Summary
Wir beschreiben eine bildgebende Protokoll, den Kliniker zu visualisieren, kann, in Echtzeit, die des Patienten intravaskulären und extravascular Raum Volumen und Diurese und Flüssigkeit entfernen Parameter entsprechend für die sichere und effiziente Behandlung von Lungenödem.
Abstract
Flüssigkeitsretention ist der häufigste Risikofaktor für Mortalität und kardiovaskuläre Komplikationen bei Patienten mit Volumen überlastet Krankheitszustände. Das Ausmaß der Diurese oder Flüssigkeit entfernen wird häufig durch körperliche Untersuchung bestimmt die Ungenauigkeiten unterliegt.
Am Krankenbett Ultraschall (US) ist ein tragbares Werkzeug, das Echtzeit-diagnostische Bildgebung zum Patientenbett bringt. Diese vielseitige Modalität macht es möglich für den Kliniker, Patientenrechte extravascular und intravasale Volumen Staaten zu untersuchen. Extravascular Volumen, besonders bei Lungenödem, kann von uns der vorderen Brust quantitativ bewertet werden. Intravasale Volumen wird durch die Visualisierung des unteren Hohlvene (IVC) Kalibers geschätzt. Zusammengenommen der Grad der extravascular Lunge Wasser und IVC-Kaliber bieten objektive Daten, die den Arzt um festzustellen, das Niveau der Diurese benötigt, um effektiv und dennoch sicher behandeln Lungenödem führen kann.
Das Ziel dieses Artikels ist dreifach: (1) fassen Sie die Ergebnisse der bisherigen Studien über die Wirksamkeit von Portable uns, Fluid-Management, (2) um eine vorgeschlagene Ultraschall Protokoll Leitfaden Fluid-Management helfen, und (3) Techniken aufzuklären beschreiben zu führen, die Messung des intravaskulären und extravascular Bände mit tragbaren US Adresse.
Introduction
Flüssigkeitsretention ist der häufigste modifizierbaren Risikofaktor für die Mortalität und kardiovaskuläre Ereignisse in Band überlastet Patienten1. Flüssigkeitsretention führt zu schlecht eingestellter Bluthochdruck, Herzfunktionsstörungen und Lungenödem und Übersterblichkeit in dieser Population zugeordnet wurde. Klinische Einschätzung des Volumen-Zustand des Patienten durch die Kombination der Patient Symptome, Blutdruck und Gewichtsveränderungen stellen eine klinische Bewertung, die anfällig für Ungenauigkeit2. Dieser Artikel schlägt eine Protokoll, die am Krankenbett Ultraschall (US) Techniken, um die effektive Verwaltung von Lungenödem führen nutzt. Brust und minderwertige Vena Cava (IVC) U.S. bilden den Grundstein für die vorgeschlagene klinische Protokoll für Flüssigkeit entfernen. Brust und IVC U.S. haben eine lange Erfolgsgeschichte in der Literatur für ein Spektrum von Anwendungen, einschließlich der Verwaltung der akute respiratorische Insuffizienz, terminaler Niereninsuffizienz (ESRD) und Kreislaufschock.
Brust, USA wurde gezeigt, um objektive Daten für die Beurteilung der Lungenödem bei ESRD-Patienten zur Verfügung zu stellen, und entspricht genau den abnehmenden Schweregrad der Lungenödem als Dialyse geht auf3. Ebenso ist die USA von der unteren Hohlvene (IVC) lange für verschiedene klinische Anwendungen verwendet worden. IVC US ist als routinemäßiger Bestandteil der transthorakalen echokardiographischen Untersuchung empfehlen und dient mehreren Zwecken, einschließlich der für die Schätzung der rechten atrial Druck (RAP), das ist ein Zeichen von Volumestatus und Vorspannung auf die Herz-4. Mehrere Studien haben einen Zusammenhang zwischen IVC Kaliber und Fluid Empfindlichkeit im Schock Staaten5,6aufgeklärt. Auch wurde bei der Verwaltung der Schock Staaten bemerkenswert, Brust Ultraschall verwendet, um das Auftreten von neuen Lungenödem während Flüssigkeit Reanimation im Kreislaufschock, häufig durch eine am Krankenbett US-Anwendung als Flüssigkeit Administration Limited durch erkennen Lunge Sonographie (fällt) Protokoll7,8. Das Protokoll hier vorgeschlagenen, benannt das Reverse-Wasserfälle-Protokoll kombiniert gut dokumentierte Funktionen von Brust und IVC-Ultraschall für die sichere und effektive Verwaltung von Lungenödem.
