Summary
リアルなモデルでの吻合は今みなされるこのプロシージャに関連付けられた急な学習曲線を克服するために経験の少ない外科医を助けることができる monochorionic の胎盤の胎児レーザー凝固に必要な特定のスキルを練習双胎間輸血症候群のケアの標準。
Abstract
Monochorionic 胎盤における動静脈吻合 (AVA) の胎児レーザー凝固双胎間輸血症候群 (TTTS) に対するケアの標準は技術的に難しく、重大な合併症につながることができます。取得し、手術に必要なスキルを維持する一貫性のある練習、重要な件数と時間が必要です。リアルな手術シミュレータのトレーニングは、この急な学習曲線を短縮することができます潜在的と手順に固有スキルを同時に習得するいくつかの proceduralists を有効に。ここで機器や TTTS、胎児の処理を含む外科的治療の必要な特定の手順でユーザの知識や前部と後部の胎盤の認識へのアプローチをできるように設計されたリアルなシミュレータについて述べる吻合、および船の効率的な凝固。外科医をモデルに練習でき、臨床ケースに対して適用される胎盤レーザー凝固を行う上で特に重要なスキルについて述べる。これらのモデルは、材料の供給によって簡単に合わせることができるし、胎児の標準的な装置を要求します。このような研修システムは従来の外科見習いに相補、この臨床サービスを提供する胎児診療ユニットの有用な補助をすることができます。
Introduction
しばしば、新しい低侵襲手術手技の習得は個々 が生きている患者に対して熟練した外科医を観察することから学ぶし、最終的に下に技術を行う伝統的な外科見習いモデルを採用します。監督1を閉じます。この由緒あるモデルはしばしば個々 の研修生への指導者から知識の通路を制限し、トレーニングの資金や患者の場合負荷2などのリソースの可用性に大きく依存しています。胎児手術は、母と胎児の両方にリスクがある妊娠中に早産個人に対してリスクの高い低侵襲手術の例です。すべての手術と同様高い合併症発生率は、学習曲線の最初の急斜面で発生します。したがって、手術は通常、患者の転帰3を最適化する場合の重要なボリュームを満たすために最も上級または熟練した外科医によって実行されます。
構造欠陥4,5,6の補正に関しても、低侵襲に努力する胎児治療の将来の胎児の良いスキルが重要です。胎児手術は技術的に挑戦的な練習と実人生劇場環境で新しい技術の開発に関連付けられている患者の安全に内在するリスクがあります。外科医の時間と専門知識、問題が発生した場合のトラブルシューティングのスキルを取得する複数の患者に一貫性のある練習必要も確立とを予測し、新しい、複雑なプロシージャの落とし穴を避ける本能。初心者 proceduralists7に通常関連付けられている最適の成果に対する許容度があります。また、スキルと専門知識で取得されますすべての proceduralists によって特に効率を高める必要がある胎児手術の初期の実装の中に患者の安全性を妥協することが重要ですが、より小さい臨床。ユニットだけ胎児を練習し始めます。伝統的な徒弟制度を補完代替システムは、限られたトレーニング資金と小さな患者に専門性の高い手順をマスターする基本の課題を満たすために必要です。手続き学習曲線を短縮することができますと合併症の減の忠実度の高いマシンや専用の伝統的な指導または遠い proctorship と段階的学習のプロシージャに焦点を当てた8、死体の動物モデルでトレーニング 9,10,11。胎児鏡の操作習熟、血管の赤道と実際の手術を実行する前にレーザー凝固の子宮内向き手術合併症12,13を削減する可能性があります。このトレーニングは、彼らとして新規事業者のための学習曲線を短縮可能性があります現実的な組織モデルの基本的なスキルをマスター。
一卵性双生児の姉妹が 3-5 あたり 1,000 の妊娠に影響を与える世界的な均一な頻度で発生し、monochorionic diamniotic (MCDA) 胎盤で一卵性双生児の 75% は、現在の約 10-15% を複雑に TTTS に対する重大なリスクMCDA 妊娠または 10,000 出生14あたり 1-3。発生率は 12 倍に増加する 2 がある体外受精 (IVF) の頻度で増加すると予想、monozygosity15,16,17,18,19。TTTS は深い胎盤 AVA を介して方向間胎児血流から発生します。放置すれば, これは 60-100% の死亡率と胎児20,21,22の存続のための重大な合併症を運ぶ。
