Summary
Descreveremos um protocolo de imagem que permite ao clínico Visualizar, em tempo real, o paciente está intravascular e extravascular espaço volumes e definir parâmetros de remoção de diurese e fluido de acordo para o tratamento seguro e eficiente de edema pulmonar.
Abstract
Retenção de líquidos é o mais comum fator de risco para mortalidade e complicações cardiovasculares em pacientes com doença sobrecarregado volume de Estados. A extensão da diurese ou remoção de fluido com frequência é determinada pelo exame físico que está sujeita a imprecisões.
Cabeceira, ultra-som (US) é uma ferramenta portátil que traz a imagem de diagnóstico em tempo real para o leito do paciente. Esta modalidade versátil torna possível para o médico investigar Estados de volume intravascular e extravascular dos pacientes. O volume extravascular, particularmente no caso de edema pulmonar, pode ser avaliado quantitativamente por nós do tórax anterior. Volume intravascular é estimado através da visualização do calibre da veia cava inferior (VCI). Tomados em conjunto, o grau de água extravascular pulmonar e o calibre da veia cava inferior fornecer dados objectivos que podem orientar o clínico para determinar o nível de diurese necessário para efetivamente ainda com segurança tratar o edema pulmonar.
O objetivo deste artigo é triplo: 1) resumir os resultados de anteriores estudos sobre a eficácia do portátil nos para guia de gestão de fluidos, 2) para descrever um protocolo proposto ultra-som para ajudar guia de gestão de fluidos e 3) para elucidar técnicas que Endereço a medição de volumes intravasculares e extravascular portátil nos usando.
Introduction
Retenção de líquidos é o mais comum fator de risco modificável para mortalidade e eventos cardiovasculares em volume sobrecarregados de pacientes1. Retenção de líquidos leva ao edema pulmonar, disfunção cardíaca e hipertensão arterial mal controlada e tem sido associada com o excesso de mortalidade nesta população. A estimativa clínica de status de volume do paciente através da combinação de sintomas, pressão arterial e alterações de peso do paciente representam uma avaliação clínica que está propensa a imprecisão2. Este artigo propõe um protocolo que utiliza ultra-som de cabeceira (nos) técnicas para orientar a gestão eficaz de edema pulmonar. Peito e inferior veia cava (IVC) U.S. formam a pedra angular desta proposta de protocolo clínico para a remoção de fluido. Tanto o peito e o IVC U.S. tem um longo historial na literatura para um espectro de aplicações, incluindo a gestão de estágio final da doença renal (DRT), insuficiência respiratória aguda e choque circulatório.
Peito dos EUA tem sido mostrado para fornecer dados objetivos para a avaliação do edema pulmonar em pacientes DRT e reflete com precisão a gravidade decrescente de edema pulmonar como diálise vai na3. Da mesma forma, EUA de veia cava inferior (VCI) há muito tempo tem sido utilizada para diversas aplicações clínicas. Veia cava inferior dos EUA é recomendar como um componente de rotina do exame ecocardiográfico transtorácico e serve para vários propósitos, incluindo para a estimativa da pressão atrial direita (RAP) que é uma marca de status de volume e pré-carga do coração4. Vários estudos têm elucidado uma correlação entre o calibre da veia cava inferior e fluido responsivity em Estados de choque5,6. Também notável na gestão dos Estados de choque, ultra-som de tórax tem sido usado para detectar o aparecimento de novo edema pulmonar durante a ressuscitação com fluidos em estado de choque circulatório, geralmente por meio de um aplicativo de E.U. cabeceira referido como o fluido de administração limitado por Sonografia (quedas) do pulmão protocolo7,8. O protocolo proposto aqui, chamado o protocolo reverso-FALLS, combina características bem documentadas de tórax e ultra-som de veia cava inferior para a gestão segura e eficaz de edema pulmonar.
Portátil, ou cabeceira, EUA é uma modalidade de imagem que oferece dados imediatos e confiável que reduz a exposição à radiação, elimina a necessidade para o transporte do paciente e reduzem a utilização de recursos. Devido à sua disponibilidade e a essencial ausência de efeitos adversos associados, cabeceira U.S. pode ser repetida para monitorar e ajustar a terapia diurética. Finalmente, cabeceira dos EUA é fácil para os médicos a realizar e interpretar em tempo real9.
