نموذج التدريب الجراحي: اكتساب المهارات في فيتوسكوبيك الليزر الضوئي للمشيمة التوأم ديامنيوتيك مونوتشوريونيك باستخدام أجهزة محاكاة واقعية

Summary

ممارسة المهارات الخاصة المطلوبة تخثر الليزر فيتوسكوبيك من مونوتشوريونيك المشيمية أناستوموسيس على نماذج واقعية يمكن أن تساعد الجراحين أقل خبرة في التغلب على منحنى التعلم حاد المقترنة بهذا الإجراء الذي يعتبر الآن معيار العناية لمتلازمة نقل الدم من توأم-التوأم.

Abstract

تخثر الليزر فيتوسكوبيك من أناستوموسيس أرتيريو وريدي (افا) في المشيمة مونوتشوريونيك هو معيار العناية لمتلازمة نقل الدم من توأم-التوأم (تتس)، لكنه يمثل تحديا من الناحية التقنية ويمكن أن يؤدي إلى مضاعفات كبيرة. الحصول والمحافظة على المهارات الجراحية اللازمة تتطلب ممارسة ثابتة والحالات الحرجة، والوقت. يمكن أن يحتمل أن تقصير منحنى التعلم حاد هذا التدريب في واقعية محاكاة العمليات الجراحية وتمكن بروسيدوراليستس عدة على اكتساب المهارات الخاصة بالإجراء في وقت واحد. هنا يصف لنا واقعية المحاكاة مصممة للسماح بمعرفة المستخدم بالمعدات والخطوات المحددة المطلوبة في العلاج الجراحي تتس، بما في ذلك التعامل مع فيتوسكوبيك، نهج للمشيمة الأمامي والخلفي، والاعتراف أناستوموسيس، والتخثر كفاءة السفن. يمكننا وصف المهارات الهامة خاصة في إجراء تخثر الليزر المشيمية الجراح يمكن أن الممارسة على النموذج وتطبيقه في حالة سريرية. هذه النماذج يمكن تكييفها بسهولة اعتماداً على توافر المواد وتتطلب معدات تنظير القياسية. نظم التدريب هذه مكملة للتلمذة الصناعية الجراحية التقليدية، ويمكن أن يكون الإيدز مفيدة لوحدات طب الأجنة التي توفر هذه الخدمات السريرية.

Introduction

اكتساب تقنية جراحية جديدة، مينيملي غالباً ما يستخدم نموذج التلمذة الجراحية التقليدية التي يتعلم من مراقبة على جراح خبراء تعمل على مريض يعيش فرد، ويؤدي في نهاية المطاف هذه التقنية تحت إغلاق الإشراف¹. هذا النموذج العريقة كثيرا ما يحد من مرور المعرفة من الموجهين للمتدرب الفردية وتعتمد اعتماداً كبيرا على توافر الموارد، مثل الأموال المخصصة للتدريب، و تحميل حالة المريض². جراحة فيتوسكوبيك هو مثال المعرضة للخطر-الجراحات، يقوم على شخص قبل الأوان خلال فترة الحمل التي توجد فيها مخاطر لكل من الأم والجنين. كما هو الحال مع أي إجراء جراحي، تنشأ مضاعفات معدلات أعلى في انحدار منحنى التعلم حاد الأولية. وهكذا، هي إجراء عملية جراحية عادة بالجراح معظم كبار أو المهرة بغية الوفاء بحجم القضايا لتحسين نتائج المرضى³الحرجة.

مهارات جيدة في تنظير هامة لمستقبل العلاج الجنيني، التي تسعى لأن تكون كسبها، حتى فيما يتعلق بتصحيح العيوب الهيكلية^4،،من⁵⁶. جراحة فيتوسكوبيك تحديا تقنيا وهناك المخاطر الملازمة لسلامة المرضى المرتبطة بممارسة وتطوير مهارات جديدة في بيئة مسرح الحياة الحقيقية. أنشئت حتى الجراحين تتطلب الوقت وممارسة ثابتة على المرضى متعددة اكتساب الخبرة، المهارات في استكشاف الأخطاء وإصلاحها عندما تنشأ صعوبات، والغريزة التنبؤ، وتجنب المزالق في إجراءات جديدة ومعقدة. وهناك أقل من التسامح لنتائج دون المستوى الأمثل المرتبطة عادة بالمبتدئ بروسيدوراليستس⁷. بينما من المهم لا تعرض للخطر سلامة المرضى أثناء التنفيذ الأولى لجراحة فيتوسكوبيك، وهناك أيضا حاجة إلى تعزيز الكفاءة التي مهارات وخبرة تكتسب بجميع بروسيدوراليستس، لا سيما في أصغر السريرية وحدات مجرد بداية لممارسة تنظير. نظام بديل مكملة للتلمذة الصناعية التقليدية ضروري لمواجهة التحديات من الأموال المخصصة للتدريب المحدودة وصغيرة مريض قاعدة للسيطرة على هذه الإجراءات المتخصصة للغاية. التعلم الإجرائي يمكن اختصارها المنحنيات، والمضاعفات التي خفضت بالتدريب على آلات عالية الدقة أو المأخوذة من نماذج حيوانية، مع التوجيه التقليدي مخصصة أو بروكتورشيب البعيدة والتعلم تدريجي يركز على إجراء^{8، 9،،}من¹⁰¹¹. الإلمام بالتلاعب في فيتوسكوبي، التوجه داخل الرحم لخط الاستواء والأوعية الدموية، وتخثر الليزر قبل إجراء الجراحة الفعلية لديه القدرة على تقليل مضاعفات المنطوق^12،13. هذا التدريب قد تقصير منحنى التعلم للمشغلين الجدد بالمهارات الأساسية الرئيسية في نموذج أنسجة واقعية.

