Summary
干眼症是一种越来越常见的疾病, 严重损害患者的生活质量。最近, 一种新的设备使用强脉冲光, 专门为眼周区域设计, 已被证明, 以改善泪膜稳定性和眼不适症状干眼症, 由于美波米腺功能障碍。
Abstract
干眼症 (DED) 是一种越来越常见的疾病, 也是患者最常见的投诉之一。绝大多数的 DED 是由所谓的 "蒸发" 亚型引起的, 主要是由 meibomian 腺体功能障碍 (MGD) 引起的。强脉冲光 (IPL) 器件采用波长范围广 (515-1200 nm) 的高强度多色光脉冲。IPL 治疗在皮肤科领域已经使用多年, 然后应用于眼科治疗 MGD。最近, 一种采用 IPL 的新设备是专门为眼周应用而设计的。该程序确定眼睑皮肤浅血管和毛细血管扩张的热选择性凝血和消融, 减少炎症介质和泪液细胞因子水平的释放, 并改善美波皮腺流出。IPL 治疗是无创的, 易于执行, 仅持续几分钟, 可以在办公室环境中进行。在本研究中, 19名患者接受了 3次 IPL 治疗。治疗后, 平均无创破碎时间和脂质层厚度等级均显著提高, 分别是由于泪膜稳定性和质量的提高。相反, 对于美波米腺损失和撕裂渗透性, 没有发现统计学上的显著变化。此外, 绝大多数接受治疗的患者 (17/19; 占总数的 99.5%) 认为他们的眼部不适症状在 IPL 治疗后有所改善。虽然 IPL 治疗提供了改善眼表参数和眼部不适症状后, 一个周期的三个疗程, 定期反复治疗, 以保持持久性, 在其有益的时间影响。
Introduction
干眼症 (DED) 是一种越来越常见的疾病, 也是临床去看眼科医生1 的最常见原因之一。受 DED 影响的患者所抱怨的主要症状不同于不同等级的发红和眼部不适, 以及慢性异物感觉、刺痛、灼烧、瘙痒、过度撕裂、疼痛、反复感染和短暂视觉干扰2。DED 对患者生活质量的影响与中度至重度心绞痛或透析治疗引起的影响被比较 3, 并与日常活动的限制和工作效率的丧失有关4。最近由 TFOS DEWS II 制定的干眼症定义突出了其多因素性质, 因为不同的复杂和异质性改变在疾病的发生和维持中发挥着重要作用2。
绝大多数干眼症是由所谓的 "蒸发性" 亚型引起的, 这种亚型主要是由 meibomian 腺功能障碍 (MGD) 引起的, 这种情况影响到世界特定地区多达70% 的人口5。梅博米安腺功能障碍是由位于上、下眼睑内的美波米安腺体的慢性改变引起的。本病的特点是腺体外管过度角化, 孔部阻塞不足, 功能不正常, 产生泪膜的外脂层, 导致撕裂不稳定 6, 7,8。
目前, 有几种不同的治疗策略, 旨在阻断干眼症的恶性循环, 主要包括抗生素、消炎药、眼睑卫生、温压和泪液9.然而, 这些疗法是慢性的, 往往只能提供部分或短期的症状缓解, 并伴随着随后的依从性问题。因此, 具有较高疗效和耐受性的新型治疗方法是可取的。近年来, 强脉冲光 (IPL) 治疗已被广泛用于皮肤病学治疗各种皮肤病, 如痤疮, 酒渣鼻, 毛细血管扩张和血管和色素病变 (如血管瘤, 静脉畸形,港酒污渍)10。当光线应用于皮肤时, 它被色素结构 (如血细胞和定位酶) 吸收, 随后产生的热量会凝固并破坏异常的血管11。近年来, 该技术在 FD 治疗的眼科领域得到了应用。有几种机制可以解释该程序的治疗效果。首先, IPL 治疗作用于诱导眼睑皮肤浅表血管和毛细血管扩张的热凝和选择性消融。此外, 该程序减少释放炎症介质和泪液细胞因子的水平, 这可能会促进压气腺末端导管 12,13的角化。其次, 将光能转化为热量, 导致美波米腺分泌物的升温和液化, 随后融化和流出减少了 11,14。最近, 其他机制, 如增强胶原蛋白合成和结缔组织重塑, 减少皮肤上皮细胞的周转, 以及调节细胞炎症标志物也被假设为15。
