Summary
We beschrijven een imaging protocol waarmee de behandelaar te visualiseren, in real-time, de patiënt de intravasculaire en extravascular ruimte volumes en diurese en vloeistof verwijdering parameters ook op Westers ingesteld voor de veilige en efficiënte behandeling van longoedeem.
Abstract
Vochtretentie is de meest voorkomende risicofactor voor mortaliteit en cardiovasculaire complicaties bij patiënten met volume-overbelast ziekte staten. De omvang van de diurese of vloeistof verwijdering wordt vaak bepaald door lichamelijk onderzoek waarvoor onnauwkeurigheden.
Bed echografie (VS) is een draagbaar gereedschap die real-time diagnostische beeldvorming naar bed van de patiënt met zich meebrengt. Deze veelzijdige modaliteit maakt het mogelijk voor de behandelaar te onderzoeken van patiënten extravascular en intravasculaire volume Staten. Het extravascular volume, met name in het geval van longoedeem, kan kwantitatief worden beoordeeld door ons van de voorste borst. Intravasculaire volume wordt geschat door het visualiseren van het kaliber van de vena cava inferior (IVC). Samen genomen, de mate van extravascular Long water en het IVC kaliber bieden objectieve gegevens die de behandelaar om te bepalen van het niveau van de diurese moest effectief nog veilig behandelen longoedeem kan begeleiden.
Het doel van dit artikel is drieledig: 1) om samen te vatten van de resultaten van eerdere studies over de doeltreffendheid van draagbare ons bijgeleverd, fluid management, 2) om te beschrijven van een voorgestelde echografie-protocol te helpen gids fluid management, en 3) bij het verhelderen van technieken die de meting van intravasculaire en extravascular volumes met draagbare ons adres.
Introduction
Vochtretentie is de meest voorkomende halster risicofactor voor mortaliteit en cardiovasculaire gebeurtenissen in volume overbelast patiënten1. Vochtretentie is leidt tot slecht gecontroleerde hypertensie, cardiale dysfunctie en longoedeem, en geassocieerd met overmatige sterfte in deze populatie. De klinische schatting van de status van het volume van de patiënt door het combineren van de patiënt symptomen, bloeddruk en veranderingen in het lichaamsgewicht vertegenwoordigen een die is gevoelig voor onnauwkeurigheid2klinische beoordeling. Dit artikel stelt een protocol dat gebruikmaakt van bed echografie (VS) technieken bij het effectieve beheer van longoedeem. Borst en inferior vena cava (IVC) U.S. vormt de hoeksteen van dit protocol voor klinische voorgesteld voor het verwijderen van de vloeistof. Zowel de borst als de IVC U.S. hebben een lange track record in de literatuur voor een breed scala aan toepassingen, waaronder het beheer van acute respiratoire insufficiëntie, eind-fase nierziekte (ESRD) en Circulatoire shock.
Borst VS is aangetoond dat het verstrekken van objectieve gegevens voor de beoordeling van longoedeem in ESRD patiënten, en komt nauwkeurig overeen met de afnemende ernst van longoedeem als dialyse gaat op3. VS van de vena cava (IVC), inferior is ook lang gebruikt voor verschillende klinische toepassingen. IVC VS aanbevelen als een routine onderdeel van transthoracic echocardiographic onderzoek en serveert verschillende doeleinden, met inbegrip van voor de schatting van rechts atriale druk (RAP) dat is een teken van status van volume en pre belasting om de hart-4. Verschillende studies hebben een verband tussen IVC kaliber en vloeiende responsivity in schok Staten5,6toegelicht. Ook opmerkelijk in het beheer van de schok Staten, borst echografie is gebruikt voor het detecteren van het begin van de nieuwe longoedeem tijdens vloeistof reanimatie in Circulatoire shock, meestal door middel van een bed VS toepassing waarnaar wordt verwezen als de vloeistof administratie beperkt door Long echografie (FALLS) protocol7,8. Het protocol hier voorgesteld, genaamd de Reverse-watervallen protocol, combineert goed gedocumenteerde functies van de borst en IVC echografie voor het veilig en efficiënt beheer van longoedeem.