胎児の選択的レーザー凝固 (SFLP) 胎児の識別を介して両方の双子の救助と問題のあるアバのアブレーションを目指しただけ治癒の介入は、TTTS 段階 II 〜 IV での標準治療である (〜 すべての場合の 93%) でかどうかは、選択しているステージにそれも適用する必要がありますを決定する進行中の < 臨床妊娠 26 週で妊娠研究 I 病23,24,25。SFLP を運ぶの全体的な周産期生存 〜 より高度な妊娠と高い出産の可能性が高く、70% の配信26,27重量、それは直接整流として他の介入よりも優れて考えられている、TTTS28,29,30の病理の基礎となります。介入自体では、合併症なく、TTTS のレーザー治療は再発に関連付けられて (0-16%)、周産期死亡率 (~ 35%)、および長期的な神経学的ハンディキャップ23の 5-20% の確率。正しいスキルの買収により、急な学習曲線、胎児の実際の国際標準への準拠を専門知識を構築し、手術器用さを維持する、この複雑な疾患13 で最高の成果を提供することに本質的です ,31,32,33。これは、財務/人事リソースと34を取得に時間を要する場合がありますの場合の重要なボリュームに大きく左右されます。確立された胎児治療センターは西ヨーロッパおよび北アメリカに集中している現在が、予測された人口ブーム (およびこうして新しい妊娠) アジア ・ アフリカの35,36影響ほとんど。したがって、これらの低リソースの人口胎児治療を受けやすい胎児異常の発生率の増加が期待できます。胎児手術などの専門的なサービスの普及は、地域優先順位37として対処する必要のある課題です。これらの地域で新しい胎児治療センターする必要があります確実にたちがコミュニティのニーズを満たすために SFLP サービスを提供しますが、38、の確立されたものと同等の成果を達成するために新しいセンターに相当の投資と時間が必要39,40,41。
リソース重い徒弟制モデル発スキルとそれのための大きな需要があるコミュニティに専門知識の大いに必要な普及を促進します。伝統的な外科見習いはまだ関連が多くの小さい臨床単位より少なく実用的な時間とリソースがかかると同時に 1 つの研修に知識とスキルの通過を制限します。Proctorship 下シミュレータ訓練はより広い規模で適用可能な知識とスキルのワーク ショップと信頼性の高い組織モデル13,の定期的研修を複数の人に 1 つの専門家から通過の通過を容易42,43。 その希少性のため TTTS 治療する必要があります高ボリュームの結果を改善するために胎児センターで蓄積すること、それが示唆されています。まだ、治療への患者のアクセスを改善するために新しい胎児治療センターを確立する必要があります。胎児医療センター、国立大学病院シンガポール (NUH) のような新興維持その手術成績,すなわち, シリラート NUH proctorship システム図 137 に見られるようにするために特定のガイドラインを遵守する必要があります。.
この記事で、新しい proceduralists 間の長い間隔の間に手術器用さを維持するためにどのスキルを練習することができます、専門家の監督の指導の下で研修を受けることができるモデルに基づくシステムについて述べる患者。バンコクのシリラート病院で胎児治療6,44,45を開始するシンガポールの NUH、我々 の経験から実践的なポイントを共有します。
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Protocol
短期納品から胎盤のコレクションは、バンコクのシリラート病院シリラート制度審査会 (SIRB 704/2559)、ドメイン特定のレビュー シンガポール NUH (DSRB C/00/524) の委員会によって承認されました。すべてのケースで患者は収集した標本用個別情報に基づく書面による同意を与えた。豚の膀胱がシンガポールの地元の肉屋から収集された、博士英宇 Ng (NUH) から寄付の種類。非ひと霊長類 (NHP) 胎盤が厚生省 (シンガポール) 国立医学研究評議会の下でカニクイザルを与えるナノ材研/CSA/043/2012、制度を遵守繁殖から収集された廃棄物アニマル ・ ケアおよび使用委員会 (IACUC)、シンガポール国立大学とシンガポールの健康サービス (IACUC 2009-SHS-512) され、A から寄付の種類/教授ジェリーちゃん。
1. 胎児鏡処理と胎児のシミュレータを用いた胎盤向きの習熟
- 胎児シミュレータおよび装置 (図 2A ~ C) を設定します。
- 2.0 mm 光ファイバー ストレート胎児鏡の部分を識別: レンズ (0 ° または 30 °)、標準またはリモート目-キャップ (図 2A)。3.0 mm のダブル ルーメンを羊膜腔 2.0 mm 胎児鏡 (図 2B) で使用するための超音波ガイド下に直接挿入するため先端の鋭い閉鎖で鞘を営業します。
- 営業の鞘に、閉鎖を除去した後、胎児鏡を配置し、目キャップを腹腔鏡カメラに接続します。
注: これらのストレート光ファイバー内視鏡は半適用範囲が広いと鞘を営業曲げることができる慎重を 20-35 ° に前の胎盤で使用する適切な曲率を提供する正中線軸から。中内視鏡なし動作の鞘を曲げます。後方と前方の胎盤の他の適切な fetoscopes の材料表のとおりです。
