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रोबोटिक सेंट्रल अग्न्याशय में एंड-टू-एंड सम्मिलन के आवेदन

Published: June 2, 2018 doi: 10.3791/57495
Automatic Translation
*1, *1, 1, 1
1Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgical Oncology, Chinese People's Liberation Army (PLA) General Hospital
* These authors contributed equally

Summary

अंत करने के लिए अंत सम्मिलन के साथ रोबोट केंद्रीय अग्न्याशय संभव है और अग्नाशय गर्दन और अग्नाशय के शरीर के समीपस्थ भाग में ट्यूमर के लिए सुरक्षित है । इस आपरेशन के ऑपरेटिव तकनीक प्रस्तुत कर रहे हैं ।

Abstract

केंद्रीय अग्न्याशय अग्नाशय गर्दन या अग्नाशय के शरीर के समीपस्थ भाग में स्थित सौम्य या कम घातक संभावित ट्यूमर के उपचार के लिए किया जाता है । प्रौद्योगिकीय विकास के साथ, रोबोट शल्य चिकित्सा प्रणाली ंयूनतम इनवेसिव सर्जरी में अपना लाभ दिखाया गया है और तेजी से केंद्रीय अग्न्याशय में लागू किया गया है । हालांकि, रोबोट सेंट्रल अग्न्याशय लागू नहीं किया गया है के बाद अंत करने के लिए अंत सम्मिलन के साथ अग्ंयाशय की निरंतरता के पुनर्निर्माण । इस अध्ययन में, हम अंत करने के लिए अंत सम्मिलन के साथ रोबोट सेंट्रल अग्न्याशय के लिए शल्य चिकित्सा तकनीकों की रिपोर्ट । अग्ंयाशय एक अग्नाशय स्टेंट अग्नाशय वाहिनी के दो स्टंप में डाला, और अग्नाशय पैरेन्काइमा के अंत करने के लिए अंत सम्मिलन के साथ अग्नाशय वाहिनी के डक्ट-से वाहिनी सम्मिलन द्वारा खंगाला जाता है । pancreaticoenteric सम्मिलन के साथ पारंपरिक केंद्रीय अग्न्याशय के साथ तुलना में, इस दृष्टिकोण रोगी को ऑपरेटिव चोट कम हो जाती है, और भी अखंडता और पाचन नलिका और अग्नाशय वाहिनी की निरंतरता को बरकरार रखता है । लचीला और सटीक आंदोलन के साथ कई उपकरणों के साथ एकीकृत रोबोट शल्य चिकित्सा प्रणाली अग्नाशय वाहिनी के विच्छेदन और पुनर्निर्माण के लिए विशेष रूप से उपयुक्त है । हमने पाया है कि रोबोट सेंट्रल अग्न्याशय अंत करने के लिए अंत सम्मिलन के साथ सुरक्षित और संभव है, और हम और अधिक अनुभव की जरूरत है इसका सबसे अच्छा संकेत है और दीर्घकालिक परिणामों का मूल्यांकन ।

Introduction

केंद्रीय अग्न्याशय तेजी से अग्नाशय गर्दन या अग्नाशय शरीर के समीपस्थ भाग में स्थित सौम्य या कम घातक संभावित ट्यूमर के उपचार के लिए प्रदर्शन किया है1. pancreaticoduodenectomy या बाहर की अग्न्याशय के साथ तुलना में, केंद्रीय अग्न्याशय कम ऊतकों और अधिक अग्नाशय पैरेन्काइमा और कार्य को संरक्षित करता है । वर्तमान में, अग्ंयाशय पुनर्निर्माण के लिए प्रमुख दृष्टिकोण खत्म हो रहे है-सिलाई cephalic अग्नाशय स्टंप और एक pancreaticojejunostomy या बाहर का स्टंप2,3के लिए pancreaticogastrostomy प्रदर्शन । इन दो दृष्टिकोण व्यापक रूप से खुले में इस्तेमाल कर रहे हैं, लेप्रोस्कोपिक और रोबोट सेंट्रल pancreatectomies4,5,6,7. हालांकि, aforementioned दो पुनर्निर्माण के दृष्टिकोण पाचन तंत्र की शारीरिक निरंतरता और अग्नाशय के द्रव के उत्सर्जन के लिए मार्ग को तोड़ने । आंत्र रस के साथ अग्नाशय स्टंप के सीधे संपर्क रक्तस्राव और नालव्रण8की संभावना बढ़ सकता है । हालांकि गैस्ट्रिक रस निष्क्रिय अग्नाशय एंजाइमों सम्मिलन के कटाव से बचने के लिए सकता है, यह अग्नाशय exocrine कमी के कारण हो सकता है, और लंबे समय में रोगी के पोषण की स्थिति में ख़तरे में डालना9,10.