Peito U.S. é uma técnica amplamente aceito que detecta padrões específicos de artefato que representam várias patologias pleurais e parenquimatosas. Por exemplo, "Linhas" são artefatos de reverberação (brilhante) hiperecoico horizontal da superfície pleural e eles indicam o parênquima normal que está livre do fluido. Alternativamente, "B-linhas" são hiperecoicas artefatos vertical que começam na face inferior da linha pleural e estendem-se até o fim da tela, movendo-se sincronicamente com a respiração. A presença de B-linhas no cenário de sobrecarga de volume suspeito indica água extravascular pulmonar. Estas linhas B-caracteristicamente dissipam durante a diurese de uma forma que corresponde à remoção de volume levando para a re-emergência do artefato a linha seca padrão3. Estudos indicam que estes achados dos EUA estão intimamente associados com pressões elevadas de enchimento pulmonar, avaliada por métodos invasivos10.
U.S. também pode ser usado para medir o IVC navio diâmetro e collapsibility índice, que é a percentagem de redução de diâmetro durante a respiração espontânea. Vários estudos têm mostrado uma correlação entre as medições do IVC e mudanças de volume durante a diurese, demonstrando a viabilidade e aplicabilidade desta ferramenta para pacientes com edema pulmonar11.
Aqui, propomos um amostra U.S. o protocolo, reverso-FALLS, que integra tanto o pulmão e o IVC nos para orientar a terapia de remoção de fluidos em pacientes com edema pulmonar.
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Protocol
1. avaliar o compartimento Extravascular antes diurese: Ultrassom de tórax
- Use uma sonda de phased array de baixa frequência.
- Selecione a configuração de máquina apropriada (abdômen ou pulmão) com o marcador de tela operador-esquerda.
- Ajuste a profundidade de 8-12 cm.
- Colocar o paciente em posição supina ou semi reclinada e expor o tórax anterior. Coloque o transdutor em um ângulo de 90° para o peito do paciente anterior com o marcador de sonda enfrentando cefálica.
- Realizar este protocolo na linha médio clavicular em dois locais de cada lado do tórax para um total de quatro locais: o 2nd-3rd ou 3rd-4th espaço intercostal, em 4th-5th ou 5th- 6th espaço intercostal.
- Visualize B-linhas, se presente.
Nota: B linhas são artefatos ecogénica com uma origem estreito na linha pleural, e eles se movem de forma síncrona com movimentos respiratórios (Figura 1).
- Conte o número de linhas de B em cada avião de varredura para quantificar o grau de edema pulmonar.
Nota: Para um B-linha é normal; B duas ou três linhas representam leve edema pulmonar, enquanto B-linhas 4 ou mais representam moderada a grave edema; um padrão de whiteout com linhas não representa um edema pulmonar muito grave (Figura 2).
2. avaliar o compartimento Intravascular antes diurese: IVC ultra-som
- Use uma baixa frequência, sonda de phased array.
- Selecione a configuração de máquina cardíaca com o operador-direito de marcador de tela e ajustar a profundidade de 21-12 cm para a resolução da imagem ideal.
- Colocar o paciente em posição supina e expor o tórax anterior. Coloque o transdutor em um ângulo de 90° a região sub xifoide do paciente com o marcador de sonda enfrentando cefálica.
- Realizar este protocolo com o transdutor localizado apenas para a direita da linha média, inclinada ligeiramente lateral-direito e cefálica.
- Pela verificação de direita para a esquerda, visualize-se tanto a veia cava inferior e a aorta.
- Observe que o objetivo é Visualizar a junção cavo-atrial, diafragma, fígado, veia hepática e veia cava inferior no seu plano longitudinal. A aorta é visualizada pelo angulating o avião de varredura medialmente (Figura 3).
- Uma vez que a veia cava inferior e a junção cavo-atrial foram identificadas, como o ultra-som modo-M para medir o diâmetro ântero-posterior da veia cava inferior.
- Usando o touch pad, selecione o feixe de modo-M que corresponde a uma seção perto ortogonal, 2-4 cm distal à junção cavo-atrial apenas além da veia hepática visível.
- Selecione o botão de modo-M uma segunda vez e congelar a tela, após a leitura de M-modo completa através de pelo menos 1 ciclo respiratório.
- Utilize pinças de máquina para todas as medições, o navio da borda interna a borda interna de medição.
- Medir a D-max e D-min durante um ciclo respiratório normal.