- 超音波プローブは胎児鏡挿入時に同時に操作することができますように「オペレーター」近く腹腔鏡の塔と超音波マシンを配置します。
- 一方向弁ポートのいずれかを水でいっぱいに胎児のシミュレータを埋めます。
- いっぱいシミュレータを前部または後部胎盤 (図 2C) を表す目的方向にプラスチック製のベースに配置します。
注: シミュレータの上面今表す前方母体腹部超音波プローブを配置する場所と、胎児鏡を挿入します。
- 曲線の超音波プローブを使用し「前方母体腹部」の透明な肌に水系ゲル胎児シミュレータ内で胎盤を視覚化します。胎盤の位置や、胎児鏡を配置する (前の胎盤) のためにそれに隣接するウィンドウを識別します。
- 連続超音波指導 (図 2C) ポートを介して動作の鞘に適切な胎児鏡を挿入します。
- 前の胎盤 (材料表) の後部の胎盤の 0 ° ストレート胎児鏡および 0 ° 曲がり胎児鏡を使用します。
- 超音波による挿入と、胎児鏡の深さを監視し、ビューに胎盤をもたらします。
- 浮き彫り (図 2D - F) にビジョンをもたらすためにカメラのフォーカスを調整します。
- 血管の赤道に並置間ツインルーム膜を識別します。
- 胎盤の表面に血管の赤道を識別し、アブレーションの典型的な AVAs を識別するために体系的にエンド ・ エンドから移動血管を探索します。
注: これらの吻合見られる絨毛表面上で実行動脈が暗いと常に (図 2C, E) の静脈を介して実行されます。
- 胎盤の表面に血管の赤道を識別し、アブレーションの典型的な AVAs を識別するために体系的にエンド ・ エンドから移動血管を探索します。
- 前の胎盤、またはその逆の練習が行われている場合、後の胎盤を表すシミュレータの向きを変更します。
- 超音波検査、胎児鏡エントリを計画し、胎児鏡を挿入することのプロセスを繰り返します。
注: シミュレータのとこの胎盤の向き変更できますたびに胎児、胎盤の様々 なポジション配置を練習してまた異なる曲線 (直線) の fetoscopes をテストします。
- 超音波検査、胎児鏡エントリを計画し、胎児鏡を挿入することのプロセスを繰り返します。
2. 胎児の直接入力、セルジンガー法と血管レーザー凝固の練習のため組織モデル
- 組織モデル #1 - ボックスに胎盤
- 水密ロック (図 3A) 35 × 18 × 15 cm3の寸法の標準、市販のプラスチック容器を用いたボックス モデルを作成します。
- プラスチック製のカバーの広いウィンドウを切り取って、超音波透明ゴムのカバーの余白にステッチ「スキン」を置き換えます。これは、胎児鏡の配置をシミュレートされた母体腹部の前方の表面を形成します。超音波残響 (図 3A ~ C) を防ぐために、ボックスの下部にあるゴムのラテックス シートをマウントします。
- サンプル コレクションの適切な同意の用語出産後ひと胎盤を収集します。(トランスポートの前に労働の区のユーティリティ ルームでそうことをお勧め) シンクの水道水と胎盤の表面を洗います。胎盤の表面が血液のきれいなことを確認および管理しやすい長さ、例えば5 cm の強力な組織のはさみを使用してへその緒を切る。
- 研究室にセカンダリ コンテナー内で封印されたバイオハザード ビニール袋に胎盤を輸送します。
注: 常に、胎盤や個人用保護具(使い捨て手袋、目盾等)を使用して他の生物学的物質を処理します。この作業を行う前に、場所の適切な制度的倫理的な承認を確認します。 - 縫合バンドまたは綿コード テープ切断端が不足している血を防ぐために臍帯の自由端を結ぶ。
注: 血管で血も役立ちますレーザー練習中に過凝固から血管裂傷をシミュレートします。
- 研究室にセカンダリ コンテナー内で封印されたバイオハザード ビニール袋に胎盤を輸送します。
- 前の胎盤をシミュレートするには、場所に保持するための透明なプラスチックのスレッドや純プラスチック コンテナーの再昔ながらの蓋に胎盤を修正します。
- 後部胎盤をシミュレートするためにコンテナーの下部にゴム製のシートに胎盤を修正し、純プラスチックや小さな重み (図 3B) の場所にそれを保持します。
- 水道水で、容器を満たし、場所に蓋をロックします。
- 後部の胎盤とその動作チャンネル、シースの 0 ° ストレート胎児鏡と前の胎盤 (材料表) のマルチ チャンネル 0 ° 曲がり胎児鏡を準備します。目キャップをカメラに接続します。
- レーザーを準備します。たとえば、400 μ m または 600 μ m のレーザー光でダイオード レーザーを使用して、15-30 W で初期電圧を設定し、徐々 に効果的な血液凝固に必要な場合。
- 手順 1.3 で説明した胎盤の超音波検査を実行します。
- レンズ (間ツインルーム赤道は MCDA 胎盤にする見込み) 胎盤の中央上にあるような曲線の胎児鏡を挿入する前の胎盤に隣接する胎盤無料ウィンドウを見つけます。
