Summary
内視鏡 septoplasty は、複数のバリエーションで由緒ある手術です。本稿は 2 回線切除として知られている変更された septoplasty の手順を実行するステップバイ ステップの手術アプローチに焦点を当ててください。この手技は、外部鼻変形のない状態で逸脱した鼻中隔の修正を適用できます。
Abstract
内視鏡 septoplasty は鼻中隔偏差によって引き起こされる鼻の気道閉塞を治療するために実行される一般耳鼻咽喉科手術です。それは、複数のバリエーションで長い歴史を持ちます。鼻腔の発生学と解剖学的知識に基づいて軟骨性と骨質の中隔の後部と下交差点 2 回線切除 (2LoRs) 手法を使用して変更された内視鏡 septoplasty 手順を提示この記事で中隔と軟骨の動作のバイオメカニクス。この手順では、四角形の軟骨を保持できます、できるだけ支援する枠組みと鼻中隔の維持に有用であります。2LoRs は、効果的かつ稀な合併症で鼻中隔偏差の補正のためサウンドに実証されています。鼻の開存性を改善するためにまたは真ん中の道または中鼻甲介の腋窩領域へのアクセスを改善するために任意の外部鼻の変形のない状態で鼻腔鼻中隔の偏位を修正するこの修正の手順を適用できます。子どもや若者にその低侵襲アプローチのため septoplasty の適応症の拡大にも使えます。
Introduction
内視鏡 septoplasty が鼻中隔偏差1によって引き起こされる鼻の気道閉塞を治療するために耳鼻科で一般的に行わ手術です。鼻の気道閉塞の徴候と、septoplasty の目的は鼻気道の開存性の機能の改善を提供するために、原則は最小限の外科的侵襲2隔偏差を修正します。
Septoplasty、まだ今日使用されているプロシージャの先頭トレース バック フリーア、キリアン公開粘膜切除 (SMR)3と呼ばれていた初期の 20 世紀の技術。SMR は、鼻4、5の外観を構造的にサポートするための L 字の支柱を残して subperichondrial 平面の鼻軟骨偏差の直接の除去によって特徴付けられます。SMR は、徐々 に受け入れ、その時に、前の技術上の利点を示した。1990 年代、内視鏡検査は septoplasty1に適用されました。照明や手術場の可視化が非常に改善されて、直接かつ正確に切除を実行可能性があります6。その後、SMR の徴候が拡張されたと様々 な septoplasty 技術を開発しました。これらのテクニックは、切開、フラップの上昇、切除、縫合、またはパッキングの多様化が、一方、この直接除去の本質は変わっていません。したがって、軟骨を切除した大きく、一度、大中隔穿孔や鞍鼻変形などの合併症は7、8を発生します。
コトルと 1948 年に提案した Loring、逸脱した軟骨の切除は保守的な9をする必要があります。軟骨の偏差の直接の除去とは異なり、septoplasty に適用される軟骨のバイオメカニクスを必要と限られた手術で軟骨の偏差をまっすぐに軟骨の弾性特性の利用部分切開 (例えば傷や薄いスライス) と (例えば、完全カットまたはくさび) 完全切開などの介入。1958 年にギブソンとデイビス最初、軟骨が報告その成長パターン10の結果として内部自己ロック ストレス システム。凹面の側面の部分切開は凸側切開が強化、お辞儀、軟骨の湾曲を減らす、ストレスをリリースでしょう。1963 年、ケネディ、ギブソン、Abrahams はさらに肋骨軟骨11断面力分布をマッピングに関する研究のシリーズを通して自己ロック ストレス システムを実証。同じ年では、・ ステンスト ロームは antihelix12部分切開の効果を確認しました。数年後、フライは、一貫性のある13であった人間の鼻の中隔軟骨で結果を公開しました。つまり、軟骨の力学は、軟骨内で力を解放することによって軟骨の形態を変更する使用できます。この基礎理論に基づき、軟骨の力学的機能の活用術は、先進14でした。
後部と下の接合部に 2 回線切除 (2LoRs) の技術と鼻中隔、ここで、変更された内視鏡 septoplasty プロシージャの発生学と解剖学的知識を持つ以前手術を組み合わせることにより、軟骨性と骨質の隔壁 (図 1) が詳細に表示されます。この手順は外部鼻の奇形はない、鼻の開存性を改善するためにまたは真ん中の道または術前操作として介内の腋窩部へのアクセスを改善するときに逸脱した鼻の隔壁を修正する勧めします。この手順は、その低侵襲アプローチのため隔偏差を修正するため、子供で使用される可能性があります。
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Protocol
ヒトを対象に関与、この手順は、眼耳鼻咽喉科病院、復旦大学、中国の制度上の審査委員会によって承認されました。提供されているすべての登録患者には、インフォームド コンセントが書き込まれます。
1. 手術のための準備
- 術前に、患者の鼻腔前方 rhinoscopy、内視鏡検査、コンピューター断層撮影 (CT) スキャンして確認し、偏差を見つけると15の兆候を識別するためとを調べます。
