Summary
内镜鼻中隔成形术是一种具有多种变异的具有悠久历史的外科手术方法。本文的重点是一步一步的手术方法执行一项改良的鼻中隔成形术程序称为有限的两线切除术。这种手术技术可用于矫正鼻中隔偏歪, 在没有外部鼻畸形。
Abstract
内镜鼻中隔成形术是耳鼻喉科的一种外科手术, 通常用于治疗鼻中隔偏压引起的鼻气道梗阻。它的历史悠久, 有多种变体。本文以胚胎和解剖知识为基础, 采用有限的双线切除 (2LoRs) 技术, 在软骨和骨间隔的后、下交界处进行了改良的内镜鼻中隔成形术手术。鼻中隔和软骨行为的生物力学。采用此方法可以尽可能地保留四边形软骨, 有利于保留隔膜的支撑框架和刚度。2LoRs. 经证实, 鼻间隔偏差的矫正与少见的并发症是有效和合理的。本修改后的程序可适用于矫正鼻中隔不存在任何外部鼻畸形, 以改善鼻腔通畅或改善进入中道或腋窝地区的中鼻甲。它也可能被用来扩大鼻中隔成形术的迹象, 因为它的微创方法的儿童和青少年。
Introduction
内镜鼻中隔成形术是耳鼻咽喉部常见的手术方法, 用于治疗鼻中隔偏1引起的鼻气道梗阻。鼻中隔成形术鼻气道梗阻的目的是为鼻气道通畅提供功能性改善, 其原则是矫正间隔偏差, 以最小的手术侵袭率2。
鼻中隔成形术的起点, 今天仍然使用的做法, 追溯到自由和基利安出版的技术在第二十世纪初, 叫黏膜下切除 (SMR)3。SMR 的特点是它直接去除了 subperichondrial 平面上的鼻软骨的偏差, 留下一个 L 形的支撑结构支持鼻子4,5的外观。SMR 在当时的技术上表现出优势, 因此逐渐得到了认可。二十世纪九十年代, 内窥镜应用于鼻中隔成形术1。手术现场的光照和可视化程度均有明显提高, 切除术可直接、准确地进行6。在此之后, 对 SMR 的适应症进行了扩展, 并开发了各种鼻中隔成形术技术。虽然这些技术可以在切口、皮瓣抬高、切除、缝合或包装等方面多样化, 但直接去除的本质并没有改变。因此, 一旦软骨明显切除, 并发症如大间隔穿孔或鞍鼻畸形将发生7,8。
正如卡托和洛林在1948年提出的, 偏软骨切除术应保守9。不同于直接去除软骨的偏差, 软骨的生物力学应用于鼻中隔成形术需要利用软骨的固有弹性特性, 以矫正软骨的偏差由有限的手术干预, 如部分切口 (如划伤或薄片) 和全切口 (例如, 全切或楔形)。在 1958年, 吉布森和戴维斯首次报道, 由于其生长模式10, 软骨有一个内部的自锁应力系统。部分切口在凹边将释放重音, 从而减少软骨的鞠躬, 而凸边切口将增加鞠躬。在 1963年, Kenedi, 吉布森和亚伯拉罕进一步展示了自锁应力系统通过一系列的研究绘制的力量分布在肋骨软骨截面11。同年, 史丹斯壮验证了部分切口对 antihelix12的影响。几年后, 南联盟公布的结果, 在人鼻中隔软骨, 是一致的13。换句话说, 软骨的生物力学可以通过释放软骨中的力量来改变软骨的形态。在此基础上, 提出了利用软骨生物力学特征的外科手术方法14。
结合以前的手术程序与鼻中隔的胚胎和解剖学知识, 在这里, 一个改良内镜鼻中隔成形术程序与技术的有限两线切除 (2LoRs) 在后和下连接软骨和骨间隔 (图 1) 详细介绍。本程序建议在外部鼻畸形缺席时矫正鼻中隔偏鼻, 改善鼻腔通畅, 或改善进入中鼻道或中部鼻甲腋区作为术前手术的途径。这一程序也可以用于儿童纠正间隔偏差, 因为它的微创方法。
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Protocol
这一程序涉及人类的主题, 是由中国复旦大学眼科和耳鼻喉科医院的机构审查委员会批准的。所有登记的病人都提供书面知情同意。
1. 手术准备
- 手术前, 检查病人的鼻腔与前 rhinoscopy, 内窥镜, 和计算机断层扫描 (CT), 以确认和定位的偏差和确定的迹象15。
- 让病人评估整个鼻子的通畅性, 并在手术前用视觉模拟量表 (VAS) 表示这一点。
注: 总长度的比例是10厘米, 一个极端是一个完全清晰的鼻子 (即0 厘米评分 0%), 另一种极端完全阻断鼻子 (10 厘米评分 100%), 和中心鼻子与50% 堵塞。 - 手术前1天切除两鼻门廊的触须。
