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Medicine

Comodino ultrasuono per rimozione guida fluida in pazienti con Edema polmonare: il protocollo di Reverse-cascate

Published: July 28, 2018 doi: 10.3791/57631

Summary

Descriviamo un protocollo di imaging che permette al clinico di visualizzare, in tempo reale, il paziente del intravascolare ed extravascular spazio volumi e impostare di conseguenza i parametri di rimozione di diuresi e fluido per il trattamento sicuro ed efficiente dell'edema polmonare.

Abstract

Ritenzione di liquidi è il più comune fattore di rischio per mortalità e complicazioni cardiovascolari in pazienti con Stati di malattia di sovraccarico di volume. L'entità della diuresi o rimozione fluida è determinata spesso da esame fisico, che è soggetto a inesattezze.

Comodino ultrasuono (US) è uno strumento portatile che porta l'imaging diagnostico in tempo reale al letto del paziente. Questa versatile modalità rende possibile per il clinico studiare gli Stati dei pazienti volume intravascolare ed extravascolare. Il volume extravascolare, particolarmente nel caso di edema polmonare, può essere valutato quantitativamente da noi della cassa anteriore. Volume intravascolare è stimato visualizzando il calibro della vena cava inferiore (IVC). Presi insieme, il grado di acqua extravascolare polmonare e il calibro IVC forniscono dati oggettivi che possano guidare il clinico per determinare il livello di diuresi necessari efficacemente ancora tranquillamente trattare l'edema polmonare.

L'obiettivo di questo articolo è triplice: 1) per riassumere i risultati di precedenti studi sull'efficacia di portable noi per guidare la gestione dei fluidi, 2) per descrivere un protocollo proposto ultrasuono per aiutare guida Gestione dei fluidi e 3) per delucidare tecniche che Indirizzo la misurazione del volume intravascolare ed extravascular usando portable ci.

Introduction

Ritenzione di liquidi è il più comune fattore di rischio modificabile per la mortalità e gli eventi cardiovascolari nel volume sovraccaricato i pazienti1. Ritenzione idrica conduce ad ipertensione scarsamente controllata, disfunzione cardiaca e l'edema polmonare ed è stata associata con la mortalità in eccesso in questa popolazione. La valutazione clinica dello stato del volume di un paziente combinando i sintomi del paziente, la pressione sanguigna e variazioni di peso rappresentano una valutazione clinica che è incline a imprecisione2. Questo articolo propone un protocollo che utilizza ultrasuoni comodino (noi) tecniche per guidare la gestione efficace dell'edema polmonare. Petto e inferior della vena cava (IVC) U.S. formano la pietra angolare di questa proposta di protocollo clinico per rimozione fluida. Sia sul petto e IVC U.S. hanno una lunga tradizione nella letteratura per un ampio spettro di applicazioni, tra cui la gestione dell'insufficienza respiratoria acuta, malattia renale di stadio finale (ESRD) e shock circolatorio.

Torace US ha dimostrato di fornire dati oggettivi per la valutazione dell'edema polmonare in pazienti con ESRD e riflette esattamente la gravità decrescente dell'edema polmonare come dialisi si accende3. Allo stesso modo, Stati Uniti di vena cava inferiore (IVC) sono stato utilizzato a lungo per diverse applicazioni cliniche. IVC US è consigliabile come componente ordinaria di esame ecocardiografico transtoracico e serve a diversi scopi, tra cui per la stima della pressione atriale di destra (RAP) che è un marchio di stato del volume e pre-carico al cuore4. Parecchi studi hanno delucidato una correlazione tra calibro IVC e fluido della sensibilità all'urto stati5,6. Anche notevole nella gestione degli Stati di shock, ecografia del torace è stato utilizzato per rilevare l'insorgenza di edema polmonare di nuovo durante la rianimazione fluida in shock circolatorio, comunemente mediante un'applicazione US comodino indicata come il fluido Administration Limited di Polmone l'ecografia (cascate) protocollo7,8. Il protocollo proposto qui, denominato il protocollo Reverse-FALLS, combina le caratteristiche ben documentate di petto e IVC ultrasuoni per la gestione sicura ed efficace di edema polmonare.