توأمة الزيجوت يحدث بتواتر موحدة في جميع أنحاء العالم التي تؤثر على 3-5 لحمل 1,000، و 75% التوائم الزيجوت مع مونوتشوريونيك بلاسينتيشن ديامنيوتيك (موجودات) في خطر كبير تتس، الذي يعقد حاليا حوالي 10-15% من موجودات الحمل، أو 1-3 من كل عشرة آلاف ولادة¹⁴. المتوقع حدوث زيادة تواتر الإخصاب في الأنابيب (التلقيح الاصطناعي) الذي يوجد 2 لزيادة عرض في مونوزيجوسيتي^15،،من^1617،،من¹⁸¹⁹. تتس ينشأ من تدفق الدم بين الجنين أحادي الاتجاه عبر العميق إينترابلاسينتال افا. غير المعالجة، وهذا يحمل 60-100% وفيات واعتلال كبير للباقين على قيد الحياة الأجنة^20،،من²¹²².

تخثر الليزر فيتوسكوبيك انتقائية (مدته) تدخل فقط العلاجية الرامية إلى إنقاذ التوائم سواء عن طريق تحديد فيتوسكوبيك والاجتثاث من افا المخالف، ويعتبر معيار العناية في مراحل تتس الثاني إلى الرابع (~ 93 في المائة من جميع الحالات) في الحمل في < 26 أسبوعا من الحمل، مع السريرية الدراسات جارية تحديد إذا كان يجب أيضا تطبيق المرحلة المحددة الأولى المرض^23،،من²⁴²⁵. مدته يحمل بقاء الفترة المحيطة بالولادة وعموما ~ 70% مع احتمال أعلى أكثر تقدما من الحمل والولادة أعلى الأوزان في تسليم^26،27 وتعتبر متفوقة على التدخلات الأخرى كما أنها ريكتيفيس مباشرة الأساسية لعلم الأمراض تتس^28،،من²⁹³⁰. تدخل نفسها لا تخلو من تعقيدات، والمعالجة بالليزر تتس يرتبط بتكرار (0-16%)، معدل وفيات الفترة المحيطة بالولادة (~ 35 في المائة)، وفرصة 5-20% من إعاقة عصبية طويلة الأمد²³. اكتساب المهارات الصحيحة، بناء الخبرات عبر منحنى التعلم حاد، التقيد بالمعايير الدولية للممارسة فيتوسكوبيك، والمحافظة على المهارة الجراحية ضرورية لتوفير نتائج أفضل في هذا المرض معقدة^{13 31، ،،}من³²³³. وهذا غالباً ما تعتمد على الموارد المالية والبشرية ووحدة تخزين الحيوية للحالات التي قد تستغرق قدرا كبيرا من الوقت للحصول على³⁴. وتتركز مراكز العلاج الجنيني المتبعة حاليا في أوروبا الغربية وأمريكا الشمالية، ولكن الطفرة السكانية المتوقعة (وبالتالي الحمل الجديد) سوف تؤثر على معظمهم^35،آسيا وأفريقيا³⁶. ولذلك، يمكن توقع حدوث زيادة في حالات الإصابة بالتشوهات الجنينية قابلة للعلاج داخل الرحم في هؤلاء السكان أقل الموارد. نشر خدمات متخصصة مثل جراحة فيتوسكوبيك هو أحد التحديات التي تحتاج إلى معالجتها كأولويات إقليمية³⁷. يجب توفير مراكز العلاج الجنيني جديدة في هذه المناطق موثوق مدته الخدمات لتلبية احتياجات مجتمعاتهم، لكن استثمارات كبيرة والوقت هناك حاجة لمراكز جديدة لتحقيق نتائج مماثلة كتلك المنشأة^{38، 39 , 40 , 41}.

المغادرين من طراز التلمذة الصناعية الثقيلة الموارد سيسهل نشر المهارات والخبرات اللازمة للمجتمعات المحلية التي يوجد طلب كبير على أنها تشتد. التلمذة الجراحية التقليدية لا تزال ذات صلة ولكن عمليا أقل بالنسبة للعديد من وحدات أصغر السريرية، كما أنها استهلاكاً للوقت والموارد ويحد من المرور من المعارف والمهارات متدرب واحد في وقت واحد. تدريب المحاكاة تحت بروكتورشيب هو أكثر قابلية للتطبيق على نطاق أوسع، وتسهل مرور المعارف والمهارات تنتقل من خبير واحد لعدة أشخاص من خلال حلقات العمل والتدريب في الأنسجة يمكن الاعتماد عليها نماذج^13، على المهارات العادية ^{42 , 43}-فقد قيل، بسبب الندرة، ينبغي المتراكمة تتس العلاج في مراكز الجنين كميات كبيرة لتحسين نتائجه. ومع ذلك، هناك أيضا حاجة إلى إنشاء مراكز رعاية الجنين الجديد تحسين حصول المرضى على العلاج. ظهور مراكز لرعاية الجنين، مثل مستشفى الجامعة الوطنية في سنغافورة (نوح)، سوف تحتاج إلى التقيد بمبادئ توجيهية معينة حفاظا على نتائج العمليات الجراحية، أي، ونوح سيريراج بروكتورشيب نظام كما هو مبين في الشكل 1³⁷ .

في هذه المادة وسوف يصف لنا نظام يستند إلى النموذج الذي بروسيدوراليستس جديدة يمكن الخضوع للتدريب على المهارات في جنبا إلى جنب تحت إشراف بروكتور الخبراء، والتي يمكن أن تمارس فيها مهارات المحافظة على المهارة الجراحية خلال فترات زمنية طويلة بين المرضى. سيكون نصيب النقاط العملية من تجاربنا في مستشفى سيريراج في بانكوك ونوح في سنغافورة في بدء العلاج الجنيني^6،،من⁴⁴⁴⁵.

