Summary
Die spezifischen Fähigkeiten üben erforderlich für fetoscopic Laser-Koagulation von monochorialen plazentar Anastomosen auf realistische Modelle weniger erfahrene Chirurgen helfen können, bei der Überwindung der steilen Lernkurve verbunden mit diesem Verfahren, das jetzt als gilt die Standardbehandlung für Twin-Twin Transfusion Syndrome.
Abstract
Fetoscopic Laser-Koagulation der Arterio-venöse Anastomosen (AVA) in einem monochorialen Plazenta ist die Standardbehandlung für Twin-Twin Transfusion Syndrome (TTTS), aber ist technisch anspruchsvoll und kann zu erheblichen Komplikationen führen. Erwerb und die Aufrechterhaltung der notwendigen chirurgischen Fähigkeiten erfordern konsequente Praxis, eine kritische Arbeitsbelastung und Zeit. Training auf realistische chirurgische Simulatoren kann potenziell verkürzen diese steile Lernkurve und ermöglicht mehrere Proceduralists gleichzeitig Verfahren-spezifische Kompetenzen zu erwerben. Hier beschreiben wir realistische Simulatoren entwickelt, damit sich die Benutzer Vertrautheit mit der Ausrüstung und konkrete Schritte in der chirurgischen Behandlung von TTTS, einschließlich fetoscopic, Front- und Seitenzahnbereich Plazenta, Anerkennung der Ansätze Anastomosen und effiziente Koagulation von Gefäßen. Wir beschreiben die Fähigkeiten, die sind besonders wichtig bei der Durchführung der plazentaren Laser-Koagulation, die der Chirurg am Modell üben und in einem klinischen Fall anwenden kann. Diese Modelle können leicht angepasst werden, abhängig von der Verfügbarkeit von Materialien und erfordern fetoscopy Serienausstattung. Solche Systeme können sind komplementär zu traditionellen chirurgischen Ausbildung und nützliche Hilfsmittel für Fetalmedizin Einheiten, die diesen klinischen Service.
Introduction
Die Akquisition von neuen, minimal-invasive Operationstechnik oft beschäftigt das traditionelle chirurgische Ausbildungsmodell, in dem ein Individuum lernt man beobachtet ein Experte Chirurg an einem live Patienten betreiben und schließlich führt die Technik unter Schließen Sie Aufsicht1. Dieses altehrwürdige Modell oft begrenzt den Übergang des Wissens vom Mentor zum einzelnen Auszubildenden und stützt sich stark auf die Verfügbarkeit von Ressourcen wie z. B. Ausbildungsfonds und Patienten Fall-Last2. Fetoscopic Chirurgie ist ein Beispiel für eine risikoreiche minimal invasive Chirurgie, während der Schwangerschaft, bei denen gibt es Risiken für Mutter und Fötus, auf eine Frühgeburt Person durchgeführt. Wie bei jedem chirurgischen Eingriff entstehen höhere Komplikationsrate bei den ersten Steilhang der Lernkurve. Somit sind Operationen in der Regel durch den senior oder qualifizierte Chirurgen durchgeführt, um die kritisches Volumen zu Optimierung der Behandlungsergebnisse3Fälle gerecht zu werden.
Gute sind fetoscopy wichtig für die Zukunft der fetale Therapie, die versucht, minimal invasiv, auch in Bezug auf die Korrektur von Strukturfehler4,5,6. Fetoscopic Operation ist technisch anspruchsvoll und es gibt Risiken für die Patientensicherheit üben und entwickeln neue Fähigkeiten in der realen Theater Umwelt zugeordnet. Auch etablierte Chirurgen erfordern Zeit und der üblichen Praxis auf mehrere Patienten zu erwerben Fachwissen, Fähigkeiten bei der Fehlersuche, wenn Schwierigkeiten auftreten, und der Instinkt zur Vorhersage und fallen in einem neuen und komplexen Verfahren vermeiden. Es gibt weniger Toleranz für suboptimale Ergebnisse, in der Regel mit Anfänger-Proceduralists-7. Während es wichtig nicht zu gefährden die Sicherheit der Patienten während der ersten Implementierung der fetoscopic Chirurgie, gibt es auch eine Notwendigkeit, die Effizienz zu erhöhen, mit dem Fähigkeiten und Kompetenzen durch alle Proceduralists, insbesondere in erworben werden, kleineren klinischen Einheiten, die gerade erst begonnen, fetoscopy zu üben. Ein alternatives System Ergänzung zu traditionellen Ausbildung wird benötigt, um die Herausforderungen des begrenzten Ausbildungsfonds und einem kleinen Patienten Basis auf, um diese hoch spezialisierten Verfahren beherrschen. Prozedurale Lernen Kurven können gekürzt werden, und Komplikationen, die durch Training auf HiFi-Maschinen oder cadaveric Tiermodellen mit dedizierten traditionelle mentoring oder entfernten Proctorship und Verfahren ausgerichtete schrittweise lernen8reduziert, 9,10,11. Einarbeitung in die Fetoscope-Manipulation, intrauterine Ausrichtung des vaskulären Äquator und Laser-Koagulation vor der Durchführung der eigentlichen Operation hat das Potenzial zur Verringerung der operativen Komplikationen12,13. Dieses Training kann die Lernkurve für neue Betreiber als sie Meister Grundkenntnisse auf einem realistischen Gewebe Modell verkürzen.