Portatile, o sul comodino, US è una modalità di formazione immagine che offre dati immediati e affidabili che riducono l'esposizione alle radiazioni, Elimina la necessità di trasporto del paziente e riduce l'utilizzo delle risorse. Grazie alla sua disponibilità e l'essenziale assenza di effetti avversi associati, comodino U.S. può essere ripetuto per monitorare e adattare la terapia diuretica. Infine, comodino US è facile per i medici di eseguire e interpretare in tempo reale9.

Chest U.S. è una tecnica ampiamente accettato che rileva schemi di artefatto specifico che rappresentano varie patologie pleuriche e parenchimali. Per esempio, "Linee" sono artefatti (brillante) riverbero hyperechoic orizzontale della superficie pleurica e indicano parenchima normale che è libero di liquido. In alternativa, "B-lines" sono manufatti verticali hyperechoic che iniziano presso l'aspetto inferiore della linea pleurica e si estendono fino alla fine dello schermo, lo spostamento in modo sincrono con la respirazione. La presenza di B-linee nella cornice del sovraccarico del volume sospetto indica acqua polmonare extravascolare. Questi B-linee tipicamente dissipano durante diuresi in un modo che corrisponde alla rimozione del volume che conduce il re-emergence della asciutto-line artefatto modello3. Gli studi indicano che questi risultati degli Stati Uniti sono strettamente associati a pressioni di riempimento polmonare elevata, come valutato da metodi invasivi10.

U.S. può anche essere usata per misurare l'IVC vaso diametro e collassabilità indice, che è la percentuale di riduzione di diametro durante la respirazione spontanea. Diversi studi hanno dimostrato una correlazione tra misure IVC e variazioni di volume durante la diuresi, dimostrando la fattibilità e l'applicabilità di questo strumento per i pazienti con edema polmonare11.

Qui, vi proponiamo un protocollo del campione U.S., il protocollo di Reverse-FALLS, che integra sia polmonare e IVC noi per guidare la terapia di rimozione fluida in pazienti con edema polmonare.

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Protocol

1. valutare Extravascular vano prima di diuresi: Ecografia torace

  1. Utilizzare una sonda phased array di bassa frequenza.
  2. Selezionare l'impostazione appropriata macchina (addome o polmone) con il marcatore di schermo operatore a sinistra.
  3. Regolare la profondità di 8-12 cm.
  4. Posizionare il paziente in posizione supina o semi-recumbent ed esporre la cassa anteriore. Posizionare il trasduttore ad angolo di 90° alla cassa anteriore del paziente con il marcatore di sonda cephalad di fronte.
    1. Eseguire questo protocollo alla linea emiclaveare in due posizioni su ogni lato del torace per un totale di quattro posizioni: nella 2nd-3rd o lo spazio intercostale di 3rd-4th e nella 4th-5th o 5th- 6th spazio intercostale.
    2. Visualizzare le linee della B, se presente.
      Nota: Le linee B sono artefatti echogenic con una stretta origine sulla linea pleurica, e si muovono in modo sincrono con movimenti respiratori (Figura 1).
  5. Contare il numero di B-linee in ogni piano di scansione a quantificare l'entità dell'edema polmonare.
    Nota: Fino a uno B-linea è normale; due o tre B-linee rappresentano lieve edema polmonare, mentre 4 o più B-linee rappresentano moderata a grave edema; un reticolo di Whiteout-Incubo bianco con nessuna linee rappresenta molto grave edema polmonare (Figura 2).

