Summary
Endoskopisk septoplasty er en ærverdig kirurgisk prosedyre med flere varianter. Denne artikkelen fokuserer på en trinnvis kirurgisk tilnærming til å utføre en modifisert septoplasty prosedyre kalt begrenset tolinjers resection. Denne kirurgiske teknikken kan brukes til å korrigere en avveket nasal septum i fravær av en ekstern nasal misdannelse.
Abstract
Endoskopisk septoplasty er et kirurgisk inngrep i øre som utføres ofte for å behandle nasal luftveisobstruksjon skyldes nasal septal avvik. Den har en lang historie med flere varianter. I denne artikkelen, er en modifisert endoskopisk septoplasty prosedyre ved hjelp av begrenset tolinjers resection (2LoRs) teknikk i bakre og mindreverdig krysset den cartilaginous og benete septum presentert basert på embryologic og anatomisk kunnskap om en nasal septum og biomekanikk cartilaginous atferd. Med denne fremgangsmåten kan firkantig brusken bevares som mulig, noe som er nyttig å beholde støtte rammen og rigidness til septum. 2LoRs har vist seg effektiv og lyd for korrigering av nasal septal avvik med sjeldne komplikasjoner. Denne endret prosedyren kan brukes for å løse den avveket nasal septum i fravær av noen eksterne nasal misdannelse å forbedre nasal patency eller forbedre tilgang til den midterste kjøtt eller axillaris regionen midten Concha. Det kan også brukes til å utvide indikasjoner på septoplasty til barn og unge på grunn av sin minimal invasiv tilnærming.
Introduction
Endoskopisk septoplasty er en vanligvis utført kirurgisk inngrep i øre til å behandle nasal luftveisobstruksjon skyldes nasal septal avvik1. Formålet med septoplasty med angivelse av nese luftveisobstruksjon er å gi en funksjonell forbedring i nasal airway patency, og prinsippet er å rette septal avvik med en minimal kirurgisk invasjonen2.
Begynnelsen av septoplasty, en prosedyre som brukes fremdeles i dag, spor tilbake til teknikk som friere og Killian publisert på tidlig 1900-tallet, som ble kalt submucous resection (SMR)3. SMR er preget av den direkte fjerningen av en nasal cartilaginous avvik i et subperichondrial fly, forlate en L-formet spankulere strukturelt støtte utseendet av nesen4,5. SMR viste fordeler over tidligere teknikkene på sin tid, så det gradvis fått aksept. I 1990, ble endoskopi brukt til septoplasty1. Belysning og visualisering av kirurgiske feltet var svært forbedret, og reseksjonen kan utføres direkte og nøyaktig6. Deretter indikasjoner på SMR ble utvidet, og ulike septoplasty teknikker ble utviklet. Mens disse teknikkene kan være diversifisert i snitt, klaff høyde, excision, Sutur eller pakking, er essensen av direkte fjerning ikke endret. Derfor når brusken var betydelig resected, ville komplikasjoner som store septal perforeringer eller en sal nese misdannelse skje7,8.
Cottle og Loring foreslått i 1948, skal fjerning av avveket brusk konservative9. Forskjellig fra direkte fjerning av cartilaginous avvik, biomekanikk av brusk som brukes til septoplasty krever bruken av iboende elastisk eiendom brusk å rette cartilaginous avvik av en begrenset kirurgisk intervensjon, som delvis incisions (f.eks, riper eller tynne skiver) og full incisions (f.eks, full kutt eller båter). I 1958 rapportert Gibson og Davis først at brusk har en indre selv låst stress system som følge av dens vekst mønster10. Delvis incisions på konkave ville slippe stress, og dermed redusere bukker av brusk, mens incisions på siden konveks ville øke bukker. I 1963, Kenedi, Gibson, og Abrahams ytterligere demonstrert selv låst stress systemet gjennom en serie av studier på kartlegge force fordelingen i et tverrsnitt av vrbord brusk11. Det samme året bekreftet Stenstrom effekten av delvis snitt på antihelix12. Noen år senere, publisert Fry resultatene på menneskelig nese septal brusken som var konsekvent13. Med andre ord, kan biomekanikk av brusk brukes å endre morfologi av brusk ved å frigjøre krefter i brusk. Basert på dette teoretiske grunnlaget, var en kirurgisk prosedyre som utnytter biomekaniske funksjonene av brusk utviklet14.