Monozygotic Twinning Auftritt mit einheitlichen Frequenz weltweit Auswirkungen auf 3-5 pro 1.000 Schwangerschaften und die 75 % der eineiigen Zwillingen mit monochorialen dichorial (MCDA) Einpflanzung mit einem erheblichen Risiko für TTTS, die derzeit etwa 10-15 % der erschwert MCDA Schwangerschaften oder 1-3 pro 10.000 Geburten14. Die Inzidenz wird voraussichtlich mit der Häufigkeit der in vitro-Fertilisation (IVF) zu erhöhen, in denen gibt es eine 2 12-fold Steigerung, in Monozygosity15,16,17,18,19. TTTS ergibt sich aus unidirektionalen Inter fetalen Blut fließen über tiefe Intraplacental AVA. Unbehandelt führt dies eine 60-100 % Mortalität und signifikante Morbidität für das Überleben der Föten20,21,22.
Selektive fetoscopic Laser-Koagulation (SFLP) ist die nur kurative Intervention zur Rettung der beiden Zwillingen über fetoscopic Identifikation und Abtragen der säumige Ava, und gilt als die Standardbehandlung in TTTS Phasen II-IV (~ 93 % aller Fälle) in Schwangerschaften bei < 26 Wochen der Schwangerschaft mit klinischen Studien im Gange, um festzustellen, ob es auch auf ausgewählte Phase angewendet werden soll ich Krankheit23,24,25. SFLP trägt eine insgesamt perinatale-Überlebensrate von ~ 70 % mit einer höheren Wahrscheinlichkeit der fortgeschrittenen Schwangerschaft und Geburt höher gewichtet, um Lieferung26,27 und gilt als besser als andere Interventionen, da es direkt korrigiert die zugrunde liegende Pathologie der TTTS28,29,30. Der Eingriff selbst ist nicht ohne Komplikationen und laserbehandelten TTTS ist verbunden mit Wiederholung (0-16 %), perinatale Mortalität (~ 35 %), und eine 5-20 % Chance auf langfristige neurologische Behinderung23. Erwerb der richtigen Fähigkeiten, sind Fachwissen über eine steile Lernkurve, Einhaltung der internationalen Standards der fetoscopic Praxis, Aufbau und die Pflege chirurgischen Geschicklichkeit für bietet die besten Ergebnisse in dieser komplexen Krankheit13 ,31,32,33. Dies ist oft abhängig von finanziellen und personellen Ressourcen und ein kritisches Volumen der Fälle, die erhebliche34erwerben dauern kann. Etablierte fetale Therapiezentren sind derzeit in Westeuropa und Nordamerika konzentriert, aber die vorhergesagten Bevölkerungsexplosion (und damit neue Schwangerschaften) wirken vor allem Asien und Afrika35,36. Daher kann eine Zunahme der Inzidenz von fetalen Anomalien zu intrauterinen Behandlung in diesen unteren-Ressource-Populationen erwartet. Die Verbreitung von spezialisierten Dienstleistungen wie fetoscopic Chirurgie ist eine Herausforderung, die als eine regionale Priorität37angegangen werden muss. Neue fetale Therapiezentren in diesen Regionen müssen zuverlässig SFLP Dienstleistungen auf die Bedürfnisse ihrer Gemeinden bieten, aber erhebliche Investitionen und Zeit braucht man für neue Zentren, um entsprechende Ergebnisse zu erzielen als etablierten38, 39 , 40 , 41.
Ausgehend von den ressourcenintensiven Ausbildungsmodell wird eine dringend benötigte Verbreitung von Fähigkeiten und Kompetenzen zu Gemeinschaften, in denen gibt es eine große Nachfrage danach, erleichtern. Die traditionelle chirurgische Ausbildung ist nach wie vor relevant, aber weniger praktisch für viele kleinere klinischen Einheiten, wie es zeitraubend und Ressourcen ist und im Laufe der Kenntnisse und Fähigkeiten auf eine Auszubildende zu einem Zeitpunkt Grenzen. Simulator-Training unter Proctorship gilt mehr in größerem Maßstab und erleichtert den Durchgang von Kenntnissen und Fertigkeiten, die von einem Experten an mehrere Personen durch Workshops und regelmäßige Qualifizierungsmaßnahmen auf zuverlässige Gewebe Modelle13, übergeben 42 , 43. es wurde darauf hingewiesen, dass wegen seiner Seltenheit, TTTS Behandlung in Großserien-fetalen Zentren, seine Ergebnisse zu verbessern gesammelt werden sollten. Jedoch gibt es auch eine notwendige Schaffung neuer fetalen Versorgungszentren um Zugang zur Behandlung von Patienten zu verbessern. Aufstrebenden fetalen Versorgungszentren, wie die National University Hospital in Singapur (NUH) müssen bestimmte Richtlinien einzuhalten, Aufrechterhaltung ihrer chirurgischen Ergebnisse, d. h., Siriraj-NUH Proctorship System wie in Abbildung 137 .
In diesem Artikel werden wir ein Modell-basiertes System beschreiben, mit denen neue Proceduralists unterzogen Qualifizierungsmaßnahmen im Tandem unter der Leitung von einem Sachverständigen Proctor und werden können durch welche Fähigkeiten geübt werden können weiterhin chirurgischen Geschicklichkeit in langen Pausen zwischen Patienten. Wir geben praktische Punkte aus unseren Erfahrungen im Siriraj Krankenhaus in Bangkok und NUH in Singapur bei der Einleitung fetale Therapie6,44,45.
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Protocol
Die Auflistung der menschlichen Plazenta aus Begriff Lieferungen war von der Domain spezifische Review Board der NUH Singapur (DSRB C/00/524) und von Siriraj Institutional Review Board (betrifft 704/2559) des Siriraj Krankenhauses in Bangkok genehmigt. In allen Fällen gab Patienten separate informierteren Zustimmung für die Verwendung der gesammelten Proben. Schwein-Blase wurden von einem lokalen Metzger in Singapur gesammelt und waren eine Spende von Dr. Ying Woo Ng (NUH). Die nicht-menschlichen Primaten (NHP) Plazenta wurden Abfälle gesammelt aus der Zucht Macaca Fascicularis unter dem Gesundheitsministerium (Singapur) National Medical Research Council gewähren NMRC/CSA/043/2012, strikt an die institutionelle Tierpflege und Nutzung Committee (IACUC) an der National University of Singapore und Singapore Health Services Pte Ltd (IACUC 2009-SHS-512) und waren eine Spende von A / Prof. Jerry Chan.
