Summary
Pratiquer les compétences spécifiques nécessaires à la coagulation laser fetoscopic de monochorioniques placentaire anastomoses sur des modèles réalistes peuvent aider les chirurgiens moins expérimentés en surmontant la courbe d’apprentissage abrupte associée à cette procédure qui est maintenant considérée comme la norme de diligence pour syndrome de transfusion de jumeau-jumelle.
Abstract
Fetoscopic laser coagulation des anastomoses artério-veineuses (AVA) dans un placenta monochorioniques est la norme de diligence pour syndrome de transfusion de jumeau-jumelle (TTT), mais est techniquement difficile et peut conduire à des complications importantes. Obtenir et conserver les compétences chirurgicales nécessaires exigent une pratique constante, une charge critique et une heure. Formation sur simulateurs chirurgicaux réalistes pouvant potentiellement diminuer cette courbe d’apprentissage abrupte et permet plusieurs spécialistes afin d’acquérir les compétences propres à la procédure en même temps. Nous décrivons ici réalistes simulateurs conçus pour permettre la familiarité de l’utilisateur avec l’équipement et les étapes spécifiques nécessaires dans le traitement chirurgical du TTT, y compris la manutention fetoscopic, approches de placenta antérieur et postérieur, reconnaissance des anastomoses et efficace coagulation des vaisseaux. Les auteurs décrivent les compétences qui sont particulièrement importants dans le cadre de coagulation placentaire laser que le chirurgien peut pratiquer sur le modèle et appliquer dans un cas clinique. Ces modèles peuvent être adaptés facilement selon la disponibilité des matériaux et requièrent un équipement foetoscopie standard. Ces systèmes de formation sont complémentaires aux apprentissages chirurgicales traditionnels et peuvent être des aides utiles pour des unités de médecine foetale qui fournissent ce service clinique.
Introduction
L’acquisition d’une technique chirurgicale mini-invasive nouveau souvent emploie le modèle de l’apprentissage chirurgical traditionnel dans lequel un individu apprend en observant un chirurgien expert fonctionnent sur un patient vivant et effectue par la suite la technique en vertu étroite surveillance du1. Ce modèle séculaire souvent limite le passage des connaissances du mentor à chaque stagiaire et dépend fortement de la disponibilité des ressources telles que le Fonds pour la formation et de charge de travail patient2. La chirurgie fetoscopic est un exemple d’une chirurgie mini-invasive à haut risque, réalisée sur un individu prématuré pendant la grossesse où il y a des risques pour la mère et le fœtus. Comme pour toute intervention chirurgicale, le taux de complications plus élevés se posent à la pente initiale de la courbe d’apprentissage. Ainsi, chirurgies sont généralement effectués par le chirurgien plus haut ou qualifié afin d’atteindre le volume critique de cas afin d’optimiser les résultats des patients3.
Bonnes compétences foetoscopies sont importants pour l’avenir de la thérapie foetale, qui s’efforce d’être peu invasive, même en ce qui concerne la correction des défauts structurels4,5,6. Fetoscopic la chirurgie est techniquement complexe et il y a des risques inhérents à la sécurité des patients associée à la pratique et le développement de nouvelles compétences dans le milieu du théâtre de la vie réelle. Même établi des chirurgiens exigent du temps et une pratique cohérente sur plusieurs patients d’acquérir une expertise, compétences en dépannage Si des difficultés surgissent et l’instinct de prévoir et éviter les pièges dans une procédure nouvelle et complexe. Il y a moins de tolérance pour les résultats sous-optimaux habituellement associés aux novices spécialistes7. Alors qu’il est important de ne pas compromettre la sécurité du patiente au cours de l’implémentation initiale de la chirurgie fetoscopic, il est également nécessaire d’améliorer l’efficacité avec laquelle savoir-faire et les compétences sont acquises par tous les spécialistes, en particulier en plus petites cliniques unités commencent tout juste à pratiquer foetoscopie. Un système alternatif et complémentaire à l’apprentissage traditionnel est nécessaire pour relever les défis des fonds de formation limitée et un petit patient base permettant de maîtriser ces procédures hautement spécialisés. Procédurale apprentissage courbes peuvent être raccourcies et les complications réduites par la formation sur les machines de haute fidélité ou des modèles animaux provenant de cadavres, avec mentorat traditionnel dédié ou proctorship lointain et axés sur la procédure par étapes d’apprentissage8, 9,10,11. Familiarisation avec la manipulation foetoscope, orientation intra-utérine de l’Équateur vasculaire et coagulation laser avant d’effectuer la chirurgie actuelle a le potentiel de réduire les complications du dispositif12,13. Cette formation peut réduire la courbe d’apprentissage pour les nouveaux opérateurs comme ils maîtres compétences de base sur un modèle de tissu réaliste.