Kombinere tidligere kirurgiske prosedyrer med embryologic og anatomisk kunnskap om den nese septum, her, en modifisert endoskopisk septoplasty prosedyre med teknikken for begrenset tolinjers resection (2LoRs) i bakre og mindreverdig krysset den cartilaginous og benete septum (figur 1) er presentert i detalj. Denne fremgangsmåten anbefales å rette avveket nasal septa når eksterne nasal misdannelser er fraværende, å forbedre nasal patency eller forbedre tilgang til den midterste kjøtt eller axillaris regionen midten Concha som en preoperativ operasjon. Denne fremgangsmåten kan også brukes i barn for å korrigere septal avvik på grunn av sin minimal invasiv tilnærming.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne prosedyren, som involverte mennesker, ble godkjent av institusjonelle gjennomgang styret i øyet og ENT Hospital, Fudan University, Kina. Alle registrerte pasientene gitt skriftlig samtykke.
1. forberedelse til operasjon
- Før kirurgi, Undersøk pasientens nesehulen fremre rhinoscopy, endoskopi og beregnede tomografi (CT) skanner å bekrefte og finne avvik og identifisere indikasjoner15.
- Be pasienten om å vurdere patency av nesen som helhet og for å indikere dette på en visuell analog skala (VAS) før operasjonen.
Merk: Den totale lengden på skalaen var 10 cm, med en ekstrem blir en helt klart nese (dvs.0 cm scoring 0%), den andre ytterligheten en helt tett nese (10 cm scoret 100%), og nese med en 50% blokkering. - Fjerne vibrissae i både nasal vestibules 1 dag før operasjonen.
- På dagen for kirurgi, administrere narkose pasienten etter å plassere dem på drifts tabellen16.
Merk: Indusere anestesi med 2-2,5 mg/kg av propofol 0,2 µg/kg av sulfentanyl og 0.6 av mg/kg rocuronium. Opprettholde anestesi med en kontinuerlig intravenøs infusjon av remifentanil på 0,1 µg/kg/min og en innånding av desflurane (0,8 minimal alveolar konsentrasjon). - Tilt drifts tabellen 30° (i dorsal plassering) og sette pasientens hodet i en nøytral posisjon (verken bøyes eller utvidet).
2. kirurgisk prosedyre
Merk: Bruk en 0-graders endoskop under operasjonen.
- Bratt 8 biter av gasbind (6 cm x 60 cm) med en blandet løsning på 20 mL 1% tetracaine og 4 mL 0,1% adrenalin. Sett 1 gjennomvåt stykke gasbind i hver nesehulen i 5 min å krympe nasal mucosa.
- Sette underlegen Concha mot den laterale veggen av nesehulen med heisen på slutten av prosedyren.
- Infiltrere septum bruker en nål knyttet til en 5 mL sprøyte med flere ml i en blandet løsning av 20 mL 0,9% NaCl og 0,05 mL 0,1% adrenalin i subperichondrial og subperiosteal fly på begge sider av septum.
Merk: Hvis septum var avveket til begge sider, vi definert den konvekse siden som siden av fremre avvik. - Foreta en Killian snitt på mucocutaneous krysset ipsilaterally på siden av maksimalt avvik (dvs., den konvekse siden) av septal brusk med nei 15 blad. Start den loddrette snittet på septum høyt som mulig, bli gulvet av nesehulen, og kurven posteriorly som den når gulvet av nesehulen.
Merk: I snitt må trenge gjennom slimete-perichondrium av den nese septum. - Øke mucosal klaffen i subperichondrial flyet med sugekraft heis ved blødning. Uten blødning, heve klaff med en 2 mm eller 5 mm heis. Utvide høyden så høyt som mulig oppover og på gulvet av nesehulen nedover til fullt avsløre den cartilaginous og benete septum på den konvekse siden.
