Summary
A septoplastia endoscópica é um procedimento cirúrgico time-honored com múltiplas variações. Este artigo enfoca uma abordagem cirúrgica passo a passo para executar um procedimento de septoplastia modificados conhecido como ressecção limitada de duas linhas. Essa técnica cirúrgica pode ser aplicada para corrigir um desvio de septo nasal na ausência de uma deformidade nasal externa.
Abstract
A septoplastia endoscópica é um procedimento cirúrgico em otorrinolaringologia que é comumente feita para tratar a obstrução de via aérea nasal causada por desvio do septo nasal. Tem uma longa história com múltiplas variações. Neste artigo, um procedimento de septoplastia endoscópica modificados usando a técnica de ressecção limitada de duas linhas (2LoRs) na junção inferior e posterior do septo cartilaginoso e ósseo é apresentado com base em conhecimentos embriológicos e anatômicos de nasal septo e a biomecânica do comportamento cartilaginoso. Com este procedimento, a cartilagem quadrangular pode ser preservada tanto quanto possível, que é útil para manter a estrutura de suporte e rigidez do septo. 2LoRs provou eficaz e som para a correção do desvio do septo nasal com complicações raras. Este procedimento modificado pode ser aplicado para corrigir o desvio de septo nasal na ausência de qualquer deformidade nasal externa para melhorar a permeabilidade nasal ou para melhorar o acesso ao meato médio ou para a região axilar do meio corneto. Ele também pode ser usado para expandir as indicações de septoplastia para crianças e adolescentes por causa da sua abordagem minimamente invasiva.
Introduction
A septoplastia endoscópica é um procedimento cirúrgico comumente realizado em otorrinolaringologia para tratar a obstrução de via aérea nasal causada por desvio do septo nasal1. A septoplastia com a indicação de obstrução aérea nasal visa fornecer uma melhoria funcional em desobstrução da via aérea nasal, e o princípio é para corrigir o desvio do septo com uma mínima invasão cirúrgica2.
Início de septoplastia, um procedimento que é usado ainda hoje, vestígios de volta para a técnica que Freer e Killian publicaram no início do século XX, que foi chamado de ressecção submucosa (SMR)3. SMR é caracterizada por sua remoção directa de um desvio cartilaginosa nasal em um avião subperichondrial, deixando um suporte em L para suportar estruturalmente a aparência do nariz4,5. SMR mostrou vantagens sobre as técnicas anteriores ao seu tempo, então, gradualmente ganhou aceitação. Na década de 1990, endoscopia foi aplicada a septoplastia1. A iluminação e visualização do campo cirúrgico altamente foram melhorados, e a ressecção pode ser realizada diretamente e precisamente6. Depois disso, estendiam-se as indicações de SMR, e desenvolveram-se várias técnicas de septoplastia. Estas técnicas podem ser diversificadas em elevação de retalho, incisão, excisão, sutura ou embalagem, a essência da remoção directa não mudou muito. Portanto, uma vez que a cartilagem significativamente foi ressecada, complicações, tais como grandes perfurações do septo ou uma deformidade do nariz de sela ocorreria7,8.
Como Cottle e Loring sugerida em 1948, a ressecção da cartilagem desviada deve ser conservador9. Diferente de remoção direta de desvio cartilaginoso, a biomecânica da cartilagem como aplicado a septoplastia exige a utilização da propriedade elástica inerente da cartilagem para endireitar o desvio cartilaginoso por um limitado cirúrgico intervenção, como incisões parciais (por exemplo, arranhões ou fatias finas) e incisões completa (por exemplo, cortes completo ou cunhas). Em 1958, Gibson e Davis primeiro relataram que a cartilagem tem um sistema interno auto-fechado stress como resultado de seu crescimento padrão10. Incisões parciais no lado côncavo iria libertar o stress, diminuindo assim o arqueamento da cartilagem, enquanto as incisões no lado convexo aumentaria o curvando-se. Em 1963, Kenedi, Gibson, e Abrahams demonstraram ainda mais o sistema auto-fechado estresse através de uma série de estudos sobre a distribuição de força em uma seção transversal de costela cartilagem11de mapeamento. No mesmo ano, Stenstrom verificado o efeito de incisões parciais no antihelix12. Alguns anos mais tarde, Fry publicou resultados sobre a cartilagem do septo nasal humana que eram consistentes13. Em outras palavras, a biomecânica da cartilagem pode ser usada para alterar a morfologia da cartilagem, liberando as forças dentro da cartilagem. Baseado nesta fundamentação teórica, um procedimento cirúrgico que tira proveito das características biomecânicas da cartilagem foi desenvolvido14.