2. valutare scompartimento intravascolare prima diuresi: IVC ultrasuono

  1. Utilizzare una bassa frequenza, sonda phased array.
  2. Selezionare l'impostazione macchina cardiaca con marcatore operatore-destra dello schermo e regolare la profondità di cm 12-21 per la risoluzione di immagine ottimale.
  3. Posizionare il paziente in posizione supina ed esporre la cassa anteriore. Posizionare il trasduttore ad angolo di 90° alla regione sub-xifoide del paziente con il marcatore di sonda cephalad di fronte.
    1. Eseguire questo protocollo con il trasduttore situato appena a destra della linea mediana, inclinata leggermente destra-laterale e cephalad.
    2. Mediante la scansione right-to-left, visualizzare sia il IVC e l'aorta.
    3. Si noti che l'obiettivo è quello di visualizzare la giunzione cavo-atriale, diaframma, fegato, vena epatica e IVC nel suo piano longitudinale. L'aorta è visualizzata da angulating sul piano di scansione medialmente (Figura 3).
  4. Una volta IVC e la giunzione del cavo-atriale sono stati identificati, è possibile impostare l'ecografia alla M-modalità per misurare il diametro antero-posteriore del IVC.
    1. Con il touch pad, selezionare il fascio M-mode che corrisponde a una sezione vicino ortogonali, 2-4 cm distalmente alla giunzione cavo-atriale appena oltre il visibile della vena epatica.
    2. Selezionare il pulsante M-mode una seconda volta e blocca lo schermo dopo la lettura di M-mode è completata attraverso almeno 1 ciclo respiratorio.
    3. Utilizzare pinze macchina per tutte le misurazioni, la nave dal bordo interno al bordo interno di misura.
  5. Misura D-max e min D durante un normale ciclo respiratorio.

3. definire gli obiettivi di gestione dei fluidi basati sulla gradazione dell'Edema polmonare e diametro di IVC

  1. Valutare l'ecografia polmonare per determinare la necessità di diuresi (Figura 2).
  2. Valutare l'ecografia IVC per determinare la capacità del paziente di sopportare la diuresi (Figura 3).

4. rivalutare compartimenti extravascolari e intravascolare in tutta la terapia diuretica.

  1. Ripetere il protocollo come delineato sopra ogni 6 ore per valutare i progressi della terapia diuretica e per guidare gli obiettivi di gestione dei fluidi.

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Representative Results

Ecografia polmonare stima la quantità di liquido nel compartimento extravascolare per visualizzare una linea o artefatti di B-line, come illustrato nella Figura 1. La quantità di B-linee sull'ultrasuono polmone consente di determinare la quantità di fluida come illustrato nella Figura 2è necessaria la rimozione. A misto-line e pattern di B-line, o un abito da predominante suggerisce parenchima polmonare che è relativamente libero da liquido supplementare. Lieve diuresi possono essere necessario per la risoluzione completa dell'acqua polmonare extravascolare. Un modello predominante di B-line suggerisce l'acqua polmonare extravascolare in eccesso di presenza. Moderato alla terapia aggressiva rimozione fluida può essere necessario per risoluzione completa con livello di diuresi basato sul numero di B-linee presenti.

Ultrasuono IVC stima la quantità di liquido nello scompartimento intravascolare misurando il diametro del vaso e osservando il grado di collassabilità durante il ciclo respiratorio, come illustrato nella Figura 3. Diametro massimo (Dmax) di < 1.0 può predire compromesso emodinamico. Non impiegare diuresi aggressivo in questa impostazione in quanto esso può indurre ipotensione in pazienti con deplezione del volume intravascolare e potenzialmente può causare l'interruzione precoce della terapia diuretica. In alternativa, un grande (diametro minimo [Dmin] > 2,1 cm), IVC non conformi con poca variazione respiratoria indica uno stato di sovraccarico di volume. In combinazione con un modello predominante di B-line, deve essere iniziato un approccio aggressivo alla terapia diuretica.

La combinazione di polmone e IVC ultrasuoni fornisce dati oggettivi per la valutazione globale del paziente. Presi insieme, del polmone e IVC U.S. tecniche possono essere applicate, come proposto nel protocollo Reverse-FALLS, per determinare la necessità di diuresi e prevedere se il paziente può tollerare rimozione fluida, come illustrato nella Figura 4.

Figure 1
Figura 1 . Il vano extravascolare: valutazione del parenchima polmonare. Con il paziente in posizione supina o semi-recumbent, utilizzare una matrice per fasi, bassa frequenza sonda posizionata sulla parte anteriore del petto con indicatore di sonda cephalad di fronte. Selezionare l'impostazione di computer appropriato (addome o polmone) con il marcatore di schermo operatore a sinistra e regolare la profondità di 8-12 cm. per favore clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figure 2
Figura 2 . Gradazione di edema polmonare: definizione degli obiettivi di volume. Il numero di linee di B corrisponde al grado di edema polmonare: fino a 1 B-linea è normale, 2-3 B-linee rappresentano lieve edema polmonare e 4 o più B-linee rappresentano da moderata a grave edema polmonare. Un modello di Whiteout-Incubo bianco con nessuna linee suggerisce molto grave edema polmonare. Il grado di edema polmonare guiderà il livello di diuresi necessarie per la risoluzione dello stato di sovraccarico di volume.