Protocol

جمع المشيمة البشرية من التسليم الأجل وافق عليه "مجلس استعراض محددة المجال نوح" سنغافورة (ج دسرب/00/524) وسيريراج المؤسسية استعراض المجلس (سرب 704/2559) من مستشفى سيريراج في بانكوك. وفي جميع الحالات، أعطى المرضى موافقة خطية مستنيرة منفصلة لاستخدام العينة التي تم جمعها. أكياس خنزير جمعت من جزار محلية في سنغافورة، وكانت هبة الرقيقة من خدمات الدكتور ينغ وو نغ (نوح). مشيمة الرئيسيات غير البشرية (القطاعية) كانت مواد النفايات التي تم جمعها من تربية fascicularis ماكاكى التابع "مجلس البحوث الطبية الوطنية" وزارة الصحة (سنغافورة) منح نمرك/وكالة الفضاء الكندية/043/2012، مع التقيد الصارم المؤسسية رعاية الحيوان واستخدام اللجنة (إياكوك) في جامعة سنغافورة الوطنية وسنغافورة خدمات الصحة Pte المحدودة (IACUC 2009-شبكات الطاقة الشمسية المنزلية-512) وكانت هبة الرقيقة من أ/البروفيسور جيري تشان.

1-الإلمام بالتعامل مع فيتوسكوبي والمشيمة التوجه باستخدام جهاز محاكاة تنظير

1. قم بإعداد محاكي تنظير والمعدات (الشكل 2أ-ج).
   1. التعرف على أجزاء الألياف 2.0 مم فيتوسكوبي على التوالي: (0° أو 30°)، القياسية أو بعيد العين-غطاء العدسة (الشكل 2ألف)؛ التجويف 3.0 ملم مزدوجة التشغيل غمد مع تلميح سدادي حادة للإدراج مباشرة في التجويف السلوى تحت توجيه الموجات فوق الصوتية، للاستخدام مع فيتوسكوبي 2.0 مم (الشكل 2ب).
   2. وضع في فيتوسكوبي في غمد التشغيل بعد إزالة سدادي والاتصال الحد الأقصى للعين بالكاميرا منظار البطن.
      ملاحظة: هذه الألياف المستقيمة-المناظير شبه مرنة وتعمل مانعات يمكن أن يكون بعناية بنت يصل إلى 20-35 درجة مئوية من محور خط الوسط لتوفير انحناء المناسبة للاستخدام مع مشيمة الأمامي. ثني غمد التشغيل دون المنظار داخل. يتم سرد الأخرى فيتوسكوبيس مناسبة مشيمة الأمامي والخلفي في الجدول للمواد.
2. ترتيب آلة برج والموجات فوق الصوتية منظار البطن قرب "المشغل" بحيث يمكن التلاعب بها مسبار الموجات فوق الصوتية في نفس الوقت أثناء الإدراج فيتوسكوبي.
   1. تعبئة محاكاة تنظير مملوءة بالمياه من خلال أحد المنافذ صمام أحادي الاتجاه.
   2. ضع جهاز محاكاة شغلها على قاعدة بلاستيكية في الاتجاه المطلوب لتمثيل أما الأمامي أو الخلفي المشيمة (الشكل 2-ج).
      ملاحظة: على السطح العلوي لجهاز محاكاة الآن سيمثل البطن الأمهات الأمامي حيث يتم وضع مسبار الموجات فوق الصوتية، وحيث ينبغي أن تدرج في فيتوسكوبي.
3. استخدام مسبار الموجات فوق الصوتية المنحنية الخطوط مع هلام مائي على الجلد شفافة "البطن الأمهات الأمامي" لتصور المشيمة داخل جهاز محاكاة تنظير. تحديد موقع المشيمة ونافذة المتاخمة لها (بالنسبة المشيمة أمامية) الذي وضع في فيتوسكوبي.
4. إدراج فيتوسكوبي المناسبة في غمد التشغيل عن طريق المنفذ تحت إشراف مستمر بالموجات فوق الصوتية (الشكل 2-ج).
   1. استخدام فيتوسكوبي 0° مستقيم للمشيمة الخلفية وفيتوسكوبي 0° منحنى المشيمة أمامية (جدول المواد).
   2. رصد الإدراج وعمق فيتوسكوبي بالموجات فوق الصوتية وإحضار المشيمة إلى طريقة العرض.
   3. ضبط تركيز الكاميرا لتحقيق الرؤية الإغاثة الحادة (الشكل 2د-و).
5. تحديد توأم بين الأغشية التي هي محاذياً لخط الاستواء والأوعية الدموية.
   1. تحديد خط الاستواء الأوعية الدموية على سطح المشيمة واستكشاف المفرج الانتقال من نهاية إلى نهاية بشكل منهجي لتحديد عباس نموذجية للاستئصال.
      ملاحظة: هذه أناستوموسيس سيري قيد التشغيل على سطح المشيمة؛ الشريان هو أكثر قتامة ويعمل دوماً على المنوال (الشكل 2ج، هاء).
6. تغيير اتجاه محاكاة لتمثيل المشيمة الخلفية إذا كان قد تم عمليا مع المشيمة أمامية، أو العكس بالعكس.
   1. كرر عملية التقييم بالموجات فوق الصوتية، تخطيط دخول فيتوسكوبي، وإدراج فيتوسكوبي.
      ملاحظة: اتجاه للمحاكاة، ومن ثم المشيمة يمكن تغيير كل الوقت الممارسة موضع فيتوسكوبيك للمواقف المختلفة للمشيمة، وأيضا لاختبار فيتوسكوبيس (منحنية ومستقيمة) مختلفة.