- 全体として彼らの鼻の開存性を評価するために、手術前に視覚アナログ スケール (VAS) にこれを示すために患者をお願いします。
注: スケールの合計の長さが 10 cm、1 つの極端が、完全に明確な鼻 (すなわち、0 cm 得点 0%)、他の極端な鼻が完全につまって (10 cm の 100% を獲得)、センター 50% 閉塞と鼻。 - 両方の鼻ホール 1 日手術前に、で上唇を削除します。
- 手術の日、動作表16にそれらを配置した後、患者に全身麻酔を管理します。
注: は、麻酔とプロポ フォール、sulfentanyl、0.2 μ g/kg、0.6 mg/kg ロクロニウムの 2 〜 2.5 mg/kg を誘発します。0.1 μ g/kg/min のレミフェンタニルの持続静脈内投与とセボフルラン (0.8 最小肺胞濃度) の吸入麻酔を維持します。 - オペレーティング テーブル (背の高い位置) に 30 ° の傾斜し、(どちらも曲げても拡張) 中立的な立場で患者の頭部を置きます。
2. 手術
注: は、全体の操作中に 0 度の内視鏡を使用します。
- 急勾配の 1% テトラカインと 0.1% エピネフリン 4 mL 20 mL の混合液とガーゼ (6 cm × 60 cm) を 8 個。鼻の粘膜を縮小に 5 分間、各鼻腔に 1 浸したガーゼの部分を置きます。
- 手順の最後でエレベーターのある鼻腔の外側壁に向かって鼻甲介下を置きます。
- 0.9 の 20 mL の混合液の数ミリリットルで 5 mL 注射器の針を用いて中隔に潜入 % 食塩水と、subperichondrial で 0.1% エピネフリン 0.05 mL と隔壁の両側の骨膜下面。
注: 場合両側に鼻中隔偏位していた、我々 定義凸側前方偏差の側として。 - 第 15 刃隔軟骨の最大偏差 (すなわち、凸側) の同側側粘膜皮膚接合部でキリアン切開を確認します。中隔、鼻腔の床に続きをできるだけ高く、鼻腔の床に達した時点で後方に曲線の縦切開を開始します。
注: 切開は、鼻中隔の粘膜軟骨膜に浸透する必要があります。 - 出血の場合は、吸引のエレベーターの subperichondrial 面の粘膜フラップを上げます。出血、なし 2 mm または 5 mm のエレベーターとフラップを上げます。上向きと下向きに凸の側の軟骨性と骨質の中隔を完全に公開鼻腔の床には、可能な限り高い標高を拡張します。
- 背と四角形の軟骨の接合部と篩骨の垂直板の前方下軟骨に 2 mm エレベーターや数 15 刃の鋭い端を使用して縦切開をする (すなわちの最初の行、2LoRs). 同様に、四角形の軟骨、鼻中骨および上顎クレスト (つまり、2 番目の行) の接合部に優れた軟骨の横切開を行う (図 2 a)。
注: この方法で骨の中隔にその後方と下の添付ファイルから動員は中隔の軟骨と前部と優れた添付ファイルはそのまま残ります。 - 吸引のエレベーターを持つ二国間骨の中隔を公開する側の口蓋を昇格させます。
- 中隔の軟骨と (図 1 b) 隣接する骨の中隔の後部と下余白の 2 つのストリップを切除します。
- 1/4、1/3 (時折 1/3、1/2) の最初の行 (図 2 b) 前後の寸法で軟骨の元の幅を切除します。
- 1/4、1/3 (時折 1/3、1/2) (図 2) の 2 番目の行に垂直方向に軟骨の元の高さを切除します。
- 肥厚骨中隔偏差を削除し、偏差を正中線に移動する部分的な破壊の変位を実行します。
注: 後部と下骨の中隔の豊富な除去は、すべての厚さとこの地域での奇形をオフにです。 - 電気焼灼で、術中の出血を制御します。
- 吸収性材料 (図 2 D) と二つの縫合による粘膜フラップを近似します。
- 後方切開縫合糸を開始、反対側に隔壁を介してそれらを渡す、それらを皮膚切開部位の前方から戻ってプルします。
- それぞれ自分自身に縫合糸を結び目。2 つの縫合はパラレル、他の上の 1 つを配置します。
3. の手順と手術後の評価
- Nasopore と鼻腔をパックします。
- 患者が血腫や中隔の感染症をチェックする手術後 1 週間を確認します。
- 前方 rhinoscopy と 0 度内視鏡と鼻腔内を調べ、手術後 6 ヶ月 VAS で鼻の開存性を評価するために患者をお願いします。
- レコードの術後の鼻中隔血腫、一時的な歯の痛み、塞栓、癒着、鼻出血、鼻中隔膿瘍、中隔スイング、中隔穿孔、背は、手術の合併症として崩壊します。
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Representative Results
成人患者 (> 18 歳の) 鼻中隔偏差でこの研究に含まれていた。除かれた septoplasty の以前の手術歴のある方や慢性副鼻腔炎、副鼻腔腫瘍、外鼻変形、伴う鼻中隔偏位を伴う患者。まっすぐ背、尾側軟骨の脱臼をした患者から大きい鼻翼も除外された鼻の玄関の 1 つに、突出していた。
