Summary
Мы описываем изображений протокол, который позволяет врачу для визуализации, в режиме реального времени, пациент внутрисосудистого и внесосудистой пространства тома и соответственно изменить параметры удаления диурез и жидкости для безопасного и эффективного лечения отека легких.
Abstract
Удержание жидкости является наиболее распространенным фактором риска для смертности и сердечно-сосудистых осложнений у больных с объем перегруженных болезни государства. Степень диуреза или удаления жидкости часто определяется физическое обследование, которое подлежит неточности.
Прикроватная УЗИ (США) является портативный инструмент, который приносит реального времени диагностической визуализации к постели пациента. Этот универсальный механизм делает возможным для врача расследовать пациентов внесосудистой и внутрисосудистого объема государств. Внесосудистой объем, особенно в случае отека легких, можно количественно оценить нами передней грудной клетки. Внутрисосудистый объем оценивается посредством визуализации нижней полой вены (IVC) калибра. Взятые вместе, степень легких внесосудистой воды и IVC калибра обеспечивают объективные данные, который поможет врачу определить уровень диуреза, необходимо эффективно еще безопасно лечить отек легких.
Цель этой статьи три раза: 1), чтобы обобщить результаты предыдущих исследований на эффективность портативный нам направлять жидкости управления, 2) для описания предлагаемого УЗИ протокол для руководства жидкости управления и 3) для выяснения методов, адрес измерения внутрисосудистого и внесосудистой томов с помощью переносных нас.
Introduction
Удержание жидкости является наиболее распространенным изменяемым фактором риска для смертности и сердечно-сосудистых событий в объеме перегрузить пациентов1. Удержание жидкости приводит к слабо контролируемых гипертонии, сердечной дисфункции и отек легких и было связано с избыточной смертности в этой группе населения. Клиническая оценка состояния пациента тома путем сочетания симптомов пациента, артериального давления и изменения веса представляют клинической оценки, которая подвержена неточность2. Эта статья предлагает протокол, который использует прикроватные УЗИ (США) методы для эффективного управления отек легких. Грудь и нижней полой вены (IVC) США являются краеугольным камнем этой предлагаемой клинический протокол для удаления жидкости. Грудь и IVC США имеют длинный послужной список в литературе для целого ряда приложений, включая управление острая дыхательная недостаточность, терминальная стадия почечной недостаточности (ТПН) и кровообращения шок.
Грудная клетка США было показано для получения объективных данных для оценки отек легких у больных ТПН и точно отражает снижение тяжести отек легких, как диализ идет на3. Аналогичным образом США нижней полой вены (IVC) давно использовались для различных клинических приложений. IVC США рекомендуется как обычной компонент Трансторакальная ультразвуковое обследование и служит нескольким целям, в том числе для оценки прямо предсердий давления (РЭП), это знак состояние тома и предварительной нагрузки на сердце4. Несколько исследований выяснены корреляцию между IVC калибра и жидкости чувствительность в шок государства5,6. Также заметным в управлении государства шока, УЗИ груди был использован для обнаружения начала новой отек легких во время реанимации жидкости в кровообращения шок, обычно путем прикроватные США приложение именуется как администрация жидкости ограничивается Легких сонография (водопад) протокол7,8. Протокол предложили здесь, названный реверс-ФОЛС протокол, сочетает в себе черты документально груди и IVC УЗИ для безопасного и эффективного управления отек легких.
Переносные или тумба, США является изображений механизм, обеспечивающий немедленное и достоверных данных, что уменьшает воздействие радиации, устраняет необходимость пациент транспорта и уменьшает использование ресурсов. Благодаря своей доступности и основные отсутствие связанных побочных эффектов тумбочка США может быть повторен для мониторинга и адаптировать терапии диуретиками. Наконец прикроватные США легко для клиницистов и интерпретировать в реальном времени9.
Грудь США является широко метод, который определяет конкретные артефакт шаблонов, которые представляют различные плевры и Паренхиматозный патологий. Например «A-линии» являются артефактами (яркий) реверберации горизонтальную гиперэхогенные плевральной поверхности, и они свидетельствуют о нормальной паренхиме, свободной жидкости. Кроме того «Б-линии» являются гиперэхогенные вертикальные артефактов, которые начинаются в нижней аспект линии плевры и продлить до конца экрана, движущихся синхронно с дыханием. Наличие B-строк в параметре подозреваемых объем перегрузки указывает легких внесосудистой воды. Эти B-линии характерно рассеивается во время диурез в манере, которая соответствует удаления тома, ведущих к ре возникновение сухой Трапеция артефакт модель3. Исследования показывают, что эти выводы США тесно связана с повышенными легких наполнения давления, как оцениваются инвазивные методы10.