- Gjøre en loddrett snitt med den skarpe enden av 2 mm heisen eller et nummer 15 blad på brusk dårligere til dorsum og fremre krysset firkantig brusk og vinkelrett plate av ethmoid bein (dvs., den første linjen i den 2LoRs). likeledes gjøre en horisontal snitt på brusk overlegen krysset firkantig brusk, vomer bein og maxillary crest (dvs., den andre linjen) (figur 2A).
Merk: På denne måten septal brusken er mobilisert fra det bakre og mindreverdig vedlegget til den benete septum og fremre og overlegen vedlegget holdes intakt. - Heve den kontralateral mucoperiosteum for å avsløre den benete septum bilateralt med sugekraft heis.
- Resect to strimler av bakre og mindreverdig margene septal brusk og den tilstøtende benete septum (figur 1B).
- Resect 1/4 til 1/3 (noen ganger 1/3 til 1/2) av opprinnelig bredde av brusk i anteroposterior dimensjon på første linje (tallet 2B).
- Resect 1/4 til 1/3 (noen ganger 1/3 til 1/2) av opprinnelige høyde brusken i den loddrette dimensjonen på andre linje (figur 2C).
- Fjerne det jevning benete septal avvik og utføre en delvis brudd forskyvning for å flytte avvik tilbake til midtlinjen.
Merk: Omfattende fjerning av den bakre og mindreverdig benete septum er å fjerne alle tykkelse og misdannelser i denne regionen. - Control intraoperativ blødninger av electrocoagulation.
- Angi mucosal flaps ved to avbrutt suturer absorberbare materiale (figur 2D).
- Start bildet bakenfor innsnitt, sende dem via septum til motsatt side, og deretter trekke dem tilbake fra huden anterior webområdet snitt.
- Knute bildet selv, henholdsvis. Plass to bildet parallell hverandre.
3. prosedyrer og vurdering etter operasjonen
- Pack nesehulen med nasopore.
- Gjennom pasienten 1 uke etter kirurgi for å sjekke om det er et hematom eller infeksjon av septum.
- Undersøk nesehulen fremre rhinoscopy og 0-graders endoskopi og be pasienten om å vurdere patency av nesen med VAS 6 måneder etter operasjonen.
- Registrere postoperativ septum hematom, forbigående dental smerte, hypesthesia, synechiae, Neseblod, septum byllen, septum swing, septal perforering og dorsum kollapset som kirurgiske komplikasjoner.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Voksne pasienter (> 18 år) med nasal septal avvik ble inkludert i denne studien. Pasienter med nasal septal avvik ledsaget av kronisk rhinosinusitis, sinonasal svulster, eksterne nese misdannelser, og de med en tidligere kirurgisk historie av septoplasty ble utelatt. Pasienter med en rett dorsum men som hadde caudal brusk forstuet av større alar som hadde utsparinger stakk til en av de nasal vestibules ble ekskludert også.
Trettito pasienter ble inkludert i denne studien. Pasientenes gjennomsnittsalderen var 44,7 år (med en rekke 19-72 år) og 68% ble mannlige og 32% var kvinner. VAS poengsummen ble vist som gjennomsnittlig ± standardavviket. Sammenligninger mellom grupper ble gjort med en parvis Student t-test. VAS redusert fra 7,67 ± 1.13 før operasjonen til 1.84 ± 1.17 på 6 måneder etter kirurgi, som var statistisk signifikant (P < 0,01) (figur 3A). De hadde returnert til midtlinjen av nesehulen i de fleste tilfeller, som vist i representant CT-bildene (figur 3B).
Bare én septum hematom ble innspilt som en komplikasjon postoperatively. Ingen tilfeller av forbigående dental smerte, hypesthesia, synechiae, Neseblod, septum byllen, septum swing, septal perforering eller salen nesen ble innspilt i oppfølging besøk på 6 måneder etter operasjonen.
