 된 바의 제거에 목적 이며 TTTS 단계 II-IV에에서 치료의 표준으로 간주 됩니다 (~ 모든 경우의 93%)에 < 임상으로 임신 26 주 임신 연구 경우 그것은 또한에 적용할 선택한 단계를 결정 하는 진행 중인 나 질병23,,2425. SFLP 운반의 전반적인 perinatal 생존 ~ 고급 임신 및 높은 출생의 더 높은 가능성이 70% 배달26,27 에 무게와 우수한 것으로 간주 다른 중재를 직접 정류 하는으로 병 리 TTTS28,,2930의 기본 개입 자체가 합병증 없이 하 고 레이저 치료 TTTS 되풀이와 연결 (0-16%), perinatal 사망률 (~ 35%), 그리고 장기 신경학 상 핸디캡23의 5-20%의 확률. 정확한 능력의 획득, 가파른 학습 곡선, fetoscopic 연습의 국제 표준 준수를 통해 전문성을 구축 하 고 수술 손 재주를 유지이 복잡 한 질병13에서에서 최고의 결과 제공 하기 위해 필수적입니다. ,31,,3233. 이것은 수시로 재정 및 인적 자원 및34를 얻으려고 상당한 시간이 걸릴 수 있습니다 경우의 중요 한 볼륨에 의존. 설립된 태아 치료 센터는 현재 서유럽 및 북미 지역에 집중 되어 있지만 예측된 인구 붐 (그리고 따라서 새로운 임신) 아시아와 아프리카35,36에 주로 영향을 미칠 것 이다. 따라서, 이러한 낮은 리소스 인구에 태아 변칙 의무가 자궁내 치료의 발생률 증가 기대 수 있습니다. Fetoscopic 수술 등 전문된 서비스의 보급 지역 우선 순위37으로 해결 되어야 하는 문제 이다. 이 지역에 새로운 태아 치료 센터 안정적으로 그들의 지역 사회의 요구에 맞게 SFLP 서비스를 제공 해야 합니다 하지만38, 설립 된 것으로 동일한 결과 달성 하기 위해 새로운 센터를 위한 중요 한 투자 및 시간 필요 39 , 40 , 41.

자원 무거운 견습 모델에서 출발의 기술과 전문 지식을 지역 사회는 그것에 대 한 큰 수요가 많이 필요한 보급을 촉진 한다. 전통적인 외과 실습 이지만 여전히 관련 덜 많은 작은 임상 단위에 대 한 실제 시간 및 리소스 사용 하 고 한 번에 한 연수생 지식과 능력의 통과 제한. Proctorship에서 시뮬레이터 훈련은 더 넓은 규모에 적용 하 고 지식과 기술을 워크샵 및 일반 기술에 신뢰할 수 있는 조직 모델13, 훈련을 통해 여러 사람을 한 전문가에서 전달의 통로 용이 하 게 42 , 43. 그것은, 그것의 진귀 때문에 TTTS 치료 누적 되어야 그것의 결과 개선 하기 위해 높은 볼륨 태아 센터에 제안 하고있다. 그러나, 치료에 환자에 대 한 액세스를 개선 하기 위해 새로운 태아 치료 센터를 설치 하는 필요 또한 있다. 그들의 수술 결과, , 그림 137에서에서 보듯이 Siriraj-거짓말 하지 마 proctorship 시스템을 유지 하기 위해 특정 지침을 준수 해야 합니다 태아 치료 센터, 국립 대학 병원에서 싱가포르 (거짓말 하지 마), 신흥 .

이 문서에서 우리는 새로운 proceduralists 기술 지도 전문가 프록터, 그리고 어떤 기술을 연습 하실 수 있습니다 아래에 사이 긴 간격 동안 수술 손 재주를 유지 하기 위해 훈련을 받을 수 있습니다 모델 기반 시스템 설명 환자입니다. 우리는 방콕에서 Siriraj 병원 및 태아 치료6,,4445시작 싱가포르에서 거짓말 하지 마 우리의 경험에서 실용적인 포인트를 공유 합니다.

