Summary
Biz görselleştirmek klinisyen sağlar bir görüntüleme protokolü tanımlamak içinde gerçek zamanlı, hasta intravasküler ve extravascular alanı birimleri ve buna göre diürez ve sıvı kaldırma parametrelerini ayarlamak akciğer ödemi güvenli ve etkin tedavisi için.
Abstract
Sıvı retansiyonu mortalite ve birim aşırı hastalık durumlarında olan hastalarda kardiyovasküler komplikasyonlar için en yaygın risk faktörüdür. Diyürez veya sıvı kaldırma ölçüde sık yanlışlıklar tabi olan fizik muayene belirler.
Başucu ultrason (ABD) hastanın başucu için gerçek zamanlı tanı görüntüleme getiriyor taşınabilir bir araçtır. Bu çok yönlü modalite hastaların extravascular ve intravasküler hacim Birleşik araştırmak klinisyen için olanak sağlar. Özellikle akciğer ödemi, söz konusu olduğunda extravascular birimin kantitatif bize ön göğüs tarafından tespit edilebilir. İntravasküler hacim inferior vena kava (IVC) kalibre görselleştirme tarafından tahmin edilmektedir. Birlikte ele alındığında, extravascular akciğer su ve IVC kalibre derece etkili henüz güvenli bir şekilde akciğer ödemi tedavisi için gerekli diürez düzeyini belirlemek için klinisyen rehberlik eder nesnel veri sağlar.
Bu makalenin amacı üç aşamalı: 1) önceki bulguları özetlemek için taşınabilir etkinliği üzerinde bize 2) önerilen ultrason protokol Kılavuzu sıvı Yönetimi Yardımı'na ve 3) teknikleri aydınlatmak için açıklamak için sıvı yönetimi rehberlik çalışmaları bu adresi taşınabilir bizi kullanarak intravasküler ve extravascular birimleri ölçümü.
Introduction
Sıvı retansiyonu mortalite için en yaygın değiştirilebilir risk faktörü olduğunu ve hasta1birim kardiyovasküler olaylarda aşırı. Sıvı retansiyonu kötü kontrollü hipertansiyon, kardiyak disfonksiyonu ve akciğer ödemi yol açar ve bu nüfusun aşırı mortalite ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Bir hastanın birim durumu ile birleştirerek hastanın belirtileri, tansiyon ve kilo değişiklikleri klinik tahmin tutarsızlık2' ye yatkın bir klinik değerlendirme temsil eder. Bu makalede başucu ultrason (bizi) akciğer ödemi etkili yönetimi rehberlik teknikleri kullanır bir protokol öneren. Göğüs ve inferior vena kava (IVC) u.s. bu klinik protokol sıvı kaldırılması için önerilen temel taşı oluşturur. Hem göğüs hem IVC u.s. Akut solunum yetmezliği, son aşama böbrek hastalığı (ESRD) ve dolaşım şok yönetimi dahil olmak üzere uygulamaların bir spektrum için literatürde uzun bir sicili vardır.
ABD ESRD hastalarda pulmoner ödem değerlendirilmesi için objektif veri sağlamak için gösterilen ve diyaliz3üzerinde gider olarak akciğer ödemi azalan şiddetinin yansıtacak göğüs. Benzer şekilde, inferior vena kava (IVC) ABD uzun çeşitli klinik uygulamalar için kullanılmıştır. ABD IVC transtorasik ekokardiyografi muayene rutin bir bileşeni olarak tavsiye ve birim durumu ve kalp4ön yük bir markasıdır sağ atriyal basınç (RAP) tahmini için de dahil olmak üzere birçok amaca hizmet eder. Çeşitli çalışmalarda IVC kalibre ve sıvı responsivity şok Birleşik5,6arasında bir ilişki aydınlatılmamıştır. Da şok Birleşik yönetiminde önemli, göğüs Ultrason dolaşım şok sıvı yönetim Limited tarafından adlandırılan yaygın bir başucu ABD uygulama yoluyla sıvı resüsitasyon sırasında yeni akciğer ödemi başlangıcı tespit etmek için kullanılmıştır Akciğer ultrason (düşme) protokolü7,8. Protokol, ters-FALLS Protokolü adlı önerilen göğüs ve akciğer ödemi güvenli ve etkili yönetimi için IVC ultrason iyi belgelenmiş özelliklerini birleştirir.