न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी के विकास के साथ, रोबोटिक सर्जरी अपने 3-डी आवर्धक दृश्य, स्थिरता, और आंदोलनों के लचीलेपन में महान लाभ दिखाया गया है, आदि, जो सम्मिलन के लिए बढ़ाया विदारक और suturing क्षमता प्रदान करता है और रक्तस्तम्भन११,१२. रोबोट अग्न्याशय में हमारे अनुभव और घायल अग्नाशय वाहिनी13,14के लिए मरंमत के आधार पर, हम अंत के साथ रोबोट केंद्रीय अग्न्याशय की एक श्रृंखला का प्रदर्शन किया है अंत सम्मिलन और अनुकूल परिणाम देखा । pancreaticojejunostomy या pancreaticogastrostomy के साथ तुलना में, अंत करने के लिए अंत अग्ंयाशय सम्मिलन पाचन तंत्र को नुकसान से बचा जाता है; इस प्रकार, सैद्धांतिक रूप से pancreaticoenteric नालव्रण की संभावना को कम करने । लेकिन दूसरी ओर, अंत करने के लिए अंत अग्ंयाशय सम्मिलन अधिक तकनीकी कठिनाइयों बन गया है । परम्परागत केन् अग्न्याशय के अद्यतन के रूप में परम्परागत केन् अग्न्याशय के लिए उम्मीदवार भी इस सर्जरी के योग् य हैं । यहां, हम इस वीडियो मामले प्रस्तुति में एक तृतीयक hepatopancreatobiliary केंद्र में एंड-टू-एंड सम्मिलन के साथ रोबोटिक सेंट्रल अग्न्याशय के लिए ऑपरेटिव तकनीक पेश करते हैं ।

संकेत:

(1) सौम्य और कम घातक ट्यूमर अग्नाशय गर्दन और समीपस्थ शरीर में स्थित इस आपरेशन के लिए उपयुक्त हैं ।
(२) मुख्य अग्नाशय नलिका का दोष केंद्रीय अग्न्याशय के बाद ५ सेमी से कम होना चाहिए, और ट्यूमर का आकार पुनर्निर्माण के लिए मुख्य चिंता का विषय नहीं है.

मामले प्रस्तुति:

मरीज 31 वर्ष का व्यक्ति है । अग्नाशय गर्दन में एक घाव एक चिकित्सा परीक्षा में गलती से पाया गया था 2 साल पहले । वह नियमित रूप से पुनः परीक्षा से गुजरा और घाव हाल ही में स्पर्शोन्मुख बढ़े हुए पाया गया । उसके पास पिछली उदर शल्य चिकित्सा का कोई इतिहास नहीं था. शारीरिक परीक्षा पर, कोई सकारात्मक संकेत अस्तित्व में । अग्नाशय एमआरआई एक अर्ध परिपत्र घावों लगभग 14-अग्नाशय गर्दन में मिमी दिखाया; यह एक neuroendocrine ट्यूमर के रूप में माना था । T1-और टी 2-भारित इमेजिंग पर, घाव क्रमशः hypointense और hyperintense संकेत दिखाया । प्रसार-भारित इमेजिंग पर, घाव hyperintense संकेत दिखाया । घाव थोड़ा धमनी चरण में बढ़ाया गया था और पैरेन्काइमा चरण और देरी चरण में एक प्रगतिशील वृद्धि पैटर्न दिखाया (चित्रा 1) । गंभीर फैटी लिवर भी एमआरआई द्वारा निदान किया गया था । अग्नाशय वाहिनी में कोई फैलाव या निंदा नहीं पाया गया । नियमित रक्त परीक्षा, आईजीजी isoform टेस्ट, ट्यूमर के निशान, इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम, और छाती का एक्स-रे सामान्य थे । जैव रासायनिक परीक्षण थोड़ा ऊंचा ALT (Alanine aminotransferase) पर १४७.३ u/l और AST (Aspartate aminotransferase) में दिखाया 53.9 u/l, जो फैटी लीवर की वजह से हो सकता है ।

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Protocol

लिखित सूचित सहमति रोगी से इस रिपोर्ट के प्रकाशन और किसी भी साथ वीडियो और छवियों के लिए प्राप्त किया गया था ।