Jumelage monozygotes se produit avec une fréquence uniforme dans le monde entier, affectant des 3-5 pour 1 000 grossesses, et 75 % des jumeaux monozygotes avec placentation diamniotic (MCDA) monochorioniques courent un risque important pour les TTT, ce qui complique actuellement environ 10 à 15 % des MCDA grossesses, ou 1 à 3 par 10 000 naissances14. L’incidence devrait s’accroître avec la fréquence de la fécondation in vitro (FIV) dans lequel il y a un 2 12-fold augmentation dans monozygotes15,16,17,18,19. TTT provient de la circulation sanguine foetale inter unidirectionnelle via intraplacental profonde AVA. Non traitée, que ce qui comporte un 60-100 % de mortalité et une morbidité importante pour la survie des foetus20,21,22.
Coagulation laser fetoscopic sélective (PMEDP) est l’intervention seulement curative vise à sauver les deux jumeaux par fetoscopic identification et ablation de l’AVA incriminée et est considéré comme la norme de diligence en phases II à IV de la TTT (~ 93 % des cas) dans grossesses à < 26 semaines de gestation, avec clinique études en cours pour déterminer si elle devrait également être appliquée à la scène sélectionnée I maladie23,24,25. PMEDP transporte une survie globale périnatale de ~ 70 % avec une probabilité plus élevée de gestation plus avancée et plu naissance poids contre livraison26,27 et est considéré comme supérieur aux autres interventions qu’il rectifie directement la qui sous-tendent la pathologie du TTT28,29,30. L’intervention elle-même n’est pas sans complications, et TTT imprégnées par le laser est associée par récurrence (0-16 %), la mortalité périnatale (~ 35 %) et 5-20 % de chance de l’handicap neurologique à long terme23. Acquisition des compétences correctes, expertise de construction sur une courbe d’apprentissage abrupte, conformité aux normes internationales de pratique fetoscopic et le maintien de dextérité chirurgicale sont essentiels à fournir les meilleurs résultats dans cette maladie complexe13 ,31,32,33. Cela dépend souvent des ressources financières et humaines et un volume critique de cas qui peut prendre beaucoup de temps pour acquérir34. Actuellement, les centres de traitement foetal reconnu sont concentrés en Europe occidentale et en Amérique du Nord, mais l’explosion démographique prévue (et donc les nouvelles grossesses) affecteront principalement l’Asie et l’Afrique35,36. Par conséquent, une augmentation de l’incidence des anomalies fœtales se prêtent à un traitement intra-utérin peut s’attendre dans ces populations de peu de ressources. La diffusion de services spécialisés tels que la chirurgie fetoscopic est un défi qui doit être traitée comme une priorité régionale37. Nouveaux centres de thérapie foetale dans ces régions doivent fournir fiable de services PMEDP pour répondre aux besoins de leurs communautés, mais de temps et un investissement important est nécessaire pour les nouveaux centres d’atteindre les résultats équivalents comme celles établies38, 39 , 40 , 41.
Au départ de la modèle d’apprentissage de ressources facilitera une diffusion cruellement de compétences et d’expertise aux communautés dans lesquelles il y a une grande demande pour elle. L’apprentissage traditionnel chirurgicale est toujours d’actualité mais moins pratique pour beaucoup d’unités plus petites cliniques, car il est beaucoup de temps et de ressources et limite le passage des connaissances et des compétences à un stagiaire à la fois. Formation sur simulateur sous proctorship est plus facile à appliquer sur une plus large échelle et facilite le passage des connaissances et des compétences est passées un expert à plusieurs personnes à travers des ateliers et une formation régulière sur tissus fiables modèles13, 42 , 43. il a été suggéré que, en raison de sa rareté, traitement de TTT devrait être accumulé dans grand volume foetales centres afin d’améliorer ses résultats. Pourtant, il est également nécessaire d’établir de nouveaux centres de soins foetale afin d’améliorer l’accès des patients aux traitements. Nouveaux centres de soins foetale, comme l’hôpital universitaire National de Singapour (NUH), vous devrez respecter certaines lignes directrices afin de maintenir leurs résultats chirurgicaux c'est-à-direSiriraj-NUH proctorship système, comme illustré à la Figure 137 .
Dans cet article, nous allons décrire un système modèle avec laquelle nouveaux spécialistes peuvent subir des formations en tandem sous la direction d’un expert proctor, et de quelles compétences peuvent être pratiqués pour maintenir la dextérité chirurgicale au cours de longs intervalles entre les patients. Nous partagerons les points pratiques de nos expériences à l’hôpital Siriraj de Bangkok et le NUH à Singapour dans le déclenchement de la thérapie foetale6,44,45.
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Protocol
La collection de placenta humain de livraisons à terme a été approuvée par la Commission de révision de domaine spécifique de la NUH de Singapour (DSRB C/00/524) et par le Siriraj Institutional Review Board (SIEB 704/2559) de l’hôpital Siriraj de Bangkok. Dans tous les cas, les patients ont séparé consentement éclairé pour l’utilisation de l’échantillon recueilli. Les vessies de porc ont été prélevés par un boucher local à Singapour et un généreux don du Dr Ying Woo Ng (NUH). Les placentas de primates non-humains (PNH) ont été les déchets recueillis de reproduction de Macaca fascicularis sous le Conseil de recherches médicales nationales du ministère de la santé (Singapour) accorder NMRC/CSA/043/2012, en respectant strictement les institutionnels Soins des animaux et utilisation Comité (IACUC) à l’Université nationale de Singapour et Singapour santé Services Pte Ltd (IACUC 2009-SHS-512) et ont un don en nature de A / Prof Jerry Chan.