Taşınabilir, başucu, ABD ne radyasyon azaltır, hasta nakil ihtiyacını ortadan kaldırıyor ve kaynak kullanımını azaltır anında ve güvenilir verileri sunar bir görüntüleme yöntemidir. Onun availability ve ilişkili yan etkileri temel yokluğu nedeniyle, başucu u.s. izlemek ve diüretik tedavisi terzi için tekrar edilebilir. Son olarak, başucu ABD gerçekleştirmek ve gerçek zamanlı9' yorumlamak klinisyenler için kolay.
Göğüs u.s. çeşitli plevral ve parenkimal patolojiler temsil belirli yapı kalıpları algılar fazla kabul gören bir tekniktir. Örneğin, "Hatları" yatay hyperechoic (parlak) yankı eserler plevral yüzey vardır ve bunlar oluşan bu sıvı ücretsizdir normal parankimi gösterir. Alternatif olarak, "B-" plevral satır aşağı yönü de başlar ve belgili tanımlık perde, sonuna kadar genişleten hyperechoic dikey eserler solunum ile zaman uyumlu olarak hareket çizgilerdir. B-hatları varlığını şüpheli cilt yükünün ortamda extravascular akciğer su gösterir. Bu B-satırları karakteristik sırasında diürez kuru A-line artifakı desen3yeniden doğuş için önde gelen cilt temizleme için karşılık gelen bir şekilde dağıtmak. Çalışmalar bu ABD bulgular invaziv yöntemler10tarafından değerlendirildi olarak yükseltilmiş pulmoner dolum basınçları ile yakından ilişkili olduğunu gösteriyor.
u.s. çap küçültme spontan solunum sırasında yüzdesidir IVC damar çapı ve collapsibility dizine ölçmek için de kullanılabilir. IVC ölçümleri ve cilt değişiklikleri arasında bir ilişki sırasında akciğer ödemi11olan hastalar için fizibilite ve bu araç uygulanabilirliği gösteren diürez, çeşitli çalışmalar göstermiştir.
Burada, biz bir örnek u.s. protokol, akciğer ve IVC bize sıvı epilasyon tedavisi akciğer ödemi olan hastalarda rehberlik için entegre ters düşüyor protokol öneriyoruz.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
1. Extravascular bölme diürez önce değerlendirmek: Göğüs ultrason
- Düşük frekanslı, faz dizi sonda kullanın.
- Uygun makine ayarı (karın veya akciğer) işleç sol ekran marker ile seçin.
- 8-12 cm derinliğini ayarlayın.
- Hasta sırtüstü veya yarı yatay konumda yer ve ön göğüs bulaşmasına neden. Dönüştürücü cephalad karşı karşıya sonda marker ile hastanın ön göğüs için 90 ° açıyla yerleştirin.
- Bu protokolü midclavicular satırında dört yerlerde toplam için göğüs her iki tarafında iki konumda gerçekleştirin: 2nd-3rd veya 3rd-4th interkostal alan ve 4th-5inci veya 5inci- 6inci interkostal alan.
- B-hatları, varsa gözünün önüne getir.
Not: B çizgilerdir echogenic eserler ile plevral yolun dar bir köken ve solunum hareketleri (Şekil 1) ile zaman uyumlu olarak hareket ederler.
- B-satırları sayma akciğer ödemi kapsamını ölçmek için her tarama düzlemde.
Not: bir B-line kadar normaldir; 4 veya daha fazla B-hatları orta ağır ödemi temsil ise 2-3 B-hatları hafif pulmoner ödem, temsil eder; A-satır düzeltme sıvısını desenle çok şiddetli akciğer ödemi (Şekil 2) temsil eder.
2. damar içi bölme diürez önce değerlendirmek: IVC ultrason
- Düşük frekans, faz dizi sonda kullanın.
- Ekran marker işleç sağ ile kardiyak makine ayarı seçin ve derinliği 12-21 cm en uygun görüntü çözünürlüğü için ayarlayın.
- Hasta sırtüstü pozisyonda yerleştirin ve ön göğüs bulaşmasına neden. Dönüştürücü cephalad karşı karşıya sonda marker ile hastanın alt xiphoid bölgeye 90 ° açıyla yerleştirin.
- Bu iletişim kuralı tam ortada hareket ettirildiğinde bulunan dönüştürücü ile gerçekleştirmek biraz sağ lateral ve cephalad.
- Sola doğru tarayarak, aort ve IVC görselleştirin.