- 0 ° レンズは胎盤の中央に垂直に配置された後部の胎盤のストレート胎児鏡を挿入する場所を決定します。
- 「スキン」の鋭い刃を持つ 2 mm 刺し切開することによって胎児の直接入力を実行します。(これは患者に受信者のツインの嚢) 継続的な超音波の指導の下で液体で満たされた容器 (「羊膜嚢」) にそのピラミッド型の閉鎖と営業トロカールを挿入します。
- 超音波のビジョンの下でゆっくり胎児鏡を進めることによって、胎盤をピアスは避けてください。継続的な超音波のビジョンの下でゆっくり動作のトロカールからピラミッド型の閉鎖を削除します。
- 以前、閉鎖によって占められるチャネルの動作のトロカールに慎重に、胎児鏡のレンズを置き、胎盤と表面の血管 (図 3C) フォーカスをシャープに。
- 先端の鞘の終わりが近づくと、営業サイド チャネル攻撃及び事前にゆっくりとレーザーのファイバーを挿入します。
注意: はレーザー光をレーザー効果46,47を最大化するためにターゲット容器にできるだけ垂直に近い注意します。- 営業鞘を越えて約 5-10 mm にレーザー光の先端を進みます。
注: レーザー チップの進歩鞘からあまりにも遠く、船を裂く可能性があります。先端が近すぎる場合、凝固効果があります (図 3D) を侵害されました。レーザー繊維チップ容器表面から 2 〜 3 mm、(図 3Dの黄色の矢印) が発生したときの容器に触れないでください。
- 営業鞘を越えて約 5-10 mm にレーザー光の先端を進みます。
- (図 3E) 臍帯と胎盤血管 (図 3F) を識別します。胎盤血管エンド-エンド超音波や胎児直視の組み合わせを使用してを確認します。
注: 胎児鏡はターゲット容器に 90 ° の角度で監督する必要があります。図 3Gは、monochorionic 胎盤で AVA の実際の monochorionic を示しています。フットペダルを使用して、容器または吻合に垂直の位置にレーザーを発射します。 - それはノータッチ手法と青白くなるまで容器を凝固し、フローの完全な停止を完了するまでに 1 ~ 2 cm のセグメントを凝固を目指します。船が平らにする必要があります (折りたたまれている) と効果的なとみ凝固に淡い。
- 他に胎盤の端から端まで血管の凝固を体系的に練習します。レーザーは凝固 (したがって「剃毛」厚い仰々しい容器狭く少ない混雑している 1 つに) 破断を防ぐために容器の中心に向かって周囲から太い血管です。また、小さな餌を凝固血管充血除去薬ができ血管の破裂を防ぐために大きいものの前に、最初。
- 個々 の船が胎盤 dichorionisation48,49を完了する凝固されて後、ソロモン法を練習します。行を作成胎盤表面の表面的な凝固、レーザーまですべての個別に凝固吻合が参加しています。
- 水密ロック (図 3A) 35 × 18 × 15 cm3の寸法の標準、市販のプラスチック容器を用いたボックス モデルを作成します。
- 組織モデル #2 - 豚の膀胱「子宮」
注: ハイブリッド組織モデル合成豚の膀胱と半ば妊娠の胎盤も考慮されるかもしれないシミュレーションの材料がすぐに利用できる場合。このモデルは吸入の練習を使用することができ、よく再現する「子宮」からの流体の除去胎児鏡挿入 Seldinger テクニックを実践して血まみれの酒のように胎児の合併症が発生しました。- きれいにされた豚の膀胱を取得します。ように配置広い曲面境界を上限として頭側ポールと狭い部分下尾極としてユーザーことができますに沿って二等分する、頭側の国境し、膀胱を開きます (図 4A 二つ折りのようなその尾側に進む、破線)。
注: 生物学的安全キャビネット個人用保護具を身に着けている、生体組織を処理するための適切な機関の承認とは、人間と動物の組織のすべての手順を実行します。 - 配信または医学的に誘起妊娠終了後、小さな妊娠中期胎盤を取得します。適切な同意を達成した試料を匿名化を確認します。
- トリム胎盤 (胎児・臍帯表面に付着したフィルム状、白組織) から余分な羊膜組織用のハサミを使用して、1 つに、その周囲に胎盤 (赤矢印、胎児の表面の外側、母体表面内側) を縫合の半分、豚の膀胱。最初に豚の膀胱 (黒矢印) の 2 番目の半分を縫合 (図 4B、C) 水タイトなファッションの切開部周辺。
- モデル骨盤図 4Dに示すように「子宮」を配置します。前部または後部胎盤 (図 4D) のいずれかをシミュレートするために子宮をオリエンテーションします。
- (超音波に透明なゴム製の皮膚の場合) 超音波ガイド下トロカールとその動作のシース内胎児鏡の直接挿入を練習します。