Figur 1: plasseringen av to-linjen og området resection. (A) den første linjen er krysset av firkantig brusk og vinkelrett platen av ethmoid bein, og den andre linjen er i krysset av firkantig brusk, vomer bein og maxillary crest. (B) to snitt ble utført gjennom firkantig brusk. To strimler av septal brusk og den tilstøtende benete septum var resected. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 2: intraoperativ endoskopisk fotografier. (A) etter mucosa ble hevet på siden konveks, snittene ble gjort på septal brusken anterior første linje og overlegen til den andre linjen og deretter kontralateral mucoperiosteum ble opphøyet. (B) en stripe av septal brusk og den tilstøtende benete septum ble kappet pga fra første linje. (C) en stripe av septal brusk og den tilstøtende benete septum ble kappet pga fra den andre linjen. (D) to avbrutt suturer ble gjort i reapproximate flaps. QC = firkantig brusk; MPC = mucoperichondrium; NS = nasal septum. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Figur 3: effekten av 2LoRs. Totalt 32 pasienter med indikasjon på nese luftveisobstruksjon skyldes septal avvik ble inkludert i denne studien. Ingen av pasientene hadde en tidligere historie med septoplasty. For å eliminere nasal obstruksjon forårsaket av andre sykdommer, ble pasienter med kronisk rhinosinusitis, nasal svulst, septal perforering eller eksterne nese misdannelser ekskludert fra denne studien. (A) mener VAS score minskes 7,67 ± 1.13 til 1.84 ± 1.17 (P < 0,01). (B) septum var avveket til venstre nesehulen før operasjonen (B1, B2) og ble returnert til midtlinjen av nesehulen etter operasjonen (B3, B4). Dataene blir uttrykt som gjennomsnittet ± standardavviket. Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
2LoRs prosedyren er basert på embryologiske og anatomisk kunnskap om avveket nasal septa. Den nese septum består av tre ulike komponenter: den fremre membran, brusk i midten og bakre og mindreverdig bein. Under utviklingen av den nese septum ossify de ulike komponentene i annen sekvenser. Det er vanligvis holdt at benet fullfører sin mens brusken fortsatt vokser. Derfor akkumuleres påkjenninger på randen av brusken ved den osseous septum, noe som resulterer i de første kreftene som kan deformere den nese septum. Som en konsekvens, i de fleste tilfeller den nese septum avviker i noen grad fra midtlinjen posisjon14. Derfor er prinsippet av 2LoRs å endre anatomi av den nese septum ved å frigi styrkene i krysset av brusk og osseous septum at nasal septal avviket og de som vanskeliggjøre utformingen og omplassering av brusk.
Her septoplasty var to strimler av septal brusk og dets tilstøtende septal bein resected for å fjerne overflødig brusk og bein og slippe stress som har samlet seg på de to linjene. Omfanget av fjerning, avhengig av betydningen av cartilaginous avvik. Generelt mer betydelig avvik, mer overflødig ble fjernet. Basert på våre kliniske observasjon, i de fleste tilfeller den loddrette dimensjonen resected brusk stripen på den andre linjen var fra 1/4 til 1/3 av den opprinnelige høyden av septal brusk og lik for den anteroposterior dimensjonen av brusk reseksjon på den første linje. For de med septal brusken av unormal tykkelse og/eller manglende elastisitet, ble dimensjonene justert til 1/3 til 1/2 opprinnelige høyde av brusk. Som rapportert av Meeuwis et al., har den delvis fjerning av margene i septal brusken så stor som grad i 2LoRs ingen virkning på postnatal veksten av de nasal dorsum17. Derfor kan 2LoRs utføres på barn og unge med nasal luftveisobstruksjon som mislykkes medisinske behandlinger og forfølge kirurgiske inngrep.