- Amaç cavo atriyal Kavşağı, diyafram, karaciğer, hepatik ven ve IVC onun boyuna düzlemde görselleştirmek için olduğunu unutmayın. Aorta da inceden inceye gözden geçirmek uçak angulating tarafından görüntülenmiştir (Şekil 3).
- Bir kez IVC ve cavo atriyal kavşak tespit edilmiştir, ultrason M-IVC ön-arka çapı ölçmek için moda ayarlayın.
- Dokunmatik yüzey kullanarak dik bir bölüm, 2-4 cm distal görünür hepatik ven ötesinde cavo atriyal kavşağı için karşılık gelen M-modu ışın seçin.
- İkinci kez M-mode düğmesini seçin ve M-modu okuma en az 1 solunum döngüsü tamamlandıktan sonra ekran dondurma.
- Makine Çap pergeli iç kenarından gemi iç kenarına ölçme tüm ölçümler için kullanın.
- D-max ve D-min bir normal solunum döngüsü sırasında ölçmek.
3. derece derece değişme, akciğer ödemi ve IVC çapı göre sıvı yönetim hedefleri belirlemek
- Diürez (Şekil 2) ihtiyacını belirlemek için akciğer ultrason değerlendirmek.
- Hastanın yeteneği diürez (Şekil 3) dayanacak şekilde belirlemek için IVC ultrason değerlendirmek.
4. Extravascular ve intravasküler bölmeleri diüretik tedavi boyunca yeniden değerlendirmek.
- İletişim kuralı olarak 6 saatte diüretik tedavisinin ilerlemeyi değerlendirmenizi ve sıvı yönetim hedefleri Kılavuzu için yukarıda anahatları belirlenmiş yineleyin.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Akciğer ultrason sıvı extravascular yerde miktarda A-line görüntülenmesi veya durağı eserler, Şekil 1' de gösterildiği gibi tahmin ediyor. B-hatları miktar akciğer ultrason, sıvı kaldırma Şekil 2' de gösterildiği gibi gerekli miktarını belirlemeye yardımcı olur. A karışık A-line ve B-çizgi deseni veya bir A-line baskın desen nispeten ekstra sıvı ücretsizdir akciğer parankimi öneriyor. Hafif diürez extravascular akciğer su tam çözümü için gerekli olabilir. B-line baskın desen varlığı aşırı extravascular akciğer su öneriyor. Orta agresif sıvı epilasyon tedavisi için B-satır sayısına göre diürez düzeyine sahip tam çözümü için gerekli olabilir mevcut.
IVC ultrason sıvı intravasküler yerde miktarda damar çapı ölçme ve collapsibility derecesini solunum döngüsü sırasında gözlemci tarafından Şekil 3' te gösterildiği gibi tahmin ediyor. Maksimum çapı (Dmax) < 1.0 hemodinamik uzlaşma tahmin. Hipotansiyon hastalarda intravasküler hacim azalması neden olabilir ve diüretik tedavisi erken kesilmesi neden olabilir gibi agresif diürez bu ayarda istihdam yok. Alternatif olarak, bir büyük (minimum çap [Dmin] > 2.1 cm), küçük solunum varyasyon ile uyumlu olmayan IVC aşırı cilt durumu gösterir. Baskın bir B-çizgi deseni ile birlikte, saldırgan bir yaklaşım diüretik tedavisi için başlatılması.
Akciğer ve IVC ultrason ile birlikte hastanın genel olarak sıvı durumu değerlendirmek için objektif veriler sağlar. Birlikte ele alındığında, akciğer ve IVC u.s. teknikleri uygulanabilir, diürez ihtiyacını belirleyip Şekil 4' te gösterildiği gibi hastanın sıvı kaldırma, tolere edebilir olup olmadığını tahmin etmek için ters-FALLS protokolündeki önerilen.
Resim 1 . Extravascular yuvası: akciğer parankimi değerlendirilmesi. Sırtüstü veya yarı yaslanmış pozisyon hastada bir faz dizi, ön göğüs cephalad karşı karşıya sonda marker ile yerleştirilen düşük frekanslı sonda kullanımı. Uygun makine ayarı (karın veya akciğer) işleç sol ekran marker ile seçmek ve ayarlamak için 8-12 cm. derinlik Bu rakam daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için buraya tıklayınız.
