Summary
Vi beskriver en imaging-protokol, der gør det muligt for klinikeren at visualisere, i real-time, patienten 's intravaskulær og ekstravaskulære rum diskenheder og indstille diurese og væske fjernelse parametre i overensstemmelse hermed til sikker og effektiv behandling af lungeødem.
Abstract
Væskeophobning er den hyppigste risikofaktor for dødelighed og hjerte-kar-komplikationer hos patienter med volumen-overbelastet sygdomstilstande. Omfanget af diurese eller væske fjernelse bestemmes ofte af fysisk undersøgelse, som er omfattet af unøjagtigheder.
Bedside ultralyd (USA) er en transportabel værktøj, der giver real-time billeddiagnostik til patientens seng. Denne alsidige modalitet gør det muligt for klinikeren at undersøge patienternes ekstravaskulære og intravaskulær volumen stater. Af ekstravaskulære volumen, især for lungeødem, kan vurderes kvantitativt ved os af det forreste brystet. Intravaskulær volumen skønnes ved at visualisere den ringere vena cava (IVC) kaliber. Tilsammen, graden af ekstravaskulære lunge vand og IVC kaliber leverer objektive data, der kan guide kliniker for at fastslå omfanget af diurese skulle effektivt men sikkert behandle lungeødem.
Formålet med denne artikel er tre: 1) til at opsummere resultaterne af tidligere undersøgelser om effekten af portable os for at guide flydende forvaltning, 2) for at beskrive en foreslåede ultralyd protokol til at hjælpe guide flydende forvaltning og 3) at belyse teknikker, adresse måling af intravaskulære og ekstravaskulære diskenheder ved hjælp af bærbare os.
Introduction
Væskeophobning er de mest almindelige modificerbare risikofaktor for dødelighed og kardiovaskulære hændelser i volumen overbelastet patienter1. Væskeophobning fører til dårligt kontrolleret hypertension, cardiac dysfunktion og lungeødem, og har været forbundet med overskydende dødelighed i denne population. Den kliniske vurdering af en patients diskenhedens status ved at kombinere patientens symptomer, blodtryk og vægtændringer repræsenterer en klinisk vurdering, der er udsat for upræcise2. Denne artikel foreslår en protokol, der udnytter sengelamper ultralyd (os) teknikker til at guide en effektiv forvaltning af lungeødem. Bryst og ringere vena cava (IVC) U.S. udgør hjørnestenen i den foreslåede klinisk protokol for væske fjernelse. Både bryst og IVC U.S. har en lang track record i litteraturen for et spektrum af applikationer, herunder forvaltningen af akut respirationssvigt, slutstadium nyresygdom (ESRD) og cirkulatorisk shock.
Brystet USA har vist sig at give objektive data for vurderingen af lungeødem i ESRD patienter, og afspejler faldende sværhedsgraden af lungeødem som dialyse går på3. På samme måde, USA af den ringere vena cava (IVC) har længe været udnyttet til forskellige kliniske applikationer. IVC USA er anbefale som en rutinemæssig del af transthoracic ekkokardiografisk undersøgelse og tjener flere formål, herunder til vurdering af højre atrium pres (RAP), der er et mærke af diskenhedens status og før belastningen på hjertet4. Flere studier har belyst en korrelation mellem IVC kaliber og væske responsivitet i chok stater5,6. Også bemærkelsesværdige i forvaltningen af chok stater, brystet Ultralyd har været brugt til at opdage udbrud af nye lungeødem under væske genoplivning i kredsløbssygdomme chok, almindeligvis som en bedside amerikanske ansøgning omtales som væske Administration Limited af Lunge Sonografi (FALLS) protokol7,8. Protokollen foreslået her, opkaldt Reverse-FALLS protokol, kombinerer veldokumenterede egenskaber i brystet og IVC ultralyd for en sikker og effektiv forvaltning af lungeødem.