在这项研究中, 我们描述了最近商业化的 IPL 装置的使用和治疗效果, 该装置是专门为治疗 MGD 而开发的, 在这种装置中, IPL 的发射在多个校准和均质的多色序列中得到了 "调节"。顺序脉冲。因此, 本研究的目的是详细描述治疗过程, 以便将其传播到科学医学界, 使眼科医生有机会扩大目前用于 MGD 治疗的军备调查室。
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Protocol
在任何学习程序之前, 所有参与者都得到了口头和书面的知情同意。这项研究的议定书是根据《赫尔辛基宣言》进行的, 并得到了地方机构审查委员会的批准。
1. 自动眼表面处理
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无创断裂时间 (但) 和脂质层厚度 (LLT) 评估
- 在连接到设备的计算机上安装 sbm Sistemi 的 "i. c. p." 程序。
- 将设备应用在滑灯上。
- 打开应用程序并插入患者的数据。
- 选择要在菜单中执行的考试: 选择Nibut来测量非侵入性但或干涉测量, 以评估脂质层类型和厚度等级。
- 指示患者用设备将下巴和额头放在缝隙灯的正确位置, 并将设备的摄像头放在患者眼睛前面的正确距离 (约1-2 厘米)。
- 让病人眨眼两次, 然后尽可能长时间地盯着看, 不眨眼。
- 保持仪器静止, 然后单击正确的按钮以获取视频。该系统将提供非侵入性但 (时间在 s) 或 LLT (从1级到 7级) 的价值。
注意: 这些检查是完全无创的, 不需要使用任何局部麻醉或重要的染色的收购和测量。 - 如果需要, 对另一只眼睛重复相同的步骤。
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梅博米安腺体损失 (MGL) 评估
- 在连接到设备的计算机上安装 sbm Sistemi 的 "i. c. p." 程序。
- 打开程序并插入患者的数据。
- 在考试菜单中选择梅博米安腺体。
- 将设备应用在滑灯上。
- 用棉签轻轻地处理下眼睑。
- 获取下眼睑内侧的红外图像, 以获得出现白色的美波面腺体的高质量图像。
- 在触摸屏上绘制下眼睑区域的边缘, 然后单击以填充该区域。
注: 系统自动计算美波面腺体面积与眼睑总面积的关系百分比。此外, 还可以使用 ImageJ 软件 (国家卫生研究所; http://imagej.nih.gov/ij) 来分析图像, 并测量 MGL 值与眼睑总颅骨面积的关系, 并测量 MGL 值与眼睑总颅骨面积的百分比16岁 - 如果需要, 对另一只眼睛重复相同的步骤。
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撕裂渗透度测量
- 将带有微芯片的一次性测试卡夹在笔的顶部。笔确认测试卡何时正确连接。
- 轻轻向下移动侧眼皮使用棉签, 以创建一个小的空间之间的眼球和眼睑。
- 将测试卡的尖端放置在此空间中, 从泪膜的下侧半月板收集泪液 (50 nL) 样本。笔确认撕裂液样品何时正确收集。
注意: 建议在眼睑最外层收集泪液, 以最大限度地降低角膜损伤的风险。 - 将笔停靠在读卡器单元中。系统读取器测量并在屏幕上显示在 mω/l 中的撕裂的渗透性。
- 如果需要, 对另一只眼睛重复相同的步骤。
注意: 每只眼睛都需要单独的测试卡。
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主观症状评估
- 管理眼表面疾病指数 (OSDI) 调查表。
- 向患者询问 OSDI 调查问卷中的12个问题, 并在最能代表每个答案的框中圈出数字。
注意: 患者需要回答12个问题, 并为每个答案提供0到4的分数。 - 计算每个问题的分数之和, 以及回答的问题总数。
- 使用特定图表评估患者眼部不适症状的严重程度。
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菲茨帕特里克皮肤光泽度评估