Tragbare oder am Krankenbett, USA ist eine bildgebende Modalität, die direkte und zuverlässige Daten bietet, die Strahlenbelastung reduziert, eliminiert die Notwendigkeit für Patiententransport und Ressourcennutzung reduziert. Aufgrund ihrer Verfügbarkeit und das wesentliche Fehlen von damit verbundenen Nebenwirkungen kann am Krankenbett U.S. überwachen und anpassen diuretische Therapie wiederholt werden. Zu guter Letzt am Krankenbett US ist einfach für Kliniker durchführen und interpretieren in Echtzeit-9.
Brust U.S. ist eine weithin akzeptierte Technik, die spezifische Artefakt Muster erkennt, die verschiedenen pleurale und parenchymatösen Erkrankungen darstellen. Zum Beispiel "A-Linien" sind horizontale Hyperechoic (hell) Nachhall Artefakte der pleural Oberfläche und sie zeigen normale Parenchym, das frei von Flüssigkeit. Alternativ sind "B-Linien" Hyperechoic vertikale Artefakte, die beginnen an der minderwertigen Aspekt der Pleura Linie und erstrecken sich auf das Ende des Bildschirms, bewegt sich synchron mit der Atmung. Die Anwesenheit von B-Linien in der Umgebung des mutmaßlichen Volumen-Überladung gibt extravascular Lunge Wasser. Diese B-Zeilen zerstreuen charakteristisch während Diurese in einer Weise, die Lautstärke Entfernung führt zu das Wiederauftauchen des trockenen a-line Artefakt Muster3entspricht. Studien zeigen, dass diese US-Ergebnisse eng mit erhöhten pulmonalen Füllung Druck verbunden sind, wie von invasiven Methoden10bewertet.
U.S. kann auch verwendet werden, die IVC Schiffs Durchmesser und zusammenfaltbare Index, Messen, die der Anteil der durchmesserreduzierung während Spontanatmung ist. Mehrere Studien haben einen Zusammenhang zwischen IVC Messungen und Volumenänderungen während Diurese, Nachweis der Machbarkeit und Anwendbarkeit dieses Tools für Patienten mit Lungenödem11gezeigt.
Hier schlagen wir eine Probe U.S. Protokoll, die Reverse-Wasserfälle, die Lunge und IVC uns integriert um Flüssigkeit entfernen-Therapie bei Patienten mit Lungenödem führen.
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Protocol
1. Bewertung Extravascular Fach vor Diurese: Brust Ultraschall
- Eine Niederfrequenz-Phased-Array-Sonde verwendet werden.
- Wählen Sie die geeignete Maschine (Bauch oder Lunge) mit dem Bildschirm Marker Operator-Links.
- Stellen Sie die Tiefe 8-12 cm.
- Der Patient in Rückenlage oder semi-recumbent Position platzieren und Aussetzen der vorderen Brust. Platzieren Sie den Schallkopf im 90° Winkel zur vorderen Brust des Patienten mit der Sonde Marker kopfwärts konfrontiert.
- Führen Sie dieses Protokoll bei der Midclavicular Linie an zwei Standorten auf jeder Seite der Brust für insgesamt vier Standorten: in der 2Nd-3rd oder 3rd-4th intercostalneuralgie Raum und in der 4th-5th oder 5th- 6th intercostalneuralgie Raum.
- B-Linien, zu visualisieren, falls vorhanden.
Hinweis: B-Linien sind echogenen Artefakte mit einer schmalen Herkunft auf der Pleura Linie, und sie bewegen sich synchron mit Atembewegungen (Abbildung 1).
- Die Anzahl der B-Linien in jedem Scan-Flugzeug, das Ausmaß der Lungenödem zu quantifizieren.
Hinweis: Bis zu einem B-Line ist normal; zwei bis drei B-Linien stehen milde Lungenödem, während 4 oder mehr B-Linien Moderate bis schwere Ödeme darstellen; eine Whiteout Muster mit keine A-Linien steht für sehr schwere Lungenödem (Abbildung 2).
