Summary
시각화, 임상 사용 하는 이미징 프로토콜 설명에서 실시간으로 환자의 혈관 내와 extravascular 볼륨 공간과 diuresis 및 액체 제거 매개 변수를 적절 하 게 설정 폐부종의 안전 하 고 효율적인 처리를 위해.
Abstract
유체 보존은 사망률과 질병 볼륨 과부하 상태를 가진 환자에서 심혈 관계 합병증에 대 한 가장 일반적인 위험 요소 이다. Diuresis 또는 액체 제거의 정도 자주 부정확은 신체 검사에 의해 결정 됩니다.
머리 맡 초음파 (미국)는 환자의 머리 맡에 실시간 영상 진단 제공 휴대용 도구입니다. 이 다재 다능 한 적임 환자의 extravascular 혈관 내 양 상태를 조사 하는 임상에 대 한 수 있습니다. Extravascular 볼륨, 폐 부 증의 경우 특히 우리가 앞쪽 가슴의 양적 평가 될 수 있다. 혈관 내 볼륨 열 등 한 베 나 정 맥 (IVC) 구경 머릿속으로 추정 된다. 함께 찍은, extravascular 폐 물, IVC 구경 정도 diuresis 효과적으로 아직 안전 하 게 폐 부 증을 치료 하는 데 필요한 수준을 확인 하기 위해 임상을 안내 수 있는 객관적인 데이터를 제공 합니다.
이 문서의 목적은 삼 배: 1) 이전의 결과 요약을 연구 휴대용의 효 험에 2) 제안 된 초음파 프로토콜 가이드 유체 관리, 고 3) 기법을 명료 하 게 설명 하기 위해 유체 관리를 안내 하는 우리 휴대용을 사용 하 여 혈관 내와 extravascular 볼륨 측정 주소입니다.
Introduction
유체 보존 사망률에 대 한 가장 일반적인 수정 가능한 위험 요소 이며 볼륨에 심혈 관계 이벤트 오버 환자1. 유체 보존 제대로 통제 고혈압, 심장 부전 및 폐 부 종, 그리고 초과 사망률이 인구에서와 연결 되었습니다. 환자의 증상, 혈압, 체중 변화를 결합 하 여 환자의 볼륨 상태의 임상 추정 부정확성2경향이 임상 평가 나타냅니다. 이 문서는 머리 맡 초음파 (미국) 폐 부 증의 효과적인 관리를 안내 하는 기법을 사용 하는 프로토콜을 제안 합니다. 가슴 및 열 등 베 나 정 맥 (IVC) 미국 형성 유체 제거를 위한 임상 프로토콜을 제안 하는이 초석. 가슴 및 IVC 미국 긴 트랙 레코드 급성 호흡 부전, 끝 단계 신장 질병 (ESRD), 그리고 순환 충격의 관리를 포함 한 애플 리 케이 션의 스펙트럼에 대 한 문학에 있는 있다.
가슴 ESRD 환자에서 폐 부 증의 평가 대 한 객관적인 데이터를 제공 하기 위해 표시 되었습니다 미국과3에 하는 투 석 폐 부 종의 감소 정도 정확 하 게 반영. 마찬가지로, 열 등 한 베 나 정 맥 (IVC)의 미국 오래 다양 한 임상 응용 프로그램에 대 한 활용 되었습니다. IVC 미국이 transthoracic echocardiographic 검사의 일상적인 구성 요소로 고 볼륨 상태 및 심장4사전 로드의 마크는 바로 심 방 압력 (랩)의 추정에 대 한 포함 한 여러 가지 목적을 제공. 여러 연구 결과 IVC 구경 및 충격 상태5,6유체 responsivity 사이의 상관 관계를 해명 했습니다. 또한 충격의 관리에서 주목할 만한, 가슴 초음파 사용 되었습니다 침대 미국 응용 프로그램에 의해 유체 관리 제한으로 통해 일반적으로 순환 충격에서 유체 소생술 동안 새로운 폐 부 증의 발병을 감지 하 폐 초음파 (폭포) 프로토콜7,8. 프로토콜 제안 여기, 리버스 폭포 프로토콜 라는 가슴 및 폐 부 증의 안전 하 고 효과적인 관리에 대 한 IVC 초음파의 문서화 기능을 결합 합니다.