США могут также использоваться для измерения IVC судно диаметр и collapsibility индекс, который является процент уменьшения диаметра во время спонтанного дыхания. Несколько исследований показали связь между IVC измерений и изменения объема во время диурез, демонстрируя целесообразности и применимости этого инструмента для больных с отек легких11.
Здесь мы предлагаем образец США протокол, реверс-водопад, который интегрирует легких и IVC нас руководство удаления жидкости терапии у больных с отек легких.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. оценить внесосудистой отсек перед диуреза: УЗИ груди
- Используйте зонд низкой частоты, фр.
- Выберите соответствующие машины (живот или легких) с экрана маркером оператор слева.
- Отрегулируйте глубину до 8-12 см.
- Место пациента в положении лежа или полу лежачие и разоблачить передней грудной клетки. Место датчика под углом 90° к передней грудь пациента с маркером зонда перед краниально.
- Выполнить этот протокол в строке midclavicular в двух местах на каждой стороне грудной клетки для в общей сложности четырех мест: в 2nd-3rd или 3rd-4й межреберное пространство и 4й-5-й или 5-й- 6й межреберное пространство.
- Визуализируйте B-линии, если они присутствуют.
Примечание: B линии эхогенная артефакты с узкой происхождения на линии плевры, и они двигаются синхронно с дыхательными движениями (рис. 1).
- Подсчитать количество B-линий в каждой проверки плоскости для количественной оценки степени отека легких.
Примечание: До один B-line это нормально; два-три B-линии представляют мягкий отек легких, тогда как 4 или более B-линии представляют умеренной до тяжелой отек; Белая мгла шаблон без A-линий представляет собой очень серьезный отек легких (рис. 2).
2. оценить внутрисосудистого отсек перед диуреза: IVC УЗИ
- Использование низкой частоты, зонд фр.
- Выберите параметр сердца машины с правом оператор маркер экран и отрегулировать глубину 12-21 см для оптимального изображения резолюции.
- Место пациента в лежачем положении и разоблачить передней грудной клетки. Место датчика под углом 90° к югу xiphoid региона пациента с маркером зонда перед краниально.
- Выполнить этот протокол с датчика, расположенный справа от средней линии, наклонить слегка право боковое и краниально.
- Сканируя справа налево, визуализируйте МКВ и аорты.
- Обратите внимание, что цель заключается в том, чтобы визуализировать Каво предсердная Джанкшен, диафрагмы, печени, печеночная Вена и IVC в продольной плоскости. Аорты визуализируются, медиально angulating проверки плоскости (рис. 3).
- После того, как были определены МКВ и Каво предсердная junction, установите УЗИ в M-режим, чтобы измерить диаметр передней задней мкВ.
- С помощью сенсорной панели, выберите луч М-режим, который соответствует вблизи ортогональных секции, 2-4 см дистальнее перекрестка Каво предсердная только за пределами видимой печеночной вены.
- Выберите кнопку M-режим во второй раз и заморозить экран после завершения через по крайней мере 1 дыхательного цикла M-режим чтения.
- Использование машины суппорта для всех измерений, измерение судна от внутреннего края до внутреннего края.
- Мера D-max и D-мин во время нормальной дыхательного цикла.
3. Установите жидкости управления цели, основанные на градации отек легких и диаметр IVC
- Оцените легких УЗИ для определения необходимости диурез (рис. 2).
- Оцените IVC УЗИ для определения способности пациента, чтобы выдерживать диурез (рис. 3).
4. пересмотреть внесосудистой и внутрисосудистого отсеков на протяжении терапии диуретиками.
- Повторите протокол изложенной выше каждые 6 часов для оценки прогресса терапии диуретиками и направлять жидкости управления цели.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Легких УЗИ оценивает объем жидкости в отсеке внесосудистой визуализации-Line или B-линия артефакты, как показано на рисунке 1. Количество B-линий на легких УЗИ помогает определить количество жидкости удаления, как показано на рисунке 2. Смешанные-Line A и B-линия шаблон или шаблон Трапеция преобладающим предлагает паренхимы легких, что является относительно свободным от лишней жидкости. Мягкая диурез может оказаться необходимым для полного разрешения легких внесосудистой воды. B-линия преобладает шаблон предполагает присутствие избыток легких внесосудистой воды. Умеренно агрессивные жидкости удаления терапии могут быть необходимы для полного разрешения с уровнем диуреза, основанный на количество B-линий настоящее.