Bærbar, eller sengelamper, USA er en imaging modalitet, der tilbyder øjeblikkelig og pålidelige data, der reducerer stråling, overflødiggør patient transport og reducerer ressourceudnyttelsen. På grund af dens tilgængelighed og afgørende mangel af tilknyttede bivirkninger, kan bedside U.S. gentages til at overvåge og skræddersy vanddrivende behandling. Endelig, sengelamper USA er let for klinikere til at udføre og tolke i real-time9.
Brystet U.S. er en bredt accepteret teknik, der registrerer bestemte artefakt mønstre, der repræsenterer forskellige pleural og parenkymalt patologier. For eksempel, "A--posterne" er vandret hyperekkoisk (lyse) efterklang artefakter af pleural overflade og de angiver normal parenkym, der er fri for væske. Alternativt, "B-linjer" er hyperekkoisk lodret artefakter, der begynder på den ringere aspekt af linjen pleural og udvider til slutningen af skærmen, flytte synkront med respiration. Tilstedeværelsen af B-linjer i fastsættelsen af formodede volumen overbelastning angiver ekstravaskulære lunge vand. Disse B-linjer sprede karakteristisk under diurese på en måde, der svarer til volumen fjernelse fører til re-fremkomsten af tørre A-line artefakt mønster3. Undersøgelser tyder på, at disse amerikanske resultater er tæt forbundet med forhøjet pulmonal påfyldning pres, som vurderet af invasive metoder10.
U.S. kan også bruges til at måle den IVC fartøj diameter og collapsibility indeks, som er procentdelen af diameter reduktion under spontan vejrtrækning. Flere undersøgelser har vist en sammenhæng mellem IVC målinger og volumen ændringer under diurese, demonstrere muligheden for og anvendeligheden af dette værktøj for patienter med lungeødem11.
Her foreslår vi en stikprøve U.S. protokol, Reverse-FALLS-protokollen, som integrerer både lunge og IVC os for at guide væske fjernelse behandling hos patienter med lungeødem.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. vurdere ekstravaskulære rum før diurese: Brystet Ultralyd
- Bruge en lav frekvens, phased array sonde.
- Vælg indstillingen passende maskine (maven eller lunge) med skærmen markør operatør-venstre.
- Justere dybden til 8-12 cm.
- Placer patienten i liggende eller semi-liggende position og afsløre det forreste brystet. Placere transduceren i en 90° vinkel til patientens forreste bryst med sonden markør står cephalad.
- Udføre denne protokol på midclavicular linjen i to steder på hver side af brystet for ialt fire steder: i 2nd-3rd eller 3rd-4th interkostale rum og i de 4th-5th eller 5th- 6th interkostale rum.
- Visualisere B-linjer, hvis den findes.
Bemærk: B linjer er echogenic artefakter med en smal oprindelse på linjen pleura, og de flyttes synkront med respiratoriske bevægelser (figur 1).
- Tæl antallet af B-linjer i hver scanning fly at opgøre omfanget af lungeødem.
Bemærk: Op til en B-linje er normal; to til tre B-linjer repræsenterer mild lungeødem, mens 4 eller flere B-linjer repræsenterer moderat til svær ødem; whiteout mønster med ingen A--posterne repræsenterer meget svær lungeødem (figur 2).
2. vurdere intravaskulære rum før diurese: IVC ultralyd
- Brug en lav frekvens, phased array sonde.
- Vælg indstillingen hjerte maskine med skærmen markør operatør-ret og justere dybden til 12-21 cm for optimale billedopløsning.
- Placer patienten i liggende stilling og afsløre det forreste brystet. Placere transduceren i en 90° vinkel til patientens sub xiphoid region med sonden markør står cephalad.
- Udføre denne protokol med transduceren ligger lige til højre for midterlinjen, vippes lidt højre-lateral og cephalad.
- Ved at scanne højre mod venstre, visualisere både IVC og aorta.