휴대용, 또는 머리 맡, 미국 방사선에 노출을 감소 환자 수송을 위한 필요를 제거 하 고 리소스 사용률을 감소는 즉각적이 고 신뢰할 수 있는 데이터를 제공 하는 이미징 양식 적임 이다. 가용성과 관련 된 불리 한 효과의 필수적인 부재, 머리 맡 미국 모니터링 하 고이 뇨 제 치료에 맞게 반복할 수 있습니다. 마지막으로, 침대 미국 쉽습니다 임상 수행 및 실시간9해석.
가슴 미국 다양 한 흉 막 및 parenchymal pathologies을 나타내는 특정 아티팩트 패턴을 감지 하는 널리 허용 기술입니다. 예를 들어, "A-라인" 흉 막 표면의 수평 hyperechoic (밝은) 반향 아티팩트 이며 그들은 하 액체의 정상적인 실질을 나타냅니다. 또는, "B-라인" 호흡으로 동기적으로 이동 hyperechoic 수직 아티팩트 흉 선의 열 등 한 부분에서 시작 하 고 화면 끝까지 있습니다. 의심된 볼륨 과부하의 설정에서 B 라인의 존재는 extravascular 폐 물을 나타냅니다. 이러한 B-라인은 독특하게 diuresis 해당 볼륨 제거 건조 라인 유물 패턴3의 재 출현에 지도 하는 방식에서 중 낭비. 연구 나타냅니다 이러한 미국 연구 결과 높은 폐 충전 압력에 밀접 하 게 연관 침략 방법10평가.
미국 또한 IVC 선박 직경 및 collapsibility 인덱스, 자발적인 호흡 동안 직경 감소의 비율을 측정 하기 위해 사용할 수 있습니다. 여러 연구 결과 diuresis, 폐 부 종11환자에 대 한 타당성과 적용이 도구를 보여주는 동안 IVC 측정 및 볼륨 변화 사이의 상관 관계를 보여왔다.
여기, 우리는 샘플 미국 프로토콜, 통합 폐와 IVC 우리 폐 부 종 환자에서 액체 제거 치료 가이드를 리버스-폭포 프로토콜을 제안 합니다.
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Protocol
1. 평가 Diuresis 전에 Extravascular 구획: 가슴 초음파
- 사용 하 여 낮은 주파수, 위상 배열 조사.
- 연산자 왼쪽의 화면 표시와 함께 적절 한 기계 설정 (복 부 또는 폐)를 선택 합니다.
- 8-12 cm 깊이 조정 합니다.
- 부정사 또는 반 기댄 위치에 환자를 배치 하 고 앞쪽 가슴 노출. 장소 cephalad 직면 프로브 표시와 함께 환자의 앞쪽 가슴을 90 ° 각도로 트랜스듀서.
- 총 4 개의 위치에 대 한 가슴의 양쪽에 두 개의 위치에 midclavicular 라인에서이 프로토콜을 수행: 2노스다코타-3rd 또는 3rd-4번째 있는 공간, 그리고 4일-5일 또는 5일- 6번째 있는 공간.
- 있는 경우 B-라인을 시각화.
참고: B 라인은 흉 선, 좁은 기원과 echogenic 유물 그리고 그들은 호흡 운동 (그림 1) 동기적으로 이동.
- 폐부종의 정도 계량 하 각 검색 평면에서 B 라인의 수를 계산 합니다.
참고: 하나의 B-줄은 정상; 2 ~ 3 B-라인 대표 가벼운 폐 부 종, 반면 4 이상의 B-라인 대표 보통 심한 부 종; A 줄 없이 화이트 패턴 매우 심각한 폐 부 증을 (그림 2)를 나타냅니다.