3. defina objetivos de gestão de fluidos com base na gradação de Edema pulmonar e diâmetro da veia cava inferior
- Avalie o ultra-som de pulmão para determinar a necessidade de diurese (Figura 2).
- Avalie o ultrassom do IVC para determinar a capacidade do paciente para resistir a diurese (Figura 3).
4. reavalie compartimentos Intravascular e Extravascular em toda terapia diurética.
- Repeti o protocolo como descrito acima a cada 6 horas para avaliar o progresso da terapia diurética e orientar os objetivos de gestão de fluidos.
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Representative Results
Ultrassom de pulmão estima a quantidade de líquido no compartimento extravascular por visualizando a linha ou linha B artefatos, como ilustrado na Figura 1. A quantidade de linhas de B no ultrassom de pulmão ajuda a determinar a quantidade de fluido remoção exigida conforme ilustrado na Figura 2. A misturada a linha e linha B, ou um padrão predominante a linha sugere o parênquima pulmonar relativamente livre de fluido extra. Leve diurese pode ser necessário para a resolução completa da água extravascular pulmonar. Um padrão predominante de linha B sugere a água pulmonar extravascular excesso de presença. Moderada a terapia agressiva remoção de fluidos pode ser necessária para resolução completa, com nível de diurese com base no número de linhas de B presente.
Ultrassom do IVC estima a quantidade de líquido no compartimento intravascular, medindo o diâmetro dos vasos e observando o grau de collapsibility durante o ciclo respiratório, conforme ilustrado na Figura 3. De diâmetro máximo (DMáx) < 1.0 pode prever compromisso hemodinâmico. Não empregam diurese agressiva neste cenário pois pode induzir hipotensão em pacientes com depleção de volume intravascular e pode potencialmente causar interrupção precoce da terapia diurética. Alternativamente, um grande (diâmetro mínimo [Dmin] > 2,1 cm), IVC incompatíveis com pouca variação respiratória indica um estado de sobrecarga de volume. Em combinação com um padrão de linha B predominante, uma abordagem agressiva para a terapia diurética deve ser iniciada.
A combinação de pulmão e IVC ultra-som fornece dados objetivos para avaliação do estado geral fluidos do paciente. Tomados em conjunto, pulmão e IVC U.S. técnicas podem ser aplicadas, como proposto no protocolo reverso-FALLS, para determinar a necessidade de diurese e prever se o paciente pode tolerar a remoção de fluidos, como ilustrado na Figura 4.
Figura 1 . o compartimento extravascular: avaliação do parênquima pulmonar. Com o paciente em posição supina ou semi reclinada, use um phased array, sonda de baixa frequência colocada no tórax anterior com marcador de sonda enfrentando cefálica. Selecione a configuração de máquina apropriada (abdômen ou pulmão) com o marcador de tela operador-esquerda e ajustar a profundidade de 8-12 cm. clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2 . Gradação de edema pulmonar: definição de metas de volume. O número de linhas de B corresponde ao grau de edema pulmonar: até 1 B-linha é normal, 2-3 B-linhas representam leve edema pulmonar, e B-linhas 4 ou mais representam edema pulmonar moderada a grave. Um padrão de whiteout com linhas não sugere edema pulmonar muito grave. O grau de edema pulmonar guiará o nível de diurese necessária para resolução do estado volume sobrecarregado.
Figura 3 . O compartimento intravascular: avaliação da veia cava inferior. Com o paciente em posição supina ou semi reclinada, use um phased array, baixa frequência sonda colocada no tórax anterior, lateral apenas direito a mediana com sonda marcador enfrentando cefálica. Selecione a configuração de máquina cardíaca, com o marcador de tela operador-direito. Ajuste a profundidade de 21-12 cm para a resolução da imagem ideal.