1. ऑपरेटिव तैयारी

  1. ध्यान से ट्यूमर की सटीक स्थान और आसपास के ऊतकों के लिए उसके संबंध के लिए सीटी या एमआरआई की पूर्व शल्य चिकित्सा छवियों का मूल्यांकन ।
  2. ऑपरेशन से पहले मरीज को एक दिन सॉफ्ट डाइट दें और ऑपरेशन से पहले आधी रात को उपवास शुरू करें ।
  3. ऑपरेटिंग टेबल पर मरीज को रखें । फिर, एक परिधीय शिरापरक कैथेटर जगह और मानक प्रक्रियाओं का उपयोग कर सामान्य संज्ञाहरण प्रेरित । दवा तरल पदार्थ और रक्तचाप की निगरानी के लिए एक परिधीय धमनी कैथेटर के लिए सही आंतरिक jugular नस के माध्यम से एक केंद्रीय शिरापरक कैथेटर परिचय ।

2. रोगी की स्थिति और बंदरगाह स्थान

  1. लापरवाह और 20 ° रिवर्स Trendelenburg स्थिति में पैर विभाजन के साथ रोगी रखें । ऊपरी पेट की सर्जरी के लिए सामान्य बाँझ फैशन में कपड़ा.
  2. सर्जन रोगी के बाईं ओर पर सांत्वना स्थिति । रोगी के सिर और रोगी के दाहिनी ओर दृष्टि गाड़ी पर मरीज की गाड़ी प्लेस, क्रमशः । प्रक्रियाओं को पूरा करने के लिए सहायक सर्जन मरीज की टांगों के बीच खड़े हो जाएं । उपकरणों और आपूर्ति के लिए वापस टेबल की स्थिति ( सामग्री की तालिकादेखें) सहायक के बाएं पीछे पर.
  3. स्केलपेल 3 सेमी अवर और नाभि के लिए सही पार्श्व के साथ एक 1 सेमी चीरा बनाओ । इस चीरा के माध्यम से उदर गुहा में एक Veress सुई डालें, और स्वत: सांस साधन के साथ 14 mmHg के एक सह2 pneumoperitoneum स्थापित.
  4. Veress सुई निकालें और फिर कैमरा बंदरगाह के रूप में 1 सेमी चीरा के माध्यम से एक 12 मिमी trocar डालें. रोबोट एंडोस्कोप डालें और एक नैदानिक लेप्रोस्कोपी प्रदर्शन (सहायक सर्जन रोबोट एंडोस्कोप पकड़) उदर आसंजन स्थिति और ऑपरेटिव व्यवहार्यता की पुष्टि करने के लिए । शेष 4 trocars को एंडोस्कोप के दृश्य के अंतर्गत निम्नानुसार डालें.
  5. पहले रोबोट बांह के लिए नाभि के स्तर पर बाएं पूर्वकाल कांख लाइन (चित्रा 2) में एक 8 मिमी trocar प्लेस । एक 12 मिमी trocar 2 सेमी अवर और वाम पार्श्व नाभि के लिए (चित्रा 2) सहायक बंदरगाह के रूप में रखें.
  6. नाभि के स्तर पर दाईं midclavicular लाइन (चित्र 2) में 12-mm trocar रखें । इस 12-mm trocar में एक "trocar में trocar" फैशन में एक 8-mm trocar डालें दूसरा रोबोट हाथ के लिए । तीसरे रोबोट बांह (चित्रा 2) के लिए सही बीच कांख लाइन में लागत मार्जिन के तहत एक 8 मिमी trocar प्लेस । रोबोटिक आर्मी की डॉकिंग के बाद, कैमरा आर्म में रोबोटिक एंडोस्कोप को डॉक करें ।

3. अग्ंयाशय गर्दन और शरीर के जुड़ाव

  1. समझ और तीसरे रोबोट हाथ पर संदंश द्वारा पेट की पूर्वकाल दीवार gastrocolic बंधन बेनकाब करने के लिए उन्नयन रखने के लिए ।
  2. तनाव दूसरे रोबोट हाथ में द्विध्रुवी संदंश और सहायक हाथ में लोभी संदंश के साथ gastrocolic बंधन । कम थैली में प्रवेश और पहली रोबोट बांह पर लेप्रोस्कोपिक अल्ट्रासोनिक स्केलपेल के साथ अग्ंयाशय के पूर्वकाल सतह बेनकाब करने के लिए gastrocolic बंधन विभाजित । दूसरा रोबोट हाथ पर द्विध्रुवी संदंश के साथ रक्तस्तम्भन प्रदर्शन, सही gastroepiploic नस के स्तर तक पहुंचने तक ।
  3. सावधानी से अग्नाशय गर्दन को श्रेष्ठ और हीन दिशा से दाग़ना हुक से काटना । अवर से बेहतर दिशा में कार्यवाही, अग्नाशय गर्दन के पीछे की दीवार पोर्टल नस (पीवी) से विभाजित, बेहतर mesenteric नस (SMV), अवर mesenteric नस (IMV), और प्लीहा नस (एसवी) दाग़ना हुक के साथ । बाद में, PV-SMV-IMV-एसवी और अग्नाशय गर्दन के पीछे की दीवार के बीच एक सुरंग बनाने ।
  4. काटना प्लीहा वाहिकाओं और दाग़ना हुक और अल्ट्रासोनिक स्केलपेल के साथ अग्नाशय पूंछ की ओर संयोजी ऊतकों से अग्नाशय के शरीर को जोड़ता है ।