- 根据患者皮肤的颜色及其对阳光照射的反应, 确定患者的菲茨帕特里克皮肤照片类型评分, 如前面的菲茨帕特里克 17所述。
注意: 患者的菲茨帕特里克皮肤照片类型评分是必要的, 以确定每个患者的适当治疗参数。
- 根据患者皮肤的颜色及其对阳光照射的反应, 确定患者的菲茨帕特里克皮肤照片类型评分, 如前面的菲茨帕特里克 17所述。
2. 强脉冲光 (IPL) 处理
- 让病人舒服地坐在治疗椅上, 或者躺在办公室的沙发上。
- 按下控制单元的 LCD 触摸屏上的 "启动" 按钮以激活设备。
- 按下 LCD 触摸屏上的正确按钮, 选择 MGD 的治疗方法。
- 使用 LCD 触摸屏上的向上和向下箭头选择所需的处理能量水平, 然后按"滴答"按钮确认选择。可选择6种不同的能级, 从 9 J/2 到 13 j/2 不等.
注: 治疗能量水平是根据菲茨帕特里克皮肤光泽度分级从 i 到 5 (六级不适合 IPL 治疗) 确定的。较暗的皮肤需要更低的能量水平。 - 通过一个接一个地按下六个图标按钮, 然后按 "刻度" 按钮以确认该过程是在完全安全的情况下执行的, 从而验证这六个安全功能中的每一个。
注意: LCD 触摸屏上将显示包含所有选择的摘要。 - 按"滴答"按钮启动设备, 等待几秒钟, 直到设备准备好接受治疗。
- 将眼镜或眼罩戴在患者的眼睛上, 以保护眼睛不受发出的治疗灯的影响。
- 戴上安全眼镜, 保护眼睛不受发出的光 (200-1400 nm) 的影响。
- 在下眼睑下的皮肤上涂上一层厚厚的光学凝胶, 从鼻子的边缘一直到太阳穴, 以传导光线, 帮助均匀地传播能量。
注: 凝胶层应至少厚度1厘米。 - 从中央单元取出设备手机, 轻轻推头部与要治疗的部位的皮肤直接接触。
- 按下手机上的"开始"按钮, 发出一个处理 ipl 脉冲的信号。
- 应用沿该区域分布的5个单一 IPL 脉冲, 从内部眼角开始, 并向时间区域推进, 尽量靠近下眼睑缘, 以获得最大的效果。(图 1)
注: 上眼睑不直接治疗, 因为有可能的光吸收透过眼睑的光线, 以及随后眼内色素结构 (即虹膜组织、睫毛体, 葡萄膜组织)。 - 轻轻地从处理后的皮肤区域取出光学凝胶。
- 在两只眼睛的眼睑上放置一个温暖的压缩2-3分钟。
- 如果需要, 对另一只眼睛重复相同的步骤。
注意: 总时间仅持续几分钟 (约 10分钟)。根据医生的选择, 使用表情钳或两个棉签进行 IPL 治疗后, 双眼下眼睑的美波面腺体可以手动表达。
3. 治疗后治疗
- 处方局部类固醇滴眼液每天 2次, 在随后的 10天 IPL 的第一次会议。
注意: 鼓励患者在治疗期间继续进行热压缩, 并每天至少使用两次局部润滑剂。 - 15天和45天后重复 IPL 治疗, 以完成开始治疗方案。
注意: 标准协议由第0天、第15天和第45天3个疗程组成。根据医生和患者的喜好, 在第75天可以进行另一个额外的可选疗程。根据单一的临床病例, 定期随访可能需要重复治疗, 以保持3个初始疗程 (加载阶段) 后的疗效。
4. 治疗后评估
- 仔细检查病人的眼睛和眼皮在缝隙灯。
- 重复无创但, LLT, 小细胞造影和泪敏度, 以评估治疗效果。
- 向患者管理 OSDI 调查问卷, 以评估患者的症状。
- 询问患者是否根据5级比例从基线眼部不适症状中感觉到改善: 无 = 0, 跟踪 = 1, 轻度 = 2, 中度 = 3, 高 = 4。
注意: 建议在第三次疗程后至少等待 15天, 然后再评估手术获得的临床结果。
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Representative Results