Septoplasty teknikken med 2LoRs presenteres her hadde en ganske lav rate av komplikasjoner og fornøyd subjektiv og objektiv vurdering resultatene. Dette bør tilskrives kirurgisk tipsene nedenfor. Først bør utvises ved mucosa er opphøyet, som en full høyde av mucosa hjelper å frigjøre kreftene som kan hindre utformingen og omplassering av brusk18. Dette ble Killian innsnitt startet så høyt som mulig og fortsatte på gulvet av nesehulen. Vi deretter fullt hevet den ensidige mucoperichondrium på siden konveks og bilaterale mucoperiosteum, loddrett fra fremre margin firkantig brusken i gulvet av nesehulen og vannrett mucocutaneous krysset til den grad at de benete misdannelser var fullt eksponert og visualisert. I tillegg, som foreslått i biomekaniske prinsippene gjelder septoplasty, bukker høyden av mucoperichondrium fra den konvekse siden brusken mot intakt overflaten, og dermed flytte tilbake til midtlinjen18. Videre intakt mucoperichondrial vedlegget på konkave stabiliserer brusk og gir potensielt en blodtilførsel til fordel for den helbredende prosessen19. Andre brukes avbrutt bildet omtrent mucosal flaps og stabilisere septal brusk og overliggende mucosa; Dette kan hindre postoperativ komplikasjoner, som septal hematom, blødning og perforering. Tredje bidrar basert på kliniske observasjoner, rett stive rammen til å flytte septal brusken tilbake til midtlinjen via fiksering av brusk og mucosa. Dette er sannsynligvis fordi studerte tilfeller utelukket unormalt utseende for nesen (f.eks, skjeve nesen og caudal forvridning), så hele rundt anatomiske strukturer ved margene i septal brusken var på midtlinjen etter den korrigering av den benete septum.
Det bør bemerkes at i sjeldne tilfeller var det fortsatt synlig kvadrert avvik i gjenværende firkantig brusk etter 2LoRs i vår undersøkelse. Dette er vanligvis høy fremre eller overordnet Bend og alvorlig iboende avvik av firkantig brusk. I denne situasjonen, konkave overflaten av avvik skal være eksponert og flere riper, kan behøves på denne siden for tilstrekkelig reposisjonering av firkantig brusken til midtlinjen.
To begrensninger av denne studien må erkjennes. Først ville det være mer omfattende hvis det hadde vært en kontrollgruppe av tradisjonelle septoplasties, for eksempel SMR, som har effektive resultater i morfologi korreksjon og funksjonell forbedring. Derfor effekt sammenligningen av 2LoRs og tradisjonelle septoplasties garanterer videre etterforskning, spesielt med en potensiell randomisert kontrollert studie. Andre, lengre oppfølging kan være nødvendig å registrere komplikasjoner som salen nese.
For å oppsummere, gir 2LoRS en effektiv og trygg prosedyre som kan brukes til å korrigere den avveket nasal septum i fravær av eksterne nasal misdannelse å forbedre nasal patency eller forbedre tilgang til den midterste kjøtt eller axillaris regionen midten Concha som en preoperativ operasjon. Denne fremgangsmåten hjelper for å minimere fjerning av firkantig brusk og kan utvide indikasjon på septoplasty hos barn og ungdom.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne ikke avsløre.
Acknowledgments
Dette arbeidet ble finansiert av den nasjonale natur Science Foundation i Kina for unge forskere (nr. 81300810), Shanghai unge legen treningsprogrammet (nr. 20141057), Shanghai Natural Science Foundation (nr. 16ZR1405100) og Shanghai Municipal Kommisjonen for helse og familieplanlegging (nr. 201740187). Vi ønsker å takke LetPub (www.letpub.com) for å gi språklige hjelp under utarbeidelsen av dette manuskriptet.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Nasal Endoscopy (0o) | Karl Storz-Endoskope | 7230 AA | |
| Tetracaine | Eye & ENT Hospital of Fudan University | 180130 | |
| Epinephrine Hydrochloride Injection | Shanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd | 10170405 | |
| Number 15 blade | Shanghai Pudong Jinhuan Medical Products Co., Ltd | 35T1205 | |
| Suction Elevator | Zhejiang Tian Song Medical Products Co., Ltd | B2117.1 | Width: 4 mm |
| Electrocoagulation | Shanghai Hutong Electronics. Co.,Ltd | GD350-B5 | |
| 4-0 Brided Absorbable Suture | Covidien Healthcare | SL-691 | |
| Rongeur forcep | Zhejiang Tian Song Medical Products Co., Ltd | B2300.3 | |
| Nasopore | Nasopore, Stryker, USA | Lengh: 8 cm | |
| Gauze | Ningbo Shenyuan Medical Material Co., Ltd | 6 cm x 60 cm | |
| 5mm Elevator | Zhejiang Tian Song Medical Products Co., Ltd | B2067 | Width: 5 mm |
| 2mm Elevator | Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments Factory | HBL020 | Width: 2 mm |
References
- Chung, B. J., Batra, P. S., Citardi, M. J., Lanza, D. C. Endoscopic septoplasty: revisitation of the technique, indications, and outcomes. The American Journal of Rhinology. 21 (3), 307-311 (2007).