30 人の患者は、この研究に含まれていた。患者の平均年齢は 19-72 年の範囲) (44.7 歳と 68% は男性、女性 32% であった。VAS スコア平均 ± 標準偏差を示した。グループ間の比較した一対のスチューデントのt-テストします。VAS の減 7.67 ± 1.13 術前に有意な手術後 6 ヶ月で 1.84 ± 1.17 (P < 0.01) (図 3 a)。偏差は、代表的な CT 画像 (図 3 b) に示すように、ほとんどの場合、鼻腔の正中線に戻っていた。
1 つだけの中隔血腫は術後合併症として記録されました。手術後 6 ヶ月でフォロー アップの訪問で一時的な歯の痛み、塞栓、癒着、鼻出血、鼻中隔膿瘍、中隔スイング、中隔穿孔や鞍鼻の場合は記録されなかった。
図 1: 2 つのラインおよび切除領域の場所。(A) 最初の行、篩骨の垂直板と四角形の軟骨の接合に位置し、2 行目は、四角形の軟骨、鼻中骨および上顎クレストの交差点です。(B) 2 つの切開は、四角形の軟骨を介して行われました。中隔軟骨と隣接する骨の中隔の 2 つのストリップを摘出した.この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 2: 術中内視鏡写真。(A) 粘膜は凸側に上昇した後、切開された 2 番目の行では、最初の行と優れた前方中隔軟骨に対側の口蓋が昇格しました。中隔の軟骨と隣接する骨の中隔の (B) のストリップは、最初の行から切除しました。中隔の軟骨と隣接する骨の中隔の (C) のストリップは、2 行目から切除しました。(D) 二つの縫合は、フラップを reapproximate に加えられました。QC = 四角形の軟骨。MPC = mucoperichondrium;NS 鼻中隔を =。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 3: 2LoRs の効果です。隔偏差によって引き起こされる鼻の気道閉塞の徴候と 32 患者の合計はこの研究に含まれていた。患者のどれもは septoplasty の前の歴史を持っていた。その他の疾患によって引き起こされる鼻の閉塞を除去するために慢性副鼻腔炎、鼻の腫瘍、中隔穿孔や外鼻変形症患者がこの研究から除外しました。(A) 平均 VAS スコア減少 7.67 ± から 1.84 に 1.13 ± 1.17 (P < 0.01)。(B) 鼻中隔手術 (B1、B2) の前に左の鼻腔に偏位していたし、術後 (B3, B4) 鼻腔の正中線に戻されました。データは平均値として表されます ± 標準偏差。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
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Discussion
2LoRs プロシージャは、逸脱した鼻の隔壁の胎生学的、解剖学的知識に基づいています。鼻中隔は、3 つの異なるコンポーネントで構成されています: 前方の膜、真ん中の軟骨と後部と下の骨。鼻中隔の開発、中にさまざまなコンポーネントは異なる時系列で骨化します。通説では、軟骨がまだ成長しながら骨がその拡張を完了すること。したがって、軟骨を鼻中隔が変形して初期勢力で、その結果、骨の中隔に隣接の余白に応力が蓄積されます。結果として、ほとんどの場合、鼻中隔正中線位置14からある程度逸脱します。したがって、2LoRs の原理は、鼻中隔偏差と形成を妨げるものを引き起こす軟骨および骨の隔壁の接続点で力を解放し、軟骨の再配置によって鼻中隔の解剖学を変更することです。
Septoplasty ここでは中隔の軟骨とその隣接した中隔の骨の 2 つのストリップを余分な軟骨や骨を削除し、2 つのラインで蓄積されたストレスを解放に摘出した.除去の程度は軟骨性の偏差の意義に依存していた。一般的に言えばより重要の偏差より多くの過剰が削除されました。ほとんどの場合、私たちの臨床的観察に基づいて、2 行目の切除軟骨帯の垂直方向の次元 1/4 からだったオリジナルの高さは中隔の軟骨と同様に軟骨切除前後の寸法の 1/3、最初の行。これらの異常な厚さの中隔軟骨および/または弾力性の欠如、寸法は軟骨の元の高さの 1/2、1/3 に調整されました。Meeuwisらによって報告される、中隔軟骨 2LoRs 程度の大きさの余白の部分の切除17鼻背の発育に及ぼす影響を持たない。したがって、2LoRs は子供と治療を失敗し、外科的介入を追求鼻気道閉塞と青年の実行可能性があります。
2LoRs 紹介 septoplasty 技法合併症のかなり低い率があったし、満足している主観的および客観的評価結果。これは、次の手術のヒントに起因する必要があります。まず、粘膜形成を妨げる可能性がある力を解放することができますの完全昇格と軟骨18の再配置として、粘膜が上昇するときは、注意をすべき。このため、キリアンの切開が可能であり、鼻腔の床に継続的な高開始されました。我々 は、完全に凸側と両側の口蓋、粘膜皮膚接合部から鼻腔の床に四角形の軟骨の前縁から垂直方向および水平方向の片側 mucoperichondrium を上昇、骨の変形が完全に露出し、可視化の範囲。さらに、septoplasty に適用される生体力学的原理で推奨されている凸側から mucoperichondrium の標高は正中線18に戻って移動すること、そのまま表面に向かって軟骨を弓します。また、凹面の側面のまま mucoperichondrial 添付ファイルは軟骨を安定化させ、潜在的治癒プロセス19に有利な血液供給を提供します。粘膜フラップを近似し、中隔軟骨や粘膜を覆う安定に中断縫合糸を使用する第二に、これは、中隔血腫、出血、穿孔などの術後合併症を防ぐことができます。第三に、臨床的観察に基づく、まっすぐ厳格な枠組みは、軟骨と粘膜の固定で正中線に中隔軟骨を戻すを役立ちます。これはおそらく調査の場合 (例えば、曲がった鼻、尾側転位) 鼻の異常な外観を排除したため、中隔軟骨は、後正中線全体の周囲の解剖学的構造の余白に隣接するので、骨鼻中隔の修正。