Draagbare, of bed, VS is een imaging modaliteit die biedt onmiddellijke en betrouwbare gegevens die vermindert de blootstelling aan straling, elimineert de noodzaak voor de patiënt vervoer en vermindert het Resourcegebruik. Als gevolg van de beschikbaarheid en essentiële afwezigheid van bijbehorende negatieve effecten, kan bed U.S. worden herhaald om te controleren en afstemmen van diuretica. Ten slotte, bedside VS is gemakkelijk voor clinici uitvoeren en interpreteren in real-time9.
Borst U.S. is een algemeen aanvaarde techniek die detecteert specifieke artefact patronen die verschillende pleura en parenchymal pathologieën vertegenwoordigen. Bijvoorbeeld, "A-lijnen" zijn horizontale hyperechoic (blank) galm artefacten van de pleurale oppervlakte en ze geven normale parenchym die vrij is van vocht. Als alternatief, "B-lijnen" zijn hyperechoic verticale artefacten die beginnen bij de inferieure aspect van de pleura lijn en uit te breiden tot het einde van het scherm bewegen synchroon met de ademhaling. De aanwezigheid van B-lijnen in de omgeving van vermoedelijke volume overbelasting geeft extravascular Long water. Deze B-lijnen verdrijven typisch tijdens diurese op een wijze die overeenkomt met volume verwijdering leiden tot de re-opkomst van de droge A-line artefact patroon3. Studies blijkt dat de bevindingen van deze Amerikaanse nauw samen met verhoogde pulmonaire vullen druk, zoals beoordeeld door invasieve methoden10.
U.S. kan ook worden gebruikt voor het meten van de IVC vaartuig diameter en collapsibility index, die het verlagingspercentage diameter tijdens de spontane ademhaling is. Verschillende studies hebben aangetoond een correlatie tussen IVC metingen en volumeveranderingen tijdens diurese, het aantonen van de haalbaarheid en de toepasbaarheid van deze tool voor patiënten met longoedeem11.
Hier stellen wij voor een monster U.S.-protocol, het protocol van Reverse-watervallen, die integreert zowel Long als IVC ons om vloeistof verwijdering therapie bij patiënten met longoedeem.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. beoordelen Extravascular compartiment voor diurese: Borst echografie
- Gebruik een lage-frequentie, phased array sonde.
- Selecteer de instelling van de juiste machine (buik of Long) met de scherm-marker exploitant-links.
- Pas de diepte tot 8-12 cm.
- Plaats van de patiënt in liggende of semi-ligfiets positie en de voorste borst bloot. Plaats de transducer in een hoek van 90° naar de voorste borst van de patiënt met de markering van de sonde craniale geconfronteerd.
- Dit protocol op de midclavicular-regel uitvoeren op twee locaties aan weerszijden van de borstkas voor een totaal van vier locaties: in de 2nd-3rd of de 3rd-4th intercostale ruimte, en de 4th-5th of 5th- 6th intercostale ruimte.
- Visualiseer B-lijnen, indien aanwezig.
Opmerking: B lijnen zijn echogenic artefacten met een smalle oorsprong op de pleurale lijn, en ze bewegen synchroon met respiratoire bewegingen (Figuur 1).
- Het aantal B-lijnen in het vlak van elke scan te kwantificeren van de omvang van longoedeem.
Opmerking: Maximaal één B-lijn is normaal; twee tot drie B-lijnen geven de milde longoedeem, overwegende dat 4 of meer B-lijnen matig tot ernstig oedeem vertegenwoordigen; een whiteout patroon met geen A-lijnen vertegenwoordigt zeer ernstige longoedeem (Figuur 2).
2. beoordelen intravasculaire compartiment voor diurese: IVC echografie
- Gebruik een lage frequentie, phased array sonde.
- Selecteer de instelling van de cardiale machine met het scherm marker exploitant-recht en de diepte tot 12-21 cm voor optimale beeldresolutie aan te passen.
- Plaats van de patiënt in een liggende positie en de voorste borst bloot. Plaats de transducer in een hoek van 90° aan de sub xiphoid regio van de patiënt met de markering van de sonde craniale geconfronteerd.
- Dit protocol uit te voeren met de transducer gelegen net rechts van de middellijn, gekanteld iets recht-laterale en craniale.
- Visualiseren door het scannen van rechts-naar-links, zowel het IVC en de aorta.