2. Bewerten Sie intravasale Kompartiment vor Diurese: IVC Ultraschall
- Verwenden Sie eine niedrige Frequenz, Phased-Array-Sonde.
- Wählen Sie die Maschineneinstellung der kardialen mit dem Bildschirm Marker Operator-Recht und einstellen Sie die Tiefe bis 12-21 cm für optimale Bildauflösung.
- Legen Sie den Patienten in Rückenlage und Aussetzen der vorderen Brust. Platzieren Sie den Schallkopf im 90° Winkel zu den Patienten unter xiphoid Region mit der Sonde Marker kopfwärts konfrontiert.
- Führen Sie dieses Protokoll mit der Wandler befindet sich nur rechts von der Mittellinie gekippt leicht rechts-Lateral und kopfwärts.
- Visualisieren Sie von rechts nach links Scannen die IVC und der Aorta.
- Beachten Sie, dass Cavo Vorhofflimmern Kreuzung, Zwerchfell, Leber, Lebervene und IVC in der Längsebene visualisieren soll. Die Aorta wird durch angulating die Scan-Ebene medial visualisiert (Abbildung 3).
- Sobald die IVC und Cavo Vorhofflimmern Junction identifiziert wurden, setzen Sie die Ultraschall in M-Modus, den anterior-Posterior Durchmesser der IVC zu messen.
- Das Touch-Pad verwenden, wählen Sie den M-Modus-Träger, der die einen in der Nähe von orthogonalen Abschnitt 2-4 cm distal der Cavo Vorhofflimmern Kreuzung direkt hinter der sichtbaren Lebervene entspricht.
- Wählen Sie die M-Mode-Taste ein zweites Mal, und frieren Sie des Bildschirms nach Abschluss die M-Modus-Lesung durch mindestens 1 Atmungszyklus ein.
- Verwenden Sie Maschine Bremssättel für alle Messungen, Messung des Schiffes vom inneren Rand zum inneren Rand.
- D-Max und d-Moll während einer normalen Atmungszyklus zu messen.
3. Ziele Fluid-Management basierend auf Abstufung von Lungenödem und Durchmesser der IVC
- Beurteilung des Lunge Ultraschalls um die Notwendigkeit der Diurese (Abbildung 2) zu bestimmen.
- Bewerten des IVC Ultraschalls um festzustellen, die Fähigkeit des Patienten, Diurese (Abbildung 3) zu widerstehen.
4. Extravascular und Intravaskulären Fächer im gesamten diuretische Therapie zu überdenken.
- Wiederholen Sie das Protokoll wie oben alle 6 Stunden, um den Fortschritt der diuretische Therapie zu bewerten und Fluid-Management-Ziele zu führen.
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Representative Results
Lunge Ultraschall schätzt die Menge der Flüssigkeit in den extravascular Fach durch Visualisierung a oder B-Line Artefakte, wie in Abbildung 1dargestellt. Die Menge der B-Linien auf Lunge Ultraschall hilft festzustellen, die Menge an Flüssigkeit Ausbau erforderlich, wie in Abbildung 2dargestellt. A gemischte a-Linie und B-Linienmuster oder ein a-Linie vorherrschende Muster schlägt Lungenparenchym, die relativ frei von zusätzliche Flüssigkeit ist. Milden Diurese kann für vollständige Rückbildung der extravascular Lunge Wasser erforderlich sein. Eine B-Line vorherrschende Muster schlägt das Vorhandensein überschüssige extravascular Lunge Wasser. Mäßige bis aggressive Flüssigkeit entfernen Therapie eventuell für komplette Auflösung mit Diurese basierend auf der Anzahl der B-Linien vorhanden.
IVC Ultraschall schätzt die Menge der Flüssigkeit in den intravaskulären Fach von Schiffs Durchmesser Messung und Beobachtung des Grades der zusammenklappbarkeit während der Atmungszyklus, wie in Abbildung 3dargestellt. Maximaler Durchmesser (Dmax) < 1.0 hämodynamischen Kompromiss vorhersagen kann. Beschäftigen Sie keine aggressiven Diurese in dieser Einstellung, da es Hypotonie bei Patienten mit intravaskulären Volumenmangel induzieren kann und frühen Abbruch der diuretische Therapie möglicherweise verursachen kann. Alternativ ein großes (Mindestdurchmesser [Dmin] > 2,1 cm), nicht konforme IVC mit kleinen Atemwege Abweichung zeigt eine Volumestatus überlastet. In Kombination mit einem vorherrschenden Muster der B-Linie sollte ein aggressives Vorgehen, diuretische Therapie eingeleitet werden.