- 手术当天, 对病人进行全身麻醉后, 将其放置在手术台上16。
注: 诱导麻醉与 2-2.5 毫克/千克丙泊酚, 0.2 µg/公斤 sulfentanyl, 0.6 毫克/千克罗库溴铵。持续静脉输注瑞芬太尼0.1 µg/千克/分, 吸入七氟醚 (0.8 最小肺泡浓度), 保持麻醉。 - 将手术台的位置倾斜 (到背高的部位), 将病人的头部置于中性位置 (既不弯曲也不伸展)。
2. 手术方法
注: 在整个手术过程中使用0度内窥镜。
- 陡峭的8片纱布 (6 厘米 x 60 厘米), 混合溶液为20毫升1% 丁卡因和4毫升的0.1% 肾上腺素。将1根纱布浸泡在每个鼻腔内5分钟, 收缩鼻腔粘膜。
- 在手术结束时, 用电梯将下鼻甲朝向鼻腔侧壁。
- 在隔膜两侧的 subperichondrial 和骨膜平面上, 用一根针附着在5毫升注射器上, 用几毫升混合溶液的20毫升0.9% 氯化钠和0.05 毫升0.1% 肾上腺素, 渗入隔膜。
注: 如果隔膜偏离两侧, 我们将凸侧定义为前偏移侧。 - 在间隔软骨的最大偏差 (即凸侧) 的一侧, 在黏膜交界处 ipsilaterally 基利安切口, 15 刀片。垂直切口在隔膜上尽可能高, 继续到鼻腔的底部, 当它到达鼻腔的底部时, 曲线向后。
注: 切口需要穿透鼻中隔粘膜软骨膜构建。 - 在 subperichondrial 平面上用吸入式升降机在出血时提高粘膜瓣。不流血, 用2毫米或5毫米的电梯抬起皮瓣。将海拔尽可能高的高度伸展至鼻腔底部, 以充分暴露凸侧的软骨和骨隔膜。
- 垂直切口使用2毫米升降机的尖端, 或15刀片的软骨, 低于背侧和筛骨的四角软骨和垂直板的交界处 (即, 第一行2LoRs). 同样, 在软骨上进行水平切口, 使其优于四角软骨、犁骨骨和上颌嵴 (即第二行) 的交界处 (图 2A)。
注: 以这种方式, 间隔软骨从其后部和下附着体被动员至骨间隔, 前、上级附着保持完好。 - 提高对侧 mucoperiosteum, 以暴露与吸入电梯双边的骨质隔膜。
- 切除间隔软骨和相邻骨间隔的后缘和下边缘两条 (图 1B)。
- 切除1/4 到 1/3 (偶尔地1/3 到 1/2) 软骨的原始的宽度在前后维度在第一条线 (图 2B)。
- 切除1/4 到 1/3 (偶尔地1/3 到 1/2) 软骨的原始的高度在第二条线的垂直维度 (图 2C)。
- 除去增厚的骨间隔偏差, 并进行部分骨折移位, 将偏差移回中线。
注: 广泛切除后和下骨间隔是清除该地区的所有厚度和畸形。 - 通过电凝控制术中出血。
- 用可吸收材料对两条间断缝合的粘膜瓣进行近似 (图 2D)。
- 开始缝合后的切口, 通过他们通过隔膜到相反的一侧, 然后拉他们从皮肤前到切口部位。
- 分别缝合缝线。将两条缝合线平行, 一个以上。
3. 手术后的程序和评估
- 用 nasopore 包鼻腔。
- 在手术后1周复查患者检查是否有血肿或隔膜感染。
- 用前 rhinoscopy 和0度内窥镜检查鼻腔, 并要求患者在手术后6月内用输精管对其鼻通畅进行评估。
- 记录术后鼻中隔血肿, 暂时性牙疼, hypesthesia, 粘连, 鼻出血, 鼻中隔脓肿, 鼻中隔摆动, 间隔穿孔, 背部塌陷为手术并发症。
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Representative Results
本研究包括成人患者 (> 18 岁) 鼻中隔偏差。鼻间隔偏差患者伴有慢性鼻窦炎、鼻肿瘤、外鼻畸形以及以前鼻中隔成形术手术史的病人除外。患者的直背部, 但谁有骶部软骨脱臼的大鼻翼, 已突出成一个鼻门廊也排除了。
本研究包括三十二例患者。患者的平均年龄为44.7 岁 (19-72 岁), 68% 为男性, 32% 为女性。输精管评分显示为平均值, 即标准偏差。组之间的比较进行了配对学生的t测试。在手术后的6月内, 输精管从7.67 到1.13 下降到 1.84, 1.17 在统计学上有显著意义 (P < 0.01) (图 3A)。在大多数情况下, 这种偏差返回到鼻腔中线, 如代表性 CT 图像 (图 3B) 所示。