- Bemærk, at målet er at visualisere cavo-atrial junction, mellemgulvet, leveren, leverens vene og IVC i sin i længderetningen. Aorta er visualiseret ved angulating scan flyet medialt (figur 3).
- Når IVC og cavo-atrial krydset er blevet identificeret, skal du indstille ultralyd til M-Mode til at måle anterior-posterior diameteren af IVC.
- Benytter indslag afrivningsblok, Vælg den M-mode lysstråle, der svarer til en nær ortogonale sektion, 2-4 cm distalt for cavo-atrial krydset lige uden for den synlige leverens vene.
- Vælg knappen M-mode en anden gang, og fryse skærmen efter M-mode læsning er komplet gennem mindst 1 respiratorisk cyklus.
- Brug maskine calipre for alle målinger, måling fartøj fra indre kant til indre kant.
- Måle D-max og D-min under en normal respiratorisk cyklus.
3. sæt flydende forvaltning mål baseret på graduering af lungeødem og Diameter af IVC
- Vurdere lunge ultralydsscanning for at fastslå behovet for diurese (figur 2).
- Vurdere IVC ultralydsscanning for at fastslå patientens evne til at modstå diurese (figur 3).
4. revurdere ekstravaskulære og intravaskulære rum i hele vanddrivende behandling.
- Gentag protokol som skitseret ovenfor hver 6 timer til at evaluere fremskridt af vanddrivende behandling og at guide flydende forvaltning mål.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Lunge ultralyd anslår mængden af væske i ekstravaskulære rum ved at visualisere A-line eller B-linje artefakter, som illustreret i figur 1. Antallet af B-linjer på lunge ultralyd hjælper med at bestemme mængden af væske fjernelse kræves som illustreret i figur 2. A blandet A-line og B-linje mønster eller en A-line fremherskende mønster antyder lunge parenkym, der er relativt fri for ekstra væske. Mild diurese kan være nødvendigt for komplet løsning af ekstravaskulære lunge vand. En B-line fremherskende mønster tyder på tilstedeværelse overskydende ekstravaskulære lunge vand. Moderat til aggressive væske fjernelse behandling kan være nødvendig for komplet løsning med niveau af diurese baseret på antallet af B-linjer til stede.
IVC ultralyd anslår mængden af væske i det intravaskulære rum ved at måle fartøj diameter og observere graden af collapsibility i løbet af respiratorisk cyklus, som illustreret i figur 3. En maksimal diameter (Dmax) af < 1.0 kan forudsige hæmodynamiske kompromis. Ansætte ikke aggressive diurese i denne indstilling, da det kan medføre hypotension hos patienter med intravaskulær volumen udtynding og potentielt kan forårsage tidlige seponering af vanddrivende behandling. Alternativt, en stor (min. diameter [Dmin] > 2,1 cm), ikke-kompatible IVC med lille respiratorisk variation angiver en volumen overbelastet tilstand. I kombination med en fremherskende linje B mønster, bør en aggressiv tilgang til vanddrivende behandling iværksættes.
Kombinationen af lunge og IVC ultralyd giver objektive data til vurdering af patientens samlede flydende tilstand. Tilsammen, lunge og IVC U.S. teknikker kan anvendes, som det foreslås i Reverse-FALLS-protokollen til at bestemme behovet for diurese og forudsige, om patienten kan tåle væske fjernelse, som illustreret i figur 4.
Figur 1 . Den ekstravaskulære rum: vurdering af lunge parenkym. Bruge en phased array, lavfrekvente sonde placeret på den forreste bryst med sonden markør står cephalad med patienten i liggende eller semi-liggende stilling. Vælg indstillingen passende maskine (maven eller lunge) med skærmen markør operatør-venstre, og justere dybden til 8-12 cm. venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 2 . Graduering af lungeødem: volumen mål. Antallet af B-linjer svarer til graden af lungeødem: op til 1 B-linje er normale, 2-3 B-linjer repræsenterer mild lungeødem og 4 eller flere B-linjer repræsenterer moderat til svær lungeødem. Whiteout mønster med ingen A--posterne tyder meget svær lungeødem. Graden af lungeødem vil guide niveau af diurese nødvendige for opløsning af volumen overbelastet stat.