2-الأنسجة نماذج للممارسة من دخول فيتوسكوبيك مباشر وتقنية Seldinger وتخثر الليزر من السفن

1. الأنسجة نموذج #1-المشيمة في مربع
   1. إنشاء مربع نموذج باستخدام وعاء من بلاستيك القياسية، وخزن اشترى من 35 × 18 × 15 سم³ الأبعاد مع قفل محكم (الشكل 3أ).
      1. قطع نافذة واسعة للغطاء من البلاستيك واستبداله بالموجات فوق الصوتية-شفافة مطاطية "الجلد" مخيط على هامش الغطاء. ويشكل هذا السطح الأمامي لمحاكاة البطن الأمهات من خلالها يتم وضعها فيتوسكوبي. تحميل ورقة مطاط مطاط على طول الجزء السفلي من مربع لمنع صدى سونوجرافيك (الشكل 3أ-ج).
   2. جمع مشيمة الآدمي بعد ولادة المصطلح، مع موافقة السليم لجمع العينات. أغسل سطح المشيمة مع الاستفادة من المياه في الحوض (من الأفضل القيام بذلك في غرفة الأداة جناح حزب العمل قبل النقل). تأكد من أن سطح المشيمة نظيفة من الدم وقطع الحبل السري باستخدام مقص أنسجة قوية طول يمكن التحكم فيها، مثلاً، 5 سم.
      1. النقل المشيمة في كيس من بلاستيك واقية مختومة داخل حاوية ثانوية للمختبر.
         ملاحظة: التعامل دائماً مع المشيمة وغيرها من المواد البيولوجية باستخدام معدات الوقاية الشخصية (قفازات القابل للتصرف، ودروع العين، إلخ). تأمين الموافقات الأخلاقية المؤسسي السليم المعمول بها قبل القيام بهذا العمل.
      2. ربط الطرف الحر للحبل السري بخياطة الفرقة أو القطن شريط حبل لمنع الدم ينفد من نهاية قص.
         ملاحظة: سوف تساعد أيضا الدم في الأوعية محاكاة تهتك السفينة من تخثر الدم الزائد أثناء ممارسة الليزر.
   3. لمحاكاة المشيمة أمامية، إصلاح المشيمة للطراز إعادة غطاء الحاوية مع الخيط البلاستيك الشفاف أو من بلاستيك صافي لأنه عقد في المكان.
   4. لمحاكاة المشيمة الخلفي، إصلاح المشيمة إلى ورقة المطاط في الجزء السفلي من الحاوية والاحتفاظ بها في مكان مع صافي بلاستيك أو الأوزان الصغيرة (الشكل 3ب).
   5. تعبئة الحاوية بماء الصنبور وقفل الغطاء في مكانة.
   6. إعداد فيتوسكوبي 0° مستقيم المشيمة الخلفية وغمده التشغيل مع قناة العامل، وفيتوسكوبي 0° الأقنية المنحنية للمشيمة الأمامية (جدول المواد). الاتصال الحد الأقصى للعين بالكاميرا.
      1. يعد الليزر. على سبيل المثال، في حالة استخدام ليزر صمام ثنائي مع ألياف ليزر ميكرومتر 400 أو 600-ميكرومتر، تعيين الجهد الأولى في 15-30 ث وتزيد تدريجيا إذا لزم الأمر تخثر فعالة.
   7. إجراء التقييم بالموجات فوق الصوتية للمشيمة كما هو موضح في الخطوة 1، 3.
      1. البحث عن نافذة خالية من المشيمة المتاخمة للمشيمة الأمامية لإدراج فيتوسكوبي منحنى مثل أن العدسة تقع فوق مركز المشيمة (حيث خط الاستواء بين توأم من المتوقع أن يكون في المشيمة موجودات).
      2. تحديد المكان لإدراج فيتوسكوبي على التوالي للمشيمة الخلفية مثل العدسة 0° وضع خط عمودي إلى مركز المشيمة.
   8. إجراء إدخال فيتوسكوبيك مباشرة بجعل شق 2 مم طعنه بشفرة حادة في "الجلد". إدراج تروكار التشغيل مع به سدادي الهرمية في حاوية مملوءة بسائل ("الكيس السلوى") تحت إشراف مستمر بالموجات فوق الصوتية (وهذا الكيس التوأم المتلقية في مريض).
      1. تجنب اختراق المشيمة بالنهوض فيتوسكوبي ببطء تحت رؤية الموجات فوق الصوتية. إزالة سدادي هرمي من تروكار التشغيل ببطء تحت الرؤية مستمرة بالموجات فوق الصوتية.
      2. وضع العدسة فيتوسكوبي بعناية في تروكار التشغيل في القناة كان يشغلها من قبل سدادي، وتجلب المشيمة والمفرج السطحية في التركيز الحاد (الشكل 3ج).
   9. إدراج ألياف الليزر في قناة من جانب التشغيل والتقدم ببطء التلميح مع اقتراب نهاية الغمد.
      ملاحظة: الاحتفاظ بشعاع الليزر عمودي قدر الإمكان بالسفينة المستهدفة بغية تحقيق أقصى قدر من^46،تأثير الليزر⁴⁷.
      1. تقدم نصيحة ألياف الليزر لحوالي 5-10 ملم يتجاوز غمد التشغيل.
         ملاحظة: إذا كان تلميح الليزر التقدم بعيداً جداً من الغمد، قد لاسيراتي السفينة. إذا كان التلميح قريبة جداً، قد يكون تأثير تخثر الدم (الشكل 3د) لما يثير الشبهة. نصيحة ألياف الليزر يجب أن يكون 2-3 مم من سطح السفينة ويجب أن لا تلمس السفينة عندما أطلق (السهم الأصفر في الشكل 3د).