1. familiarisation avec manutention foetoscope et Orientation placentaire à l’aide d’un simulateur foetoscopie
- Mettre en place la foetoscopie simulateur et l’équipement (Figure 2A - C).
- Identifier les parties de la droite foetoscope de 2,0 mm fibre : la (0° ou 30°), standard ou à distant œil-bouchon d’objectif (Figure 2A) ; la 3,0 mm double lumière fonctionnant gaine avec le bout pointu obturateur pour une insertion directe dans la cavité amniotique sous guidage échographique, pour une utilisation avec le foetoscope 2,0 mm (Figure 2B).
- Placez le foetoscope dans la gaine d’exploitation après le retrait de l’obturateur et relier le œil-cap vers la caméra laparoscope.
Remarque : Ces fibres droites-endoscopes sont semi-souple et gaines de fonctionnement peut être soigneusement plié vers le haut à 20-35 ° de l’axe de la ligne médiane pour fournir la courbure appropriée pour une utilisation avec placenta antérieur. Plier la gaine d’exploitation sans l’endoscope à l’intérieur. Autres fetoscopes adaptés pour les placentas postérieures et antérieures sont énumérés dans la Table des matières.
- Réorganisez la machine de tour et l’échographie laparoscope près de le « opérateur » afin que la sonde d’échographie peut être manipulée à la fois lors de l’insertion foetoscope.
- Remplissez le simulateur foetoscopie à ras bord avec de l’eau à travers un des ports de valve à sens unique.
- Positionner le simulateur rempli sur la base en plastique dans l’orientation désirée pour représenter soit un placenta antérieur ou postérieur (Figure 2C).
Remarque : La surface supérieure du simulateur représentera désormais l’abdomen maternel antérieur où la sonde est placée et où le foetoscope doit être insérée.
- Utiliser la sonde curviligne avec gel aqueux sur la peau transparente de le « abdomen maternel antérieur » pour visualiser le placenta dans le simulateur foetoscopie. Identifier l’emplacement du placenta et une fenêtre adjacente à celui-ci (pour un placenta antérieur) dans lequel vous souhaitez placer le foetoscope.
- Insérer le foetoscope approprié dans la gaine d’exploitation via le port sous échoguidage continue ; (Figure 2C).
- Utilisez le foetoscope droite 0° pour un placenta postérieur et le foetoscope 0° courbé pour un placenta antérieur (Table des matières).
- Suivre l’insertion et la profondeur de la foetoscope par échographie et apporter le placenta en vue.
- Ajuster le focus de la caméra pour apporter la vision en relief (D - Fdela Figure 2).
- Identifier les membranes entre lits jumeaux qui sont juxtaposés à l’Équateur vasculaire.
- Identifier l’Équateur vasculaire sur la surface du placenta et d’explorer la vascularisation passant de to-end systématiquement à identifier l’AVAs typiques pour l’ablation.
Remarque : Ces anastomoses seront vu en cours d’exécution sur la surface chorionique ; l’artère est plus sombre et s’exécute toujours dans la veine (Figure 2C, E).
- Identifier l’Équateur vasculaire sur la surface du placenta et d’explorer la vascularisation passant de to-end systématiquement à identifier l’AVAs typiques pour l’ablation.
- Modifier l’orientation du simulateur pour représenter le placenta postérieur si pratique a été fait avec un placenta antérieur, ou vice versa.
- Répétez le processus d’évaluation de l’échographie, planification entrée foetoscope et en insérant le foetoscope.
Remarque : L’orientation du simulateur et donc du placenta peut être modifiée chaque fois de pratiquer le placement fetoscopic pour différentes positions du placenta et aussi de tester différents fetoscopes (courbes, droites).
- Répétez le processus d’évaluation de l’échographie, planification entrée foetoscope et en insérant le foetoscope.
2. tissu modèles pour la pratique de la saisie directe des Fetoscopic, la Technique de Seldinger et Coagulation Laser de vaisseaux
- Modèle #1 - Placenta dans une boîte de tissu
- Créer le modèle de boîte à l’aide d’un récipient en plastique standard et achetés en magasin de 35 x 18 x 15 cm3 dimensions avec un verrou étanche à l’eau (Figure 3A).
- Découper une large fenêtre de la couverture en plastique et remplacez-le par ultrasons-transparent caoutchouc « peau » cousue sur les marges de la couverture. Cela forme la surface antérieure de l’abdomen maternel simulé par le biais de laquelle est placé le foetoscope. Monter une feuille de latex de caoutchouc le long du bas de la boîte afin d’éviter la réverbération échographique (Figure 3A - C).