それは、まれなケースであったこと残りの四角形の軟骨内でまだ目に見える残留偏差 2LoRs 後本研究で注意してください。通常、これは高い前方や優れた屈曲と四角形の軟骨の深刻な固有偏差のためです。このような状況で偏差の凹面を公開する必要がありますと複数の傷は、この側正中線に四角形の軟骨の適切な再配置のために必要ことがあります。
本研究の 2 つの注意事項を承認しなければなりません。まず、SMR 形態修正と機能向上に効果的な結果を持っているなど、伝統的な septoplasties の制御グループが存在していた場合より包括的なでしょう。したがって、2LoRs と伝統的な septoplasties の効果比較がさらに調査を保証特にによる前向き無作為化比較試験。第二に、フォロー アップ期間は、鞍鼻などの合併症を記録する必要ことがあります。
要するに、2LoRS は鼻の開存性を改善するためにまたは真ん中の道または中鼻甲介の腋窩領域へのアクセスを改善するために外部の鼻変形のない状態で鼻腔鼻中隔の偏位を修正するために使用できる効果的かつ安全なプロシージャを提供します。術前の操作。この手順では、四角形の軟骨の除去を最小限に抑え、小児および青年の septoplasty の表示を拡大すること。
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Disclosures
著者が明らかに何もありません。
Acknowledgments
この作品は、若手研究者 (No. 81300810) 中国の国家自然科学基金、上海の若い医師の研修 (第 20141057)、上海自然科学基金 (第 16ZR1405100)、上海市によって賄われていた健康と家族計画 (ナンバー 201740187) の委員会。我々 はこの原稿の準備の間に言語の援助を提供するため LetPub (www.letpub.com) に感謝を思います。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Nasal Endoscopy (0o) | Karl Storz-Endoskope | 7230 AA | |
| Tetracaine | Eye & ENT Hospital of Fudan University | 180130 | |
| Epinephrine Hydrochloride Injection | Shanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd | 10170405 | |
| Number 15 blade | Shanghai Pudong Jinhuan Medical Products Co., Ltd | 35T1205 | |
| Suction Elevator | Zhejiang Tian Song Medical Products Co., Ltd | B2117.1 | Width: 4 mm |
| Electrocoagulation | Shanghai Hutong Electronics. Co.,Ltd | GD350-B5 | |
| 4-0 Brided Absorbable Suture | Covidien Healthcare | SL-691 | |
| Rongeur forcep | Zhejiang Tian Song Medical Products Co., Ltd | B2300.3 | |
| Nasopore | Nasopore, Stryker, USA | Lengh: 8 cm | |
| Gauze | Ningbo Shenyuan Medical Material Co., Ltd | 6 cm x 60 cm | |
| 5mm Elevator | Zhejiang Tian Song Medical Products Co., Ltd | B2067 | Width: 5 mm |
| 2mm Elevator | Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments Factory | HBL020 | Width: 2 mm |
References
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