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Protocol

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기간 배달에서 인간 태 반의 컬렉션 Siriraj 병원 방콕에서의 Siriraj 기관 검토 위원회 (SIRB 704/2559) 싱가포르 (DSRB C/00/524) 거짓말 하지 마의 도메인 특정 검토 위원회에 의해 승인 했다. 모든 경우에, 환자는 수집 된 시료의 사용에 대 한 정보 별도 서 면된 동의 했다. 돼지 방광 싱가포르에서 지역의 정육점에서 수집 되었고 친절 기부에서 박사 잉 우 잉 (거짓말 하지 마)를 했다. 비 인간 영장류 (NHP) 반응과 했다 사육 Macaca fascicularis 보건 복지부 (싱가포르) 국립 의학 연구 위원회에서 부여 NMRC/체코/043/2012, 엄격 하 게 준수 하는 기관에서에서 수집 된 폐기물 동물 보호와 사용 위원회 (IACUC) 싱가포르 국립 대학교와 싱가포르 건강 서비스 Pte 주식 회사 (IACUC 2009-SHS-512) A에서 종류 기부 했다 / 교수 제리 찬.

1. Fetoscope 처리와 Fetoscopy 시뮬레이터를 사용 하 여 태 반 오리엔테이션 친 하 게

  1. Fetoscopy 시뮬레이터와 장비 (그림 2A-C)를 설정 합니다.
    1. 2.0 m m 섬유 스트레이트 fetoscope의 부분을 식별: 렌즈 (0 °, 30 °) 표준 또는 원격 눈-모자 (그림 2A); 초음파 지도 아래, 2.0 m m fetoscope (그림 2B) 함께 사용 하기 위해 양수 캐비티에 직접 삽입에 대 한 날카로운 obturator 팁 칼 집 운영 3.0 m m 더블 루멘.
    2. fetoscope 운영 칼 집에는 obturator의 제거 후 놓고 복 강경 카메라에 눈 모자를 연결 합니다.
      참고:이 연속 섬유 내 시경은 반 유연 하며 운영 sheaths 구부려 질 수 있다 신중 하 게 최대 20-35 °에 앞쪽 반응과 함께 사용 하기 위해 적절 한 곡률을 제공 하기 위해 중간 축에서. 벤드 내 시경 없이 운영 칼 집. 대 한 사후와 앞쪽 반응과 다른 적합 한 fetoscopes 재료의 테이블에에서 나열 됩니다.
  2. 초음파 프로브 fetoscope 삽입 동시에 조작할 수 있도록 "연산자" 근처 복 강경 타워와 초음파 기계를 정렬 합니다.
    1. 단방향 밸브 포트 중 하나를 통해 물으로 테두리에 fetoscopy 시뮬레이터를 채우십시오.
    2. 중 하나는 앞쪽 또는 후부 태 반 (그림 2C)를 표현 하기 위해 원하는 방향에서 플라스틱 기초에 채워진된 시뮬레이터를 배치 합니다.
      참고: 시뮬레이터의 상부 표면 지금 나타냅니다 앞쪽 산 모 복 부 초음파 프로브 배치 되 고 어디는 fetoscope를 삽입 해야 합니다.
  3. "앞쪽 산 모 복 부"의 투명 한 피부에 수성 젤 곡선 초음파 프로브를 사용 하 여 시각화 fetoscopy 시뮬레이터에서 태 하. 태 반 위치와 창 옆 (앞쪽 태 반)에 대 한 그것에 fetoscope를 식별 합니다.
  4. 지속적인 초음파 지도 (그림 2C) 포트를 통해 작동 칼 집에 적절 한 fetoscope를 삽입 합니다.
    1. 뒤 태 반에 대 한 0 ° 연속 fetoscope와 0 ° 곡선 fetoscope를 사용 하 여 앞쪽 태 (자료 테이블)에 대 한.
    2. 초음파에 의해 삽입 하 고는 fetoscope의 깊이 모니터링 하 고 보기에는 태를가지고.
    3. 날카로운 릴리프 (그림 2D-F)로 비전을가지고 카메라의 초점을 조정 합니다.
  5. 혈관 적도에 juxtaposed 간 트윈 멤브레인을 식별 합니다.
    1. 태 반의 표면에 혈관 적도 식별 하 고 이동 엔드-투-엔드에서 체계적으로 절제에 대 한 일반적인 AVAs 식별 맥 관 구조.
      참고: 이러한 anastomoses 나타납니다 chorionic 표면;에서 실행 동맥 어두운 이며 항상 정 맥 (그림 2C, E)를 통해 실행 됩니다.
  6. 앞쪽 태 반, 또는 그 반대로 연습 완료 되었습니다 경우 뒤 태를 표현 하기 위해 시뮬레이터의 방향을 변경 합니다.
    1. 초음파 평가, fetoscope 항목을 계획 하 고 있는 fetoscope를 삽입 하는 과정을 반복 합니다.
      참고: 그리고 이렇게 태 시뮬레이터의 방향을 변경할 수 있습니다 때마다 태 반의 다양 한 위치에 대 한 fetoscopic 배치를 연습 하 고 또한 다른 (곡선, 직선) fetoscopes 테스트.