- Merk op dat de doelstelling is te visualiseren de cavo-atriale junction, middenrif, lever, hepatische ader en IVC in haar langsvlak. De aorta is gevisualiseerd door angulating het vliegtuig scan mediaal (Figuur 3).
- Zodra het IVC en de cavo-atriale kruising geconstateerd, stelt de echografie op M-modus voor het meten van de diameter van de anterior-posterior van de IVC.
- Met behulp van de touchpad, selecteer de M-stand balk komt met een in de buurt van de orthogonale sectie, 2-4 cm distale naar de cavo-atriale kruising net voorbij de zichtbare hepatische ader overeen.
- Selecteer de M-mode-toets een tweede keer en bevriezen van het scherm na de lezing M-modus voltooid op of na ten minste 1 respiratoire cyclus is.
- Machine remklauwen voor alle metingen, het meten van het vaartuig van interne rand naar interne rand gebruiken.
- D-max en D-min tijdens een normale ademhaling cyclus meten.
3. doelstellingen Fluid Management gebaseerd op gradatie van longoedeem en Diameter van de IVC
- Beoordelen van de Long-echografie om te bepalen van de noodzaak van diurese (Figuur 2).
- Beoordelen van de IVC echografie om te bepalen van de patiënt kunnen weerstaan diurese (Figuur 3).
4. evalueren Extravascular en intravasculaire compartimenten in de gehele diuretica.
- Herhaal het protocol zoals omschreven boven elke 6 uur om te evalueren van de voortgang van diuretica en begeleiden van fluid management doelen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Long echografie maakt een schatting van de hoeveelheid vloeistof in het extravascular compartiment door visualiseren A-line of B-lijn artefacten, zoals geïllustreerd in Figuur 1. De hoeveelheid B-lijnen op longkanker echografie helpt bepalen de hoeveelheid vloeistof verwijdering vereist zoals wordt geïllustreerd in Figuur 2. A gemengd A-line en patroon van de B-lijn, of een A-line overheersende patroon suggereert Long parenchym thats relatief vrij van extra vloeistof. Milde diurese kan nodig zijn voor volledige resolutie extravascular Long water. Een B-lijn overheersende patroon suggereert de aanwezigheid overtollige extravascular Long water. Matige tot agressieve vloeistof verwijdering therapie nodig kan zijn voor volledige resolutie met niveau van diurese op basis van het aantal B-lijnen aanwezig.
IVC echografie maakt een schatting van de hoeveelheid vloeistof in het intravasculaire compartiment door het meten van de diameter van het vaartuig en observeren van de mate van collapsibility tijdens de ademhaling cyclus, zoals geïllustreerd in Figuur 3. Een maximale diameter (Dmax) van < 1.0 hemodynamische compromis kan voorspellen. Niet gebruikmaken van agressieve diurese in deze instelling als het van hypotensie bij patiënten met intravasculaire volume uitputting induceren kan en ertoe leiden vroegtijdige stopzetting van diuretica dat kan. U kunt ook een grote (minimale diameter [Dmin] > 2.1 cm), niet-compatibele IVC met weinig respiratoire variatie geeft de status van een volume overbelast. In combinatie met een overheersende B-lijnpatroon, een agressieve aanpak van diuretica dient te worden gestart.
De combinatie van Long- en IVC echografie geeft objectieve gegevens voor de beoordeling van de patiënt over het algemeen vloeistof status. Tezamen, Long- en IVC U.S. technieken kunnen worden toegepast, zoals wordt voorgesteld in het protocol van de Reverse-watervallen, om te bepalen van de noodzaak van diurese en voorspellen of de patiënt vloeistof verwijderen tolereren kan, zoals wordt geïllustreerd in Figuur 4.
Figuur 1 . De extravascular compartiment: beoordeling van longkanker parenchym. Gebruik een phased array, lagefrequentie-sonde geplaatst op de voorste borst met sonde marker craniale geconfronteerd met de patiënt in liggende of semi-ligfiets positie. Selecteer de instelling van de juiste machine (buik of Long) met de scherm-marker exploitant-links, en aanpassen van de diepte tot 8-12 cm. Klik hier voor een grotere versie van dit cijfer.