4. Transection का अग्नाशय पैरेन्काइमा

  1. सहायक trocar के माध्यम से लेप्रोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड जांच डालें और घाव के स्थान और आकार को पुन पुष्टि करने के लिए अग्न्याशय पर ट्रा प्रदर्शन करें । एक् स् ट्रा के परिणाम के अनुसार, दो transection लाइनों को घाव से लगभग 1 सेमी दूर, दाग़ना हुक के साथ अग्नाशय की सतह पर चिह्नित करें ।
  2. अग्ंयाशय के अवर मार्जिन के माध्यम से डालने संदंश के साथ अग्नाशय शरीर लिफ्ट और आगे प्लीहा जहाजों और दाग़ना हुक या अल्ट्रासोनिक स्केलपेल के साथ संयोजी ऊतक से अग्नाशय के शरीर के समीपस्थ भाग अलग ।
  3. अग्नाशय गर्दन और समीपस्थ अग्नाशय के शरीर के पीछे वाहिकाओं और ऊतकों के रूप में जुटाने के बाद, अल्ट्रासोनिक स्केलपेल के साथ बाहर और समीपस्थ transection लाइन के साथ अग्ंयाशय पैरेन्काइमा incise और अग्नाशय वाहिनी बेनकाब । फिर अग्नाशय नलिका के चारों ओर पैरेन्काइमा को transect ।
  4. ध्यान से रक्षा और transected अग्नाशय पैरेन्काइमा से अग्नाशय वाहिनी जुटाने । फिर तेजी से transect के बारे में अग्नाशय वाहिनी के बारे में 1 सेमी दूर स्टंप से, सहायक बंदरगाह से लेप्रोस्कोपिक कैंची का उपयोग कर.

5. अग्नाशय निरंतरता का पुनर्निर्माण

  1. सम्मिलन के तनाव को कम करने के लिए, आगे पीछे जहाजों और संयोजी ऊतक से अग्नाशय के स्टंप जुटाने, दाग़ना हुक और द्विध्रुवी संदंश का उपयोग कर ।
  2. अग्नाशय वाहिनी स्टंप के आकार के आधार पर, एक उचित व्यास (इस मामले में व्यास में १.२ मिमी) के साथ एक 10 सेमी प्लास्टिक अग्नाशय स्टेंट का चयन करें । स्टेंट के दोनों सिरों को टेढ़े विमानों में काटें और कई ओर छिद्र बना लें. सहायक बंदरगाह के माध्यम से उदर गुहा में स्टेंट प्रत्यारोपण ।
  3. माइक्रो संदंश के साथ अग्नाशय के शरीर में अग्नाशय वाहिनी स्टंप की ओर दीवार पकड़ो, और स्टेंट बाहर अग्नाशय वाहिनी स्टंप धीरे में सुई चालक द्वारा पकड़े गए डालें । 5-0 अवशोषित सीवन का उपयोग करके स्टेंट के साथ अग्नाशय वाहिनी टांका, इतना है कि स्टेंट बारीकी से अग्नाशय वाहिनी द्वारा घेर है ।
  4. समीपस्थ अग्नाशय वाहिनी स्टंप में स्टेंट के दूसरे छोर डालें एक समान दृष्टिकोण का उपयोग कर लेकिन टांका के बिना ।
  5. क्षैतिज गद्दे सीवन (4-0 गैर अवशोषित टांका) का उपयोग समीपस्थ और बाहर अग्नाशय स्टंप टांका ।
  6. दो अग्नाशय स्टंप करीब खींचो, और समीपस्थ अग्नाशय वाहिनी स्टंप में स्टेंट के समीपस्थ अंत डालने के लिए जारी है । अंत में, अग्नाशय वाहिनी के भीतर पूरे स्टेंट रखने के लिए और ग्रहणी लुमेन में नहीं लाते ।
  7. 5-0 गैर अवशोषित टांका के साथ बाधित सीवन का उपयोग अग्नाशय वाहिनी स्टंप के अंत करने के लिए अंत सम्मिलन प्रदर्शन ।
  8. अग्नाशय स्टंप पर शेष संबंधों गाँठ ।
  9. टांका अग्नाशय के स्टंप के पूर्वकाल भाग 4-0 गैर अवशोषित टांका (चित्रा 3) के साथ सतत सीवन का उपयोग कर ।