- リアルタイム超音波ガイド下羊水のスペースに挿入されたシャープな中空トロカールを使用してセルジンガー法を練習します。内腔を通じてソフト J 先端ガイドワイヤーを前進し、トロカールは、場所にカニューレを残してガイドワイヤーと散大を完全に、撤退する前に羊水のスペースにガイドワイヤ上、散大と読み込まれる鈍カニューレを渡すことを撤回します。最後に、(図 4E) カニューレを介して子宮、胎児鏡に挿入します。
- Fetoscopically 胎盤表面の血管を調べます。減らすか、50 mL シリンジ「子宮内」の圧力を増減して新鮮な生理食塩水で血液染色または混濁液を交換すると営業チャネルを介して流体を追加。
- 練習の手順 2.1.11-2.1.12 で説明されている同じ方法で血管のレーザー凝固。
- 制度プロトコルに従って汚染物質としてモデルを破棄します。
- きれいにされた豚の膀胱を取得します。ように配置広い曲面境界を上限として頭側ポールと狭い部分下尾極としてユーザーことができますに沿って二等分する、頭側の国境し、膀胱を開きます (図 4A 二つ折りのようなその尾側に進む、破線)。
3. 人間の患者モデルに学んだスキルを転送します。
- MCDA 双胎妊娠症例、胎盤の超音波検査を行いし、両方の胎児、胎盤でのコードの挿入ポイントを特定します。
注: この例では、コードの 1 つ挿入されるかもしれません MCDA 胎盤縁の近くにあります。2 つの胎盤コード挿入を結ぶ線を想像して、血管の赤道の位置を示し、とくに重要な両方のケーブルから等距離にあるのではなく、小さなドナー ツインに近い可能性がありますこのラインの中間点を決定羊膜嚢のサイズの不一致。血管の赤道にあるコードを結ぶ線に垂直になります。 - 胎児鏡挿入のサイトを決定します。
- 前の胎盤、胎盤、胎盤組織、その血管の赤道の向こうにレンズに湾曲した胎児鏡を操作するから無料の超音波可視化の下でウィンドウを見つけます。
- 後部の胎盤の血管の赤道の上に直接コードのおおよそ中間に、胎児鏡を挿入します。胎児のレンズを上下に移動するを維持しながら抜本的な動きを使用して血管の赤道、赤道、レーザー凝固を最適に約 90 ° の角度。
注: これは羊水過多症嚢側に胎盤の周囲だけを超えて、血管赤道に横方向に挿入部位を必要があります。
- 残留吻合 (図 5A ~ C) のために評価するために胎児の出産後胎盤 dichorionization の完了を確認します。前述44,50必要な準備の後ドナーとレシピエントの動脈と静脈との間に区別するために異なる色の染料と臍帯血管を挿入します。
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Representative Results
胎児のシミュレータのための基本的な要件は、透明の「スキン」MCDA 胎盤の代表的なモデル、モデル内の胎盤の超音波可視化を可能にします。ここで示したシミュレータ シリラート病院 (バンコク) で開発された、妊娠中期 monochorionic 胎盤 (図 1) シリコン レプリカを組み込んだクローズド システムです。このモデルの一貫性のある使用する必要があります初心者外科医向きの胎盤と胎児鏡配置での自信を向上し、直線と曲線の fetoscopes の取り扱いに精通しています。組織モデルでの練習は、胎盤血管と急激な血管の出血や破裂などのトラブルシューティングの一般的な落とし穴のレーザー凝固の外科医の知識を増加します。後者が利用できない場合、シングルトン胎盤は monochorionic 胎盤の良い代替です。モデルは、簡単に利用できる機器や用語の胎盤 (図 2図 3) で組み立てられる必要があります。外科医は、いずれかの組織モデルの一貫性のある使用を胎盤とその体系的なレーザー凝固の全長に沿って船を調べることに自信を持ってする必要があります。血管の凝固が実行された場合完全にこれは深部吻合; の不在を通じて明らかになりますdichorionization は、(図 4) の赤道に沿って表面的な吻合をアブレーション ソロモン技術で完了します。外科医がモデルで磨いたスキルに自信を持って、人間の患者への移行がスムーズです。胎盤と残留吻合の検査は、手術の有効性の測定の重要なステップ治療の効率に外科チームに一貫したフィードバックが技術的な欠陥を認識にそれらを支援し、将来的に手術成績を向上のケースします。