Combinando procedimentos cirúrgicos prévios com o conhecimento embriológico e anatômico do septo nasal, aqui, um procedimento modificado septoplastia endoscópica com a técnica de ressecção limitada de duas linhas (2LoRs) na junção inferior e posterior da septo cartilaginoso e ósseo (Figura 1) é apresentado em detalhes. Este procedimento é recomendado para corrigir o desvio de septos nasais quando deformidades nasais externas estão ausentes, para melhorar a permeabilidade nasal ou para melhorar o acesso ao meato médio ou para a região axilar do meio Corneto como uma operação de pré-operatório. Este procedimento também pode ser usado em crianças para corrigir desvio do septo por causa de sua abordagem minimamente invasiva.
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Protocol
Este processo, que envolveu seres humanos, foi aprovado pelo Conselho de revisão institucional do olho e ENT Hospital, Fudan University, China. Todos os pacientes inscritos fornecidos escrito consentimento informado.
1. preparação para a cirurgia
- Antes da cirurgia, examine a cavidade nasal do paciente com rinoscopia anterior, endoscopia e exames de tomografia computadorizada (CT) para confirmar e localizar os desvios e identificar as indicações de15.
- Pedir ao paciente para avaliar a patência do nariz como um todo e para indicar isto em uma escala visual análoga (VAS), antes da cirurgia.
Nota: O comprimento total da escala foi de 10 cm, com um extremo sendo um nariz inteiramente claro (ou seja, 0cm Pontuação 0%), o outro extremo um nariz completamente entupido (10 cm 100% de pontuação) e o centro de um nariz com um bloqueio de 50%. - Remova o vibrissae em ambos antessalas nasais 1 dia antes da cirurgia.
- No dia da cirurgia, administre anestesia geral ao paciente depois de colocá-los sobre o funcionamento do quadro16.
Nota: Induzi anestesia com 2-2,5 mg/kg de propofol, 0,2 µ g/kg de sulfentanyl e 0,6 mg/kg de rocurônio. Manter a anestesia com infusão venosa contínua de remifentanil de 0,1 µ g/kg/min e uma inalação de sevoflurano (concentração alveolar mínima 0,8). - Inclinação da mesa de operações 30° (para a posição elevada dorsal) e colocar a cabeça do paciente em uma posição neutra (nem flexionados nem estendido).
2. ato cirúrgico
Nota: Use um endoscópio de 0 graus durante toda a operação.
- Íngremes 8 pedaços de gaze (6 x 60 cm) com uma solução mista de 20 mL de tetracaína 1% e 4 mL de epinefrina 0,1%. Coloque 1 peça encharcada de gaze em cada cavidade nasal por 5 min encolher a mucosa nasal.
- Coloca os inferiores corneto em direção à parede lateral da cavidade nasal com o elevador no final do procedimento.
- Infiltrar o septo usando uma agulha que está ligada a uma seringa de 5 mL com vários mililitros de uma solução mista de 20 mL de 0,9% de NaCl e 0,05 mL de epinefrina 0,1% no subperichondrial e subperiosteal aviões de ambos os lados do septo.
Nota: Se o septo foi desviado para ambos os lados, definimos o lado convexo como o lado do desvio anterior. - Faça uma incisão Killian na junção Mucocutânea ipsilaterally no lado do desvio máximo (ou seja, o lado convexo) da cartilagem septal com uma lâmina n º 15. Inicie a incisão vertical sobre o septo como alto possível, continue para o assoalho da cavidade nasal e curva posteriormente como alcançar o assoalho da cavidade nasal.
Nota: A incisão deve penetrar o muco-pericôndrio do septo nasal. - Levante o flap da mucosa no plano subperichondrial com sucção elevador em caso de sangramento. Sem sangramento, levante a tampa com um elevador de 2 mm ou 5 mm. Estenda a elevação mais alta possível para cima e para o assoalho da cavidade nasal para baixo para expor totalmente o septo cartilaginoso e ósseo no lado convexo.