1. Vertrautheit mit Fetoscope Handhabung und plazentaren Orientierung über ein Fetoscopy Simulator
- Richten Sie die fetoscopy-Simulator und Ausrüstung (Abbildung 2A - C).
- Die Teile von 2,0 mm Faser gerade Fetoscope identifizieren: die (0 ° c oder 30°), standard oder remote Eye-Objektivdeckel (Abb. 2A); 3,0 mm doppelte Lumen Betrieb Mantel mit scharfen Obturator Tipp zum direkten Einfügen in Fruchtwasser Hohlraum unter Ultraschallkontrolle, zur Verwendung mit 2,0 mm Fetoscope (Abbildung 2B).
- Legen Sie die Fetoscope in die operative Scheide nach der Entfernung der Obturator und schließen Sie Auge-Cap an das Laparoskop Kamera an.
Hinweis: Diese geraden Glasfaser-Endoskope sind semi-flexibel und Betrieb Hüllen kann sorgfältig gebogen werden bis zu 20-35 ° von der Mittellinie-Achse, die geeignete Krümmung für die Verwendung mit vorderen Plazenta bieten. Biegen Sie die operativen Hülle ohne das Endoskop im Inneren. Andere geeignete Fetoscopes für die hinteren und vorderen Plazenta sind in der Tabelle der Materialienaufgeführt.
- Ordnen Sie die Laparoskop Turm und Ultraschall-Maschine in der Nähe der "Betreiber" so an, dass die Ultraschallsonde zur gleichen Zeit beim Fetoscope einfügen bearbeitet werden kann.
- Füllen Sie die fetoscopy-Simulator bis zum Rand mit Wasser durch eines der Einwegventil Häfen.
- Positionieren Sie den gefüllten Simulator auf Kunststoff-Basis in der gewünschten Richtung, entweder einen vorderen oder hinteren Plazenta (Abbildung 2C) vertreten.
Hinweis: Der oberen Fläche des Simulators wird jetzt den vorderen mütterlichen Bauch vertreten, wo die Ultraschallsonde befindet und wo die Fetoscope eingefügt werden soll.
- Verwenden der krummlinigen Ultraschallsonde mit wässrigen Gel auf die transparente Haut der "vorderen mütterlichen Bauch", die Plazenta innerhalb der fetoscopy-Simulator zu visualisieren. Identifizieren Sie die Plazenta Lage und ein Fenster neben ihr (für einen vorderen Plazenta), um die Fetoscope zu platzieren.
- Legen Sie die entsprechenden Fetoscope in der operativen Mantel über den Port unter kontinuierlicher Ultraschallkontrolle (Abbildung 2C).
- Verwenden Sie die 0° gerade Fetoscope für einen hinteren Plazenta und 0° gebogene Fetoscope für einen vorderen Plazenta (Table of Materials).
- Das Einlegen und die Tiefe der Fetoscope mittels Ultraschall zu überwachen und die Plazenta in den Blick zu bringen.
- Stellen Sie den Fokus der Kamera, um die Vision scharfe Konturen (Abbildung 2-D - F) zu bringen.
- Identifizieren Sie, die zwischen zwei Membranen zum vaskulären Äquator gegenübergestellt werden.
- Identifizieren der vaskulären Äquators auf der Oberfläche der Plazenta und erkunden Sie das Gefäßsystem Umzug von End-to-End systematisch in die typische AVAs für Ablation zu identifizieren.
Hinweis: Diese Anastomosen werden laufen Chorion oberflächlich gesehen werden; die Arterie ist dunkler und läuft immer über die Vene (Abbildung 2C, E).
- Identifizieren der vaskulären Äquators auf der Oberfläche der Plazenta und erkunden Sie das Gefäßsystem Umzug von End-to-End systematisch in die typische AVAs für Ablation zu identifizieren.
- Ändern Sie die Ausrichtung des Simulators, die hintere Plazenta zu vertreten, wenn Praxis mit einer vorderen Plazenta oder umgekehrt ausgeführt wurde.
- Wiederholen Sie den Vorgang der Ultraschall Bewertung, Planung Fetoscope Eintrag, und die Fetoscope einfügen.
Hinweis: Die Ausrichtung des Simulators und damit der Plazenta kann jedes Mal, die fetoscopic Platzierung für verschiedene Positionen der Plazenta zu üben und zu testen, verschiedene (gebogen, gerade) Fetoscopes geändert werden.
- Wiederholen Sie den Vorgang der Ultraschall Bewertung, Planung Fetoscope Eintrag, und die Fetoscope einfügen.
(2) Gewebe-Modelle für die Praxis der Fetoscopic Direkteinstieg, Seldingertechnik Technik und Laser-Koagulation von Gefäßen
- Gewebe-Modell #1 - Plazenta in einer box
- Erstellen Sie das Box-Modell mit einem standard, im Laden gekauften Kunststoff-Behälter von 35 x 18 x 15 cm3 Dimensionen mit eine wasserdichte Sperre(Abbildung 3).
- Schneiden Sie ein breites Fenster hineindrücken und ersetzen Sie es durch Ultraschall-Transparente Kautschuk, die "Haut" an den Rand des Deckels genäht. Dies bildet die Vorderfläche des simulierten mütterlichen Bauches durch die der Fetoscope platziert wird. Montieren Sie eine Latex Gummiblatt entlang der Unterseite der Box, sonographische Nachhall (Abbildung 3A - C) zu verhindern.