Figura 4 . Resumo do protocolo: utilizando o tórax e ultra-som de veia cava inferior para guia de gestão de fluidos.
| Nível de diurese necessária | Saldo líquido negativo por 24 horas |
| Leve | 0.5-1.0 litros |
| Moderada | 1,0-5,0 litros |
| Agressivo | Grande do que 3.0-5.0 litros |
| * Conforme determinado pelo pulmão e IVC ultra-som através o reverso = protocolo FALLS | |
Tabela 1. Objetivos da terapia diurética definido
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Discussion
Muitos estudos têm demonstrado que cabeceira dos EUA é uma confiável ferramenta de diagnóstico que pode ser usada para orientar a gestão de diversos estados patológicos, tais como choque e dispneia5. A correlação da B-linhas com água extravascular pulmonar tem boa sensibilidade e especificidade na avaliação de edema pulmonar, e os estudos mostraram esse pulmão U.S. confiável pode detectar variações mesmo modestas em de água extravascular pulmonar2, 10. da mesma forma, estudos têm mostrado que diâmetro da veia cava inferior, como medido por técnicas dos EUA, é um indicador confiável de perda de volume intravascular12,13. Medida em que representa o status do volume intravascular, diâmetro da veia cava inferior determina se um paciente pode suportar diurese agressiva. Tomados em conjunto, no peito e IVC EUA técnicas pode ser usado para determinar o nível de diurese precisava resolver edema pulmonar, avaliar a habilidade do paciente para resistir a diurese e monitorar o progresso da terapia de remoção de fluido.
Utilização do protocolo reverso-quedas permite que o médico realizar uma avaliação inicial de status de volume intravascular e extravascular de um paciente, enquanto a repetição do protocolo em intervalos de seis horas fornece uma medida objetiva de tratamento progredir e prevê aumento de terapia diurética, conforme necessário. É importante notar que 6 horas intervalos são necessários para permitir que a terapia diurética para alcançar seu efeito máximo e para fornecer um tempo adequado para equilíbrio de volume intravascular e extravascular. Se o calibre da veia cava inferior é pequeno e dobrável, mas B-linhas persistirem no pulmão U.S., pode ser necessário adiar a terapia diurética até fluido do paciente compartimentos equilibrar ainda mais. Os clínicos devem ser cautelosos para evitar esgotar o volume intravascular na tentativa de reduzir o fluido extravascular. Para fazê-lo pode provocar hipotensão arterial e uma diminuição do cardíaco de saída, que pode ter graves consequências. Estas medidas também devem ser consideradas com o quadro clínico do paciente, bem como medições de laboratório que fornecem insights sobre outros processos de doença em jogo, tais como eletrólitos do soro ou níveis de albumina.
Se IVC U.S. revela um navio grande e incompatível, no entanto, então uma abordagem agressiva para a remoção de fluidos pode ser necessária. A abordagem à terapia diurética é largamente dependente de fatores individuais do pacientes, como hemodinâmica preexistente e comorbidades como diurética ingenuidade cronicidade ou doença renal crônica preexistente podem alterar os efeitos de medicamentos diuréticos. Padronizado de terapia com furosemida (IV 10-40 mg/h ou bolus) podem ser iniciado e posteriormente titulado com base no peito e IVC nos em combinação com a saída de urina. As metas globais da terapia diurética por cada grau de sobrecarga de volume são definidas na tabela 114. Mais estudos são indicados para determinar a extensão do benefício transmitido sobre pacientes pelo presente protocolo e determinar objectivos precisos para a terapia diurética.
Ultra-som fornece um método não-invasivo, confiável de monitoramento de status de volume do paciente e posteriormente aumentando sua terapia de remoção de fluido, permitindo que para a avaliação em tempo real do parênquima pulmonar e o calibre da veia cava inferior. Os métodos baseados em clinicamente atuais usados para guiar este tratamento são imprecisos. O protocolo reverso - FALLS, nomeado porque é um guia para a remoção de líquido em vez de um guia para administração de fluidos, como visto no protocolo FALLS, é proposto como um guia mais preciso para a gestão de edema pulmonar. Implementação do pulmão e técnicas de ultra-som IVC descritas no protocolo reverso-FALLS em práticas padrão atingirá um nível de diurese seguro e benéfico para pacientes com sobrecarga de volume.
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Disclosures
Os autores não têm nada para divulgar.
Acknowledgments
Os autores desejam reconhecer o Dr. Paul Zamudio, especialista em Nefrologia e cuidados críticos, por suas contribuições a este manuscrito.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Portable Ultrasound machine | Shown in video: FUGIFILM/Sonosite | Shown in video: M- Turbo | Any portable ultrasound machine with the following capabilities • B- Mode • M- Mode • Caliper measurement tool |
| Transducer | Shown in video: FUGIFILM/Sonosite | Shown in video: P21 | Any ultrasound transducer probe with the following capabilities: • Phased Array • Low frequency (1-5MHz) |
References
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