- Fazer uma incisão vertical, usando a ponta afiada do elevador 2 mm ou uma lâmina número 15 na cartilagem inferior para o dorso e anterior a junção da cartilagem quadrangular e placa perpendicular do osso etmoidal (ou seja, a primeira linha da 2LoRs). da mesma forma, faça uma incisão horizontal na cartilagem superior até a junção da cartilagem quadrangular, osso vômer e crista maxilar (ou seja, a segunda linha) (Figura 2A).
Nota: Deste modo, a cartilagem do septo é mobilizada de sua fixação inferior e posterior do septo ósseo, e o anexo anterior e superior é mantido intacto. - Eleve o mucoperiosteum contralateral para expor o septo ósseo bilateralmente com o elevador de sucção.
- Ressecar duas tiras das margens inferiores e posteriores da cartilagem septal e o septo ósseo adjacente (figura 1B).
- Ressecção de 1/4 a 1/3 (ocasionalmente 1/3 a 1/2) da largura original da cartilagem na dimensão ântero-posterior na primeira linha (Figura 2B).
- Ressecção de 1/4 a 1/3 (ocasionalmente 1/3 a 1/2) da altura original da cartilagem na dimensão vertical na segunda linha (Figura 2).
- Remover os desvios do septo ósseo de espessamento e realizar um deslocamento de fratura parcial para mover o desvio de volta para a linha média.
Nota: A remoção extensa do septo ósseo posterior e inferior é limpar toda a espessura e deformidades nesta região. - Controle qualquer sangramento intra-operatório por electrocoagulation.
- Aproxima as abas da mucosa por duas suturas interrompidas com materiais absorvíveis (Figura 2D).
- Iniciar as suturas posterior para a incisão, passá-las através do septo para o lado oposto e em seguida puxe-los da pele anterior o local da incisão.
- Dê um nó as suturas em si mesmos, respectivamente. Coloque as duas suturas paralelas, um acima do outro.
3. procedimento e avaliação após a cirurgia
- Embale a cavidade nasal com nasopore.
- Rever o paciente 1 semana após a cirurgia para verificar se há um hematoma ou infecção do septo.
- Examinar a cavidade nasal com rinoscopia anterior e endoscopia de 0 graus e pedir ao paciente para avaliar a patência do nariz com VAS 6 meses após a cirurgia.
- Registro do septo pós-operatória hematoma, dor dental transitória, hipoestesia, sinéquias, epistaxe, abscesso do septo, septo swing, perfuração do septo e dorso em colapso como complicações cirúrgicas.
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Representative Results
Pacientes adultos (> 18 anos de idade) com desvio do septo nasal foram incluídos neste estudo. Pacientes com desvio do septo nasal acompanhada de rinossinusite crônica, tumores Nasossinusal, nariz externo, deformidades, e aqueles com história prévia de septoplastia cirúrgica foram excluídos. Pacientes com um dorso reto mas quem tinha caudal cartilagem deslocou-se a maior alares que tinha se projetava em um das antessalas nasais foram excluídos também.
Trinta e dois pacientes foram incluídos neste estudo. Média de idade dos pacientes foi de 44,7 anos (com um intervalo de 72-19 anos) e 68% eram do sexo masculino e 32% eram do sexo feminino. A pontuação de VAS foi mostrada como a média ± o desvio-padrão. Comparações entre os grupos foram feitas com t de um estudante emparelhados-teste. O VAS diminuiu de 7,67 ± 1,13 antes da cirurgia para 1,84 ± 1,17 em 6 meses após a cirurgia, que foi estatisticamente significativa (P < 0,01) (Figura 3A). O desvio tinha voltado para a linha média da cavidade nasal, na maioria dos casos, como mostrado nas imagens representativas CT (Figura 3B).
Apenas um hematoma de septo foi gravado como uma complicação no pós-operatório. Não há casos de dor dental transitória, hipoestesia, sinéquias, epistaxe, abscesso do septo, balanço do septo, perfuração do septo ou nariz em sela foram gravados nas visitas de acompanhamento aos 6 meses após a cirurgia.