Die Kombination von Lungen- und IVC Ultraschall bietet objektive Daten für die Beurteilung des Patienten insgesamt Flüssigkeitsstatus. Zusammengenommen, Lungen- und IVC U.S. Techniken aufgebracht werden können, wie vorgeschlagen in Reverse-Wasserfälle-Protokoll, um festzustellen, die Notwendigkeit einer Diurese und Vorhersagen, ob der Patient Flüssigkeit entfernen verträgt, wie in Abbildung 4dargestellt.
Abbildung 1 . Das extravascular Fach: Bewertung des Lungenparenchyms. Verwenden Sie mit dem Patienten in Rückenlage oder semi-recumbent Position eine Phased-Array, Niederfrequenz-Sonde mit Sonde Marker nach kopfwärts auf der vorderen Brust platziert. Wählen Sie die geeignete Maschineneinstellung (Bauch oder Lunge) mit dem Bildschirm Marker Bediener-Links, und stellen Sie die Tiefe bis 8-12 cm. Bitte klicken Sie hier für eine größere Version dieser Figur.
Abbildung 2 . Abstufung der Lungenödem: Volumen Einstellungsziele. Die Anzahl der B-Linien entspricht dem Grad der Lungenödem: bis zu 1 B-Line ist normal, 2-3 B-Linien milde Lungenödem und 4 oder mehr B-Linien darstellen mittelschweren bis schweren Lungenödem. Eine Whiteout Muster mit keine A-Linien schlägt sehr schweren Lungenödem. Der Grad der Lungenödem führt das Niveau der Diurese notwendig für die Auflösung der Volumestatus überlastet.
Abbildung 3 . Die intravasale Kompartiment: Bewertung der IVC. Verwenden Sie mit dem Patienten in Rückenlage oder semi-recumbent Position eine Phased-Array, Niederfrequenz-Sonde platziert auf der vorderen Brust, genau das richtige lateral der Mittellinie mit Sonde Marker nach kopfwärts. Wählen Sie die kardiale Maschineneinstellung, mit dem Bildschirm Marker Operator-Recht. Tiefe bis 12-21 cm für optimale Bildauflösung einstellen.
Abbildung 4 . Zusammenfassung des Protokolls: Nutzung von Brust und IVC-Ultraschall, Fluid-Management führen.
| Ebene der Diurese benötigt | NET Negativsaldo Flüssigkeit pro 24 Stunden |
| Milde | 0,5-1,0 Liter |
| Moderate | 1,0-5,0 Liter |
| Aggressive | Größer als 3,0-5,0 Liter |
| * Wie von Lungen- und IVC Ultraschall über die Reverse = FALLS Protokoll bestimmt | |
Tabelle 1. Ziele der diuretische Therapie definiert
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Discussion
Viele Studien haben gezeigt, dass am Krankenbett US ist eine zuverlässige Diagnose-Tool, das verwendet werden kann, um die Verwaltung der verschiedenen Krankheitszuständen wie Schock und Dyspnoe5zu führen. Die Korrelation der B-Linien mit extravascular Lunge Wasser hat gute Sensitivität und Spezifität bei der Bewertung für Lungenödem, und Studien haben gezeigt, dass Lungenkrebs U.S. erkennt zuverlässig selbst bescheidene Variationen in extravascular Lunge Wasser2, 10. ähnlich, haben Studien gezeigt, dass IVC Durchmesser, gemessen an US-Techniken, ein verlässlicher Indikator für die intravasale Volumen Verlust12,13 ist. Da es intravaskulären Volumestatus darstellt, bestimmt IVC Durchmesser, ob ein Patient aggressiv Diurese standhalten kann. Zusammengenommen, Brust und IVC US Techniken können verwendet werden, um festzustellen, das Niveau der Diurese Lungenödem lösen musste, bewerten Sie die Fähigkeit des Patienten, Diurese zu widerstehen, und überwachen Sie den Fortschritt der Flüssigkeit entfernen Therapie.