図 1: 新しい胎児ユニットのワークフローこの図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 2: 胎児シミュレータ。胎児鏡の部分は、(A) 0 ° ストレート望遠鏡レンズ、腹腔鏡のカメラに添付ファイルのリモート目キャップと (B) レーザー光ファイバー導入との注入/吸引側チャンネルと鞘を営業流体。このシミュレータは、前部と後部胎盤 (C) へのアプローチの練習を志向することができます。シミュレータは、妊娠中期 monochorionic 胎盤 (D) シリコン レプリカが組み込まれています、演算子を認識する他の胎盤血管間動静脈吻合 (E、 Fの矢印) のシリーズに提示します。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 3.組織モデル #1.このモデルは組み立てが簡単、超音波 (A) 透明な蓋の開口を覆う「スキン」ゴムが必要です。胎盤 (赤矢印) はコンテナーのベースに配置され、後部の胎盤をシミュレートする重みを押した。演算子は、(B、 C) の器用さの向上を同時にエントリー サイトと胎児鏡挿入の超音波評価を実践できます。血管のレーザー光凝固は、練習 (D、黄色い矢印の先端レーザーとレーザー ポイントを示す) をすることができます。臍帯 (E、白い矢印) とこのシングルトン胎盤の血管 (F、赤い矢印) の可視化は、実際 monochorionic AVA (G、赤矢印) レーザーの練習のための現実的なシミュレーションが可能です。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 4.組織モデル #2.このモデルは (に沿って黒い壊れた線、 A) 豚の膀胱を二等分し、内部にカニクイザル胎盤 (赤矢印) を縫合と防水ファッション (B、黒い矢印、 C) で閉じるによって作成されました。縫合糸の 2 つの層を使用して、モデルの骨盤 (D) にそれを置く前に液を注入、膀胱の「子宮」が再建されました。モデル骨盤は、超音波透明「肌」で覆われて場合、オペレーターできます超音波ガイド直通とセルジンガー法胎児エントリ (E) 練習しも増加し、減少可視化を改善するために羊水内の圧力。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 5.胎盤注射の研究。これら色素を注射を出産後 MCDA 胎盤に行った。(A) 未処理 MCDA 双子 TTTS AVA (円) と血管赤道 (点線) を示すことがなく。ソロモン法 (C、黄色矢印) 効率性と治療の完成度を示すによる凝固 AVA (B) と dichorionization MCDA 胎盤を扱われます。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
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Discussion
胎児シミュレータおよび組織モデルを実践スキルは、SFLP のために必要な技術的能力の大半を取囲みます。これらのモデルの訓練の利点があります超音波プローブと胎児鏡、血管の赤道に沿って全体の体系的な試験の練習、直線と曲線の fetoscopes の処理に精通を同時に扱うことを学ぶ高忠実度 MCDA 胎盤とビジョンの突然の損失を含む重大な結果につながる可能性があります破裂を避けるために大きいと高流量の船舶で使用する正しいテクニックを学ぶに吻合血管を識別するツイン間膜の長さ1 つまたは両方の双子のデスメタル。ソロモン技術で使用されている表面的なレーザー ・ アブレーションをシミュレートするために、追加の練習を行うことができます。獲得したスキルは、妊娠中の患者に実行される手順に直接適用されます。定期的な練習は、安全に SFLP51後ツイン貧血多血症シーケンス (タップ) のリスクを最小限に抑えながら MCDA 胎盤の血管の赤道上すべての目に見える Ava をアブレーションの目標に向かって外科医を育成します。
シリラート病院内科のでチームは、外科医の学習体験を向上させる独自のファントムを開発しました。この 35 cm 直径柔らかいゴム製球モデルは、技能の習得および改善45の子宮内の環境をシミュレートします。Monochorionic 胎盤と前部と後部の胎盤に fetoscopes の向きをできるように一方向バルブ ポートのゴムのレプリカが含まれています。水はこれらのポートを通じて注入することができます独自の被覆材料、超音波に透明です。このクローズド システム モデルにより、胎盤血管、特に、AVA、TTTS に対する責任の体系的な検討と流体を注入し血や曇り羊水のクリアリングをシミュレートするために削除することができます。オペレーターの超音波や胎児鏡手術中には、必要に応じて同時処理の練習もできます。
組織モデルを変更し、胎児治療ユニットの使用可能なリソースに応じて調整できます。豚の膀胱は早産または半ば妊娠妊娠終端から胎盤が半ば妊娠 MCDA 胎盤胎児鏡にシミュレートするためにボックスまたは膀胱モデルで使用できます。 が、「子宮」として使用される地元の肉屋から購入できます。挿入および凝固の練習。無駄にされた材料次の倫理的承認 NHP 繁殖と同等サイズの NHP 胎盤を使いました (倫理の声明を参照してください)。これらのモデルは一般に入手可能な材料を使用して組み立てやすく、胎児教育52,53,54使用されても生きている動物を必要としません。マタニティ ユニット内で機能して MFM チームは、適切な倫理的な承認で使用する利用可能な様々 な危険の胎盤があるし、場所でのプロセスを同意する必要があります。