- Recueillir des placentas humains après les naissances à terme, avec le consentement approprié pour la collecte d’échantillons. Laver la surface du placenta avec l’eau du robinet dans l’évier (il est préférable de le faire dans la buanderie de la salle de travail avant le transport). S’assurer que la surface placentaire est propre du sang et couper le cordon ombilical à l’aide de ciseaux tissu solide d’une longueur raisonnable, par exemple, 5 cm.
- Transporter le placenta dans un sac plastique étanche biohazard dans un conteneur secondaire au laboratoire.
NOTE : Toujours manipuler le placenta et autres substances biologiques utilisant des équipements de protection individuelle (gants jetables, protecteurs oculaires, etc.). S’assurer que les approbations éthiques institutionnelles appropriées sont en place avant d’effectuer ce travail. - Attacher l’extrémité libre du cordon ombilical par une suture bande ou coton cordon ruban pour éviter le sang court de l’extrémité coupée.
Remarque : Le sang dans les vaisseaux contribuera également à simuler la lacération de navire de coagulation excessive au cours de la pratique du laser.
- Transporter le placenta dans un sac plastique étanche biohazard dans un conteneur secondaire au laboratoire.
- Pour simuler un placenta antérieur, fixer le placenta à la re-façonné couvercle du récipient avec filetage en plastique transparent ou un filet en plastique pour maintenir en place.
- Pour simuler un placenta postérieur, fixer le placenta à la feuille de caoutchouc au fond du récipient et maintenez-le en place avec un filet en plastique ou de petits poids (Figure 3B).
- Remplissez le réservoir avec l’eau du robinet et verrouillez le couvercle en place.
- Préparez le foetoscope droite 0° pour un placenta postérieur et sa gaine d’exploitation avec canal de travail et le foetoscope multicanal 0° courbé pour placenta antérieur (Table des matières). Connectez l’eye-PAC à la caméra.
- Préparer le laser. Par exemple, si vous utilisez le laser diode avec une fibre de laser 400 μm ou 600 μm, régler la tension de démarrage à 15-30 W et augmenter progressivement si nécessaire pour la coagulation efficace.
- Procéder à l’évaluation de l’échographie du placenta comme indiqué au point 1.3.
- Trouver une fenêtre exempt de placenta adjacent au placenta antérieur dans lequel insérer le foetoscope courbe telle que la lentille se trouve au-dessus du centre du placenta (où l’Équateur entre jumeaux devrait arriver dans un placenta MCDA).
- Déterminer où insérer le foetoscope droite pour le placenta postérieur, telle que la lentille 0° est placé perpendiculairement au centre du placenta.
- Effectuer une entrée fetoscopic directe en faisant une incision de 2 mm coup de poignard avec une lame tranchante dans la « peau ». Insérer le trocart d’exploitation de son obturateur pyramidale dans le récipient rempli de liquide (le « sac amniotique ») sous échoguidage continue ; (c’est le sac du jumeau receveur chez un patient).
- Évitez de percer le placenta en avançant le foetoscope lentement dans le cadre de vision de l’échographie. Retirer l’obturateur pyramidale du trocart d’exploitation lentement dans le cadre de vision continue de l’échographie.
- Placez la lentille de la foetoscope délicatement dans le trocart d’exploitation dans le canal précédemment occupé par l’obturateur et mettre le placenta et le système vasculaire surface en mise au point nette (Figure 3C).
- Insérez la fibre laser dans le fonctionnement à canal latéral et avance lentement que la pointe rapproche de l’extrémité de la gaine.
NOTE : A garder le faisceau laser aussi perpendiculaire que possible pour le vaisseau cible afin de maximiser le laser effet46,47.- Passer l’extrémité de la fibre laser à environ 5-10 mm par rapport à la gaine d’exploitation.
Remarque : Si la pointe laser avance trop loin de la gaine, il peut lacérer le navire. Si la pointe est trop étroite, l’effet de coagulation peut être compromise (Figure 3D). L’extrémité de la fibre laser devrait être 2-3 mm de la surface de navire et ne doit pas toucher le navire lorsque tiré (flèche jaune dans la Figure 3D).
- Passer l’extrémité de la fibre laser à environ 5-10 mm par rapport à la gaine d’exploitation.
- Identifier le cordon ombilical (Figure 3E) et les vaisseaux placentaires (Figure 3-F). Revoir le système vasculaire placentaire-to-end en utilisant une combinaison d’ultrasons et de la vision directe de fetoscopic.
Remarque : Le foetoscope doit être adressée à un angle de 90° vers le vaisseau cible. Figure 3 G montre le réel monochorioniques AVA dans un placenta monochorioniques. Utilisez la pédale au feu du laser en position perpendiculaire au bateau ou anastomose. - Coaguler le navire jusqu'à ce qu’il blanches avec la technique sans contact et visent à coaguler un segment de 1 à 2 cm jusqu'à cessation complète de l’écoulement s’effectue. Le navire doit apparaître aplati (réduite) et pâle pour la coagulation soit réputé efficace.