IVC УЗИ оценивает объем жидкости в отсеке для внутрисосудистого путем измерения диаметра сосуда и наблюдения за степень collapsibility течение дыхательного цикла, как показано на рисунке 3. Максимальный диаметр (Dmax) < 1.0 может предсказать гемодинамики компромисса. Не используют агрессивные диурез в этот параметр, как это может вызвать гипотензии у пациентов с внутрисосудистого объема истощения и потенциально может вызвать раннее прекращение терапии диуретиками. Кроме того, большой (минимальный диаметр [Dmin] > 2.1 см), несоответствующих IVC с небольшим изменением дыхательных указывает состояние тома перегружен. В сочетании с шаблоном преобладающим B-линия должна быть начата агрессивный подход к терапии диуретиками.
Сочетание легких и IVC УЗИ обеспечивает объективных данных для оценки общей жидкости статуса пациента. Взятые вместе, легких и IVC США методы могут применяться, как это предлагается в протоколе реверс-ФОЛС, чтобы определить потребность в диурез и предсказать ли пациент может терпеть жидкости удаления, как показано на рисунке 4.
Рисунок 1 . Отсеке внесосудистой: Оценка паренхимы легких. С пациента в положении лежа или полу лежачие используйте фр, низкочастотные зонд размещены на передней груди с зонд маркер перед краниально. Выберите параметр соответствующие машины (живот или легких) с экрана маркером оператор слева и отрегулируйте глубину до 8-12 см. пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.
Рисунок 2 . Градации отек легких: Настройка громкости целей. Количество B-линий соответствует степени отека легких: до 1 B-линия является обычный, 2-3 B-линии представляют мягкий отек легких, а 4 или больше B-линии умеренной до тяжелой отек легких. Белая мгла шаблон без A-линий предлагает очень серьезный отек легких. Степень отека легких будет определять уровень диурез, необходимые для урегулирования состояние тома перегружен.
Рисунок 3 . Внутрисосудистые отсека: Оценка мкВ. С пациента в положении лежа или полу лежачие используйте фр, низкочастотные зонд размещены на передней груди, только право боковой до срединной линии с зонд маркер перед краниально. Выберите параметр сердца машины, с правом оператор маркер экран. Отрегулируйте глубину 12-21 см для оптимального изображения резолюции.
Рисунок 4 . Резюме протокола: используя груди и IVC ультразвук для руководства жидкости управления.
| Уровень необходимых диурез | NET отрицательный баланс жидкости в сутки |
| Мягкий | 0.5-1.0 литров |
| Умеренный | 1.0-5.0 литров |
| Агрессивный | Большой чем 3.0-5.0 литров |
| * Как определяется легких и IVC УЗИ через обратный = протокола ФОЛЛС | |
Таблица 1. Цели терапии диуретиками определены
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Многие исследования показали, что Тумба США надежный диагностический инструмент, который может использоваться для руководства управления различных государств болезни такие как шок и одышка5. Корреляции B-линий с легких внесосудистой воды имеет хорошую чувствительность и специфичность в оценке для отек легких, и исследования показали, что легких США может надежно обнаруживать даже скромные изменения в легких внесосудистой воды2, 10. Аналогичным образом, исследования показали, что диаметр IVC, как измеряется техники США, является надежным индикатором внутрисосудистого объема потерь12,13. Как он представляет собой состояние внутрисосудистого тома, IVC диаметр определяет ли пациент может выдерживать агрессивное диурез. Вместе взятые, груди и IVC США методы могут использоваться для определения уровня диурез, необходимо решить отек легких, оценить способность пациента выдерживать диурез и контролировать ход удаления жидкости терапии.
Использование протокола реверс-ФОЛС позволяет врачу для выполнения первоначальной оценки состояния пациента внутрисосудистого и внесосудистой тома, в то время как повторение протокола каждые шесть часов обеспечивает объективное измерение лечения прогресс и позволяет для увеличения терапии диуретиками, при необходимости. Важно отметить, что 6 час интервалов необходимо позволить мочегонное средство терапии для достижения максимального эффекта и обеспечить достаточное время для уравновешивания внутрисосудистого и внесосудистой томов. Если IVC калибр малые и разборные, но B-линии сохраняются на легком США, может быть необходимо отложить до пациента жидкость, которую отсеков сбалансировать далее терапии диуретиками. Клиницисты должны быть осторожны, чтобы избежать истощения внутрисосудистый объем в попытке уменьшить внесосудистой жидкости. Неспособность сделать это может привести к гипотензии и уменьшение сердечной, выход, который может иметь серьезные последствия. Эти измерения должны также рассматриваться с клинической картины пациента, а также лабораторных измерений, которые предоставляют информацию в другие процессы болезни в игре, как сыворотки электролитов или уровни сывороточного альбумина.