- Menschliche Plazenta nach Begriff Geburten mit die richtige Zustimmung zur Entnahme von Proben zu sammeln. Waschen Sie die Oberfläche der Plazenta mit Wasser aus dem Wasserhahn in der Spüle (es ist am besten dazu in der Waschküche der Arbeit Gemeinde vor dem Transport). Sicherzustellen Sie, dass die plazentale Oberfläche frei von Blut ist und schneiden Sie die Nabelschnur mit starken Gewebe Schere, eine überschaubare Länge, z. B.5 cm.
- Die Plazenta in einer versiegelten Biohazard Plastiktüte in einem sekundären Container zum Labor zu transportieren.
Hinweis: Behandeln Sie stets die Plazenta und anderen biologischen Substanzen Verwendung persönlicher Schutzausrüstung (Einweg-Handschuhe, Auge Schilde usw.). Stellen Sie sicher, dass die erforderlichen institutionellen ethischen Genehmigungen vorhanden sind vor Durchführung dieser Arbeit. - Binden Sie das freie Ende der Nabelschnur durch eine Naht Band oder Baumwolle Schnur Band, das Blut läuft das abgeschnittene Ende zu verhindern.
Hinweis: Das Blut in den Gefäßen hilft auch Schiff Platzwunde aus übermäßige Gerinnung während der Laser Praxis zu simulieren.
- Die Plazenta in einer versiegelten Biohazard Plastiktüte in einem sekundären Container zum Labor zu transportieren.
- Um einen vorderen Plazenta zu simulieren, beheben Sie die Plazenta, die wieder altmodische Deckel des Behälters mit klaren Kunststoff-Gewinde oder einem Kunststoff-net in Position zu halten.
- Um eine posteriore Plazenta zu simulieren, beheben Sie die Plazenta, die Gummiplatte an der Unterseite des Behälters zu und halten Sie es mit einem Kunststoff-net oder kleine Gewichte (Abbildung 3B).
- Füllen Sie den Behälter mit Leitungswasser und sperren Sie den Deckel einkleben.
- Bereiten Sie die 0° gerade Fetoscope für einen hinteren Plazenta und der operativen Scheide mit Arbeitskanal und Mehrkanal-0° gebogene Fetoscope für vorderen Plazenta (Table of Materials). Die Auge-Cap an die Kamera anschließen.
- Bereiten Sie den Laser. Zum Beispiel bei der Dioden-Laser mit einer Laserfaser 400 μm oder 600 μm, 15-30 W die Anfangsspannung festgesetzt und schrittweise zu erhöhen, wenn für effektive Koagulation benötigt.
- Durchführen Sie die Ultraschall-Bewertung der Plazenta wie unter Punkt 1.3 beschrieben.
- Finden Sie ein Plazenta-freie Fenster neben der vorderen Plazenta in die gebogenen Fetoscope eingefügt, so dass die Linse über dem Zentrum der Plazenta liegt (wo die Inter Zweibettzimmer Äquator in einem MCDA Plazenta sein soll).
- Bestimmen Sie, wo die gerade Fetoscope für die hinteren Plazenta einfügen, so dass die 0°-Objektiv senkrecht in die Mitte der Plazenta positioniert ist.
- Führen Sie fetoscopic Direkteinstieg, indem man eine 2 mm Stichinzision mit einer scharfen Klinge in der "Haut". Stecken Sie den operativen Trokar mit seiner pyramidenförmigen Obturator in Flüssigkeit gefüllten Behälter ("Fruchtblase") unter kontinuierlicher Ultraschallkontrolle (Dies ist die Sac des Empfängers Twin bei einem Patienten).
- Piercing der Plazenta durch Vorschieben des Fetoscope langsam unter Ultraschall-Sicht zu vermeiden. Entfernen Sie die pyramidale Obturator aus den operativen Trokar langsam unter Dauerschall Vision.
- Legen Sie das Objektiv von der Fetoscope vorsichtig in den operativen Trokar in den Kanal, die zuvor von den Obturator besetzt, und die Plazenta und Oberfläche Gefäßsystem in scharf (Abb. 3C).
- Setzen Sie die Laserfaser in die operative Seite-Kanal und Fortschritt langsam, die Spitze Ende des Mantels nähert.
Hinweis: Bewahren Sie den Laserstrahl so senkrecht wie möglich zum Ziel Behälter um die Laser Effekt46,47zu maximieren.- Die Laser-Faser-Spitze, ca. 5-10 mm über die operativen Scheide voraus.
Hinweis: Wenn die Laserspitze aus der Scheide zu weit fortschreitet, kann es das Schiff zerfleischen. Wenn die Spitze zu nah ist, die Gerinnung Wirkung möglicherweise beeinträchtigt (Abbildung 3D). Die Laser-Faser-Tipp sollte 2-3 mm von der Oberfläche des Schiffes und darf nicht berühren, das Schiff als (gelben Pfeil in Abbildung 3D) gefeuert.
- Die Laser-Faser-Spitze, ca. 5-10 mm über die operativen Scheide voraus.
- Identifizieren Sie die Nabelschnur (Abbildung 3E) und plazentaren Gefäße (Abbildung 3F). Überprüfen Sie die Plazenta Gefäßsystem-durchgängige mit einer Kombination aus Ultraschall und direkte fetoscopic Vision.