これらの現実的な組織モデルでオペレーターが 2 つ、メイン胎児超音波ガイド下のエントリのテクニックを練習し、レーザー実用的な設定で血管の凝固することができます。オペレーターはレーザーのシャープなフォーカスを有効にする繊維を更新する使用済レーザー チップを切断、破裂した血管からの出血を制御する、調整するなど、手術の過程でしばしば必要とされる実践的なトラブルシューティングの手順をリハーサル、効率的な凝固の営業の鞘から伸びると濁った「羊水」のクリア レーザー繊維の量の視力を改善します。このシステムは、独立したパフォーマンス12前に能力を評価するためにデルファイ法など包括的な評価ツールを組み込むことができます。胎盤の前部と後部の方向は、それぞれの曲線または直線の fetoscopes を使用して近づくことができるオペレーターを得る両方の楽器の習得と。これらのモデルは、新しい許可するワーク ショップのためにすばやくボリュームを作り出すことができるし、同時に訓練する proceduralists を味付け。さらに、外科チーム (主な外科医およびアシスタント) は、効率を高めるために様々 なステップを練習できます。主なリスクは、生物学的: 動物と人間の組織は、汚染物質として扱います。プロトコルは、胎盤伝染性感染症の無料産後の患者からのみを取得する場所にする必要があります。鋭利な器具縫合と切断のために使用する必要があります適切な注意と扱われ、鋭利物損傷を避けるために適切に処分します。オペレーター シングルトン胎盤と時間のほとんどの作業にはこれがないと画面に機会 AVA の。
リアルなシミュレータで訓練ができるスキルを同時に習得する proceduralists のチーム従って新しい胎児治療センターでのサービスの迅速な開始を促進します。スキル シミュレータと組織のモデル練習は人間の患者には直接適用、マスタリングに焦点を当てた新しい proceduralists、初期研修の段階で経験豊富な fetoscopist によって指導されるべきである人のための学習曲線をさらに低下合併症を最小限に抑えながら胎児の具体的な手順。外科医は、患者間の長い間隔の間に特に手術器用さを維持するために定期的にこれらのモデルを自分のスキルを練習できます。
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Disclosures
著者が明らかに何もありません。
Acknowledgments
著者がモデルを構築材料を提供し、シンガポールとバンコクで研修を促進することに貢献している人々 に感謝したいと思います: 博士英宇 Ng、教授ヨーク輝フォン、交通 Viboonchart、ジニーの陳、セシール Laureano、ペイ黄クアン、Mei Lan 謝、教授 KY ジェリーちゃん材料は国立医学研究評議会 (シンガポール)、シリラート病院内科のバンコク、シンガポール、国立大学附属病院、産科婦人科学科でサポートされていたナノ材研/CSA/043/2012 を付与します。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Fetoscopic Simulator | Maternal-Fetal Medicine unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand | NA. | Siriraj Fetoscopic Simulator. Customised model of monochorionic anterior/posterior placenta and anastomses produced at the Siriraj Hospital in Bangkok. |
| Laparoscopy tower with light source, camera and video recorder | Olympus Singapore | Olympus Visera Elite system (Olympus Singapore) with camera OTV-S190 and light source CLV-S190 set at medium intensity (level 0) and video recorder | Laparoscopy tower for fetoscopy and recording of practice |
| Voluson E8 ultrasound machine with 4CD probe | GE Healthcare Singapore | GE Voluson E8; transabdominal 4CD curved transducer (2-5MHz) | Ultrasound system for guidance of fetoscope introduction and manipulation |