- Hwang, P. H., McLaughlin, R. B., Lanza, D. C., Kennedy, D. W. Endoscopic septoplasty: indications, technique, and results. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 120 (5), 678-682 (1999).
- Fettman, N., Sanford, T., Sindwani, R. Surgical management of the deviated septum: techniques in septoplasty. Otolaryngologic Clinics of North America. 42 (2), 241-252 (2009).
- Killian, G. The submucous window resection of the nasal septum. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 14, 363-393 (1905).
- Freer, O. The correction of deflections of the nasal septum with a minimum of traumatism. The Journal of The American Medical Association. 38, 636-642 (1902).
- Aaronson, N. L., Vining, E. M. Correction of the deviated septum: from ancient Egypt to the endoscopic era. International Forum of Allergy & Rhinology. 4 (11), 931-936 (2014).
- Bloom, J. D., Kaplan, S. E., Bleier, B. S., Goldstein, S. A. Septoplasty complications: avoidance and management. Otolaryngologic Clinics of North America. 42 (3), 463-481 (2009).
- Rettinger, G., Kirsche, H. Complications in septoplasty. Facial Plastic Surgery. 22 (4), 289-297 (2006).
- Cottle, M. H., Loring, R. M. Newer concepts of septum surgery; present status. Eye, Ear, Nose & Throat Monthly. 27 (9), 403-406 (1948).
- Gibson, T., Davis, W. The distortion of autogenous cartilage grafts: Its causes and prevention. British Journal of Plastic Surgery. 10, 257-274 (1958).
- Kenedi, R. M., Gibson, T., Abrahams, M. Mechanical characteristics of skin and cartilage. Human Factors. 5, 525-529 (1963).
- Stenstroem, S. J. A "natural" technique for correction of congenitally prominent ears. Plastic and Reconstructive Surgery. 32, 509-518 (1963).
- Fry, H. J. Interlocked stresses in human nasal septal cartilage. British Journal of Plastic Surgery. 19 (3), 276-278 (1966).
- Wang, T., et al. A modified septoplasty with three high tension lines resection. Acta Oto-Laryngologica. 130 (5), 593-599 (2010).
- Trimarchi, M., Bellini, C., Toma, S., Bussi, M. Back-and-forth endoscopic septoplasty: analysis of the technique and outcomes. International Forum of Allergy & Rhinology. 2 (1), 40-44 (2012).
- Kilicaslan, A., Acar, G. O., Tekin, M., Ozdamar, O. I. Assessment the long-term effects of septoplasty surgery on olfactory function. Acta Oto-Laryngologica. 136 (10), 1079-1084 (2016).
- Meeuwis, J., Verwoerd-Verhoef, H. L., Verwoerd, C. D. Normal and abnormal nasal growth after partial submucous resection of the cartilaginous septum. Acta Oto-Laryngologica. 113 (3), 379-382 (1993).
- Lopatin, A. S. Do laws of biomechanics work in reconstruction of the cartilaginous nasal septum. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 253 (4-5), 309-312 (1996).
- D'Ascanio, L., Manzini, M. Quick septoplasty: surgical technique and learning curve. Aesthetic Plastic Surgery. 33 (6), 814-818 (2009).