2. 혈관 내 격실 Diuresis 전에 평가: IVC 초음파
- 사용 하 여 낮은 주파수, 위상 배열 조사.
- 화면 마커 연산자 오른쪽으로 심장 기계 설정을 선택 하 고 최적의 이미지 해상도 대 한 12-21 cm 깊이 조정 합니다.
- 부정사의 위치에서 환자를 놓고 앞쪽 가슴을 노출 합니다. 장소 cephalad 직면 프로브 표시와 함께 환자의 하위 xiphoid 지역에 90 ° 각도로 트랜스듀서.
- 기울이면 중간의 바로 위치 변환기와 함께이 프로토콜을 수행 약간 오른쪽 측면 및 cephalad.
- 오른쪽에서 왼쪽을 살펴봄으로써, 시각화는 IVC와 대동맥.
- 유의 하십시오 그것의 경도 비행기에 유선 심 접합, 횡 경 막, 간, 간 정 맥, 그리고 IVC를 시각화 하는 목표는. 대동맥 medially 스캔 비행기 angulating에 의해 시각 이다 (그림 3).
- IVC와 유선 심 교차점을 확인 한 M-모드는 IVC의 앞쪽 후부 직경을 측정 하는 초음파를 설정 합니다.
- 터치 패드를 사용 하 여 M-모드 빔 근처 직교 섹션 2-4 cm 유선 심 방 연결 그냥 넘어 보이는 간 정 맥 말 초에 해당 하는 선택 합니다.
- 두 번째 시간, M 모드 버튼을 선택 하 고 M 모드 읽기 1 호흡 주기를 통해 완료 된 후 화면을 동결.
- 기계 캘리퍼스를 사용 하 여 내부에 지를 내부에 지에서 선박을 측정 하는 모든 측정.
- 정상적인 호흡 주기 동안 D 맥스와 D 분을 측정 합니다.
3. 폐 부 증의 그라데이션 및 IVC의 직경에 따라 유체 관리 목표를 설정
- Diuresis (그림 2)에 대 한 필요성을 결정 하기 위해 폐 초음파를 평가 합니다.
- IVC 초음파 diuresis (그림 3)을 저항 하는 환자의 기능을 결정 하기 위해 평가.
4.이 뇨 제 치료를 통해 Extravascular 및 혈관 내 격실 재평가.
- 이 뇨 제 치료의 진행 상황을 평가 하 고 유체 관리 목표를 안내 하 6 시간 마다 위에 설명으로 프로토콜을 반복 합니다.
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Representative Results
그림 1에서 볼 수 있듯이 폐 초음파 라인 시각화 또는 B-라인 유물, extravascular 구획에 있는 액체의 양을 추정 하고있다. 폐 초음파에 B 라인의 수량 액체 제거 그림 2에서 볼 수 있듯이 필요한 양을 결정 하는 데 도움이 됩니다. A 혼합 라인 및 B-라인 패턴, 또는 라인 주된 패턴 제안 여분의 액체에서 상대적으로 자유롭다 폐 실질. 온화한 diuresis extravascular 폐 물의 완전 한 해결을 위해 필요할 수 있습니다. B-라인 주된 패턴 존재 초과 extravascular 폐 물을 나왔다. 적극적인 유체 제거 치료에 보통 diuresis B 라인의 수에 따라의 수준으로 완전 한 해결을 위해 필요할 수 있습니다 현재.
그림 3에서 볼 수 있듯이 IVC 초음파 혈관 직경을 측정 하 고 호흡 주기 동안 collapsibility의 정도 관찰 하 여 혈관 내 격실에 액체의 양을 추정 하고있다. 최대 직경 (Dmax) < 1.0 hemodynamic 타협을 예측할 수 있습니다. 그것은 혈관 내 볼륨 고갈 환자에서 저 혈압을 일으킬 수 있습니다와 뇨 제 치료의 초기 중단을 야기할 수 있습니다이 설정에 적극적인 diuresis를 채용 하지 않습니다. 또는, 큰 (최소 직경 [Dmin] > 2.1 c m), 작은 호흡기 변형을 비규격 IVC 오버 로드 볼륨 상태를 나타냅니다. 주된 B-라인 패턴와 함께,이 뇨 제 치료에 대 한 적극적인 접근을 시작 합니다.