Resim 2 . Akciğer ödemi geçiş: birim gol ayarı. B-satır sayısını akciğer ödemi dereceye karşılık gelir: 1 B-line e kadar normal, 2-3 B-hatları hafif akciğer ödemi gösterir ve 4 veya daha fazla B-hatları orta şiddetli akciğer ödemi gösterir. A-satır düzeltme sıvısını desenle çok şiddetli akciğer ödemi öneriyor. Akciğer ödemi derecesini diürez aşırı cilt devlet çözümlenmesi için gerekli düzeyde yol gösterecektir.
Şekil 3 . Damar içi bölme: IVC değerlendirilmesi. Sırtüstü veya yarı yaslanmış bir pozisyonda hastada bir faz dizi, ön göğüs, sağ yanal sonda işaret cephalad karşı karşıya ile orta hat için yerleştirilen düşük frekanslı sonda kullanımı. Ekran marker işleç sağ ile kardiyak makine ayarı seçin. 12-21 cm en uygun görüntü çözünürlüğü için derinliğini ayarlayın.
Şekil 4 . Protokolü'nün Özet: göğüs ve IVC ultrason sıvı Yönetimi Kılavuzu.
| Diyürez gerekli düzeyde | 24 saat net negatif sıvı dengesi |
| Hafif | 0.5-1.0 litre |
| Orta | 1.0-5.0 litre |
| Agresif | 3.0-5.0 litre daha büyük |
| Akciğer ve IVC ultrason ile ters = FALLS Protokolü belirlendiği gibi | |
Tablo 1. Hedefleri tanımlanan diüretik tedavisinin
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Birçok çalışma başucu ABD şok ve dispne5gibi çeşitli hastalık durumlarında Yönetim Kılavuzu için kullanılan bir güvenilir tanı araç olduğunu göstermiştir. İyi duyarlılık ve özgüllük için akciğer ödemi değerlendirilmesinde B-hatları extravascular akciğer su ile korelasyon vardır ve o akciğer u.s. güvenilir extravascular akciğer su2', bile mütevazı varyasyonları tespit çalışmaları göstermiştir 10. benzer şekilde, çalışmalar IVC çapı, intravasküler hacim kaybı12,13, güvenilir bir göstergesi olarak ABD teknikleri tarafından ölçülen olduğunu göstermiştir. Damar içi birim durumu temsil eder gibi IVC çapı bir hasta agresif diürez dayanabilir olup olmadığını belirler. Birlikte, göğüs ve ABD teknikleri akciğer ödemi çözmek için gerekli diürez düzeyini belirlemek için kullanılan IVC ele alındığında, hastanın yeteneği diürez dayanacak şekilde değerlendirmek ve sıvı epilasyon tedavisi ilerlemesini izlemek.
Altı saatlik aralıklarla Protokolü tekrarı tedavinin objektif bir ölçüm sağlarken bir hastanın damar içi ve extravascular birim durumu, ilk değerlendirmesini gerçekleştirmek klinisyen ters düşüyor protokolü kullanımını sağlar ilerleme ve diüretik tedavisi büyütme için gerektiği gibi izin verir. 6 saat aralıklarla diüretik tedavisi maksimum etkisi ulaşmak için ve intravasküler ve extravascular birimlerin denge için yeterli zaman sağlamak için izin vermek gerekli olduğunu unutmamak gerekir. IVC kalibre küçük ve katlanabilir ama B-hatları akciğer u.s. inat, diüretik tedavisi hastanın sıvı bölmeleri daha fazla equilibrate kadar geciktirmek gerekli olabilir. Klinisyenler intravasküler hacim extravascular sıvı azaltmak için bir girişim tüketen önlemek için dikkatli olmanız gerekir. Aksi halde hipotansiyon ve kardiyak çıkışı, hangi ciddi sonuçları olabilir azalmasına neden olabilir. Bu ölçümler hastanın klinik resim, aynı zamanda oyun, serum elektrolit veya serum albümin düzeyleri gibi diğer hastalık süreçlerini içgörü sağlamak laboratuar ölçümleri ile ele alınmalıdır.