2. 조직 모델 직접 Fetoscopic 항목, Seldinger 기술, 그리고 혈관의 레이저 응고의 연습에 대 한

  1. 조직 모델 #1-상자에 태 반
    1. 방수 자물쇠 (그림 3A) 15 cm3 차원 x 18 x 35의 표준가 플라스틱 용기를 사용 하 여 상자 모델을 만듭니다.
      1. 플라스틱 커버의 넓은 창 밖으로 잘라내어 초음파 투명 고무 덮개의 여백에 맞춘 "스킨" 바꿉니다. 이 fetoscope 배치를 통해 시뮬레이션 된 산 모 복 부의 앞쪽 표면을 형성 합니다. Sonographic 반향 (그림 3A-C)을 방지 하기 위해 상자 하단의 고무 라텍스 시트를 탑재 합니다.
    2. 샘플 컬렉션에 대 한 적절 한 동의 기간 출생 후 인간의 반응과 수집 합니다. (그것은 전송 전에 노동 구의 유틸리티 룸에서 하는 최고의) 싱크대에 수돗물으로는 태 반의의 표면 세척. Placental 표면 혈액의 깨끗 한 되었는지 확인 하 고 강한 조직 관리 길이, 예를 들어, 5 cm가 위를 사용 하 여 탯을 잘라.
      1. 실험실에 보조 컨테이너 봉인된 생물 비닐 봉지에 태 반 전송.
        참고: 항상 태 반 및 개인 보호 장비 (일회용 장갑, 눈 보호, )를 사용 하 여 다른 생물 물질 처리 합니다. 적절 한 제도 윤리적 승인에에서 확인 장소가이 작업을 수행 하기 전에 합니다.
      2. 컷된 쪽으로 실행 하는 혈액을 방지 하기 위해 봉합 밴드 또는 코드 테이프에 의해 탯의 자유로운 끝을 묶어.
        참고: 혈관에 혈액도 도움이 됩니다-응고 레이저 연습 중에서 선박 열상 시뮬레이션.
    3. 앞쪽 태를 시뮬레이션 하려면 제자리에 명확한 플라스틱 스레드 또는 플라스틱 그물 컨테이너의 다시 구식된 뚜껑에 태 반 수정.
    4. 뒤 태를 시뮬레이션 하는 컨테이너의 하단에 고무 시트에 태를 해결 하 고 플라스틱 그물 또는 작은 무게 (그림 3B) 제자리에.
    5. 수돗물으로 컨테이너를 자리에 뚜껑을 잠글.
    6. 0 ° 똑바로 fetoscope 뒤 태 반 및 작동 채널, 그것의 작동 칼 집과 앞쪽 태 (자료 테이블)에 대 한 멀티 채널 0 ° 곡선 fetoscope 준비. 카메라에 눈 모자를 연결 합니다.
      1. 레이저를 준비 합니다. 예를 들어 400 μ m 또는 600 μ m 레이저 섬유 다이오드 레이저를 사용 하는 경우 15-30 W에서 초기 전압을 설정 하 고 점차적으로 증가 하는 효과적인 응고에 필요한 경우.
    7. 1.3 단계에서 설명한 대로 태의 초음파 평가 수행 합니다.
      1. 태 반 무료 창 찾아 렌즈 (MCDA 태 반에 간 트윈 적도으로 예상)는 태 반의의 중심 위에 놓여 그런 곡선된 fetoscope를 삽입 하는 이전 태 반에 인접 한.
      2. 후부 태 반에 대 한 직선 fetoscope 0 ° 렌즈는 태 반의의 중심에 수직으로 위치를 삽입 위치를 결정 합니다.
    8. "피부"에 날카로운 칼 날 찌 르 기 2-m m 절 개 하 여 직접 fetoscopic 항목을 수행 합니다. 지속적인 초음파 지도 (이것은 환자에 있는 받는 사람 쌍둥이의 sac) 액체가 채워진 컨테이너 ("amniotic sac")에 피라미드 obturator와 운영 trocar를 삽입 합니다.
      1. Fetoscope 초음파 비전 아래 느리게 전진 하 여 태 반 관통 하지 마십시오. 천천히 지속적인 초음파 비전 아래 운영 trocar에서 피라미드 obturator를 제거 합니다.
      2. 이전 obturator에 의해 점유 하는 채널에서 운영 trocar로는 fetoscope의 렌즈를 신중 하 게 배치 하 고 날카로운 초점 (그림 3C)에 태 반 및 표면 맥 관 구조를가지고.
    9. 레이저 섬유에 삽입 동작 측면 채널 및 사전 천천히 팁 nears 칼 집의 끝으로.
      참고: 계속 레이저 빔 가능한 수직 대상 선박에 레이저 효과46,47을 최대화 하기 위해.
      1. 운영 칼 집 넘어 약 5-10 m m 레이저 섬유 팁 사전.
        참고: 레이저 팁 칼 집에서 너무 멀리 이동, 배를 괴롭히다 수 있습니다. 팁은 너무 가까이, 응고 효과 수 있습니다 (그림 3D) 손상. 레이저 섬유 팁 그릇 표면에서 2-3 m m 이며 그림 3D(노란색 화살표)를 해 고 할 때 배를 터치 하지 말아야 합니다.