- La pratique systématiquement la coagulation des vaisseaux d’un bout de placenta à l’autre. Laser coagule les vaisseaux épais de la périphérie vers le centre du navire pour éviter la rupture (donc « shaving » un plus gros navire turgescents en un étroit moins encombrées). Alternativement, coaguler l’alimentation plus petits navires avant les plus grandes pour permettre de décongestion et éviter une rupture vasculaire.
- Pratiquer la technique de Salomon après que les navires individuels ont coagulé pour terminer placentaire dichorionisation48,49. Créer une ligne sur la surface placentaire par coagulation superficielle au laser jusqu'à ce que tous les anastomoses coagulé individuellement sont jointes.
- Créer le modèle de boîte à l’aide d’un récipient en plastique standard et achetés en magasin de 35 x 18 x 15 cm3 dimensions avec un verrou étanche à l’eau (Figure 3A).
- Modèle de tissu #2 - vessie de porc « utérus »
Remarque : Une combinaison de modèle de tissu hybride une vessie de porc et un placenta humain de milieu de trimestre peuvent également considérer pour la simulation si les matériaux sont facilement accessibles. Ce modèle peut être utilisé pour la pratique de l’insufflation et élimination du liquide de le « utérus » pour recréer couramment rencontrées complications de la foetoscopie comme liqueur tachés de sang et de pratiquer la technique de Seldinger d’insertion foetoscope.- Acquérir une vessie de porc nettoyé. Positionner avec le plus large périmètre courbé comme supérieur céphalique pole et la partie plus étroite comme le pôle caudal inférieur, afin que l’utilisateur peut coupent le long de la direction céphalique à la frontière et continuer direction caudale, tels que la vessie s’ouvre comme une coquille de palourde (Figure 4A , rompu la ligne).
Remarque : Effectuez toutes les procédures avec les tissus humains et animaux dans une armoire portant des équipements de protection individuelle de sécurité biologique et avec l’approbation institutionnelle appropriée pour le traitement des tissus biologiques. - Acquérir un petit placenta humain de milieu de la gestation après l’accouchement ou une interruption de grossesse induite médicalement. S’assurer que le consentement approprié est atteint, et le spécimen est anonymisée.
- Découper l’excès membranes amniotiques de placenta (films, blanc tissu attaché à la surface du foetus/ombilical) à l’aide de ciseaux de tissu et le placenta (flèche rouge, foetale surface vers l’extérieur, maternelle surface vers l’intérieur) de suture sur son pourtour une moitié de la vessie de porc. La seconde moitié de la vessie de porc (flèche noire) à la première de suture autour de l’incision de façon étanche à l’eau (Figure 4B, C).
- Placer le « utérus » dans le bassin de modèle, comme illustré à la Figure 4D. Orientez l’utérus pour simuler soit un placenta antérieur ou postérieur (Figure 4D).
- Sous guidage échographique (si la peau de caoutchouc est transparente à l’échographie) pratiquer une insertion directe du trocart et foetoscope dans sa gaine d’exploitation.
- Pratiquer la technique de Seldinger, à l’aide d’un trocart creux pointu inséré dans l’espace amniotique sous guidage échographique en temps réel. Faites avancer le Guide de J à Pointe molle à travers la lumière et retirer le trocart, en passant une canule émoussée chargée avec un dilatateur sur le guide dans l’espace amniotique, avant de se retirer le guide et le dilatateur, au total, laissant la canule en place. Enfin, insérez le foetoscope dans l’utérus par l’intermédiaire de la canule (Figure 4E).
- Examiner les vaisseaux sur la surface placentaire fetoscopically. Réduire, ou fluide via le canal exploité avec une seringue de 50 mL pour augmenter ou diminuer la pression « intra-utérine » et de remplacer le liquide trouble ou tachés de sang avec du sérum physiologique frais.
- Pratique laser coagulation des vaisseaux de la même manière que décrit dans les étapes 2.1.11-2.1.12.
- Jeter le modèle parmi les matières selon le protocole de l’établissement.
- Acquérir une vessie de porc nettoyé. Positionner avec le plus large périmètre courbé comme supérieur céphalique pole et la partie plus étroite comme le pôle caudal inférieur, afin que l’utilisateur peut coupent le long de la direction céphalique à la frontière et continuer direction caudale, tels que la vessie s’ouvre comme une coquille de palourde (Figure 4A , rompu la ligne).
3. le transfert de compétences acquises sur le modèle du patient humain
- Sur le patient avec une grossesse gémellaire MCDA, effectuer une échographie du placenta et identifier les points d’insertion de cordon de deux fœtus sur le placenta.