术后仅有一项鼻中隔血肿被记录为并发症。术后6月随访, 无短暂性牙疼、hypesthesia、粘连、鼻出血、鼻中隔脓肿、鼻中隔摆动、间隔穿孔、鞍鼻等病例。
图 1: 两线和切除区的位置.(A) 第一行位于四角软骨和筛骨垂直板的交界处, 第二行在四角软骨、犁骨骨和上颌嵴交界处。(B) 两个切口是通过四角软骨进行的。两条间隔软骨和相邻的骨间隔切除。请单击此处查看此图的较大版本.
图 2: 术中内镜照片.(A) 在凸侧粘膜升高后, 切口在前至第一行的间隔软骨上进行, 并优于第二行, 然后对侧 mucoperiosteum 升高。(B) 一条间隔软骨和相邻的骨间隔从第一行切除。(C) 一条间隔软骨和相邻的骨间隔从第二行切除。(D) 两条被打断的缝合线用于 reapproximate 襟翼。QC = 四角软骨;货币政策 = mucoperichondrium;NS = 鼻中隔。请单击此处查看此图的较大版本.
图 3: 2LoRs 的效果.本研究包括32例鼻中隔偏压引起鼻腔气道梗阻的患者。没有一个病人有过鼻中隔成形术的历史。为消除其他疾病引起的鼻梗阻, 本研究排除了慢性鼻窦炎、鼻腔肿瘤、鼻中隔穿孔、外鼻畸形患者。(A) 平均输精管评分从 7.67 @ 1.13 降至 1.84 @ 1.17 (P < 0.01)。(B) 在手术前 (B1、B2) 鼻中隔偏左鼻腔, 术后 (B3、B4) 返回鼻腔中线。数据表示为平均值, 即标准偏差。请单击此处查看此图的较大版本.
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Discussion
2LoRs 程序是基于胚胎和解剖知识的歪鼻隔膜。鼻中隔由三种不同成分组成: 前膜、中间软骨、后骨和下骨骼。在鼻中隔发育过程中, 不同的组分僵化不同的时间序列。通常认为, 当软骨仍在生长时, 骨骼就能完成伸展。因此, 应力堆积在相邻的骨间隔软骨的边缘, 导致最初的力量, 可能会变形的鼻中隔。因此, 在大多数情况下, 鼻中隔偏离一定程度从中线位置14。因此, 2LoRs 的原则是改变鼻中隔的解剖, 通过释放关节软骨和骨间隔的力量导致鼻中隔偏差和那些阻碍软骨的整形和重新定位。
在这个鼻中隔成形术的过程中, 切除了两条间隔软骨及其相邻的间隔骨, 以去除多余的软骨和骨骼, 释放出在两条线上累积的应力。切除的程度取决于软骨的偏差的意义。一般说来, 偏差越大, 移除的越多。根据我们的临床观察, 在大多数情况下, 第二行切除软骨带的垂直尺寸从间隔软骨原高度的1/4 到 1/3, 类似于软骨切除术的前后维度。第一行。对于有异常厚度和/或缺乏弹性的间隔软骨的人, 尺寸调整到软骨原高度的1/3 到1/2。正如 Meeuwis 等人所报告的, 间隔软骨的部分切除幅度在2LoRs 的范围内对鼻背后17的产后生长没有影响。因此, 2LoRs 可能是对儿童和青少年的鼻气道梗阻谁失败的医疗治疗和进行手术干预。
本文提出的2LoRs 鼻中隔成形术技术具有相当低的并发症发生率, 满足主观和客观的评价结果。这应该归因于以下外科技巧。首先, 当粘膜升高时应注意, 因为完全的黏膜提升有助于释放可能阻碍软骨18的整形和重新定位的力量。为此, 基利安切口开始尽可能高, 并继续在鼻腔的地板上。然后, 我们充分提升了凸侧和双侧 mucoperiosteum 的单边 mucoperichondrium, 从四边形软骨的前缘到鼻腔的底部, 水平从黏膜交界处到骨质畸形完全暴露和可视化的程度。此外, 正如在应用于鼻中隔成形术的生物力学原理中所建议的, mucoperichondrium 从凸侧的海拔向其完整的表面鞠躬, 从而将软骨移回中线18。此外, 完整的 mucoperichondrial 附着在凹边稳定软骨和潜在提供血液供应有利于愈合过程19。其次, 采用间断缝合法对粘膜瓣进行近似, 稳定间隔软骨和上覆黏膜;这可以防止术后并发症, 如间隔血肿, 出血和穿孔。第三, 根据临床观察, 直硬性框架有助于通过固定的软骨和粘膜将间隔软骨移回中线。这可能是因为研究的病例排除了鼻部异常的外观 (例如, 弯曲的鼻子和骶管脱位), 所以周围的间隔软骨边缘附近的整个解剖结构是在中线后,矫正骨隔膜。