    10. (그림 3E) 탯 줄 및 태 반 혈관 (그림 3F) 식별 합니다. placental 맥 관 구조 엔드-투-엔드 초음파와 직접 fetoscopic 비전의 조합을 사용 하 여 검토 합니다.
      참고:는 fetoscope 대상 선박을 90 ° 각도로 이동 한다. 그림 3 G monochorionic 태 바 실제 monochorionic를 보여 줍니다. 발 페달을 사용 하 여 선박 또는 문 합 위치에 레이저를 발사.
    11. 자동 기술 blanches 때까지 배 응고 하 고 흐름의 완전 한 중단 수행 됩니다 때까지 1-2 cm의 세그먼트를 응고 하는 것을 목표로. 선박 병합 표시 (축소) 효과적인 것으로 간주 하는 응고 창백.
      1. 체계적으로 다른 placental 한쪽에서 혈관의 응고를 연습. 레이저 (따라서 "면 도" 두꺼운 과장 배 좁은 덜 혼잡된 한에) 파열을 방지 하기 위해 선박의 중심으로 주변에서 두꺼운 혈관 응으십시오. 작은 먹이 또는 응고 decongestion 및 혈관 파열 방지 큰 것 들 전에 먼저 배.
    12. 연습 솔로몬 기술 후 개별 선박 placental dichorionisation,4849완료 응고 되어 있다. 선을 만듭니다 placental 표면에 표면 응고에 의해 레이저로 모든 개별적으로 응고 anastomoses 조인 될 때까지.
  2. 조직 모델 #2-돼지 방광 "자 궁"
    참고: 하이브리드 조직 모델 결합 돼지 방광과 중간 임신 인간의 태 반 또한 고려할 수 있습니다 시뮬레이션에 대 한 자료는 쉽게 사용할 수 있는 경우. 이 모델 insufflation 연습을 사용할 수 있습니다 그리고 일반적으로 다시 "자 궁"에서 액체의 제거의 fetoscopy fetoscope 삽입 Seldinger 기술 연습 하 고 혈액-얼룩진 주류 같은 합병증 발생.
    1. 청소 돼지 방광을 취득. 위치 광범위 한 곡선된 경계와 함께 상단으로 cephalad 극 및 좁은 부분 낮은 꼬리 극으로 사용자 따라 이등분 수 있도록는 cephalad 국경 및 방광 열립니다 (그림 4A 형 처럼 그런 caudally, 진행 , 깨진 선).
      참고: 생물학 안전 장은 개인 보호 장비를 착용 하 고 생물학 조직 처리 하기 위한 적절 한 기관 승인 인간과 동물 조직 모든 절차를 수행 합니다.
    2. 작은 중간 임신 인간의 태 반 배달 또는 의학적으로 유도 된 임신 종료 후 획득 합니다. 표본 익명 적절 한 동의 달성, 확인 하십시오.
    3. 태 반 (매우 얇은, 흰색 조직 태아/배꼽 표면에 부착 된)에서 과잉 양수 막 트림 조직이 위를 사용 하 여 고 하나 그것의 둘레의 주위에 (빨간 화살표, 태아 표면 바깥쪽, 모성 표면 안쪽) 태 봉합의 절반은 돼지의 방광 첫 번째 돼지 방광 (검은색 화살표)의 두 번째 절반을 봉합 (그림 4B, C) 방수 방식에서 절 개 주위.
    4. 그림 4D모델 골반에서 "자 궁"을 놓습니다. 찾으시는 시뮬레이션 하거나 자 궁 앞쪽 또는 후부 태 (그림 4D).
    5. 초음파 지도 (고무 피부는 초음파 투과) 하는 경우 연습 trocar 및 fetoscope의 운영 칼 집 내에서 직접 삽입.
    6. 날카로운 빈 trocar 실시간 초음파 지도 양수 내 공간에 삽입을 사용 하 여 Seldinger 기술 연습. 루멘을 통해 부드러운 J 밀고 guidewire 사전 및 장소에는 정을 떠나는 로드는 확장기는 guidewire를 통해 양수 내 공간으로 guidewire 및 확장기 모두 철수 하기 전에 무딘 정을 전달 trocar를 철회. 마지막으로, (그림 4E) 정 맥을 통해 자 궁에는 fetoscope를 삽입 합니다.
    7. Fetoscopically placental 표면에 혈관을 검사 합니다. 감소 하거나 신선한 염 분으로 혈액-얼룩진 또는 혼 탁 한 액체를 대체 하 고 "링" 압력을 늘리거나 50 mL 주사기 동작 채널을 통해 액체를 추가 합니다.
    8. 연습 단계 2.1.11-2.1.12에 설명 된 동일한 방식으로 혈관의 레이저 응고.
    9. 기관 프로토콜에 따라 유해 물질로 모델을 삭제 합니다.