   10. تحديد الحبل السري (الشكل 3ه) والأوعية المشيمية (الشكل 3و). استعراض المفرج المشيمة إلى النهاية باستخدام مزيج من الموجات فوق الصوتية والرؤية فيتوسكوبيك مباشرة.
       ملاحظة: ينبغي أن توجه فيتوسكوبي بزاوية 90 درجة بالسفينة المستهدفة. الشكل 3 ويبين ز مونوتشوريونيك الفعلية افا في المشيمة مونوتشوريونيك. استخدام دواسة القدم لإطلاق النار الليزر عندما تكون في وضع عمودي على السفينة أو ملامسة.
   11. يتجمد السفينة حتى أنها بلانتشيس مع تقنية عدم اللمس وتهدف إلى يتجمد جزء من 1-2 سم حتى يتم إنجاز الوقف الكامل لتدفق. يجب أن تظهر السفينة مسطح (أنهار) وبالي تجلط الدم التي تعتبر فعالة.
       1. بانتظام الممارسة التخثر من السفن من نهاية المشيمة واحدة إلى أخرى. الليزر يتجمد السفن سميكة من هامش نحو مركز السفينة لمنع تمزق (وبالتالي "حلق" سفينة متورم أكثر سمكا في واحد أقل ازدحاما أضيق). وبدلاً من ذلك، يتجمد تغذية أصغر السفن أولاً قبل الأكبر حجماً للسماح ديكونجيسشن ومنع تمزق الأوعية الدموية.
   12. ممارسة الأسلوب سليمان بعد فرادى السفن قد تم متخثر لإكمال^48،ديتشوريونيسيشن المشيمية⁴⁹. إنشاء خط على سطح المشيمة تخثر سطحي آخر مع الليزر حتى انضم إليهم جميع أناستوموسيس متخثر على حدة.
2. نموذج الأنسجة #2-المثانة خنزير "الرحم"
   ملاحظة: دمج نموذج أنسجة هجين من مثانة خنزير ومن المشيمة بشرية الاثلوث قد يعتبر أيضا لمحاكاة إذا كانت المواد متوفرة بسهولة. يمكن استخدام هذا النموذج لممارسة إينسوفليشن وإزالة السائل من "الرحم" لإعادة إنشاء عادة واجهت مضاعفات تنظير مثل الخمور ملطخة بالدماء، وممارسة تقنية Seldinger فيتوسكوبي الإدراج.
   1. الحصول مثانة خنزير تنظيفها. وضعه مع محيط منحنى أوسع نطاقا العلوي سيفالاد القطب والجزء أضيق كالقطب والذيلية السفلي، حيث أن المستخدم يمكن أن تقسم على طول سيفالاد على الحدود وتمضي كودالي، مثل أن يفتح المثانة مثل المحارة (الشكل 4أ ، كسر خط).
      ملاحظة: تنفيذ كافة الإجراءات مع أنسجة الإنسان والحيوان في سلامة بيولوجية مجلس الوزراء ارتداء معدات الوقاية الشخصية، ومع موافقة المؤسسية المناسبة للتعامل مع الأنسجة البيولوجية.
   2. اكتساب المشيمة بشرية صغيرة من منتصف الحمل بعد الولادة أو إنهاء الحمل الناجم عن طبيا. ضمان أن تحقق الرضا الصحيح، وهي تصبح مجهولة المصدر العينة.
   3. تقليم أغشية السلي الزائدة من المشيمة (الأنسجة الأفلام، بيضاء تعلق على سطح الجنين/السري) باستخدام مقص نسيج وخياطة المشيمة (سهم أحمر، من الداخل السطح الخارج، الأم الجنين السطحية) حول محيطها إلى أحد النصف من خنزير المثانة. خياطة النصف الثاني من المثانة خنزير (السهم الأسود) بالأول حول شق طريقة المياه محكم (الشكل 4ب، ج).
   4. ضع "الرحم" في الحوض النموذج كما هو موضح في الشكل 4د. توجيه الرحم لمحاكاة أما المشيمة الأمامي أو الخلفي (الشكل 4د).
   5. تحت توجيه الموجات فوق الصوتية (إذا كان الجلد مطاطية شفافة للموجات فوق الصوتية) ممارسة الإدراج المباشر تروكار وفيتوسكوبي داخل غمده التشغيل.
   6. ممارسة تقنية Seldinger استخدام تروكار جوفاء حادة إدراجها في الفضاء الذي يحيط بالجنين تحت توجيه الموجات فوق الصوتية في الوقت الحقيقي. النهوض جويديويري ي ذات الرؤوس اللينة من خلال التجويف وسحب تروكار، تمرير قنية كليلة محملة ديلاتور على جويديويري في الفضاء الذي يحيط بالجنين قبل سحب جويديويري وديلاتور تماما، تاركاً القنية في مكانة. وأخيراً، إدراج فيتوسكوبي الرحم عبر القنية (الشكل 4ه).
   7. فحص السفن على سطح المشيمة فيتوسكوبيكالي. تقليل أو إضافة السوائل عبر قناة التشغيل مع 50 مل حقنه لزيادة أو إنقاص الضغط "داخل الرحم" والاستعاضة عن السوائل ملطخة بالدم أو عكر مع المالحة الطازجة.
   8. الممارسة تخثر الليزر من السفن بنفس الطريقة المبينة في الخطوات 2.1.11-2.1.12.
   9. التصرف النموذجي كمواد اوتوكلاف وفقا للبروتوكول المؤسسي.