6. रक्तस्तम्भन और ड्रेनेज

  1. ध्यान से रक्तस्राव साइटों के लिए जांच करें और पूरी तरह से रक्तस्तम्भन आचरण । अवशोषित hemostatic धुंध के साथ सम्मिलन साइट घेरना ।
  2. प्लास्टिक की थैली में संप्रदायीय नमूना रखो और कैमरा बंदरगाह में एक बढ़े हुए चीरा से बैग को हटा दें ।
  3. सम्मिलन साइट के सुपीरियर और अवर सीमा के साथ दो नालियों प्लेस और तीसरे रोबोट हाथ के लिए बंदरगाह से नालियों को निकालने ।

7. Posteoperative केयर

  1. सर्जरी के बाद, रोगी नसों में एंटीबायोटिक दवाओं (ceftriaxone सोडियम), आंत्रेतर पोषण (ग्लूकोज, यौगिक विटामिन, यौगिक एमिनो एसिड, वसा पायस, इंसुलिन, KCl, और NaCl), एनाल्जेसिक (sufentanil, ondansetron), सोमेटोस्टैटिन, प्रोटॉन पंप दे अवरोधकों (lansoprazole) और पारंपरिक केंद्रीय pancreaticectomy के रूप में उसी के रूप में अंय उपचार । रोगी उपवास रखें, तो nasogastric ट्यूब को दूर करने और 2एनडी पश्चात दिन पर एक स्पष्ट द्रव आहार खिलाओ । धीरे से सामान्य आहार के लिए संक्रमण अगर रोगी इसे बर्दाश्त कर सकते हैं.
  2. 3rd पश्चात दिन के बाद amylase और बैक्टीरियल संस्कृति के लिए नाली द्रव का परीक्षण करें । जब अग्नाशय नालव्रण और संक्रमण का कोई सबूत नहीं है, और नाली की मात्रा से कम है 10 मिलीलीटर/दिन, नालियों को हटा दें ।

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Representative Results

ऑपरेशन की प्रक्रिया सुचारु थी । ऑपरेटिव समय १४१ मिनट था और intraoperative खून की कमी के बारे में ५० मिलीलीटर था । संप्रदाय अग्न्याशय के आकार के बारे में ५.५ × २.५ × २.५ सेमी (चित्रा 4) था । रोगी सर्जरी के बाद सुचारू रूप से बरामद किया और 6वें पश्चात दिन पर छुट्टी दे दी । जब रोगी को छुट्टी दे दी गई थी, वह एक सामांय आहार और सामांय शौच था, और कोई बुखार था, कोई पेट में दर्द या तनाव । नियमित रक्त परीक्षा और रक्त जैव रासायनिक परीक्षण कोई स्पष्ट विषमता था । Postopertative सीटी स्कैन अग्न्याशय और कोई फैलाव या अग्नाशय वाहिनी में निंदा के आसपास मामूली इंग्लैण्ड दिखाया (चित्रा 5). उदर नाली मात्रा के बारे में था १०० मिलीलीटर/ रोग परीक्षा नकारात्मक मार्जिन के साथ एक ठोस pseudopapillary ट्यूमर की पुष्टि की और immunohistochemistry परीक्षण से पता चला कि ट्यूमर बी-catenin (नाभिक और कैप्सूल +) था, पीआर (+ ६०%), Vimentin (+), Cga (-), CD10 (+), syn (+), CK (फोकल +), CD56 (+), ki-६७ (+ 2%) । 20वें पश्चात दिन में ही नालों को हटा दिया गया ।

Figure 1
चित्र 1 : रोगी के ऑपरेटिव एमआरआई । लाल तीर अग्नाशय गर्दन में एक अर्ध परिपत्र घावों को इंगित करता है । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 2
चित्र 2 : पोर्ट प्लेसमेंट. पांच बंदरगाहों का इस्तेमाल किया गया । 1: पहली रोबोट बांह के लिए बंदरगाह; 2: दूसरा रोबोट बांह के लिए बंदरगाह ("trocar में trocar" फैशन); 3: तीसरे रोबोट हाथ के लिए बंदरगाह; C: कैमरा पोर्ट; A: सहायक पोर्ट; लाल वृत्त: 12-mm trocar; ब्लू सर्किल: 8 मिमी trocar; RMAL: दायां मध्य कांख लाइन; RMCL: सही midclavicular लाइन; LAAL: पूर्वकाल कांख लाइन छोड़ दिया है । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 3
चित्र 3 : अग्नाशय निरंतरता के पुनर्निर्माण. (क) अग्न्याशय के मध्य भाग को पुनर्प्रदाय किया गया और अग्नाशय वाहिनी के स्टंप्स को विच्छेदित कर दिया गया. (ख) अग्नाशय स्टेंट में अग्नाशय वाहिनी में डाला गया था । (ग) अग्नाशय वाहिनी के डक्ट-टू-डक्ट सम्मिलन को suturing के दौरान पूरा किया गया और साथ में अग्न्याशय के दो स्टंप खींचे । (D) अग्न्याशय के अंत-से-अंत सम्मिलन को पूरा किया गया । पीला डैश रेखा: अग्नाशय वाहिनी के स्टंप; सियान डैश रेखा: काटने मार्जिन अग्न्याशय की । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 4
चित्र 4 : संप्रदायिक केंद्रीय अग्ंयाशय की सकल आकृति विज्ञान । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 5
चित्र 5 : पश्चात रोगी के सीटी स्कैन । अग्ंयाशय और कोई फैलाव या अग्नाशय वाहिनी में निंदा के आसपास थोड़ा सा इंग्लैण्ड । सफेद तीर अग्ंयाशय में स्टेंट को इंगित करता है । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