3. 인간 환자에 게 모델에 배운 기술을 전송

  1. MCDA 쌍둥이 임신 환자에서 태의 초음파 검사를 수행 하 고 두 태아 태 반에의 코드 삽입 지점을 식별 합니다.
    참고:이 경우에 코드 중 하나 수 있습니다 삽입 MCDA 태의 여백에 가까운. 선 두 placental 코드 삽입을 상상 하 고 혈관 적도의 위치를 나타내며 특히 중요 한으로 등거리 모두 코드를 보다 작은 기증자 트윈에 가까이 있을 수 있습니다이 라인의 중간점을 결정 양수 주머니 크기 차이가입니다. 혈관 적도 선 코드에 수직으로 놓여 있습니다.
  2. Fetoscope 삽입의 사이트를 확인 합니다.
    1. 이전 태 반, 태 반, 무료는 곡선된 fetoscope 조작 될 수 있습니다 렌즈 혈관 적도에 속 인 다는 태 반 조직에서의 초음파 시각화 창의 찾을.
    2. 후부 태 반 혈관 적도 바로 위에 코드의 대략적인 중간에는 fetoscope를 삽입. Fetoscopic 렌즈 아래 위로 이동 하면서 연소 움직임을 사용 하 여 혈관 적도 적도, 레이저 응고에 대 한 최적의 약 90 ° 각도.
      참고:이 그냥 넘어 태 polyhydramnios sac 측면의 주변 혈관 적도 측면 삽입 사이트를 요구할 수 있습니다.
  3. 잔여 anastomoses (그림 5A-C)에 대 한 평가를 태아의 배달 후 태 반 dichorionization의 완료를 확인 합니다. 앞에서 설명한44,50으로 필요한 준비 후 기증자와 받는 동맥과 정 맥 사이 구별 하는 다른 색깔된 염료와 탯 줄 혈관 주사.

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Representative Results

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Fetoscopy 시뮬레이터에 대 한 기본 요구 사항은 모델과 MCDA 태의 대표 모델 내에서 태 반의 초음파 시각화 수 있도록 투명 한 "스킨"입니다. 여기에 그림 시뮬레이터 Siriraj 병원 (방콕)에서 개발 되었다 그리고 중간 임신 monochorionic 태 반 (그림 1)의 실리콘 복제를 통합 하는 닫힌된 시스템. 이 모델의 일관 된 사용 한다 placental 방향 및 fetoscope 배치에서 초보자 외과 의사의 신뢰를 증가 하 고 직선과 곡선 fetoscopes의 처리를 가진 친밀을 증가. 조직 모델에 연습 태 반 혈관의 급속 한 혈관 출혈 및 파열된 혈관 같은 문제 해결 일반적인 함정 레이저 응고와 외과 의사의 친숙을 증가할 것 이다. 단일 태 monochorionic 태 반에 대 한 좋은 대체 경우 후자는 사용할 수 없습니다. 모델 (그림 2, 그림 3) 쉽게 사용할 수 있는 장비 및 용어 태와 조립 한다. 외과 의사 중 조직 모델의 일관 된 사용과 태 및 그들의 체계적인 레이저 응고의 전체 길이 따라 혈관 검사에 확신 해야 합니다. 혈관 응고 수행 하는 경우 완전히이 깊은 anastomoses;의 부재를 통해 분명 있을 것입니다 dichorionization (그림 4) 적도 따라 표면 anastomoses ablating 솔로몬 기술 완료 된다. 외과 의사는 모델에 연마 기술에 확신, 일단 인간 환자에 게 전환 매끄럽게 하는 것입니다. 태 반 잔류 anastomoses 검사는 수술;의 효능을 측정 한 중요 한 단계 치료의 효율성에 수술 팀에 일관 된 피드백 기술 결함을 인식 그들 에이즈 고 경우 미래에 그들의 수술 결과 향상.