NOTE : dans ce cas, une des cordes peut-être être placée à proximité de la marge du placenta MCDA. Imaginez une ligne reliant les deux insertions cordon placentaire et déterminer le point médian de cette ligne qui indique l’emplacement de l’Équateur vasculaire et peut être plus proche du jumeau donneur plus petit plutôt qu’équidistant de deux cordons surtout avec une importante différence de taille de cavité amniotique. L’Équateur vasculaire se trouve perpendiculaire à la ligne joignant les cordons. - Déterminer le site d’insertion foetoscope.
- Pour un placenta antérieur, trouver une fenêtre sous visualisation échographique du placenta, exempt de tissu placentaire, d'où la courbe foetoscope peut être manipulée, telle que la lentille se trouve au-dessus de l’Équateur vasculaire.
- Pour un placenta postérieur, insérer le foetoscope à mi-chemin environ entre les cordes directement au-dessus de l’Équateur vasculaire. La lentille fetoscopic monter et descendre l’Équateur vasculaire à l’aide d’un mouvement tout en conservant un angle d’environ 90° à l’Équateur, optimal pour la coagulation laser.
Remarque : Cela peut nécessiter le site d’insertion latérale à l’Équateur vasculaire, juste au-delà de la périphérie du placenta sur le côté du sac de l’hydramnios.
- Vérifier la fin de dichorionization placentaire après la livraison les foetus à évaluer pour les anastomoses résiduelles (Figure 5A - C). Injecter les vaisseaux du cordon ombilical avec différentes teintures colorées à distinguer entre le donneur et receveur des artères et des veines après les préparatifs nécessaires comme décrit précédemment44,50.
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Representative Results
Les exigences de base pour un simulateur foetoscopie sont une « peau » transparente qui permet la visualisation de l’échographie du placenta dans le modèle et un modèle représentatif du placenta MCDA. Le simulateur illustré ici a été développé à l’hôpital Siriraj (Bangkok) et est un système fermé qui incorpore une réplique de silicium d’un placenta monochorioniques milieu de la gestation (Figure 1). L’utilisation constante de ce modèle devrait accroître la confiance du chirurgien novice en orientation placentaire et placement foetoscope et augmenter la familiarité avec la manipulation des fetoscopes droites et courbes. Pratique sur les modèles de tissu augmentera la familiarité du chirurgien avec coagulation laser des vaisseaux placentaires et dépannage pièges communs tels que saignements vasculaires rapide et rupture des vaisseaux. Le placenta de singleton est un bon remplacement pour le placenta monochorioniques si celui-ci n’est pas disponible. Le modèle doit être monté avec placenta facilement disponible de matériel et à terme (Figure 2, Figure 3). Le chirurgien doit être confiant dans l’examen des vaisseaux sur toute la longueur de la barrière placentaire et leur coagulation laser systématique avec l’utilisation constante de chaque modèle de tissu. Si la coagulation vasculaire est effectuée complètement ce sera évident par l’absence des anastomoses profondes ; dichorionization est complété par la technique de Solomon ablation les anastomoses superficiels le long de l’Équateur (Figure 4). Une fois que le chirurgien est confiant dans les compétences acquises sur les modèles, la transition vers le patient humain est plus lisse. L’examen du placenta et des anastomoses résiduelles est une étape importante pour jauger l’efficacité de la chirurgie ; conformément à l’équipe chirurgicale sur l’efficacité du traitement favorise leur reconnaissant des défauts techniques et améliorer leurs résultats chirurgicaux à l’avenir les affaires.
Figure 1 : Flux de travail dans une nouvelle unité foetoscopie. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Simulateur foetoscopie. Pièces de la foetoscope incluent (A) le télescope droit avec 0 °objectif, la distance œil-cap pour la fixation de la caméra de la laparoscopie, et (B) fonctionnement gaine avec chenaux secondaires pour laser fibre introduction et infusion/aspiration de liquide. Ce simulateur peut être orienté pour la pratique de l’approche d’un placenta antérieur et postérieur (C). Le simulateur intègre une réplique de silicium d’un placenta monochorioniques milieu de la gestation (D) et présente à l’opérateur une série des anastomoses artério-veineuses (E, F flèche) parmi les autres vaisseaux placentaires à reconnaître. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
Figure 3 . Modèle de tissu #1. Ce modèle est facile à monter et nécessite en caoutchouc « peau » montée sur une ouverture découpée dans le couvercle, ce qui est transparent à l’échographie (A). Le placenta (flèches rouges) est placé à la base du récipient et appuyée par des poids pour simuler un placenta postérieur. L’opérateur peut pratiquer l’évaluation des ultrasons de l’insertion de site et foetoscope entrée simultanément pour améliorer la dextérité (B, C). Photocoagulation laser des vaisseaux peut être pratiqué (D, jaune flèche montrant l’extrémité de la fibre laser et laser point). Visualisation du cordon ombilical (E, flèche blanche) et des vaisseaux (F, flèches rouges) dans ce placenta singleton permet pour la simulation réaliste de la réelle monochorioniques AVA (flècheG, rouge) pour la pratique du laser. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
Figure 4 . Modèle de tissu #2. Ce modèle a été créée en coupant une vessie de porc (le long de la ligne brisée noire, A) et de suturer un placenta de Macaca fascicularis (flèche rouge) à l’intérieur et de fermer de façon étanche (flèche noire,Bet C). La vessie « utérus » a été reconstruite à l’aide de deux couches de sutures et injecté de liquide avant de le placer dans un bassin de modèle (D). Si le bassin de modèle est recouvert d’échographie-transparent « peau », l’opérateur peut pratique guidée par échographie directe et méthodes de Seldinger d’entrée fetoscopic (E) et aussi augmenter et diminuer la pression amniotique pour améliorer la visualisation. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
Figure 5 . Études d’injection placentaire. Ces injections de colorants ont été réalisées sur placenta MCDA après l’accouchement. (A) non traitées MCDA jumeaux sans TTT indiquant AVA (cercles) et vasculaire Équateur (ligne pointillée). Traités placenta MCDA avec coagulée AVA (B) et dichorionization par technique de Solomon (flèchesC, jaunes) indiquant l’efficacité et l’exhaustivité du traitement. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.