Figuur 2 . Gradatie van longoedeem: volume doelstellingen. Het aantal B-regels komt overeen met de mate van longoedeem: maximaal 1 B-lijn is normaal, 2-3 B-lijnen geven de milde longoedeem en 4 of meer B-lijnen vertegenwoordigen matige tot ernstige longoedeem. Een whiteout patroon met geen A-lijnen suggereert zeer ernstige longoedeem. De mate van longoedeem zal begeleiden op het niveau van de diurese noodzakelijk voor het omzetten van volume overbelast staat.
Figuur 3 . Het intravasculaire compartiment: beoordeling van het IVC. Met de patiënt in een liggende of semi-ligfiets positie, door een phased array, lagefrequentie-sonde geplaatst op de voorste borst, precies goed laterale aan de middellijn met sonde marker tegenoverliggende craniale te gebruiken. Selecteer de instelling van de cardiale machine, met het scherm marker exploitant-recht. Pas de diepte tot 12-21 cm voor optimale beeldresolutie.
Figuur 4 . Samenvatting van protocol: met behulp van borst en IVC echografie bij vloeistof beheer.
| Niveau van diurese nodig | Netto negatief saldo van de vloeistof per 24 uur |
| Milde | 0,5-1,0 liter |
| Matig | 1.0-5.0 liter |
| Agressieve | Groot dan 3.0-5.0 liter |
| * Zoals bepaald door de longen en IVC echografie via de Reverse = FALLS protocol | |
Tabel 1. Doelstellingen van diuretica gedefinieerd
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Vele studies hebben aangetoond dat bed VS is een betrouwbare diagnostisch instrument dat kan worden gebruikt voor het beheer van verschillende ziekte staten zoals schok en kortademigheid5begeleiden. De correlatie van B-lijnen met extravascular Long water heeft goede sensitiviteit en specificiteit bij de evaluatie voor longoedeem en studies hebben aangetoond dat Long U.S. kan betrouwbaar detecteren zelfs bescheiden variaties in extravascular Long water2, 10. ook studies hebben aangetoond dat de diameter van de IVC, zoals gemeten door Amerikaanse technieken, een betrouwbare indicator van intravasculaire volume verlies12,13 is. Zoals het intravasculaire volumestatus aangeeft, bepaalt IVC diameter of een patiënt agressief diurese kan weerstaan. Tezamen, borst en IVC VS technieken kunnen worden gebruikt om te bepalen van het niveau van de diurese moest lossen longoedeem, beoordelen van de patiënt kunnen weerstaan diurese, en de voortgang van vloeibare verwijdering therapie.
Gebruik van het omgekeerde-watervallen-protocol kan de behandelaar om uit te voeren een eerste evaluatie van de status van de intravasculaire en extravascular volume van een patiënt, terwijl de herhaling van het protocol op zes uur intervallen biedt een objectieve meting van behandeling vooruitgang en zorgt voor vergroting van diuretica, zoals nodig. Het is belangrijk op te merken dat 6 uur intervallen noodzakelijk dat diuretica te bereiken zijn maximale effect en voldoende tijd voor evenwichtsinstelling van intravasculaire en extravascular volumes zijn. Als IVC kaliber klein en inklapbaar is maar B-lijnen blijven bestaan op de Long U.S., het kan noodzakelijk zijn diuretica vertragen tot de patiënt vloeistof compartimenten equilibreer verder. Clinici moeten voorzichtig zijn om intravasculaire volume afbreken in een poging om extravascular vloeistof. Niet om dit te doen kan leiden tot hypotensie en een afname van de cardiale output, die ernstige gevolgen kunnen hebben. Deze metingen moeten ook worden overwogen met de patiënt klinisch beeld, evenals laboratorium metingen die inzicht geven in andere ziekteprocessen in het spel, zoals serum elektrolyten of serumalbumine niveaus.