Figure 1
그림 1 : 새로운 fetoscopy 장치에 워크플로 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.

Figure 2
그림 2 : Fetoscopy 시뮬레이터. fetoscope의 부분 포함 (A) 0 °와 직선 망원경렌즈, 강경 카메라를 첨부 파일에 대 한 원격 눈 모자 그리고 (B) 레이저 섬유 소개 및 주입/포부의 사이드로 칼 집 운영 액체입니다. 이 시뮬레이터는 앞쪽에 및 사후 태 반 (C)에 접근을 연습 지향 될 수 있습니다. 시뮬레이터 중간 임신 monochorionic 태 반 (D), 실리콘 복제를 통합 하 고 일련의 다른 태 반 혈관 인식 중 arterio 정 맥 anastomoses (E, F 화살표) 운영자에 게 선물 한다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.

Figure 3
그림 3 . 조직 모델 #1. 이 모델 쉽게 조립 하 고 고무 초음파 (A)에 투명 뚜껑 잘라 여 장착 되어 "스킨"을 요구 한다. 태 반 (빨간색 화살표) 컨테이너의 기지에 배치 하 고 뒤 태를 시뮬레이션 하는 무게에 의해 개최. 연산자는 손 재주 (B, C)를 개선 하는 동시에 항목 사이트 및 fetoscope 삽입의 초음파 평가 실행할 수 있다. 혈관의 레이저 photocoagulation 연습된 (D, 노란색 화살표 레이저 섬유 팁 및 레이저 포인트) 될 수 있습니다. 탯 (전자, 흰색 화살표) 및 선박 (F, 빨간 화살표)이 단일 태 시각화 레이저 연습에 대 한 실제 monochorionic (G, 빨간 화살표)에 바의 현실적인 시뮬레이션 할 수 있습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.

Figure 4
그림 4 . 조직 모델 #2. 이 모델은 양분 (따라 검은 깨진된 라인, A) 돼지 방광 내부에 Macaca fascicularis 태 (빨간색 화살표)을 봉합 하 고 방수 패션 (B, 검정색 화살표와 C)에 닫는 의해 만들어졌습니다. "자 궁" 방광 봉합의 2 개의 층을 사용 하 고 모델 골반 (D)에 그것을 배치 하기 전에 액체 주사 개축 되었다. 모델 골반 초음파 투명 한 "스킨"으로 덮여, 연산자 수 fetoscopic 항목 (E)의 Seldinger 방법과 초음파 유도 직접 연습 또한 증가 시각화를 개선 하기 위해 양수 내 압력을 감소. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.

Figure 5
그림 5 . 태 반 주사 연구. 이 염료 주입 배달 후 MCDA 태 반에 수행 했다. (A) 치료 MCDA TTTS 바 (원형)와 혈관 적도 (점선)을 나타내는 없이 쌍둥이. 솔로몬 기술 (C, 노란색 화살표) 효율성과 치료의 완전성을 나타내는 coagulated 바 (B)와 dichorionization MCDA 태 반을 처리 합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.

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Discussion

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Fetoscopy 시뮬레이터와 조직 모델 연습 기술 SFLP에 필요한 기술 능력의 대다수를 포위 한다. 이러한 모델에 대 한 교육의 장점 초음파 프로브 및 fetoscope, 전체 따라 혈관 적도의 체계적인 시험 연습 직선과 곡선 fetoscopes 처리 친숙 동시에 처리 하는 학습 높은 충실도 MCDA 태 반, 그리고를 사용 하 여 크고 높은 흐름에 비전의 갑작스런 손실 등 심각한 결과를 초래할 수 있습니다 파열을 피하기 위해 정확한 기술을 학습에 anastomosing 선박 식별 하 간 트윈 막의 길이 그리고 하나 또는 두 쌍둥이의 exsanguination입니다. 추가 연습 솔로몬 기술에 사용 되는 표면 레이저 절제를 시뮬레이션 할 수 있습니다. 획득된 기술 임신 환자에서 수행 하는 프로시저에 직접 적용 됩니다. 정기적인 연습 안전 하 게 SFLP51후 트윈 빈 혈 존슨 시퀀스 (탭)의 위험을 최소화 하면서 모든 보이는 AVAs MCDA 태 반 혈관 적도에 ablating의 목표를 향해 외과 훈련 것입니다.