3-نقل المهارات المستفادة على نموذج للإنسان المريض

1. في المريض مع حمل توأم موجودات، إجراء الفحص بالموجات فوق الصوتية للمشيمة وتحديد نقاط الإدراج سلك كل الأجنة في المشيمة.
   ملاحظة: في هذه الحالة، واحدة من الحبال قد تكون إدراج قريبة من الهامش للمشيمة موجودات. تخيل خط الانضمام إلى الملاحق الحبل السري المشيمة اثنين وتحديد نقطة الوسط لهذا الخط الذي يشير إلى موقع خط الاستواء والأوعية الدموية، وقد يكون أقرب إلى التوأم المانحة أصغر بدلاً من مسافة واحدة لكلا الحبال خصوصا مع كبير تباين حجم الكيس الذي يحيط بالجنين. خط الاستواء والأوعية الدموية يكمن عمودي على خط الالتحاق الحبال.
2. تحديد موقع فيتوسكوبي الإدراج.
   1. للمشيمة أمامية، وإيجاد نافذة إطار التصور بالموجات فوق الصوتية للمشيمة، خالية من الأنسجة المشيمية، من الذي فيتوسكوبي المنحنية يمكن التلاعب بها مثل أن العدسة تقع فوق خط الاستواء والأوعية الدموية.
   2. للمشيمة الخلفي، وإدراج في فيتوسكوبي في منتصف التقريبي بين الحبال مباشرة فوق خط الاستواء والأوعية الدموية. تحريك العدسة فيتوسكوبيك أعلى وأسفل خط الاستواء الأوعية الدموية باستخدام حركة شاملة مع الحفاظ على حوالي 90° زاوية من خط الاستواء، الأمثل تخثر الليزر.
      ملاحظة: قد يتطلب هذا الموقع الإدراج ليكون الأفقي لخط الاستواء والأوعية الدموية، خارج محيط المشيمة على جانب الكيس polyhydramnios فقط.
3. التحقق من إتمام ديتشوريونيزيشن المشيمة بعد الولادة للأجنة لتقييم النسبة المتبقية أناستوموسيس (الشكل 5أ-ج). حقن هذه السفن الحبل السري بصبغات ملونة مختلفة للتمييز بين الجهات المانحة والمتلقية الشرايين والاوردة بعد التحضيرات اللازمة كما هو موضح سابقا^44،50.

Representative Results

والشروط الأساسية لمحاكاة تنظير هي شفافة "جلد" الذي يمكن التصور بالموجات فوق الصوتية للمشيمة داخل النموذج ونموذج تمثيلي للمشيمة موجودات. جهاز محاكاة يتضح هنا قد وضعت في مستشفى سيريراج (بانكوك)، وهو نظام مغلق يتضمن نسخة متماثلة سيليكون المشيمة مونوتشوريونيك منتصف الحمل (الشكل 1). الاستخدام المتسق لهذا النموذج ينبغي زيادة ثقة الجراح المبتدئ في اتجاه المشيمية وموضع فيتوسكوبي وزيادة الإلمام بالتعامل مع فيتوسكوبيس مستقيمة ومنحنية. وستزيد الممارسة على نماذج الأنسجة الألفة الجراح مع تخثر ليزر الأوعية المشيمية واستكشاف الأخطاء وإصلاحها المخاطر الشائعة مثل سفن تمزق ونزيف الأوعية الدموية السريعة. المشيمة المفرد بديل جيد للمشيمة مونوتشوريونيك إذا كان هذا الأخير غير متوفر. ينبغي تجميع هذا النموذج مع المشيمة المعدات والمدة المتاحة بسهولة (الشكل 2و الشكل 3). ينبغي أن يكون الجراح ثقة في فحص السفن على طول المشيمة وتخثر الليزر المنهجي الكامل مع الاستخدام المتسق لأي نموذج من الأنسجة. إذا كان يتم تنفيذ تخثر الأوعية الدموية تماما سيكون هذا واضحا من خلال عدم وجود أناستوموسيس العميقة؛ يتم إكمال ديتشوريونيزيشن مع تقنية سليمان أبلاتينج أناستوموسيس السطحية على طول خط الاستواء (الشكل 4). بمجرد ثقة في شحذ على النماذج المهارات الجراح، الانتقال إلى الإنسان المريض أكثر سلاسة. فحص المشيمة وأناستوموسيس المتبقية خطوة هامة في قياس كفاءة عملية جراحية؛ يتفق الإيدز التغذية المرتدة للفريق الجراحي على الكفاءة العلاج لهم في الاعتراف بالعيوب التقنية وتحسين نتائجها الجراحية في المستقبل حالات.

الشكل 1 : سير العمل في unit. تنظير جديد الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-

الشكل 2 : محاكاة تنظير. أجزاء من فيتوسكوبي تشمل (أ) التلسكوب مستقيمة مع 0 °^{العدسة، غطاء العين بعيد لمرفق للكاميرا تنظير البطن، و (}ب) تعمل غمد مع قنوات جانبية لإدخال ألياف الليزر وضخ/تطلع السائل. يمكن الموجه هذه المحاكاة لممارسة نهج المشيمة (ج) الأمامي والخلفي. جهاز محاكاة يتضمن نسخة متماثلة سيليكون المشيمة مونوتشوريونيك منتصف الحمل (د)، ويعرض سلسلة من أناستوموسيس أرتيريو وريدي (ﻫ، و السهم) بين سفن أخرى المشيمة الاعتراف للمشغل. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-