值得注意的是, 在极少数情况下, 在我们的研究中, 在2LoRs 以后剩下的四棱软骨中仍然存在明显的残余偏差。通常, 这是由于高前或优越的弯曲和严重的固有偏差的四边形软骨。在这种情况下, 应暴露出偏差的凹面, 在这一侧可能需要多次划痕, 以便将四角软骨适当地重新定位到中线。
必须承认这项研究的两个告诫。首先, 如果有一个传统的 septoplasties 控制组, 如 SMR, 这将是更全面的, 它在形态学矫正和功能改进方面有有效的结果。因此, 2LoRs 和传统 septoplasties 的效果比较值得进一步研究, 特别是通过前瞻性随机对照研究。其次, 可能需要较长的随访期来记录诸如鞍鼻等并发症。
综上所述, 2LoRS 提供了一个有效的和安全的程序, 可用于纠正鼻中隔偏差, 在没有外部鼻畸形, 以改善鼻腔通畅或改善进入中道或腋窝地区的中鼻甲作为术前手术。这一程序有助于减少四棱软骨的去除, 并可能扩大鼻中隔成形术在儿童和青少年的迹象。
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Disclosures
作者没有什么可透露的。
Acknowledgments
这项工作由中国国家自然科学基金 (81300810 号)、上海市青年医生培训计划 (20141057 号)、上海自然科学基金 (16ZR1405100) 和上海市资助。卫生和计划生育委员会 (201740187 号)。我们感谢 LetPub (www.letpub.com) 在编写本手稿期间提供语言援助。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Nasal Endoscopy (0o) | Karl Storz-Endoskope | 7230 AA | |
| Tetracaine | Eye & ENT Hospital of Fudan University | 180130 | |
| Epinephrine Hydrochloride Injection | Shanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd | 10170405 | |
| Number 15 blade | Shanghai Pudong Jinhuan Medical Products Co., Ltd | 35T1205 | |
| Suction Elevator | Zhejiang Tian Song Medical Products Co., Ltd | B2117.1 | Width: 4 mm |
| Electrocoagulation | Shanghai Hutong Electronics. Co.,Ltd | GD350-B5 | |
| 4-0 Brided Absorbable Suture | Covidien Healthcare | SL-691 | |
| Rongeur forcep | Zhejiang Tian Song Medical Products Co., Ltd | B2300.3 | |
| Nasopore | Nasopore, Stryker, USA | Lengh: 8 cm | |
| Gauze | Ningbo Shenyuan Medical Material Co., Ltd | 6 cm x 60 cm | |
| 5mm Elevator | Zhejiang Tian Song Medical Products Co., Ltd | B2067 | Width: 5 mm |
| 2mm Elevator | Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments Factory | HBL020 | Width: 2 mm |
References
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