Figure 3
Figura 3 . Lo scompartimento intravascolare: valutazione del IVC. Con il paziente in posizione supina o semi-recumbent, utilizzare una matrice per fasi, bassa frequenza sonda posizionata sul petto anteriore, appena a destra laterale alla linea mediana con sonda marcatore verso cephalad. Selezionare l'impostazione macchina cardiaca, con schermo marcatore operatore-destra. Regolare la profondità di cm 12-21 per la risoluzione di immagine ottimale.

Figure 4
Figura 4 . Riassunto del protocollo: utilizzando il petto e IVC ultrasuoni per guidare la gestione dei fluidi. 

Livello di diuresi necessari Saldo liquido negativo ogni 24 ore
Mite 0,5-1,0 litri
Moderato 1,0-5,0 litri
Aggressivo Grande rispetto 3.0-5.0 litri
* Come determinato dal polmone e IVC ultrasuoni tramite il Reverse = protocollo FALLS

Tabella 1. Obiettivi della terapia diuretica definito

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Discussion

Molti studi hanno dimostrato che il comodino US è un affidabile strumento di diagnostica che possa essere utilizzato per guidare la gestione dei vari Stati di malattia quali urti e dispnea5. La correlazione del B-linee con acqua polmonare extravascolare ha buona sensibilità e specificità nella valutazione per l'edema polmonare, e gli studi hanno indicato quello polmone U.S. è in grado di rilevare in modo affidabile anche modeste variazioni di acqua polmonare extravascolare2, 10. allo stesso modo, gli studi hanno indicato che diametro della VCI, come misurato mediante tecniche di Stati Uniti, è un indicatore affidabile del volume intravascolare perdita12,13. Quanto rappresenta lo stato del volume intravascolare, diametro della VCI determina se un paziente può sostenere diuresi aggressivo. Presi insieme, petto e IVC US tecniche può essere utilizzato per determinare il livello di diuresi necessarie per risolvere l'edema polmonare, valutare la capacità del paziente di sopportare la diuresi e monitorare i progressi della terapia di rimozione fluida.

L'utilizzo del protocollo Reverse-FALLS consente al medico di eseguire una valutazione iniziale dello stato del volume intravascolare ed extravascolare di un paziente, mentre la ripetizione del protocollo ad intervalli di sei ore fornisce una misurazione oggettiva del trattamento progredire e consente per l'incremento della terapia diuretica come necessario. È importante notare che ora 6 intervalli sono necessari per consentire la terapia diuretica per raggiungere il suo massimo effetto e per fornire tempo sufficiente per l'equilibrio del volume intravascolare ed extravascolare. Se IVC calibro è piccolo e pieghevole ma B-linee persistono sul polmone U.S., può essere necessario ritardare la terapia diuretica fino al fluido del paziente scomparti equilibrare ulteriormente. I clinici devono essere prudenti per evitare che riducono il volume intravascolare nel tentativo di ridurre il fluido extravascolare. Non farlo può portare ad ipotensione e una diminuzione in arterioso, che potrebbe avere gravi conseguenze. Queste misure devono essere considerate anche con quadro clinico del paziente, nonché a misure di laboratorio che consentono di comprendere altri processi di malattia al gioco, come ad esempio gli elettroliti del siero o livelli dell'albumina.

Se IVC U.S. rivela un vaso grande e non conforme, tuttavia, quindi un approccio aggressivo per rimozione fluida può essere necessario. L'approccio alla terapia diuretica è in gran parte dipende da fattori individuali e paziente, come preesistente emodinamica e comorbidità come diuretico ingenuità cronicità o malattia renale cronica preesistente può alterare gli effetti di farmaci diuretici. Standardizzata di terapia con furosemide (IV 10-40 mg/h o boli) possono essere iniziata e successivamente titolata basata su petto e IVC noi in combinazione con l'uscita dell'urina. Gli obiettivi globali della terapia diuretica per ogni grado di sovraccarico di volume sono definiti nella tabella 114. Ulteriori studi sono indicati per determinare l'entità del beneficio impartita su pazienti affetti da questo protocollo e per determinare obiettivi precisi per la terapia diuretica.