在2016年9月至2017年6月期间, 19名患者 (7名男性和12名女性, 平均年龄39.3±7.0 岁) (平均±标准偏差) 接受了 IPL 治疗。在第三次 IPL 治疗后 15天, 非侵入性但从7.6±0.6 秒显著增加到9.8±0.7 秒 (平均值的平均±标准误差) (p = 0.017), 而 llt 等级从2.3±0.1 ±0.3 (p = 0.00 3) 显著提高。Mgl 和撕裂渗透性没有统计学上的显著变化 (23.9±3.6% 对25.4±2.6% 和 304.5±2.4 mω/l 对 3006±2.4 mω/l; 始终p& gt;0.05) ( 图 2)。此外, 平均 OSDI 评分在上一次治疗前后没有明显差异 (p& gt;0.05)。
17例患者 (占总数的 99.5%) 在治疗后出现眼部不适症状改善 (平均 4级 2.0±1.2. 1, 4)。图 3显示了根据5级比例对患者症状的感知改善分布情况。症状的明显改善与治疗后 LLT 的改善显著相关 (r = 0.476, p = 0.039)。
图1。治疗区域.治疗区域包括下眼睑, 从内侧到外侧眼角, 面颊和颞叶带。每个红色矩形示意图表示单个 IPL 脉冲应用程序的站点。这些数字表明了 IPL 脉冲应用的顺序。请点击这里查看此图的较大版本.
图2。治疗前后的自动眼表检查.无创但, 脂质层厚度 (LLT), meibomian 腺体丢失 (MGL) 和撕裂渗透性之前和15天后的第三次强烈脉冲光治疗。错误条表示平均值的标准误差。请点击这里查看此图的较大版本.
图3。治疗后患者对干眼症症状的感知改善.患者根据5级评分的分布情况, 评估了他们在第三次强烈脉冲光治疗15天后对症状的感知改善。请点击这里查看此图的较大版本.
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Discussion
强脉冲光器件采用氙气填充闪光灯, 在从可见光 (515 nm) 到红外 (1200 nm) 18 的宽波长光谱中产生多色非相干光的非激光高强度脉冲.光能脉冲由手机的头部通过蓝宝石或石英块释放, 因此直接应用于皮肤表面。
IPL 系统的作用机理是基于选择性热摩利的原理, 根据该原理, 某些目标, 称为色差, 能够吸收, 然后将光转化为热能12。
IPL 器件的特殊特性使其能够同时发射不同波长的光 (绿色、黄色、红色和红外线), 从而同时瞄准人体皮肤中存在的两个主要色谱, 即血红蛋白和黑色素 14,18。
由于接受 IPL 面部治疗的患者的干眼症状得到改善, 强烈的脉冲光治疗在皮肤科领域已经使用多年, 最近, 它被转化为眼科治疗 MGD酒渣鼻19。
我们描述了最近商业化的 IPL 设备的使用和治疗效果, 该设备是专门为治疗 MGD 而开发的。在该装置中, IPL 发射已在多个校准和均匀测序脉冲的多多多色序列中被 "调节"。
到目前为止, 以前的研究报告了在眼睑边缘特征 (例如, 盖子增厚和血管, 毛细血管扩张, 堵塞腺体的数量) 和分泌质量和表达性的限制。治疗20,21,22,23,24。然而, 这些措施是主观的, 由于标准化程度低, 容易出现观察者偏见。相反, 为了克服这些缺点, 提高数据的客观性, 我们使用眼表的自动定量分析来评估 ipl 治疗 25,26后的干眼症过程。
在我们的患者中, 非侵入性但在 ipl 治疗后显著增加, 正如其他研究小组11、20、21、22、23、27所报告的那样, 由于改进了泪膜稳定性, 降低了泪膜蒸发率。此外, 我们还发现, 与克雷格等人一致, 泪膜特性和 LLT 测量的质量显著提高. 27岁
与其他研究21、23、27一致, ipl 治疗后的泪液渗透性没有明显变化。尽管最近的 TFOS DEWS II 确定蒸发引起的眼泪高渗是干眼症的核心机制8, 仅 mgd, 没有其他眼表异常, 也许不足以改变这一参数, 特别是在疾病的温和或早期阶段。事实上, 应该强调的是, 在我们的研究中, 以及在其他 mgd 人群中, 撕裂渗透值都在正常范围内 21、26、28、29。此外, MGL 的面积在我们的患者 IPL 治疗后没有变化。相反, 以前唯一的研究, 通过非接触式红外 meibography 摄影评估这一参数, 报告了5% 的 MGL 下降后 IPL 治疗, 这表明这种疗法可能的影响, 对 meibography 腺体帕利西皮瘤 30.