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Discussion
Les compétences pratiqués sur un simulateur foetoscopie ou selon les modèles de tissus englobent la majorité des compétences techniques requises pour PMEDP. Les avantages de la formation sur ces modèles incluent apprendre à gérer simultanément la sonde d’échographie et foetoscope, familiarité avec manutention les fetoscopes droites et courbes, pratiquant l’examen systématique de l’Équateur vasculaire sur l’ensemble longueur de la membrane inter-twin pour identifier les navires anastomosés MCDA placenta haute fidélité et apprendre les techniques correctes à utiliser sur des bateaux grands et haut débit afin d’éviter la rupture, qui peut entraîner des conséquences graves, y compris la perte soudaine de vision et exsanguination d’un ou des deux jumeaux. Pratique supplémentaire peut être fait pour simuler l’ablation laser superficiel utilisée dans la technique de Salomon. Compétences acquises sont directement applicables aux interventions sur la patiente enceinte. Pratique régulière permettra de former le chirurgien vers l’objectif d’ablation en toute sécurité tous les AVAs visibles sur l’Équateur vasculaire du placenta MCDA tout en minimisant le risque de la séquence de polycythémie twin anémie (SPAC) après PMEDP51.
L’équipe de la faculté de médecine Siriraj Hospital a mis au point un fantôme propriétaire pour améliorer l’apprentissage du chirurgien. Ce modèle sphérique de 35 cm de diamètre en caoutchouc souple simule l’environnement intra-utérin pour l’acquisition de compétences et d’amélioration de45. Il contient une réplique de caoutchouc d’un placenta monochorioniques et les ports de la valve à sens unique afin de permettre l’orientation des fetoscopes à un placenta antérieur et postérieur. L’eau peut être perfusé par le biais de ces ports et le propriétaire, le revêtement est transparent à l’échographie. Ce modèle de système fermé permet l’examen systématique des vaisseaux placentaires, particulièrement l’AVA responsable de TTT, et fluide peut être infusé et enlevé pour simuler l’enlèvement du liquide amniotique sanglant ou nuageux. L’opérateur peut aussi pratiquer le traitement simultané de l’échographie et foetoscope est nécessaire pendant la chirurgie.
Les modèles de tissu peuvent être modifiées et adaptées selon les ressources disponibles de n’importe quelle unité de thérapie foetale. Une vessie de porc peut être achetée chez le boucher pour être utilisé comme le « utérus », tandis que le placenta des accouchements prématurés ou des raccordements de milieu de trimestre de la grossesse peut être utilisé dans le modèle de boîte ou de la vessie pour mieux simuler le placenta MCDA Mid-trimestre pour foetoscope pratique d’insertion et de la coagulation. Nous avons utilisé les placentas de PSN de taille équivalente qui étaient des déchets matériels suivants reproducteurs approuvés sur le plan éthique PSN (Voir l’instruction de l’éthique). Ces modèles sont généralement faciles à assembler en utilisant des matériaux disponibles et ne nécessitent pas d’animaux vivants, qui ont également été utilisés pour la formation foetoscopie52,53,54. L’équipe MFM fonctionnement au sein d’une unité de maternité devrait ont les placentas des gestations différentes disponibles pour une utilisation avec les autorisations éthiques nécessaires et consentement des processus mis en place.