Figura 1: localização do dois-linha e a área de ressecção. (A), a primeira linha está localizado na junção da cartilagem quadrangular e a placa perpendicular do osso etmoidal, e a segunda linha é na junção do crista maxilar, osso vômer e cartilagem quadrangular. (B) duas incisões foram realizadas através da cartilagem quadrangular. Duas tiras de cartilagem septal e o septo ósseo adjacente foram ressecadas. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: fotografias de endoscopia intra-operatória. (A) depois que a mucosa foi elevada no lado convexo, as incisões foram feitas sobre a cartilagem septal anterior a primeira linha e superior para a segunda linha, e então o mucoperiosteum contralateral foi elevada. (B), uma faixa de cartilagem septal e o septo ósseo adjacente foi ressecada desde a primeira linha. (C), uma faixa de cartilagem septal e o septo ósseo adjacente foi ressecada de segunda linha. (D) duas suturas interrompidas foram feitas para reapproximate os flaps. QC = cartilagem quadrangular; MPC = mucoperichondrium; NS = septo nasal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: O efeito de 2LoRs. Um total de 32 pacientes com indicação de obstrução de via aérea nasal causada por desvio septal foram incluídos neste estudo. Nenhum dos pacientes tinham história prévia de septoplastia. Para eliminar a obstrução nasal causada por outras doenças, os pacientes com rinossinusite crônica, um tumor nasal, perfuração do septo, ou com deformidades do nariz externo foram excluídos do estudo. (A), o VAS má pontuação diminuiu de 7,67 ± 1,13 para 1.84 ± 1,17 (P < 0,01). (B) o septo foi desviado para a cavidade nasal esquerda antes da cirurgia (B1, B2) e foi devolvido à sua mediana da cavidade nasal após a cirurgia (B3, B4). Os dados são expressos como média ± desvio-padrão. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
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Discussion
O procedimento de 2LoRs é baseado em conhecimentos embriológicos e anatômicos de desviados septos nasais. O septo nasal é composto de três componentes diferentes: o membrana anterior, posterior e inferior do osso e cartilagem no meio. Durante o desenvolvimento do septo nasal, os diferentes componentes ossificar em sequências de tempo diferentes. É comumente realizada que o osso termina sua extensão, enquanto a cartilagem ainda cresce. Portanto, salienta acumulam-se nas margens da cartilagem adjacente do septo ósseo, resultando em forças iniciais que podem deformar o septo nasal. Como consequência, na maioria dos casos, o septo nasal se desvia em algum grau a posição de linha média14. Portanto, o princípio da 2LoRs é mudar a anatomia do septo nasal, liberando as forças na junção do septo ósseo e da cartilagem que causam o desvio do septo nasal e os que impedem a formação e reposicionamento da cartilagem.
Neste procedimento de septoplastia, duas tiras de cartilagem septal e seu osso do septo adjacente foram ressecadas para remover o excesso cartilagem e osso e liberar as tensões que se acumularam nas duas linhas. A extensão da remoção dependia o significado do desvio cartilaginoso. De um modo geral, o mais significativo o desvio, o excesso mais foi removido. Baseado em nossa observação clínica, na maioria dos casos, a dimensão vertical da faixa de cartilagem ressecado na segunda linha foi de 1/4 a 1/3 da altura original da cartilagem septal e semelhante à dimensão ântero-posterior da ressecção na cartilagem da primeira linha. Para aqueles com a cartilagem septal da espessura anormal e/ou falta de elasticidade, as dimensões foram ajustadas para 1/3 a 1/2 da altura original da cartilagem. Conforme relatado por Meeuwis et al, a ressecção parcial das margens da cartilagem septal tão grande quanto a extensão em 2LoRs não tem efeito sobre o crescimento pós-natal do dorso nasal17. Portanto, 2LoRs pode ser executada em crianças e adolescentes com obstrução aérea nasal que falham os tratamentos médicos e prosseguir a intervenção cirúrgica.