الشكل 3 . الأنسجة نموذج #1- هذا النموذج هو سهل لتجميع ويتطلب المطاط "الجلد" تركيبها على مدى انفتاح قطع من الغطاء، وهي شفافة للموجات فوق الصوتية (A). توضع في قاعدة الحاوية المشيمة (الأسهم الحمراء) والاحتفاظ باستمرار بأوزان لمحاكاة المشيمة الخلفي. المشغل يستطيع ممارسة التقييم بالموجات فوق الصوتية لدخول الموقع وفيتوسكوبي الإدراج في نفس الوقت تحسين المهارة (ب، ج). الليزر الضوئي للسفن يمكن أن تمارس (عرض تلميح ألياف الليزر والليزر نقطة السهمد، الأصفر). يسمح التصور الحبل السري (ﻫ، السهم الأبيض) والسفن (والأسهم الحمراء) في هذه المشيمة المفرد لمحاكاة واقعية من مونوتشوريونيك الفعلية افا (ز، أحمر سهم) للممارسة الليزر. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-

الشكل 4 . نموذج الأنسجة #2- تم إنشاء هذا النموذج التي تتوسط مثانة خنزير (على طول الخط الأسود مكسورة، A) وخياطة المشيمة fascicularis ماكاكى (السهم الأحمر) إلى الداخل وإغلاقها بشكل محكم (بوالسهم الأسود و C). كان بناؤها المثانة "الرحم" باستخدام طبقتين من خياطة الجروح وحقن السوائل قبل وضعه في الحوض نموذج (د). إذا كان طراز الحوض مغطى بالموجات فوق الصوتية-شفافة "الجلد"، المشغل يمكن الممارسة المباشرة الموجهة بالموجات فوق الصوتية وأساليب سيلدينجير لدخول فيتوسكوبيك (ه)، وأيضا زيادة وإنقاص الضغط داخل السلي من أجل تحسين التصور. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-

الشكل 5 . دراسات حقن المشيمة. وأجريت هذه الحقن صبغ على موجودات المشيمة بعد الولادة. (أ) "موجودات غير المعالجة" التوائم دون تتس تبين افا (الدوائر) وخط الاستواء والأوعية الدموية (الخط المنقط). تعامل موجودات المشيمة مع متخثر افا (ب) وديتشوريونيزيشن سليمان تقنية (ج، الأصفر الأسهم) مما يشير إلى كفاءة واكتمال المعاملة. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-

Discussion

المهارات التي تمارس على جهاز محاكاة تنظير ونماذج الأنسجة تشمل معظم القدرات التقنية المطلوبة لمدته. وتشمل مزايا التدريب على هذه النماذج تعلم في الوقت نفسه التعامل مع مسبار الموجات فوق الصوتية وفيتوسكوبي، الإلمام بالتعامل مع فيتوسكوبيس المستقيمة والمنحنية، ممارسة الفحص المنهجي لخط الاستواء والأوعية الدموية على طول كامل طول الغشاء بين توأم التعرف على سفن أناستوموسينج في المشيمة موجودات عالية الدقة، وتعلم التقنيات الصحيحة لاستخدام السفن الكبيرة والتدفق الشديد لتجنب تمزق، مما قد يؤدي إلى عواقب وخيمة، بما في ذلك فقدان مفاجئ للرؤية واكسسانجوينيشن توائم أحدهما أو كليهما. يمكن أن يتم ممارسة إضافية لمحاكاة التذرية الليزر السطحية المستخدمة في تقنية سليمان. المهارات المكتسبة قابلة للتطبيق مباشرة للإجراءات التي أجريت على المريض الحامل. وستدرب الممارسة العادية الجراح نحو الهدف المتمثل في أبلاتينج جميع أفاس مرئية على خط الاستواء الأوعية الدموية للمشيمة موجودات بأمان مع تقليل خطر التوأم فقر الدم polycythemia تسلسل (الصنابير) بعد مدته⁵¹.

فريق العمل في "كلية الطب في مستشفى سيريراج" وضعت ملكية الوهمية لتعزيز تجربة التعلم من الجراح. 35 سم القطر المطاط لينة كروية نموذج يحاكي البيئة داخل الرحم من أجل اكتساب المهارات وتحسين⁴⁵. أنه يحتوي على نسخة متماثلة مطاط المشيمة مونوتشوريونيك ومنافذ صمام أحادي الاتجاه للسماح باتجاه فيتوسكوبيس المشيمة الأمامية والخلفية. يمكن غرست المياه من خلال هذه المنافذ والملكية تغطي مادة شفافة للموجات فوق الصوتية. يسمح هذا الطراز نظام مغلق دراسة منهجية للمشيمة السفن، لا سيما افا المسؤولة تتس، ويمكن غرست السائل وإزالتها لمحاكاة تطهير السائل السلوى الدموي أو الملبدة بالغيوم. يمكن ممارسة المشغل أيضا معالجة متزامنة للموجات فوق الصوتية وفيتوسكوبي كما هو مطلوب أثناء الجراحة.

نماذج الأنسجة يمكن تعديلها وتكييفها وفقا للموارد المتاحة لأي وحدة العلاج الجنيني. يمكن شراؤها من مثانة خنزير من جزار المحلية تكون بمثابة "الرحم"، بينما يمكن استخدام المشيمة من الولادات قبل الأوان أو حالات إنهاء الحمل في الاثلوث في نموذج مربع أو المثانة لمحاكاة أفضل المشيمة الاثلوث موجودات فيتوسكوبي الممارسة الإدراج وتخثر الدم. كنا مشيمة الخطتين ما يعادل الحجم التي كانت النفايات المادية تربية الخطتين التالية التي وافق عليها أخلاقيا (انظر بيان الأخلاق). هذه النماذج هي عموما سهلة لتجميع باستخدام المواد المتاحة ولا تتطلب الحيوانات الحية، التي استخدمت أيضا لتدريب تنظير^52،،من⁵³⁵⁴. ينبغي MFM فريق عمل داخل وحدة أمومة مشيمة الحمول المختلفة المتوفرة للاستخدام مع الموافقات الأخلاقية المناسبة والموافقة على العمليات في المكان.