Nutzung des Reverse-Wasserfälle-Protokolls ermöglicht den Arzt eine erste Einschätzung der intravaskulären und extravascular Volumestatus des Patienten durchführen, während Wiederholung des Protokolls im Abstand von sechs Stunden eine objektive Messung der Behandlung bietet Fortschritte und ermöglicht eine Steigerung der diuretische Therapie Bedarf. Es ist wichtig zu beachten, dass 6 Stunden Abständen erforderlich, damit die diuretische Therapie, seine maximale Wirkung zu erreichen und ausreichend Zeit für Gleichgewichtherstellung intravaskulären und extravascular Bände zur Verfügung. Wenn IVC Kaliber klein und zusammenklappbar ist, aber B-Linien auf Lunge U.S. bestehen, ist es möglicherweise erforderlich, diuretische Therapie der Patient Flüssigkeit zu verschieben, die Fächer weiter equilibrate. Ärzte müssen vorsichtig zu vermeiden, zum Abbau intravasale Volumen in einem Versuch, extravascular Flüssigkeit zu reduzieren sein. Nichtbeachtung kann zu Hypotonie und eine Abnahme der Herzleistung, was schwerwiegende Folgen haben könnte führen. Diese Messungen müssen auch berücksichtigt werden, mit Krankheitsbild des Patienten, sowie Labor-Messungen, die Einblick in andere Krankheitsprozesse im Spiel, z. B. Serum Elektrolyte oder Serum-Albumin Niveaus.
Wenn IVC U.S. eine große und nicht konforme Schiff zeigt, kann jedoch dann ein aggressives Vorgehen zu flüssigen Entfernung notwendig sein. Der Ansatz, diuretische Therapie ist weitgehend abhängig von individuellen Patientenfaktoren wie bereits vorhandene Hämodynamik und Begleiterkrankungen wie Diuretikum Naivität oder Chronifizierung oder vorbestehenden chronischen Nierenerkrankung die Auswirkungen der harntreibende Medikamente verändern können. Standardisierte Therapie mit Furosemid (IV 10-40 mg/h oder Dunkleosteus) möglicherweise initiiert und anschließend betitelten basierend auf Brust und IVC uns in Kombination mit Urinausscheidung. Die allgemeinen Ziele der diuretische Therapie für jeden Grad des Volumen-Überladung sind in Tabelle 114definiert. Weitere Studien werden um das Ausmaß des Nutzens vermittelt auf Patienten durch dieses Protokoll festzustellen und um genaue Ziele diuretische Therapie erfahren angegeben.
Ultraschall stellt eine nichtinvasive, zuverlässige Methode der Überwachung eines Patienten Volumestatus und anschließend Vermehrung ihrer Flüssigkeit entfernen-Therapie durch einen Echtzeit-Auswertung des Lungenparenchyms und IVC-Kaliber. Die aktuellen klinisch-basierten Methoden verwendet, um diese Behandlung zu führen sind ungenau. Das Reverse - Wasserfälle-Protokoll, genannt, weil es eine Anleitung für das Entfernen von Flüssigkeit ist, eher als ein Leitfaden für flüssige Verwaltung wie im Protokoll von WASSERFÄLLEN gesehen als genauer Leitfaden für das Management von Lungenödem vorgeschlagen wird. Umsetzung der Lunge und IVC-Ultraschall in der Reverse-Wasserfälle-Protokoll in standard-Praktiken beschrieben wird eine sichere und wohltuende Diurese für Volumen überlastet Patienten erreichen.
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Disclosures
Die Autoren haben nichts preisgeben.
Acknowledgments
Die Autoren möchten Dr. Paul Zamudio, Spezialist für Nephrologie und Intensivmedizin, für seine Verdienste um diese Handschrift zu erkennen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Portable Ultrasound machine | Shown in video: FUGIFILM/Sonosite | Shown in video: M- Turbo | Any portable ultrasound machine with the following capabilities • B- Mode • M- Mode • Caliper measurement tool |
| Transducer | Shown in video: FUGIFILM/Sonosite | Shown in video: P21 | Any ultrasound transducer probe with the following capabilities: • Phased Array • Low frequency (1-5MHz) |
References
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