폐와 IVC 초음파의 조합 환자의 전반적인 액체 상태를 평가 하기 위한 객관적인 데이터를 제공 합니다. 함께 찍은, 폐 및 IVC 미국 기술을 적용할 수 있습니다, diuresis에 대 한 필요성을 결정 하 고 그림 4에서 볼 수 있듯이 환자 액체 제거를 허용할 수 있는 여부를 예측 하는 역-폭포 프로토콜에서 제안.
그림 1 . Extravascular 구획: 폐 실질의 평가. 부정사 또는 반 기댄 위치에 환자와 위상 배열, 낮은-주파수 프로브 프로브 마커 cephalad 직면 앞쪽 가슴에 배치를 사용 합니다. 연산자 왼쪽의 화면 표시와 함께 적절 한 기계 설정 (복 부 또는 폐)를 선택 하 고 조정 깊이에 8-12 cm. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.
그림 2 . 폐 부 증의 변화: 볼륨 목표 설정. 폐부종의 정도에 해당 하는 B-라인 수: 최대 1 B-라인은 정상, 2-3 B-라인 가벼운 폐 부 종, 나타내고 4 이상의 B-라인 대표를 심각한 폐 부 증. A 줄 없이 화이트 패턴 제안 매우 심각한 폐 부 증. 폐부종의 정도 diuresis 볼륨 과부하 상태 확인을 위해 필요한 수준을 안내할 것입니다.
그림 3 . 혈관 내 격실: 평가 IVC의. 부정사 또는 반 기댄 위치에 환자와 위상 배열, 앞쪽 가슴, 프로브 마커 직면 cephalad로 중간에 바로 옆에 낮은 주파수 프로브를 사용 합니다. 심장 컴퓨터 설정 화면 마커 연산자 오른쪽으로를 선택 합니다. 최적의 이미지 해상도 대 한 12-21 cm 깊이 조정 합니다.
그림 4 . 프로토콜의 요약: 가슴 및 유체 관리 가이드 IVC 초음파.
| Diuresis 필요의 수준 | 24 시간 당 순 부정적인 유체 균형 |
| 온화한 | 0.5-1.0 리터 |
| 보통 | 1.0-5.0 백 20 리터 |
| 적극적인 | 3.0-5.0 리터 보다 큰 |
| * 폭포 프로토콜 폐 및 역방향 = 통해 IVC 초음파에 의해 결정으로 | |
표 1입니다. 정의 하는 뇨 제 치료의 목표
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Discussion
많은 연구 결과 머리 맡 미국은 충격과 호흡5등 다양 한 질병 국가 관리를 안내 하는 데 사용할 수 신뢰할 수 있는 진단 도구 설명 했다. Extravascular 폐 물 B 라인의 상관 관계는 좋은 감도 특이성 폐 부 종에 대 한 평가 및 연구 그 폐 미국 extravascular 폐 물2, 에서 안정적으로 겸손 한 변화를 감지할 수 있습니다 10. 마찬가지로, 연구는 IVC 직경, 미국 기술에 의해 측정은 혈관 내 볼륨 손실12,13의 신뢰할 수 있는 지표. 그것은 혈관 내 볼륨 상태를 나타냅니다, IVC 직경 환자가 적극적인 diuresis 견딜 수 있는지 여부를 결정 합니다. 함께 찍은, 가슴 및 미국 기술 diuresis 폐 부 증을 해결 하는 데 필요한 수준을 결정 하는 데 사용 수 IVC diuresis, 저항 하는 환자의 기능을 평가 하 고 액체 제거 치료의 진행 상황을 모니터링.