A técnica de septoplastia com 2LoRs apresentado aqui tinha uma relativamente baixa taxa de complicações e satisfeito com os resultados da avaliação subjetiva e objetiva. Isto deve ser atribuído para as seguintes pontas cirúrgicas. Em primeiro lugar, deve ter cuidado quando a mucosa é elevada, como uma elevação completa da mucosa ajuda a liberar as forças que podem impedir a formação e o reposicionamento do cartilagem18. Para este fim, a incisão Killian foi iniciada tão elevada quanto possível e continuou para o assoalho da cavidade nasal. Nós então totalmente elevou a mucoperichondrium unilateral do lado convexo e o mucoperiosteum bilateral, verticalmente da margem anterior da cartilagem quadrangular para o assoalho da cavidade nasal e, horizontalmente, da junção Mucocutânea para o medida que as deformidades ósseas foram totalmente expostas e visualizadas. Além disso, como sugerido nos princípios biomecânicos aplicados a septoplastia, a elevação do mucoperichondrium do lado convexo arcos da cartilagem em direção a sua superfície intacta, assim, movendo-se volta para a linha média de18. Além disso, a fixação de mucoperichondrial intacta no lado côncavo estabiliza a cartilagem e potencialmente fornece um suprimento de sangue em favor da cura do processo19. Em segundo lugar, as suturas interrompidas são usadas para aproximar as abas da mucosa e estabilizar a cartilagem septal e sobrejacente a mucosa; Isto pode evitar complicações pós-operatórias, como hematoma septal, sangramento e perfuração. Em terceiro lugar, baseado em observações clínicas, a estrutura rígida direto ajuda a mover a cartilagem septal volta a mediana através da fixação da mucosa e da cartilagem. Isto é provavelmente porque os casos estudados excluído a aparência anormal do nariz (por exemplo, um nariz torto e deslocamento caudal), então toda a envolvente anatômico estrutura adjacente à margem da cartilagem septal foi na linha média após o correção do septo ósseo.
Deve notar-se que, em casos raros, foram ainda visíveis desvios residuais dentro da cartilagem quadrangular restante após 2LoRs em nosso estudo. Normalmente, isso é devido a alta descompressão anterior ou superior e o grave desvio inerente da cartilagem quadrangular. Nesta situação, a superfície côncava do desvio deve ser exposta, e vários arranhões podem ser necessárias deste lado para o reposicionamento adequado da cartilagem quadrangular a mediana.
Duas advertências deste estudo devem ser reconhecidas. Primeiro, seria mais abrangente se tivesse havido um grupo controle de septoplastias tradicionais, tais como ARM, que tem resultados efetivos na correção de morfologia e melhora funcional. Portanto, a comparação do efeito de 2LoRs e tradicionais septoplastias garante mais investigação, especialmente por meio de um prospectivo randomizado estudo controlado. Em segundo lugar, um longo período de follow-up pode ser necessário gravar complicações tais como o nariz em sela.
Para resumir, o 2LoRS fornece um procedimento eficaz e seguro que pode ser usado para corrigir o desvio de septo nasal na ausência de deformidade nasal externa para melhorar a permeabilidade nasal ou para melhorar o acesso ao meato médio ou para a região axilar do meio corneto como uma operação de pré-operatório. Esse procedimento ajuda a minimizar a remoção da cartilagem quadrangular e pode expandir a indicação de septoplastia em crianças e adolescentes.
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Disclosures
Os autores não têm nada para divulgar.
Acknowledgments
Este trabalho foi financiado pela nacional natureza Science Foundation da China para jovens estudiosos (n º 81300810), o programa de treinamento de Shanghai jovem médico (n º 20141057), a Fundação de ciência Natural de Shanghai (n º 16ZR1405100) e o município de Xangai Comissão de saúde e planejamento familiar (n. º 201740187). Gostaríamos de agradecer LetPub (www.letpub.com) para fornecer assistência linguística durante a preparação deste manuscrito.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Nasal Endoscopy (0o) | Karl Storz-Endoskope | 7230 AA | |
| Tetracaine | Eye & ENT Hospital of Fudan University | 180130 | |
| Epinephrine Hydrochloride Injection | Shanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd | 10170405 | |
| Number 15 blade | Shanghai Pudong Jinhuan Medical Products Co., Ltd | 35T1205 | |
| Suction Elevator | Zhejiang Tian Song Medical Products Co., Ltd | B2117.1 | Width: 4 mm |
| Electrocoagulation | Shanghai Hutong Electronics. Co.,Ltd | GD350-B5 | |
| 4-0 Brided Absorbable Suture | Covidien Healthcare | SL-691 | |
| Rongeur forcep | Zhejiang Tian Song Medical Products Co., Ltd | B2300.3 | |
| Nasopore | Nasopore, Stryker, USA | Lengh: 8 cm | |
| Gauze | Ningbo Shenyuan Medical Material Co., Ltd | 6 cm x 60 cm | |
| 5mm Elevator | Zhejiang Tian Song Medical Products Co., Ltd | B2067 | Width: 5 mm |
| 2mm Elevator | Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments Factory | HBL020 | Width: 2 mm |
References
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