Als IVC U.S. een grote en niet-compatibele vaartuig blijkt, echter, is een agressieve aanpak van vloeibare verwijdering mogelijk nodig. De aanpak van diuretica is grotendeels afhankelijk van de individuele patiënt factoren, zoals bestaande hemodynamica en comorbidities zoals diureticum naïviteit chroniciteit of bestaande chronische nierziekte kunnen het wijzigen van de effecten van diureticum medicijnen. Gestandaardiseerd therapie met furosemide (IV 10-40 mg/h of bolussen) kan worden gestart en vervolgens milliliters gestelde gebaseerd op borst en IVC ons in combinatie met urineproductie. De globale doelstellingen van diuretica voor elke graad van volume overbelasting worden gedefinieerd in tabel 114. Verdere studies worden aangegeven om te bepalen van de omvang van het voordeel bij patiënten die door dit protocol en voor het bepalen van de precieze doelstellingen voor diuretica.
Echografie biedt een niet-invasieve, betrouwbare methode voor controle van een patiënt volumestatus en vervolgens de zijvlakken van hun vloeiende verwijdering therapie doordat voor real-time evaluatie van longkanker parenchym en IVC kaliber. De huidige klinisch gebaseerde methoden gebruikt voor het begeleiden van deze behandeling zijn onnauwkeurig. Het omgekeerde - watervallen-protocol, genoemd omdat het een gids voor het verwijderen van vocht in plaats van een gids voor vlotte administratie zoals te zien in het protocol van de FALLS, wordt voorgesteld als een meer nauwkeurige gids voor het beheer van longoedeem. Uitvoering van de Long en de IVC echografie technieken beschreven in het protocol Reverse-watervallen in standaardprocedures zal een veilig en heilzaam diurese bereiken voor volume overbelast patiënten.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
De auteurs hebben niets te onthullen.
Acknowledgments
De auteurs willen erkennen van Dr. Paul Zamudio, een specialist in Nefrologie en Critical Care, voor zijn bijdragen aan dit manuscript.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Portable Ultrasound machine | Shown in video: FUGIFILM/Sonosite | Shown in video: M- Turbo | Any portable ultrasound machine with the following capabilities • B- Mode • M- Mode • Caliper measurement tool |
| Transducer | Shown in video: FUGIFILM/Sonosite | Shown in video: P21 | Any ultrasound transducer probe with the following capabilities: • Phased Array • Low frequency (1-5MHz) |
References
- Zoccali, C., et al. Pulmonary congestion predicts cardiac events and mortality in ESRD. Journal of the Amerian Society of Nephrology. 24, 639-646 (2013).
- Vitturi, N., et al. Lung ultrasound during hemodialysis, the role in the assessment of volume status. International Urology and Nephrology. 46, 169-174 (2014).
- Noble, V. E., et al. Ultrasound assessment for extravascular lung water in patients undergoing hemodialysis. Time course for resolution. Chest. 135, 1433-1439 (2009).
- Lang, R. M., et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Journal of the American Society of Echocardiography. 28, 1-39 (2015).
- Barbier, C., et al. Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic patients. Intensive Care Medicine. 30, 1740-1746 (2004).
- Feissel, M., et al. The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy. Intensive Care Medicine. 30, 1834-1837 (2004).
- Lichtenstein, D. A. Lung ultrasound in the critically ill. Annals of Intensive Care. 4, 1 (2014).
- Lichtenstein, D. A. BLUE-Protocol and FALLS-Protocol: Two Applications of Lung Ultrasound in the Critically Ill. Chest. 147, 1659-1670 (2015).
- Moore, C. L., Copel, J. A. Point-of-care ultrasonography. New England Journal of Medicine. 364, 749-757 (2011).
- Lichtenstein, D., et al. A-lines and B-lines: lung ultrasound as a bedside tool for predicting pulmonary artery occlusion pressure in the critically ill. Chest. 136, (2009).
- Trezzi, M., et al. Lung ultrasonography for the assessment of rapid extravascular water variation, evidence from hemodialysis patients. Internal and Emergency Medicine. 8, 409-415 (2013).
- Lyon, M., Blaivas, M., Brannam, L. Sonographic measurement of the inferior vena cava as a marker of blood loss. American Journal of Emergency Medicine. 23, 45-50 (2005).
- Katzarski, K. S., et al. A critical evaluation of ultrasound measurement of inferior vena cava diameter in assessing dry weight in normotensive and hypertensive hemodialysis patients. American Journal of Kidney Disease. 30, 459-465 (1997).
- Goyfman, M., et al. Combined aquaretic and diuretic therapy in acute heart failure. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease. 10, 129-134 (2017).