Figur 3 . Det intravaskulære rum: vurdering af IVC. Bruge en phased array, lavfrekvente sonde placeret på den forreste bryst, lige lateralt for midterlinjen med sonden markør modstående cephalad med patienten i liggende eller semi-liggende stilling. Vælg indstillingen hjerte maskine med skærmen markør operatør-ret. Justere dybden til 12-21 cm for optimale billedopløsning.
Figur 4 . Resumé af protokollen: udnytte brystet og IVC ultralyd til at guide flydende forvaltning.
| Niveau af diurese behov | Netto negativ væske balancen pr. 24 timer |
| Mild | 0,5-1,0 liter |
| Moderat | 1,0-5,0 liter |
| Aggressive | Stor end 3,0-5,0 liter |
| * Som fastsat af lunge og IVC ultralyd via den omvendte = FALLS protokol | |
Tabel 1. Mål af vanddrivende terapi defineret
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Mange undersøgelser har vist, at sengen USA er en pålidelig diagnosticeringsværktøj, der kan bruges til at guide forvaltning af forskellige sygdomstilstande som chok og dyspnø5. Korrelation af B-linjer med ekstravaskulære lunge vand har god følsomhed og specificitet evaluere for lungeødem, og undersøgelser har vist, at lunge U.S. kan pålideligt registrere selv beskedne variationer i ekstravaskulære lunge vand2, 10. tilsvarende undersøgelser har vist, at IVC diameter, målt som amerikanske teknikker, er en pålidelig indikator for intravaskulære volumen tab12,13. Som det repræsenterer intravaskulær diskenhedsstatus, afgør IVC diameter om en patient kan modstå aggressive diurese. Taget sammen, brystet og IVC amerikanske teknikker kan bruges til at bestemme graden af diurese skulle løse lungeødem, vurdere patientens evne til at modstå diurese, og overvåge fremskridtene med væske fjernelse terapi.
Udnyttelse af Reverse-FALLS-protokollen giver mulighed for klinikeren til at udføre en indledende vurdering af en patients intravaskulær og ekstravaskulære diskenhedsstatus, mens gentagelse af protokollen med seks timers mellemrum giver en objektiv måling af behandling fremskridt og giver mulighed for forøgelse af vanddrivende behandling efter behov. Det er vigtigt at bemærke, at 6 timers mellemrum er nødvendige for at tillade vanddrivende terapi at nå sin maksimale virkning og at give tilstrækkelig tid til ækvilibrering intravaskulær og ekstravaskulære bind. Hvis IVC kaliber er lille og sammenklappelige men B-linjer persist på lunge U.S., kan det være nødvendigt at udskyde vanddrivende terapi til patientens væske rum reagensglasset yderligere. Klinikerne skal være forsigtige for at undgå at udpine intravaskulær volumen i et forsøg på at reducere ekstravaskulære væske. Udeblivelse kan medføre hypotension og et fald i hjertets output, som kunne have alvorlige konsekvenser. Disse målinger skal også betragtes med patientens kliniske billede, samt laboratoriemålinger af, der giver indsigt i andre sygdomsprocesser på spil, såsom serum elektrolytter eller serum albumin niveauer.
Hvis IVC U.S. afslører en stor og ikke-kompatible fartøj, men kan derefter en aggressiv tilgang til væske fjernelse være nødvendigt. Tilgang til vanddrivende behandling er stort set afhængig af individuelle patient faktorer, som allerede eksisterende Hæmodynamik og co-morbiditet som vanddrivende naivitet eller chronicity eller forudbestående kronisk nyresygdom kan ændre virkninger af vanddrivende medicin. Standardiseret behandling med furosemid (IV 10-40 mg/h eller bolustypen) kan være indviede og efterfølgende titreret baseret på brystet og IVC os i kombination med urin output. De overordnede mål for vanddrivende terapi for hver grad af volumen overbelastning er defineret i tabel 114. Yderligere undersøgelser er angivet til at bestemme omfanget af fordele formidles på patienter af denne protokol, og at fastlægge præcise mål for vanddrivende behandling.