Если IVC США показывает большой и несовместимых судна, однако, то агрессивный подход к удалению жидкости может быть необходимым. Подход к терапии диуретиками в значительной степени зависит от индивидуальных факторов больного, как существовавшие ранее гемодинамики и сопутствующих заболеваний, таких как мочегонное наивность или хронизации или существующих хронических болезней почек может изменить эффекты мочегонные препараты. Стандартизированные терапии с Фуросемид (IV 10-40 мг/ч или болюсов) может быть начато и впоследствии титруемая основаны на груди и IVC нас в сочетании с мочи. В таблице 114определены общие цели терапии диуретиками для каждой степени объем перегрузки. Дальнейшие исследования указаны для определения степени выгоды, привиты после пациентов настоящим Протоколом и определить конкретные цели для терапии диуретиками.
УЗИ предоставляет неинвазивная, надежный метод мониторинга пациента в состояние тома и впоследствии увеличения их удаления жидкости терапии, позволяя для реального времени оценки паренхимы легких и IVC калибра. Текущий клинически основе методы, используемые для руководства этого лечения являются неточными. Реверс - ФОЛС протокол, назвали потому, что это руководство для удаления жидкости, а не руководство для жидкости администрации, как видно из протокола ФОЛЛС, предлагается как более точное руководство для управления отек легких. Осуществление легких и IVC ультразвуковые методы, описанные в протоколе реверс-ФОЛС в стандартной практики будет достичь уровня безопасной и выгодной диуреза для тома перегрузить пациентов.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Авторы не имеют ничего сообщать.
Acknowledgments
Авторы хотели бы отметить д-р Пол Самудио, специалист в области нефрологии и Critical Care, за его вклад в этой рукописи.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Portable Ultrasound machine | Shown in video: FUGIFILM/Sonosite | Shown in video: M- Turbo | Any portable ultrasound machine with the following capabilities • B- Mode • M- Mode • Caliper measurement tool |
| Transducer | Shown in video: FUGIFILM/Sonosite | Shown in video: P21 | Any ultrasound transducer probe with the following capabilities: • Phased Array • Low frequency (1-5MHz) |
References
- Zoccali, C., et al. Pulmonary congestion predicts cardiac events and mortality in ESRD. Journal of the Amerian Society of Nephrology. 24, 639-646 (2013).
- Vitturi, N., et al. Lung ultrasound during hemodialysis, the role in the assessment of volume status. International Urology and Nephrology. 46, 169-174 (2014).
- Noble, V. E., et al. Ultrasound assessment for extravascular lung water in patients undergoing hemodialysis. Time course for resolution. Chest. 135, 1433-1439 (2009).
- Lang, R. M., et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Journal of the American Society of Echocardiography. 28, 1-39 (2015).
- Barbier, C., et al. Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic patients. Intensive Care Medicine. 30, 1740-1746 (2004).
- Feissel, M., et al. The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy. Intensive Care Medicine. 30, 1834-1837 (2004).
- Lichtenstein, D. A. Lung ultrasound in the critically ill. Annals of Intensive Care. 4, 1 (2014).
- Lichtenstein, D. A. BLUE-Protocol and FALLS-Protocol: Two Applications of Lung Ultrasound in the Critically Ill. Chest. 147, 1659-1670 (2015).
- Moore, C. L., Copel, J. A. Point-of-care ultrasonography. New England Journal of Medicine. 364, 749-757 (2011).
- Lichtenstein, D., et al. A-lines and B-lines: lung ultrasound as a bedside tool for predicting pulmonary artery occlusion pressure in the critically ill. Chest. 136, (2009).
- Trezzi, M., et al. Lung ultrasonography for the assessment of rapid extravascular water variation, evidence from hemodialysis patients. Internal and Emergency Medicine. 8, 409-415 (2013).
- Lyon, M., Blaivas, M., Brannam, L. Sonographic measurement of the inferior vena cava as a marker of blood loss. American Journal of Emergency Medicine. 23, 45-50 (2005).
- Katzarski, K. S., et al. A critical evaluation of ultrasound measurement of inferior vena cava diameter in assessing dry weight in normotensive and hypertensive hemodialysis patients. American Journal of Kidney Disease. 30, 459-465 (1997).
- Goyfman, M., et al. Combined aquaretic and diuretic therapy in acute heart failure. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease. 10, 129-134 (2017).