Ultrasuono fornisce un metodo non invasivo, affidabile di monitoraggio dello stato di volume di un paziente e successivamente aumentando la loro terapia di rimozione fluida, consentendo una valutazione in tempo reale del parenchima polmonare e calibro IVC. I metodi basati su clinicamente correnti usati per guidare questo trattamento sono imprecisi. Il protocollo di Reverse - FALLS, denominato perché è una guida per la rimozione di liquido piuttosto che una guida per la somministrazione di fluidi come visto nel protocollo FALLS, si propone come una guida più precisa per la gestione dell'edema polmonare. Implementazione del polmone e tecniche di ultrasuono IVC descritti nel protocollo Reverse-FALLS in pratiche standard sarà raggiungere un livello di diuresi sicuro e benefico per i pazienti di sovraccarico di volume.

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Disclosures

Gli autori non hanno nulla a rivelare.

Acknowledgments

Gli autori desiderano riconoscere Dr. Paul Zamudio, specialista in Nefrologia e Critical Care, per i suoi contributi a questo manoscritto.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Portable Ultrasound machine  Shown in video: FUGIFILM/Sonosite Shown in video:  M- Turbo Any portable ultrasound machine with the following capabilities
•  B- Mode
•  M- Mode
•  Caliper measurement tool
Transducer Shown in video: FUGIFILM/Sonosite Shown in video:  P21 Any ultrasound transducer probe with the following capabilities:
•  Phased Array
•  Low frequency (1-5MHz)

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References

  1. Zoccali, C., et al. Pulmonary congestion predicts cardiac events and mortality in ESRD. Journal of the Amerian Society of Nephrology. 24, 639-646 (2013).
  2. Vitturi, N., et al. Lung ultrasound during hemodialysis, the role in the assessment of volume status. International Urology and Nephrology. 46, 169-174 (2014).
  3. Noble, V. E., et al. Ultrasound assessment for extravascular lung water in patients undergoing hemodialysis. Time course for resolution. Chest. 135, 1433-1439 (2009).
  4. Lang, R. M., et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Journal of the American Society of Echocardiography. 28, 1-39 (2015).
  5. Barbier, C., et al. Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic patients. Intensive Care Medicine. 30, 1740-1746 (2004).
  6. Feissel, M., et al. The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy. Intensive Care Medicine. 30, 1834-1837 (2004).
  7. Lichtenstein, D. A. Lung ultrasound in the critically ill. Annals of Intensive Care. 4, 1 (2014).
  8. Lichtenstein, D. A. BLUE-Protocol and FALLS-Protocol: Two Applications of Lung Ultrasound in the Critically Ill. Chest. 147, 1659-1670 (2015).
  9. Moore, C. L., Copel, J. A. Point-of-care ultrasonography. New England Journal of Medicine. 364, 749-757 (2011).
  10. Lichtenstein, D., et al. A-lines and B-lines: lung ultrasound as a bedside tool for predicting pulmonary artery occlusion pressure in the critically ill. Chest. 136, (2009).
  11. Trezzi, M., et al. Lung ultrasonography for the assessment of rapid extravascular water variation, evidence from hemodialysis patients. Internal and Emergency Medicine. 8, 409-415 (2013).
  12. Lyon, M., Blaivas, M., Brannam, L. Sonographic measurement of the inferior vena cava as a marker of blood loss. American Journal of Emergency Medicine. 23, 45-50 (2005).
  13. Katzarski, K. S., et al. A critical evaluation of ultrasound measurement of inferior vena cava diameter in assessing dry weight in normotensive and hypertensive hemodialysis patients. American Journal of Kidney Disease. 30, 459-465 (1997).
  14. Goyfman, M., et al. Combined aquaretic and diuretic therapy in acute heart failure. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease. 10, 129-134 (2017).

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O’Hara, D. N., Chabra, V.,More

O’Hara, D. N., Chabra, V., Ahmad, S. Bedside Ultrasound for Guiding Fluid Removal in Patients with Pulmonary Edema: The Reverse-FALLS Protocol. J. Vis. Exp. (137), e57631, doi:10.3791/57631 (2018).

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