我们通过使用 OSDI 问卷和一个五年级的量表来调查患者的主观眼部不适, 特别是患者治疗后症状的感知改善。尽管 IPL 后 OSDI 评分没有显著下降, 但绝大多数患者报告眼部不适症状整体改善, 约三分之一的患者将这一改善归类为中度或高度。这些结果与以前的研究一致, 以前的研究既采用了经过验证的调查问卷21、22、23、24、27、31 和具体的满意11,20。
仔细的病人选择是非常重要的, 以获得最好的结果, 从 IPL。事实上, 这种治疗方法有选择地作用于美波米腺, 其功能障碍是蒸发性 DED 的原因, 干眼症是最常见的亚型。然而, 由于 DED 是一个多因素的条件, 治疗方法应该是动态的, 旨在治疗在疾病的自然过程中的主导机制。因此, 也可以在干眼症的混合形式中考虑 IPL, 但要结合其他现有的治疗选择。
IPL 治疗提供了改善眼表参数和不适症状。在3个开始疗程后, 可能需要定期反复治疗, 以保持手术在一段时间内的有益效果。然而, 对于治疗之间的时间间隔, 仍然没有共识, 相反, 治疗应该根据患者的满意度和客观参数的变化来定制。
本研究的主要局限性表现为缺乏控制组。此外, 人口相对较少, 可能会妨碍在参数之间差异较小的情况下发现进一步的意义。
总之, IPL 治疗干眼症患者由于 meibomian 腺功能障碍, 改善了无创分手时间和脂质层厚度, 以及主观症状。
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Disclosures
作者没有什么可透露的。
Acknowledgments
提交人没有要声明的确认。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| I.C.P. Tearscope | SBM Sistemi, Turin, Italy | 1340864/R | Device for noninvasvive break-up time and lipid layer thickness evaluation |
| I.C.P. MGD | SBM Sistemi, Turin, Italy | 15006 | Device performing infrared meibomography and meibomian gland loss evaluation |
| TearLab Osmolarity System | TearLab Corporation, San Diego, CA, USA | 83861QW | Device for the measurement of tear osmolarity |
| E>Eye | E-Swin, Paris, France | Intense pulsed regulated light treatment device | |
| BM 900 Slit Lamp Biomioscropy | Haag-Streit, Koeniz, Switzerland | BM 900 | Slit Lamp Biomiscroscopy |
| Tobradex eye drops | Alcon Inc., Fort Worth, TX, USA | S01CA01 | Eye drops instilled immediately after the procedure in office |
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