Avec ces modèles de tissus réalistes, l’opérateur est en mesure de pratiquer les deux, techniques de principale entrée fetoscopic guidée par ultrasons et laser coagulation des vaisseaux dans un cadre de pratique. L’opérateur peut répéter les étapes de dépannage pratiques qui sont souvent nécessaires dans le cadre d’une chirurgie, coupant la pointe laser usé pour actualiser la fibre afin de permettre la mise au point nette du laser, contrôler le saignement d’un vaisseau rompu, le réglage du quantité de fibre laser s’étendant de la gaine d’exploitation pour la coagulation efficace et en désactivant trouble « liquide amniotique » pour améliorer la vision. Ce système peut intégrer des outils d’évaluation complète telle que la méthode Delphi pour évaluer la compétence avant indépendantes du rendement12. Des orientations antérieures et postérieures du placenta peuvent être abordées à l’aide des fetoscopes courbées ou droites, respectivement et l’opérateur gagne la maîtrise des deux instruments. Ces modèles peuvent être produits en volume rapidement pour les ateliers permettre à nouveau et assaisonnés de spécialistes à former en même temps. En outre, l’équipe chirurgicale (chirurgien principal et assistants) peut pratiquer les différentes étapes pour améliorer l’efficacité. Les principaux risques sont biologiques : les tissus animaux et humains doivent être traités comme des matières biologiques dangereuses. Protocoles devraient être en place en vue d’acquérir le placenta qu’à partir de patients après l’accouchement, qui sont exempts de maladies infectieuses transmissibles. Instruments pointus utilisés pour suturer et coupe devraient être manipulés avec la mise en garde appropriée et éliminés de façon appropriée pour éviter les blessures d’objets pointus ou tranchants. L’opérateur travaillera avec placenta singleton la plupart du temps et donc auront pas l’occasion à l’écran pour AVA.
Formation sur simulateurs réalistes peut permettre à une équipe de spécialistes à maîtriser des compétences en même temps, ce qui facilite l’ouverture rapide de services dans un nouveau centre de thérapie foetale. Compétences pratiqués sur les modèles simulateur et tissus sont directement applicables aux patients humains, encore abaisser la courbe d’apprentissage pour les nouveaux spécialistes, qui doivent être encadrés par un fetoscopist expérimenté dans la phase de formation initiale axée sur la maîtrise les étapes spécifiques de la foetoscopie tout en minimisant les complications. Chirurgiens peuvent pratiquer leurs compétences avec ces modèles sur une base régulière pour maintenir la dextérité chirurgicale, surtout pendant les longs intervalles entre les patients.
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Disclosures
Les auteurs n’ont rien à divulguer.
Acknowledgments
Les auteurs tiennent à remercier les personnes qui ont aidé à construire les modèles, en fournissant du matériel et en facilitant des ateliers de formation à Singapour et à Bangkok : Prof. Yoke Fai Fong, Sommai Viboonchart, Chen Ginny, Cecile Laureano, Dr Ying Ng Woo, Pei Huang Kuan, Mei Lan Xie, Prof. Jerry KY Charron matériaux ont été pris en charge par les services de gynécologie et d’obstétrique de la faculté de médecine Siriraj Hospital, Bangkok et l’hôpital universitaire National, Singapour et par le Conseil National de recherches médicales (Singapour) accorder la NMRC/CSA/043/2012.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Fetoscopic Simulator | Maternal-Fetal Medicine unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand | NA. | Siriraj Fetoscopic Simulator. Customised model of monochorionic anterior/posterior placenta and anastomses produced at the Siriraj Hospital in Bangkok. |
| Laparoscopy tower with light source, camera and video recorder | Olympus Singapore | Olympus Visera Elite system (Olympus Singapore) with camera OTV-S190 and light source CLV-S190 set at medium intensity (level 0) and video recorder | Laparoscopy tower for fetoscopy and recording of practice |
| Voluson E8 ultrasound machine with 4CD probe | GE Healthcare Singapore | GE Voluson E8; transabdominal 4CD curved transducer (2-5MHz) | Ultrasound system for guidance of fetoscope introduction and manipulation |
| Minature straight forward telescope 0o (2mm) for posterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11630AA | Fetoscope. 0° lens, diameter 2mm, length 26cm, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. To use with operating sheath 11630KF. |
| Operating sheath, straight with pyramidal obturator. | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11630 KF | Size 9 Fr with working channel 1 mm, for use with 11630AA; working channel for laser fibres up to 400µm core. |
| Multichannel miniature straight forward telescope 0° set straight for posterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11506AAK | Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. |
| Multichannel miniature straight forward telescope 0° set curved for anterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11508AAK | Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. |
| Dornier diode laser with 400um or 600um laser fibre | Medilas D Multibeam, Dornier MedTech Asia, Singapore | S/N D60-353 | Laser photocoagulation system. Diode (30-60 W) |
| Laser fibre | 400-600µm laser fiber | Disposable LG type D01-6080-BF-0;LOT 1024/0613 | Use the provided ceramic cutter to refashion the tip of the fibre once coagulated after burning to maintain the sharp focus of the laser. |
| Large plastic container with ultrasound transparent skin; | NA | NA. | Container is a simple houshold item with a watertight lid that cn be locked in place. The silicon rubber "skin" produced inhouse allows US visualisation of the placenta within the container. Can be used as a simulator for vascular laser coagulation. |
| Pig bladder and small mid-gestation placenta | NA | NA. | Obtained from the local butcher. Elastic tissue that can be stretched when filled with large volume of fluid; can incorporate a small human/NHP placenta and used as a simulator for laser coagulation |
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