| Minature straight forward telescope 0o (2mm) for posterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11630AA | Fetoscope. 0° lens, diameter 2mm, length 26cm, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. To use with operating sheath 11630KF. |
| Operating sheath, straight with pyramidal obturator. | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11630 KF | Size 9 Fr with working channel 1 mm, for use with 11630AA; working channel for laser fibres up to 400µm core. |
| Multichannel miniature straight forward telescope 0° set straight for posterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11506AAK | Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. |
| Multichannel miniature straight forward telescope 0° set curved for anterior placenta | KARL STORZ GmbH & Co KG, Tuttlingen, Germany | 11508AAK | Fetoscope. 0° lens, diameter 3.3 mm, length 30cm , 30,000 pixels, integrated channels, autoclavable, fibre optic light transmission incorporated. |
| Dornier diode laser with 400um or 600um laser fibre | Medilas D Multibeam, Dornier MedTech Asia, Singapore | S/N D60-353 | Laser photocoagulation system. Diode (30-60 W) |
| Laser fibre | 400-600µm laser fiber | Disposable LG type D01-6080-BF-0;LOT 1024/0613 | Use the provided ceramic cutter to refashion the tip of the fibre once coagulated after burning to maintain the sharp focus of the laser. |
| Large plastic container with ultrasound transparent skin; | NA | NA. | Container is a simple houshold item with a watertight lid that cn be locked in place. The silicon rubber "skin" produced inhouse allows US visualisation of the placenta within the container. Can be used as a simulator for vascular laser coagulation. |
| Pig bladder and small mid-gestation placenta | NA | NA. | Obtained from the local butcher. Elastic tissue that can be stretched when filled with large volume of fluid; can incorporate a small human/NHP placenta and used as a simulator for laser coagulation |
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