Hinweis: Die Fetoscope sollten in einem 90 °-Winkel zum Ziel Schiff gerichtet werden. Abbildung 3 G zeigt die tatsächliche monochorialen AVA in einem monochorialen Plazenta. Verwenden Sie das Fußpedal den Laser in Position senkrecht auf das Schiff oder die Anastomose ausgelöst. - Gerinnt das Schiff, bis es mit der keine-Touch-Technik blanches und zielen darauf ab, ein Segment von 1-2 cm gerinnen, bis vollständige Einstellung der Strömung erfolgt. Das Schiff erscheint abgeflacht (ausgeblendet) und blass für Gerinnung wirksam anzusehen.
- Systematisch üben Sie Koagulation von Gefäßen von einem plazentar Ende zum anderen. Laser, gerinnen die dicken Schiffe von der Peripherie ins Zentrum des Schiffes zum Bruch (also "rasieren" ein dicker prall Schiff in ein schmaleres weniger überlasteten) zu verhindern. Alternativ, gerinnen die kleineren Fütterung Schiffe zuerst, bevor die größeren Entstauung ermöglichen und verhindern, dass Gefäßabbruch.
- Üben Sie die Solomon-Technik nach einzelner Schiffe koaguliert worden, um plazentares Dichorionisation48,49abzuschließen. Erstellen Sie eine Zeile auf der Plazenta Oberfläche durch oberflächliche Koagulation mit dem Laser bis alle einzeln koaguliert Anastomosen miteinander verbunden sind.
- Erstellen Sie das Box-Modell mit einem standard, im Laden gekauften Kunststoff-Behälter von 35 x 18 x 15 cm3 Dimensionen mit eine wasserdichte Sperre(Abbildung 3).
- Gewebe-Modell #2 - Schweins Blase "Gebärmutter"
Hinweis: Ein Hybrid-Gewebe-Modell kombiniert ein Schwein Blase und einer mittleren Trimester menschlichen Plazenta auch für Simulation in Betracht wenn die Materialien leicht verfügbar sind. Dieses Modell kann zur Insufflation üben und Entfernen von Flüssigkeit aus der "Gebärmutter", häufig neu aufgetretenen Komplikationen von fetoscopy wie blutigen Liquor und üben die Seldingertechnik Technik der Fetoscope einfügen.- Erwerben Sie eine gereinigte Schweins Blase. Es mit dem breiteren gekrümmten Perimeter als die obere kopfwärts Pol und der schmalere Teil der unteren kaudalen Pol so positionieren, dass der Benutzer entlang halbieren kann die kopfwärts Grenze und weiter kaudal, so dass die Blase wie ein Klapphandy (Abbildung 4A öffnet , gestrichelte Linie).
Hinweis: Führen Sie alle Verfahren mit menschlichen und tierischen Geweben in einer biologischen Sicherheitsschrank tragen persönlichen Schutzausrüstung und die entsprechende institutionelle Genehmigung für den Umgang mit biologischer Gewebes. - Erwerben Sie eine kleine Mitte Schwangerschaft menschlichen Plazenta nach Lieferung bzw. medizinisch induzierten Schwangerschaftsabbruch. Stellen Sie sicher, dass die richtige Zustimmung erreicht wird, und die Probe wird anonymisiert.
- Schneiden Sie die überschüssige amniotic Membranen aus der Plazenta (hauchdünne, weiße Gewebe an der Oberfläche der fetalen/Nabelschnur befestigt) mit einer Schere Gewebe und Naht der Plazenta (roter Pfeil, fetale Oberfläche nach außen, mütterliche Oberfläche nach innen) um seinen Umfang zu einer Hälfte der Blase des Schweins. Die zweite Hälfte des Schweins Blase (schwarzer Pfeil) auf die erste Naht um den Schnitt in einer wasserdichten Mode (Abbildung 4B, C).
- Legen Sie die "Gebärmutter" im Modell Becken wie in Abbildung 4D. Orientieren sich der Gebärmutter entweder simulieren einen vorderen oder hinteren Plazenta (Abbildung 4D).
- Unter Ultraschallkontrolle (wenn die Kautschuk Haut transparent für Ultraschall) direkte Übernahme der Trokar und Fetoscope innerhalb der operativen Scheide zu üben.
- Üben Sie die Seldingertechnik-Technik mit einer scharfen hohlen Trokar in der Fruchtblase Raum unter Echtzeit Ultraschallkontrolle eingefügt. Voraus die weichen J-bestückte Führungsdraht durch das Lumen und den Trokar, vorbei an einer stumpfen Kanüle mit einen Dilator über den Führungsdraht in die Fruchtblase Platz vor der Rücknahme der Führungsdraht und Dilatator insgesamt geladen verlassen die Kanüle im Ort zurückziehen. Zu guter Letzt legen Sie die Fetoscope in die Gebärmutter über die Kanüle (Abbildung 4E).
- Prüfen Sie die Schiffe auf der Plazenta Oberfläche fetoscopically. Zu reduzieren Sie, oder fügen Sie Flüssigkeit über den Kanal mit einer 50-mL-Spritze zu erhöhen oder zu verringern "intrauterine" Druck und blutigen oder trübe Flüssigkeit durch frische Kochsalzlösung ersetzen.
- Praxis-Laser-Koagulation von Gefäßen in der gleichen Weise in 2.1.11-2.1.12 Schritten beschrieben.
- Entsorgen Sie das Modell als biogefährliches Material nach institutionellen Protokoll.
- Erwerben Sie eine gereinigte Schweins Blase. Es mit dem breiteren gekrümmten Perimeter als die obere kopfwärts Pol und der schmalere Teil der unteren kaudalen Pol so positionieren, dass der Benutzer entlang halbieren kann die kopfwärts Grenze und weiter kaudal, so dass die Blase wie ein Klapphandy (Abbildung 4A öffnet , gestrichelte Linie).