مع هذه النماذج الأنسجة واقعية، المشغل قادراً على ممارسة التقنيات الرئيسية الموجهة بالموجات فوق الصوتية فيتوسكوبيك دخول اثنين، وتخثر للسفن في إطار عملية بالليزر. المشغل يمكن تكرار خطوات استكشاف الأخطاء وإصلاحها التي غالباً ما يلزم أثناء الجراحة، مثل قطع نصيحة الليزر المستهلك لتحديث هذه الألياف لتمكين التركيز الحاد من الليزر، والسيطرة على النزيف من سفينة تمزق، ضبط المبلغ من ألياف الليزر تمتد من غمد التشغيل تخثر تتسم بالكفاءة، وتطهير عكر "السائل السلوى" لتحسين الرؤية. يمكن دمج هذا النظام أدوات تقييم شامل مثل طريقة دلفي لتقييم الكفاءة قبل الأداء المستقل¹². يمكن تناول التوجهات سواء الأمامي أو الخلفي للمشيمة باستخدام فيتوسكوبيس منحنية أو مستقيمة، على التوالي والمشغل مكاسب اتقانها لكلا الصكين. هذه النماذج يمكن أن تنتج في وحدة التخزين بسرعة لحلقات العمل للسماح للجديد ومحنك بروسيدوراليستس لتدريب في نفس الوقت. بالإضافة إلى ذلك، قام فريق جراحي (الجراح الرئيسي والمساعدين) ممارسة الخطوات المختلفة معا لتعزيز الكفاءة. المخاطر الرئيسية البيولوجية: الأنسجة الحيوانية والبشرية ينبغي أن يعامل كمواد اوتوكلاف. ينبغي أن تكون البروتوكولات لاكتساب المشيمة فقط من المرضى بعد الولادة الذين خالية من الأمراض المعدية المنقولة. وينبغي التعامل معها بحذر مناسبة أدوات حادة تستخدم لخياطة وقطع والتخلص منها بشكل صحيح لتجنب الإصابات الناجمة عن الأدوات الحادة. المشغل سوف تعمل مع المشيمة المفرد أكثر من المرة، وهكذا لن يكون فرصة للشاشة افا.

التدريب على أجهزة المحاكاة واقعية يجوز السماح لفريق من بروسيدوراليستس لإتقان المهارات في أن واحد، مما يسهل البدء السريع للخدمات في مركز جديد لعلاج الجنين. المهارات التي تمارس على نماذج محاكاة وأنسجة قابلة للتطبيق مباشرة للمريض البشرية، وكذلك خفض منحنى التعلم بالنسبة بروسيدوراليستس الجديدة، الذين ينبغي إرشادهم من قبل فيتوسكوبيست ذوي خبرة في مرحلة التدريب الأولى ركزت على إتقان الخطوات المحددة لتنظير مع التقليل من المضاعفات. الجراحين ويمكن ممارسة مهاراتهم مع هذه النماذج على أساس منتظم للحفاظ على المهارة الجراحية، لا سيما خلال فترات زمنية طويلة بين المرضى.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Fetoscopic Simulator	Maternal-Fetal Medicine unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand	NA.	Siriraj Fetoscopic Simulator. Customised model of monochorionic anterior/posterior placenta and anastomses produced at the Siriraj Hospital in Bangkok.
Laparoscopy tower with light source, camera and video recorder	Olympus Singapore	Olympus Visera Elite system (Olympus Singapore) with camera OTV-S190 and light source CLV-S190 set at medium intensity (level 0) and video recorder	Laparoscopy tower for fetoscopy and recording of practice
Voluson E8 ultrasound machine with 4CD probe	GE Healthcare Singapore	GE Voluson E8; transabdominal 4CD curved transducer (2-5MHz)	Ultrasound system for guidance of fetoscope introduction and manipulation
Minature straight forward telescope 0o (2mm) for posterior placenta	KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany	11630AA	Fetoscope. 0° lens, diameter 2mm, length 26cm, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. To use with operating sheath 11630KF.
Operating sheath, straight with pyramidal obturator.	KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany	11630 KF	Size 9 Fr with working channel 1 mm, for use with 11630AA; working channel for laser fibres up to 400µm core.
Multichannel miniature straight forward telescope 0° set straight for posterior placenta	KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany	11506AAK	Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated.
Multichannel miniature straight forward telescope 0° set curved  for anterior placenta	KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany	11508AAK	Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated.
Dornier diode laser with 400um or 600um laser fibre	Medilas D Multibeam, Dornier MedTech Asia, Singapore	S/N D60-353	Laser photocoagulation system. Diode (30-60 W)
Laser fibre	400-600µm laser fiber	Disposable LG type D01-6080-BF-0;LOT 1024/0613	Use the provided ceramic cutter to refashion the tip of the fibre once coagulated after burning to maintain the sharp focus of the laser.
Large plastic container with ultrasound transparent skin;	NA	NA.	Container is a simple houshold item with a watertight lid that cn be locked in place. The silicon rubber "skin" produced inhouse allows US visualisation of the placenta within the container. Can be used as a simulator for vascular laser coagulation.
Pig bladder and small mid-gestation placenta	NA	NA.	Obtained from the local butcher. Elastic tissue that can be stretched when filled with large volume of fluid; can incorporate a small human/NHP placenta and used as a simulator for laser coagulation