리버스-폭포 프로토콜의 사용률 수 치료의 객관적인 측정을 제공 하는 6 시간 간격으로 프로토콜의 반복 하는 동안 환자의 혈관 내와 extravascular 볼륨 상태의 초기 평가 수행 하는 임상 진행 하 고 필요에 따라이 뇨 제 치료의 확대에 대 한 수 있습니다. 그것은 6 시간 간격으로이 뇨 제 치료의 최대 효과 도달 하 고 혈관 내 및 extravascular 볼륨의 평형에 대 한 충분 한 시간을 제공을 허용 하는 데 필요한 해야 합니다. IVC 구경 작고 축소 가능 하지만 B-라인 폐 미국에 계속,이 뇨 제 치료 환자의 액체 구획 equilibrate 추가까지 지연 필요할 수 있습니다. 임상 extravascular 액체를 줄이기 위해 시도에서 혈관 내 볼륨을 파괴 하지 않도록 주의 해야 합니다. 이렇게 하지 않으면 저 혈압 및 심장 출력, 심각한 결과 가질 수는 감소 될 수 있습니다. 이러한 측정 환자의 임상 그림 뿐 아니라 놀이, 혈 청 전해질 등 혈 청 알 부 민 수준에 다른 질병 과정에 대 한 통찰력을 제공 하는 실험실 측정 또한 고려 되어야 한다.
그러나 IVC 미국 밝혀 비규격 대형 선박, 하는 경우, 다음 액체 제거에 대 한 적극적인 접근 필요할 수 있습니다. 이 뇨 제 치료에 접근은 개별 환자 요인에 크게 좌우로 기존 hemodynamics 및 comorbidities이 뇨 천진 난만 함 또는 chronicity, 또는 기존 만성 신장 질환 등이 뇨 제 약물의 효과 변경할 수 있습니다. 표준화 furosemide 치료 (IV 10-40 mg/h 또는 boluses)에 있을 수 있습니다 시작 하 고 그 후 적정 한에 따라 가슴과 IVC 우리 함께 소변 출력. 볼륨의 각 학위에 대 한이 뇨 제 치료의 전반적인 목표는 표 114에 정의 됩니다. 더 연구는이 프로토콜에 의해 환자에 게이 혜택의 범위를 결정 하 고이 뇨 제 치료에 대 한 정확한 목표를 결정 하 표시 됩니다.
초음파는 환자의 볼륨 상태를 모니터링 및 이후에 폐 실질과 IVC 구경의 실시간 평가 함으로써 그들의 액체 제거 치료를 보강 비-침략 적, 신뢰할 수 있는 방법을 제공 합니다. 현재 임상 기반 방법 사용이 치료 정확 하지 않습니다. 리버스-폭포 프로토콜, 때문에 액체의 제거를 위한 가이드 보다는 유동성 관리를 위한 가이드 폭포 프로토콜에서 보듯이 제안 폐 부 증의 관리에 대 한 좀 더 정확한 가이드 라는. 폐 및 표준 관행에 리버스 폭포 프로토콜에서 설명한 IVC 초음파 기술을 구현 오버 로드 볼륨 환자에 대 한 안전 하 고 유리한 diuresis 수준을 달성할 것입니다.
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Disclosures
저자는 공개 없다.
Acknowledgments
저자 박사 폴 재 물 디오,이 원고에 그의 기여에 대 한 장학 및 중요 한 관리, 전문가 인정 하 고 싶습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Portable Ultrasound machine | Shown in video: FUGIFILM/Sonosite | Shown in video: M- Turbo | Any portable ultrasound machine with the following capabilities • B- Mode • M- Mode • Caliper measurement tool |
| Transducer | Shown in video: FUGIFILM/Sonosite | Shown in video: P21 | Any ultrasound transducer probe with the following capabilities: • Phased Array • Low frequency (1-5MHz) |
References
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