3. Übertragung auf das Modell des menschlichen Patienten erlernte Fähigkeiten
- Auf den Patienten mit einer Doppelschwangerschaft MCDA Ultraschall-Untersuchung der Plazenta führen und die Schnur Einfügepunkte der beiden Föten auf die Plazenta zu identifizieren.
Hinweis: In diesem Fall kann man die Schnüre nahe am Rand der Plazenta MCDA eingefügt werden. Stellen Sie sich eine Linie, die zwei plazentar Schnur Einfügungen und bestimmen den Mittelpunkt dieser Linie zeigt die Position des vaskulären Äquator und möglicherweise näher an die kleinere Spender Twin als äquidistant, beide Schnüre vor allem mit einer signifikanten amniotic Beutel Größe Diskrepanz. Die vaskuläre Äquator liegt senkrecht auf der Verbindungslinie der Schnüre. - Bestimmen Sie die Website des Fetoscope einfügen.
- Finden Sie für einen vorderen Plazenta ein Fenster unter Ultraschall Visualisierung der Plazenta, frei von plazentaren Gewebes, aus dem die gebogenen Fetoscope manipuliert werden kann, so dass die Linse über dem vaskulären Äquator liegt.
- Legen Sie für einen hinteren Plazenta die Fetoscope in die ungefähre Mitte zwischen die Kabel direkt über dem vaskulären Äquator. Vaskuläre Äquator mit einer schwungvollen Bewegung unter Beibehaltung die fetoscopic Linse hoch und runter bewegen ein ca. 90° Winkel zum Äquator, optimal für Laser-Koagulation.
Hinweis: Dies kann die Einstichstelle seitlich an den vaskulären Äquator, gleich hinter der Peripherie der Plazenta auf der Seite der Hydramnion Sac zu verlangen.
- Suchen Sie nach Abschluss des plazentaren Dichorionization nach der Lieferung der Feten für passives Anastomosen (Abbildung 5A - C) zu bewerten. Injizieren Sie die Nabelschnur Gefäße mit verschiedenen farbigen Färbungen zwischen Spender und Empfänger Arterien und Venen nach der notwendigen Vorbereitung als zuvor beschriebenen44,50unterscheiden.
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Representative Results
Die Grundvoraussetzungen für ein fetoscopy Simulator sind eine transparente "Haut", die Ultraschall Visualisierung der Plazenta innerhalb des Modells und eines repräsentativen Modells der MCDA Plazenta ermöglicht. Der hier abgebildete Simulator wurde am Siriraj Hospital (Bangkok) entwickelt und ist ein geschlossenes System, das eine Silizium-Nachbildung des Mid Schwangerschaft monochorialen Plazenta (Abbildung 1) beinhaltet. Die konsequente Nutzung dieses Modells sollte erhöhen das Vertrauen des unerfahrenen Chirurgen in plazentar Orientierung und Fetoscope Platzierung und Vertrautheit mit Umgang mit geraden und gebogenen Fetoscopes zu erhöhen. Praxis auf die Gewebemodelle wird der Chirurg Vertrautheit mit Laser-Koagulation der plazentaren Gefäße und zur Problembehandlung häufige Probleme wie schnelle vaskuläre Blutungen und geplatzte Gefäße erhöhen. Die Singleton Plazenta ist ein guter Ersatz für monochorialen Plazenta, wenn letzteres nicht verfügbar ist. Das Modell sollte mit leicht verfügbaren Ausrüstung und Begriff Plazenta (Abbildung 2, Abbildung 3) montiert werden. Der Chirurg sollte bei der Prüfung der Schiffe über die gesamte Länge der Plazenta und ihre systematische Laser-Koagulation mit dem konsequenten Einsatz von entweder Gewebe Modell sicher sein. Vaskuläre Gerinnung erfolgt vollständig werden dies deutlich durch das Fehlen der tiefen Anastomosen; Dichorionization erfolgt mit der Solomon-Technik Abtrag der oberflächlichen Anastomosen entlang des Äquators (Abbildung 4). Sobald der Operateur Vertrauen in die Fähigkeiten, die bei den Modellen geschliffen ist, ist der Übergang zu den menschlichen Patienten glatter. Die Untersuchung der Plazenta und der restliche Anastomosen ist ein wichtiger Schritt zur Messung der Wirksamkeit der Operation; konsequente Feedback an das OP-Team auf die Effizienz der Behandlung hilft ihnen bei technischen Mängel zu erkennen und Fällen ihre chirurgische Ergebnisse in Zukunft zu verbessern.
Abbildung 1 : Workflow in einer neuen fetoscopy Einheit Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.
Abbildung 2 : Fetoscopy Simulator. Teile der Fetoscope enthalten (A) gerader Teleskops mit 0 °Objektiv, remote Eye-Cap zur Befestigung an der Kamera Laparoskopie und (B) Mantel mit seitlichen Kanälen für Laser-Faser-Einführung und Infusion/Aspiration von Betriebs- Flüssigkeit. Dieser Simulator kann orientiert werden, um die Annäherung an eine vordere und hintere Plazenta (C) zu üben. Der Simulator enthält eine Silizium-Nachbildung des Mid Schwangerschaft monochorialen Plazenta (D), und stellt dem Betreiber eine Reihe von Arterio-venöse Anastomosen (E, F Pfeil) unter anderen plazentaren Gefäße zu erkennen. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.
Abbildung 3 . Gewebe-Modell #1. Dieses Modell ist einfach zu montieren und erfordert Kautschuk, in die "Haut" über eine Öffnung geschnitten aus den Deckel transparent Ultraschall (A) ist eingebaut. Die Plazenta (rote Pfeile) werden an der Unterseite des Behälters und gedrückt durch Gewichte, eine hintere Plazenta zu simulieren. Der Betreiber kann Ultraschall Bewertung der Eintrag Website und Fetoscope Einfügung gleichzeitig zur Verbesserung der Geschicklichkeit (B, C) üben. Laser-Photokoagulation der Schiffe kann praktiziert (D, gelbe Pfeil zeigt Faserspitze Laser und Laser-Punkt). Visualisierung der Schiffe (F, rote Pfeile) in diesem Singleton-Plazenta und Nabelschnur (E, weißer Pfeil) ermöglicht eine realistische Simulation der tatsächlichen monochorialen AVA (G, roter Pfeil) für die Laser-Praxis. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.