Ultralyd giver en non-invasiv, pålidelig metode til overvågning af en patients diskenhedens status og efterfølgende forstærke deres væske fjernelse behandling af giver mulighed for real-time evaluering af lunge parenkym og IVC kaliber. De aktuelle klinisk-baserede metoder, der anvendes til at guide denne behandling er upræcis. Reverse - FALLS protokollen, navn, fordi det er en guide til fjernelse af væske i stedet for en guide for væske administration som set i FALLS-protokollen, er foreslået som en mere præcis vejledning for forvaltningen af lungeødem. Gennemførelsen af lunge og IVC ultralyd teknikker beskrevet i Reverse-FALLS protokol til standard praksis vil nå et niveau af sikker og gavnlig diurese for volumen overbelastet patienter.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ikke noget at oplyse.
Acknowledgments
Forfatterne vil gerne anerkende Dr. Paul Zamudio, en speciallæge i nefrologi og Critical Care, for hans bidrag til dette håndskrift.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Portable Ultrasound machine | Shown in video: FUGIFILM/Sonosite | Shown in video: M- Turbo | Any portable ultrasound machine with the following capabilities • B- Mode • M- Mode • Caliper measurement tool |
| Transducer | Shown in video: FUGIFILM/Sonosite | Shown in video: P21 | Any ultrasound transducer probe with the following capabilities: • Phased Array • Low frequency (1-5MHz) |
References
- Zoccali, C., et al. Pulmonary congestion predicts cardiac events and mortality in ESRD. Journal of the Amerian Society of Nephrology. 24, 639-646 (2013).
- Vitturi, N., et al. Lung ultrasound during hemodialysis, the role in the assessment of volume status. International Urology and Nephrology. 46, 169-174 (2014).
- Noble, V. E., et al. Ultrasound assessment for extravascular lung water in patients undergoing hemodialysis. Time course for resolution. Chest. 135, 1433-1439 (2009).
- Lang, R. M., et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Journal of the American Society of Echocardiography. 28, 1-39 (2015).
- Barbier, C., et al. Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic patients. Intensive Care Medicine. 30, 1740-1746 (2004).
- Feissel, M., et al. The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy. Intensive Care Medicine. 30, 1834-1837 (2004).
- Lichtenstein, D. A. Lung ultrasound in the critically ill. Annals of Intensive Care. 4, 1 (2014).
- Lichtenstein, D. A. BLUE-Protocol and FALLS-Protocol: Two Applications of Lung Ultrasound in the Critically Ill. Chest. 147, 1659-1670 (2015).
- Moore, C. L., Copel, J. A. Point-of-care ultrasonography. New England Journal of Medicine. 364, 749-757 (2011).
- Lichtenstein, D., et al. A-lines and B-lines: lung ultrasound as a bedside tool for predicting pulmonary artery occlusion pressure in the critically ill. Chest. 136, (2009).
- Trezzi, M., et al. Lung ultrasonography for the assessment of rapid extravascular water variation, evidence from hemodialysis patients. Internal and Emergency Medicine. 8, 409-415 (2013).
- Lyon, M., Blaivas, M., Brannam, L. Sonographic measurement of the inferior vena cava as a marker of blood loss. American Journal of Emergency Medicine. 23, 45-50 (2005).
- Katzarski, K. S., et al. A critical evaluation of ultrasound measurement of inferior vena cava diameter in assessing dry weight in normotensive and hypertensive hemodialysis patients. American Journal of Kidney Disease. 30, 459-465 (1997).
- Goyfman, M., et al. Combined aquaretic and diuretic therapy in acute heart failure. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease. 10, 129-134 (2017).