IVC u.s. büyük ve uyumlu olmayan bir gemi ortaya koyarsa, ancak, daha sonra sıvı kaldırma için saldırgan bir yaklaşım gerekli olabilir. Önceden varolan hemodinami ve comorbidities idrar söktürücü saflık veya kronikleşme ya da önceden varolan kronik böbrek hastalığı gibi idrar söktürücü ilaçlar etkilerini değiştirebilir gibi diüretik tedavi yaklaşımı büyük ölçüde bireysel hasta faktörlere bağlıdır. Standart tedavi furosemid ile (IV 10-40 mg/h ya da boluses) başlatılan ve daha sonra titre bağlı olarak göğüs ve IVC bize idrar çıkışı ile birlikte olabilir. Birim yükünün her derecesi için diüretik tedavisinin genel hedefleri Tablo 114' te tanımlanır. Daha fazla çalışmaları hastalar bu iletişim kuralı tarafından öğretilir parası kapsamını belirlemek ve diüretik tedavisi için kesin hedefler belirlemek için gösterilir.
Ultrason bir hastanın birim durumu izleme ve daha sonra onların sıvı epilasyon tedavisi akciğer parankimi ve IVC kalibre gerçek zamanlı değerlendirilmesi için izin vererek artırmada non-invaziv, güvenilir bir yöntem sağlar. Bu tedavi Kılavuzu için kullanılan geçerli klinik olarak tabanlı Yöntemler imprecise. Yerine sıvı yönetim için bir rehber FALLS protokolünde görüldüğü gibi pulmoner ödem yönetimi için daha kesin bir kılavuz olarak teklif edilen sıvı kaldırılması için bir rehber olduğundan adında ters - FALLS protokolü. Akciğer ve IVC ultrason teknikleri ters düşüyor protokolünde standart yöntemleri açıklanan uygulanması aşırı cilt hastaları için güvenli ve yararlı diürez bir düzeyde başaracaktır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarlar ifşa gerek yok.
Acknowledgments
Yazarlar Dr Paul Zamudio, Nefroloji ve kritik bakım, uzman bu el yazması yaptığı katkılarından dolayı kabul etmek istiyorum.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Portable Ultrasound machine | Shown in video: FUGIFILM/Sonosite | Shown in video: M- Turbo | Any portable ultrasound machine with the following capabilities • B- Mode • M- Mode • Caliper measurement tool |
| Transducer | Shown in video: FUGIFILM/Sonosite | Shown in video: P21 | Any ultrasound transducer probe with the following capabilities: • Phased Array • Low frequency (1-5MHz) |
References
- Zoccali, C., et al. Pulmonary congestion predicts cardiac events and mortality in ESRD. Journal of the Amerian Society of Nephrology. 24, 639-646 (2013).
- Vitturi, N., et al. Lung ultrasound during hemodialysis, the role in the assessment of volume status. International Urology and Nephrology. 46, 169-174 (2014).
- Noble, V. E., et al. Ultrasound assessment for extravascular lung water in patients undergoing hemodialysis. Time course for resolution. Chest. 135, 1433-1439 (2009).
- Lang, R. M., et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Journal of the American Society of Echocardiography. 28, 1-39 (2015).
- Barbier, C., et al. Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic patients. Intensive Care Medicine. 30, 1740-1746 (2004).
- Feissel, M., et al. The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy. Intensive Care Medicine. 30, 1834-1837 (2004).
- Lichtenstein, D. A. Lung ultrasound in the critically ill. Annals of Intensive Care. 4, 1 (2014).
- Lichtenstein, D. A. BLUE-Protocol and FALLS-Protocol: Two Applications of Lung Ultrasound in the Critically Ill. Chest. 147, 1659-1670 (2015).
- Moore, C. L., Copel, J. A. Point-of-care ultrasonography. New England Journal of Medicine. 364, 749-757 (2011).
- Lichtenstein, D., et al. A-lines and B-lines: lung ultrasound as a bedside tool for predicting pulmonary artery occlusion pressure in the critically ill. Chest. 136, (2009).
- Trezzi, M., et al. Lung ultrasonography for the assessment of rapid extravascular water variation, evidence from hemodialysis patients. Internal and Emergency Medicine. 8, 409-415 (2013).
- Lyon, M., Blaivas, M., Brannam, L. Sonographic measurement of the inferior vena cava as a marker of blood loss. American Journal of Emergency Medicine. 23, 45-50 (2005).
- Katzarski, K. S., et al. A critical evaluation of ultrasound measurement of inferior vena cava diameter in assessing dry weight in normotensive and hypertensive hemodialysis patients. American Journal of Kidney Disease. 30, 459-465 (1997).
- Goyfman, M., et al. Combined aquaretic and diuretic therapy in acute heart failure. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease. 10, 129-134 (2017).