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Discussion

अग्न्याशय गर्दन और अग्नाशय के शरीर के समीपस्थ भाग में स्थित घातक ट्यूमर अक्सर pancreaticoduodenectomy या बाहर के अग्न्याशय के साथ इलाज कर रहे हैं । हालांकि, उन साइटों में सौम्य या कम घातक ट्यूमर के लिए, मानक pancreaticoduodenectomy या बाहर अग्न्याशय अत्यधिक सामांय ऊतकों को हटा देगा और अत्यधिक चोट के परिणामस्वरूप । इसलिए, केंद्रीय अग्न्याशय या अग्नाशय enucleation, "पैरेन्काइमा-बख्शते अग्न्याशय" के रूप में जाना जाता है, अग्नाशय गर्दन और शरीर में सौम्य और कम घातक ट्यूमर के उपचार के लिए एक बेहतर विकल्प बन जाता है ।

१९०८ के रूप में जल्दी के रूप में, Ehrhardt केंद्रीय अग्न्याशय15की सूचना दी थी । वर्तमान में, pancreatico के लिए सबसे अधिक इस्तेमाल किया पुनर्निर्माण-आंत्र निरंतरता केंद्रीय अग्न्याशय के बाद इस प्रकार हैं: (1) पर समीपस्थ अग्नाशय के अवशेष सिलाई और बाहर अग्नाशय के अवशेष के लिए pancreaticojejunostomy प्रदर्शन; (2) पर-समीपस्थ अग्नाशय के अवशेष सिलाई और बाहर अग्नाशय के अवशेष के लिए pancreaticogastrostomy प्रदर्शन । इन दोनों पुनर्निर्माण दृष्टिकोण सम्मिलन के लिए एक उपयुक्त तनाव सुनिश्चित करते हैं । हालांकि, वे पाचन तंत्र की शारीरिक निरंतरता को बाधित और अग्ंयाशय के exocrine मार्ग में परिवर्तन । क्योंकि अग्नाशय एंजाइमों pancreaticojejunostomy में आंतों के रस से सक्रिय हो सकता है, ग्रेड सी अग्नाशय नालव्रण की संभावना केंद्रीय अग्न्याशय में अपेक्षाकृत अधिक है, इसलिए है कि अल्पकालिक जटिलताओं ऐसे रक्तस्राव के रूप में भी 8,16बढ़ाएं । इसके अलावा, के रूप में अग्नाशय स्टंप सीधे संपर्क pancreaticogastrostomy में गैस्ट्रिक रस, एंजाइमों निष्क्रिय किया जा सकता है, इस प्रकार, सैद्धांतिक रूप से सम्मिलन के कटाव उंनति । लेकिन यह भी अग्नाशय exocrine कमी को जंम दे सकता है, और लंबे समय में रोगी के पोषण की स्थिति9,10ख़तरे में डालना ।

एक शायद ही उपयोग किया दृष्टिकोण के रूप में, अग्नाशय के स्टंप के अंत करने के लिए अंत सम्मिलन aforementioned पुनर्निर्माण के दृष्टिकोण की कमियां हल हो सकता है; यह pancreaticoenteric सम्मिलन की जरूरत नहीं है और अखंडता और पाचन तंत्र की निरंतरता बनाए रखने सकता है । यह भी अग्नाशय के रस अपने मूल शारीरिक संरचना से स्रावित रख सकता है । हालांकि, शायद इसकी तकनीकी जटिलता के कारण, केवल कुछ मामलों के साथ खुले केंद्रीय अग्न्याशय के अंत करने के लिए अंत सम्मिलन की सूचना है, और यह दृष्टिकोण लगातार लागू नहीं किया गया था17,18,19, 20.