학부 의학 Siriraj 병원 팀 외과 의사의 학습 경험을 향상 시키기 위해 독점 팬텀을 개발 했다. 이 35 cm 직경 부드러운 고무 구형 모델 기술 습득 및 개선45자궁내 환경을 시뮬레이션. Monochorionic 태와 앞쪽 및 후부 태 반에 fetoscopes의 방향을 허용 하도록 단방향 밸브 포트의 고무 복제본을 포함 합니다. 물이이 포트를 통해 들어갈 수 있다 고 소재를 다루는 독점은 초음파. 폐쇄 시스템 모델이 태 반 혈관, 특히 바 TTTS에 대 한 책임의 체계적인 시험 있으며 유체를 주입 하 고 피 묻은 또는 흐린 양수의 비운을 시뮬레이션 하기 위해 제거할 수 있습니다. 운영자 또한 초음파 및 수술 중 필요한 것으로 fetoscope의 동시 처리를 실행할 수 있다.

조직 모델 수정 하 고 어떤 태아 치료 단위 든 지의 사용 가능한 리소스에 따라 적용할 수 있습니다. 돼지 방광 preterm 납품 또는 중간 임신 임신 종단에서 태 더 fetoscope에 대 한 중간 임신 MCDA 태 시뮬레이션 상자 또는 방광 모델에 사용할 수 있는 "자 궁"으로 사용할 로컬 정육점에서 구입하실 수 있습니다. 삽입 및 응고 연습입니다. 우리가 사용 하는 소재 다음 윤리적 승인 NHP 사육을 낭비 했다 동일한 크기의 NHP 반응과 (윤리 문 참조). 이러한 모델은 일반적으로 쉽게 사용 가능한 재료를 사용 하 여 조립 하 고 동물, fetoscopy 훈련52,,5354사용도 필요 하지 않습니다. MFM 팀 출산 단위 내에서 작동 하는 적절 한 윤리적 승인과 함께 사용 하기 위해 사용할 수 있는 다양 한 gestations의 반응과 있고 프로세스에에서 동의 한다.

이러한 현실적인 조직 모델, 연산자는 두, 주요 초음파-가이드 fetoscopic 항목 기술을 연습 하 고 실용적인 속 혈관의 응고를 레이저 수 있습니다. 연산자에는 종종 수술, 레이저의 날카로운 초점을 수 있도록 섬유 새로 보낸된 레이저 팁을 절단, 파열된 혈관에서 출혈을 제어, 조정 과정에서 필요한 실용적인 문제 해결 단계 예행 연습 수는 레이저 섬유 효율적인 응고에 대 한 운영 칼 집에서 확장 하 고 탁 "양수" 비운의 비전을 향상. 이 시스템은 이전에 독립적인 성능12능력을 평가 하기 위해 델파이 방법 등 종합 평가 도구를 통합할 수 있습니다. 태 반의 앞쪽 및 후부 방향 각각 곡선 또는 직선 fetoscopes를 사용 하 여 접근 될 수 있다 연산자 두 악기의 이익. 이러한 모델 신속 하 게 새로운 있도록 워크샵에 대 한 볼륨에서 생산 수 그리고 양념 같은 시간에 훈련을 proceduralists. 또한, 수술 팀 (주 외과 의사와 보조) 효율을 향상 시키기 위해 함께 다양 한 단계를 실행할 수 있다. 주요 위험은 생물학: 동물 및 인간의 조직 유해 자료로 취급 한다. 프로토콜 전송 가능 전염병의 무료 산 후 환자 에서만에서 태 취득 하 장소에 있어야 합니다. 날카로운 악기 봉합 및 절단을 위한 사용 적절 한 주의 함께 처리 하 고 sharps 부상을 피하기를 적절히 폐기 해야 합니다. 연산자는 대부분의 시간, 단일 태와 일 것입니다 하 고 따라서 바에 대 한 화면을 기회 없을 것 이다.