Abbildung 4 . Gewebe-Modell #2. Dieses Modell entstand durch halbiert eine Schwein Blase (entlang der schwarzen gebrochene Linie A) und nähen eine Macaca Fascicularis Plazenta (roter Pfeil) in den Innenraum und schließen es in einem wasserdichten Mode ("B", "schwarzer Pfeil" und " C"). Die Blase "Gebärmutter" wurde rekonstruiert, mit zwei Schichten der Nähte und vor der Platzierung in einem Modell Pelvis (D) mit Flüssigkeit injiziert. Wenn das Modell Becken mit Ultraschall-transparent "Haut" fällt, kann der Betreiber Ultraschall-geführte direkt- und Seldingertechnik Methoden der fetoscopic Eintrag (E), zu üben und auch erhöhen und verringern Intra-Fruchtwasser Druck, Visualisierung zu verbessern. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.
Abbildung 5 . Plazentar Injektion Studien. Dieser Farbstoff Injektionen wurden am MCDA Plazenta nach der Geburt durchgeführt. (A) unbehandelte MCDA Zwillinge ohne TTTS Angabe AVA (Kreise) und vaskuläre Äquator (gestrichelte Linie). MCDA Plazenta mit koagulierten AVA (B) und Dichorionization von Solomon Technik (C, gelbe Pfeile) angibt, Effizienz und Vollständigkeit der Behandlung behandelt. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.
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Discussion
Die Fähigkeiten geübt, auf ein fetoscopy Simulator und die Gewebemodelle umfassen den Großteil der technischen Fertigkeiten für SFLP. Die Vorteile des Trainings an diesen Modellen zählen lernen, gleichzeitig die Ultraschallsonde und Fetoscope, Vertrautheit mit der Handhabung der geraden und gebogenen Fetoscopes, die systematische Prüfung der vaskulären Äquator entlang der gesamten üben zu behandeln Länge der Inter Zweibettzimmer Membran zu identifizieren anastomosierenden Schiffe auf HiFi-MCDA Plazenta und Erlernen der richtigen Techniken auf große und hohe Durchflusskapazität Schiffe zu verwenden, um Bruch, zu vermeiden, die zu ernsthaften Konsequenzen, einschließlich plötzlichen Verlust des Sehvermögens führen kann und Entbluten eine oder beide Zwillinge. Zusätzliche Praxis kann getan werden, um die oberflächliche Laser-Ablation verwendet in der Solomon-Technik zu simulieren. Erworbene Kompetenzen sind unmittelbar anwendbar auf Verfahren, die auf den schwangere Patienten durchgeführt. Regelmäßiger Praxis wird der Chirurg zur Erreichung des Ziels sicher alle sichtbaren AVAs auf dem vaskulären Äquator der MCDA Plazenta und gleichzeitig das Risiko von Twin Anämie Polyzythämie Sequenz (TAPS) nach SFLP51Abtragschritt ausbilden.
Das Team im Fachbereich Medizin Siriraj Hospital hat eine proprietäre Phantom zur Verbesserung der Erfahrung des Chirurgen entwickelt. Diese 35 cm Durchmesser Weichgummi sphärische Modell simuliert die intrauterine Umwelt für Erwerb von Qualifikationen und Verbesserung45. Es enthält ein Kautschuk-Replikat einer monochorialen Plazenta und Einwegventil Ports zur Orientierung der Fetoscopes, eine vordere und hintere Plazenta. Wasser kann über diese Ports aufgegossen werden und der proprietären Bezugsmaterial ist transparent für Ultraschall. Dieses Modell geschlossenes System ermöglicht die systematische Prüfung der plazentaren Gefäße, insbesondere der AVA verantwortlich für TTTS, und Flüssigkeit kann infundiert und entfernt, um die Räumung der blutigen oder trübe Fruchtwasser zu simulieren. Der Betreiber kann auch üben das gleichzeitige Handling von Ultraschall und Fetoscope wie während der Operation erforderlich ist.
Die Gewebemodelle können verändert und je nach den verfügbaren Ressourcen jeder fetale Therapie-Einheit angepasst werden. Eine Schwein Blase kann erworben werden, vom örtlichen Metzger als "Gebärmutter", verwendet werden, während die Plazenta von Frühgeborenen Lieferungen oder Mitte Trimenon der Schwangerschaft Kündigungen in der Box oder Blase Modell verwendet werden kann, um besser die Mitte Trimenon MCDA Plazenta für Fetoscope simulieren Einfügung und Koagulation Praxis. Wir verwendeten NHP Plazenta gleicher Größe, das Material folgenden ethisch genehmigt NHP Zucht Abfälle wurden (siehe die Ethik-Anweisung). Diese Modelle sind in der Regel leicht zu montieren, mit verfügbaren Materialien und erfordern keine lebenden Tieren, die auch für fetoscopy Training52,53,54verwendet wurden. Die MFM Team funktionieren innerhalb einer Entbindungsstation sollte Plazenta von verschiedenen Schwangerschaften, die für die Verwendung mit den entsprechenden ethischen Zulassungen und Zustimmung Prozesse.