न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी के सबसे उन्नत प्रतिनिधि के रूप में, रोबोट शल्य चिकित्सा प्रणाली केंद्रीय अग्न्याशय में लागू किया गया है, और वर्तमान पुनर्निर्माण के दृष्टिकोण पर हैं-समीपस्थ अग्नाशय के अवशेष सिलाई और प्रदर्शन pancreaticojejunostomy या pancreaticogastrostomy बाहर अग्नाशय के अवशेष के लिए6,21,22,23। हमारे सर्जिकल टीम रोबोट pancreaticoduodenectomy, केंद्रीय अग्न्याशय, और बाहर अग्न्याशय13,24में समृद्ध अनुभव है । हम भी मुख्य अग्नाशय वाहिनी आक्रमण और चोट के साथ रोबोट अग्नाशय enucleation प्रदर्शन किया है । कि शल्य चिकित्सा में, हम एक अग्नाशय स्टेंट डालने और अंत करने के लिए अंत सम्मिलन14का उपयोग करके अग्नाशय वाहिनी चोट की मरंमत की. रोबोट अग्नाशय सर्जरी में हमारे अनुभव के आधार पर, हम अंत करने के लिए अंत सम्मिलन के साथ पारंपरिक रोबोट केंद्रीय अग्न्याशय संशोधित किया है, अवशिष्ट अग्नाशय पैरेन्काइमा को अधिकतम करने और रोगियों को चोट minimalize ।

वर्तमान में, हम रोबोट शल्य चिकित्सा प्रणाली का इस्तेमाल किया केंद्रीय अग्न्याशय प्रदर्शन और अग्नाशय वाहिनी plasty और अंत करने के लिए अंत अग्नाशय सम्मिलन के माध्यम से अग्नाशय निरंतरता पुनर्निर्माण । हमने पाया है कि कम समय परिणाम अनुकूल थे । के रूप में रोबोट शल्य चिकित्सा प्रणाली एक शीशा 3 डी दृश्य, बहु उपकरणों के आंदोलन के लिए स्वतंत्रता की डिग्री, शारीरिक अलिंद के उंमूलन, और अंय विशेषताओं, इस शल्य चिकित्सा प्रणाली विच्छेदन में निहित लाभ से पता चलता है, plasty, और अग्नाशय वाहिनी के सम्मिलन । पारंपरिक पुनर्निर्माण दृष्टिकोण के साथ तुलना में, इस दृष्टिकोण बाहर अग्नाशय के स्टंप के pancreaticoenteric सम्मिलन से बचा जाता है, आपरेशन समय छोटा, और चोट कम कर देता है । दो अग्नाशय स्टंप के प्रत्यक्ष सम्मिलन अग्नाशय के स्टंप पाचन तरल पदार्थ है, जो सैद्धांतिक रूप से अग्नाशय नालव्रण और खून बह रहा है के जोखिम को कम कर सकता है के साथ संपर्क करने के लिए टाल देता है । स्टेंट की जमावट भी अग्नाशय वाहिनी के सम्मिलन अधिक सुरक्षित और तेजी से होने के लिए सक्षम बनाता है । इसके अलावा, स्टेंट द्वारा निरंतर समर्थन भी अग्नाशय वाहिनी के पश्चात निंदा को रोकने में मदद करता है । दूसरी ओर, यहां तक कि अगर अग्नाशय नालव्रण हुई, अग्नाशय द्रव स्टेंट के माध्यम से ग्रहणी में प्रवाह के बजाय अग्ंयाशय के बाहर बह सकता है, जिससे अग्नाशय नालव्रण के आसपास के अंगों को नुकसान को कम करने । स्टेंट अवशोषित सीवन के साथ अग्नाशय वाहिनी के लिए टांका है क्योंकि, स्टेंट सहज रूप से कुछ ही महीनों के भीतर गिर जाएगी ।

प्रक्रिया के महत्वपूर्ण कदम सम्मिलन अग्नाशय वाहिनी और पैरेन्काइमा तनाव के बिना है । एक तनाव मुक्त सम्मिलन प्राप्त करने के लिए, अग्नाशय के स्टंप पर्याप्त अपने पीछे जहाजों और ऊतकों, विशेष रूप से बाहर का स्टंप से जुटाया जाना चाहिए । यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि अग्नाशय वाहिनी के transection के बजाय ऊर्जा उपकरणों की कैंची द्वारा किया गया था, जो अग्नाशय वाहिनी की क्षति को कम करने और एक बेहतर डक्ट करने वाली वाहिनी सम्मिलन की सुविधा हो सकती है । इसके अतिरिक्त, अग्नाशय वाहिनी के स्टंप के रूप में plasty के लिए संभव के रूप में अधिक से अधिक संप्रदाय अग्ंयाशय से विच्छेदित किया जाना चाहिए । अग्नाशय स्टेंट के लिए, हम आमतौर पर आपरेशन केंद्र द्वारा अलग व्यास और लंबाई के साथ प्लास्टिक ट्यूबों निष्फल और आपरेशन के दौरान सही आकार का चयन करें ।