현실적인 시뮬레이터에 훈련 새로운 태아 치료 센터에서 서비스의 급속 한 개시 촉진 능력을 동시에 마스터 proceduralists의 팀을 수 있습니다. 시뮬레이터 및 조직 모델에 연습 하는 능력은 인간 환자에 게 직접 적용, 마스터링에 초점을 맞춘 추가 초기 훈련 단계에서 경험 있는 fetoscopist에 의해 가르치고 해야 누가 새로운 proceduralists에 대 한 학습 곡선을 낮추는 합병증을 최소화 하면서 fetoscopy의 특정 단계입니다. 외과 수술 손 재주, 특히 환자 사이 긴 간격 동안 유지 하기 위해 정기적으로 이러한 모델 실력을 연습할 수 있습니다.

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Disclosures

저자는 공개 없다.

Acknowledgments

저자는 모델을 작성, 자료, 제공 및 싱가포르와 방콕에 훈련 워크샵을 촉진 도움이 사람들을 감사 하 고 싶습니다: 닥터 잉 우, 교수 멍에 Fai 선생, Sommai Viboonchart, 지 니 첸, 쎄 실 들은, 페이 황 관, 메이 랜 시, 교수 제리 켄터키 이웃 자료의 학부 의학 Siriraj 병원, 방콕, 싱가포르, 국립 대학 병원, 산부인과 부서에 의해 및 국가 의료 연구 위원회 (싱가포르)에 의해 지원 되었다 부여 NMRC/체코/043/2012.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Fetoscopic Simulator Maternal-Fetal Medicine unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand NA. Siriraj Fetoscopic Simulator. Customised model of monochorionic anterior/posterior placenta and anastomses produced at the Siriraj Hospital in Bangkok.
Laparoscopy tower with light source, camera and video recorder Olympus Singapore Olympus Visera Elite system (Olympus Singapore) with camera OTV-S190 and light source CLV-S190 set at medium intensity (level 0) and video recorder  Laparoscopy tower for fetoscopy and recording of practice
Voluson E8 ultrasound machine with 4CD probe GE Healthcare Singapore GE Voluson E8; transabdominal 4CD curved transducer (2-5MHz)  Ultrasound system for guidance of fetoscope introduction and manipulation
Minature straight forward telescope 0o (2mm) for posterior placenta KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany 11630AA Fetoscope. 0° lens, diameter 2mm, length 26cm, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. To use with operating sheath 11630KF.
Operating sheath, straight with pyramidal obturator.  KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany 11630 KF Size 9 Fr with working channel 1 mm, for use with 11630AA; working channel for laser fibres up to 400µm core.
Multichannel miniature straight forward telescope 0° set straight for posterior placenta KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany 11506AAK Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. 
Multichannel miniature straight forward telescope 0° set curved  for anterior placenta KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany 11508AAK Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. 
Dornier diode laser with 400um or 600um laser fibre Medilas D Multibeam, Dornier MedTech Asia, Singapore S/N D60-353 Laser photocoagulation system. Diode (30-60 W) 
Laser fibre  400-600µm laser fiber Disposable LG type D01-6080-BF-0;LOT 1024/0613 Use the provided ceramic cutter to refashion the tip of the fibre once coagulated after burning to maintain the sharp focus of the laser. 
Large plastic container with ultrasound transparent skin; NA NA. Container is a simple houshold item with a watertight lid that cn be locked in place. The silicon rubber "skin" produced inhouse allows US visualisation of the placenta within the container. Can be used as a simulator for vascular laser coagulation. 
Pig bladder and small mid-gestation placenta  NA NA. Obtained from the local butcher. Elastic tissue that can be stretched when filled with large volume of fluid; can incorporate a small human/NHP placenta and used as a simulator for laser coagulation 

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Monochorionic Diamniotic 트윈 태 현실 시뮬레이터를 사용 하 여의 Fetoscopic 레이저 Photocoagulation에서 모델 외과 교육: 기술 습득
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Wataganara, T., Gosavi, A., Nawapun, K., Vijayakumar, P. D., Phithakwatchara, N., Choolani, M., Su, L. L., Biswas, A., Mattar, C. N. Z. Model Surgical Training: Skills Acquisition in Fetoscopic Laser Photocoagulation of Monochorionic Diamniotic Twin Placenta Using Realistic Simulators. J. Vis. Exp. (133), e57328, doi:10.3791/57328 (2018).More

Wataganara, T., Gosavi, A., Nawapun, K., Vijayakumar, P. D., Phithakwatchara, N., Choolani, M., Su, L. L., Biswas, A., Mattar, C. N. Z. Model Surgical Training: Skills Acquisition in Fetoscopic Laser Photocoagulation of Monochorionic Diamniotic Twin Placenta Using Realistic Simulators. J. Vis. Exp. (133), e57328, doi:10.3791/57328 (2018).

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