Mit dieser realistischen Gewebemodelle ist der Betreiber in der Lage, die beiden, Ultraschall-geführte fetoscopic Haupteingang-Techniken zu üben und laser-Koagulation von Gefäßen in der Praxis. Der Betreiber kann praktische Schritte zur Problembehandlung, die oft im Laufe der Operation, wie z. B. Abschneiden der abgebrannten Laserspitze Faser um scharfe Fokussierung des Lasers zu aktualisieren, controlling, die Blutung aus einer geplatzten Gefäß, Anpassung benötigt werden Proben der Höhe der Laserfaser erstreckt sich von der operativen Mantel für effiziente Koagulation und clearing-trübe "Fruchtwasser" Vision zu verbessern. Dieses System kann umfassende Bewertungstools wie die Delphi-Methode, um Kompetenz vor selbständige Leistung12beurteilen integrieren. Vordere und hintere Orientierungen der Plazenta können mit der gebogenen oder geraden Fetoscopes bzw. angefahren werden und der Betreiber erhält Beherrschung beider Instrumente. Diese Modelle in Volumen schnell für Workshops ermöglichen neue herstellbar und gewürzt Proceduralists gleichzeitig zu trainieren. Darüber hinaus kann das OP-Team (Haupt Operateur und Assistenten) üben die verschiedenen Schritte zusammen, um Effizienz zu steigern. Die Hauptrisiken sind biologisch: die tierischen und menschlichen Geweben als biogefährliches Material behandelt werden. Protokolle sollten Plazenta nur von postpartalen Patienten zu erwerben, die frei von übertragbaren Infektionskrankheiten sind vorhanden sein. Scharfe Instrumente zum Nähen und schneiden sollte mit der entsprechenden Sorgfalt behandelt und entsorgt, um Kleie Verletzungen zu vermeiden. Der Betreiber arbeitet mit Singleton Plazenta die meiste Zeit und somit haben die Möglichkeit zum Bildschirm nicht für AVA.
Ausbildung auf den realistischen Simulatoren können ein Team von Proceduralists Fähigkeiten gleichzeitig zu meistern, und erleichtert so die rasche Einleitung der Dienstleistungen in einem neuen fetale Therapiezentrum. Fähigkeiten auf den Simulator und Gewebe Modellen geübt sind unmittelbar an den menschlichen Patienten, weiter zu senken die Lernkurve für neue Proceduralists, die von einem erfahrenen Fetoscopist in der anfänglichen Trainingsphase betreut werden sollte konzentriert sich auf die Beherrschung die einzelnen Schritte des fetoscopy bei gleichzeitiger Minimierung der Komplikationen. Chirurgen können ihre Fähigkeiten mit diesen Modellen chirurgischen Geschicklichkeit, vor allem in langen Abständen zwischen den Patienten weiterhin regelmäßig zu üben.
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Disclosures
Die Autoren haben nichts preisgeben.
Acknowledgments
Die Autoren möchten die Leuten danken, die geholfen haben, mit der Gebäudemodelle, Bereitstellung von Materialien und Lehrwerkstätten in Singapur und Bangkok zu erleichtern: Dr. Ying Woo Ng, Prof. Yoke Fai Fong, Sommai Viboonchart, Ginny Chen, Cecile Laureano Pei Huang Kuan, Mei Lan Xie, Prof. Jerry KY Chan Materialien wurden durch die Geburtshilfe und Gynäkologie Abteilungen der Fakultät für Medizin Siriraj Krankenhaus, Bangkok und der National University Hospital, Singapore, und National Medical Research Council (Singapur) unterstützt. NMRC/CSA/043/2012 zu gewähren.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Fetoscopic Simulator | Maternal-Fetal Medicine unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand | NA. | Siriraj Fetoscopic Simulator. Customised model of monochorionic anterior/posterior placenta and anastomses produced at the Siriraj Hospital in Bangkok. |
| Laparoscopy tower with light source, camera and video recorder | Olympus Singapore | Olympus Visera Elite system (Olympus Singapore) with camera OTV-S190 and light source CLV-S190 set at medium intensity (level 0) and video recorder | Laparoscopy tower for fetoscopy and recording of practice |
| Voluson E8 ultrasound machine with 4CD probe | GE Healthcare Singapore | GE Voluson E8; transabdominal 4CD curved transducer (2-5MHz) | Ultrasound system for guidance of fetoscope introduction and manipulation |
| Minature straight forward telescope 0o (2mm) for posterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11630AA | Fetoscope. 0° lens, diameter 2mm, length 26cm, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. To use with operating sheath 11630KF. |
| Operating sheath, straight with pyramidal obturator. | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11630 KF | Size 9 Fr with working channel 1 mm, for use with 11630AA; working channel for laser fibres up to 400µm core. |
| Multichannel miniature straight forward telescope 0° set straight for posterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11506AAK | Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. |
| Multichannel miniature straight forward telescope 0° set curved for anterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11508AAK | Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. |
| Dornier diode laser with 400um or 600um laser fibre | Medilas D Multibeam, Dornier MedTech Asia, Singapore | S/N D60-353 | Laser photocoagulation system. Diode (30-60 W) |
| Laser fibre | 400-600µm laser fiber | Disposable LG type D01-6080-BF-0;LOT 1024/0613 | Use the provided ceramic cutter to refashion the tip of the fibre once coagulated after burning to maintain the sharp focus of the laser. |
| Large plastic container with ultrasound transparent skin; | NA | NA. | Container is a simple houshold item with a watertight lid that cn be locked in place. The silicon rubber "skin" produced inhouse allows US visualisation of the placenta within the container. Can be used as a simulator for vascular laser coagulation. |
| Pig bladder and small mid-gestation placenta | NA | NA. | Obtained from the local butcher. Elastic tissue that can be stretched when filled with large volume of fluid; can incorporate a small human/NHP placenta and used as a simulator for laser coagulation |
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