हमने पाया है कि चयनित रोगियों में, अंत करने के लिए अंत सम्मिलन के साथ रोबोट केंद्रीय अग्न्याशय सुरक्षित और संभव है । इस शल्य दृष्टिकोण केंद्रीय अग्न्याशय की हद तक कम कर देता है और अखंडता और शरीर विज्ञान और शरीर रचना विज्ञान की निरंतरता है, जो अग्नाशय सर्जरी में रोबोट शल्य चिकित्सा प्रणाली के ंयूनतम इनवेसिव विशेषताओं को दर्शाता है का कहना है । के रूप में इस आपरेशन के एक प्रारंभिक चरण में है, कई मुद्दों अभी भी स्पष्ट नहीं कर रहे हैं, कैसे तर्कसंगत रूप से सोमेटोस्टैटिन पश्चात उपयोग के लिए; अग्नाशय वाहिनी के लंबे दोष के साथ रोगियों के लिए, चाहे हम केंद्रीय अग्न्याशय चुनना चाहिए; यदि स्टेंट अनायास ही गिर न जाए, तो क्या दुष्प्रभाव होता है, आदि इसके तकनीकी संशोधन और दीर्घकालिक प्रभावकारिता भी तलाशी जाने लगी.

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Disclosures

कोई प्रतिस्पर्धा वित्तीय हितों मौजूद नहीं है ।

Acknowledgments

लेखकों की कोई पावती नहीं है.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
da Vinci Robotic Surgical System Intuitive Surgical, USA Si
EndoWrist Permanent Cautery Hook Intuitive Surgical, USA 420183
Harmonic Ace Curved Shears Ethicon, USA 420275
EndoWrist Large needle Driver Intuitive Surgical, USA 420006
EndoWrist Cadiere Forceps Intuitive Surgical, USA 420049
EndoWrist Black Diamond Micro Forceps Intuitive Surgical, USA 420033
Lapro-Clip 8 mm Absorbable Clips Covidien  , USA 8886848882
5-0 non-absorbable suture Ethicon, USA M8717
4-0 non-absorbable suture Ethicon, USA D9775
5-0 absorbable suture Ethicon, USA D9943
Absorbable hemostas Ethicon, USA W1912
Laparoscopic Ultrasound Probe BK Ultrasound, Denmark 8666-RF transducer contact surface: 30*5mm; Frequence: 4.3-10 MHz
Pancreatic stent Yaxin Medical, Suzhou, China 1.2 mm 
Antibiotics (ceftriaxone sodium for injection) Roche, Shanghai, China H10983036 ceftriaxone sodium (2g) adding to normal saline (100ml), once per day.
Proton pump inhibitors (lansoprazole injection)  Luoxin Pharmaceutical, Linyi, China H20055118 lansoprazole injection (30 mg) adding to normal saline (100ml), twice per day.
Somatostatin (Somatostatin for injection) Merck Serono, Germany H20090929 Somatostatin for injection (6000ug) adding to nornal saline to a total of 48ml, 2 ml/h
Analgesic
Analgesic (sufentanil Citrate injection) Humanwell Healthcare, Fuzhou, China H20054171 sufentanil Citrate (200ug),  Ondansetron hyrochloride (20mg), adding to normal saline to a total of 80 ml, 1 ml/h
Analgesic (Ondansetron hyrochloride injection) Qilu Pharmaceutical, Hainan, China H10970065 sufentanil Citrate (200ug),  Ondansetron hyrochloride (20mg), adding to normal saline to a total of 80 ml, 2 ml/h
Parenteral nutrition 
Parenteral nutrition(Compond vitamin injection) Pude Pharmaceutical, Datong, China H20093720 1 piece
Parenteral nutrition(Compond amino acid injection) Kelun Pharmaceutical, Chengdu, China H20066058 500 ml
Parenteral nutritionz(Fat emulsion injection) Fresenius Kabi AB, Sweden H20160019 250 ml
Parenteral nutrition(10%KCl injection) Jinyao Pharmaceutical, Tianjin, China H12020518 50 ml
Parenteral nutrition(10%NaCl injection) CR, Double-Crane, Beijing, China H11020865 50 ml
Parenteral nutrition(Insulin injection) No.1 biochemical and pharmaceutical, Shanghai, China H31020519 28 Unit

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