Summary
Aqui, apresentamos um protocolo para confiantemente e sistematicamente identificar calcificação arterial coronariana (CAC) em exames não-bloqueadas a tomografia computadorizada (CT) do tórax ou abdômen. CAC fornece uma medida objetiva da doença arterial coronariana para pesquisa e efeitos clínicos.
Abstract
Calcificação arterial coronariana (CAC) fornece uma medida objetiva da doença arterial coronariana e pode ser prontamente identificada em exames não-bloqueadas a tomografia computadorizada (CT) com uma alta correlação com gated tomografia cardíaca. Este protocolo padronizado tem uma abordagem por etapas não só otimizar uma imagem para a identificação de calcificação, mas também à distinção entre CAC de outras causas comuns de calcificação da silhueta cardíaca. Reconhecimento do CAC no CT não-bloqueadas verifica ajuda a identificar um fator prognóstico muito poderoso que pode influenciar a intervenções terapêuticas ou teste de diagnóstico a jusante sem exigir um exame cardíaco fechado. Estes não-bloqueadas Tomografias computadorizadas muitas vezes são adquiridas como parte de rotina de cuidados do paciente, e estes dados estão prontamente disponíveis sem outra dose de radiação ionizante. Este protocolo permite a extração desses dados precisa e exata para efeitos de análise retrospectiva de dados em estudos de pesquisa clínica, mas também na avaliação clínica e manejo de pacientes.
Introduction
Doença arterial coronariana é um preditor de eventos cardiovasculares adversos principais. CAC na tomografia computadorizada fornece evidência objetiva de doença arterial coronariana e pode identificar pacientes previamente diagnosticados. Além disso, o CAC tem um valor prognóstico significativo. Especificamente, a ausência de CAC na cardíaca gated tomografia computadorizada identifica uma população de pacientes que tem um baixo risco de eventos cardiovasculares subsequentes em muitos vários subgrupos de pacientes, incluindo pacientes que apresentam sintomas cardíacos, bem como assintomática os pacientes1,2. Com 70 milhões CT exames realizados nos Estados Unidos e a ascensão de uso e aproximadamente 11 milhões daqueles exames sendo CT varreduras do peito, o potencial para a identificação do CAC em um grande número de pacientes permanece alta3. No entanto, a maioria da tomografia computadorizada do tórax realizada em que a análise não são dedicados tomografia cardíaca. Dedicado tomografia cardíaca têm como padrão protocolos de reconstrução, aquisição protocolos, eletrocardiograma (ECG) gating para minimizar o movimento cardíaco e espessura da fatia. Há também uma quantificação padronizada para cardíaco fechado que CT scans usando a pontuação de Agatston. O sistema de Pontuação Agatston tem sido associado com desfechos clínicos1,2e bem validados.
CAC pode ser facilmente identificadas nestes não-bloqueadas CT verifica mas é muitas vezes negligenciada4. Demonstrou-se uma boa correlação entre CAC identificado na tomografia não-bloqueadas e Agatston escores obtidos de gated CT scans (> 90% em análise em pool)5,6,7,8,9 ,10. Em não-dependentes de tomografia computadorizada, a presença de CAC tem sido associada com piores desfechos clínicos; Considerando que, a ausência está ligada à morbidade e mortalidade beneficia10,11,12,13,14,15.
Enquanto estudos diferentes têm olhou para o prognóstico de CAC em estudos não-bloqueadas, tem havido limitados dados publicados sobre a melhor forma de identificar o CAC. Tem havido tentativas para identificar uma abordagem automatizada para a identificação de CAC em baixa dose CT scans de peito feito para finalidades; de rastreio do cancro do pulmão no entanto, a tradução deste para outros protocolos de estudo é extremamente limitada,16. A introdução do diferenciais scanners CT, protocolos e contraste (tempo e quantidade) limita a aplicação desta abordagem automatizada. Tentativas por parte da sociedade de Cardiovascular computadorizada e a sociedade de Radiologia torácica para promover a comunicação padrão de CAC em todos os baús de CT foram recebidas com resultados mistos17. Oferecendo um quadro geral neste documento de orientação, as especificidades da identificação de calcificação coronariana, especialmente para provedores que não rotineiramente Visualizar a anatomia coronariana, são limitadas. Também, estratégias específicas para tomografia abdominal, estudos contrastados e adjudicante casos desafiadores não são abordados. Muitos estudos publicar sua própria reprodutibilidade intere intraobservador para o protocolo usaram; no entanto, há não uma abordagem padrão usada em diferentes estudos.
A capacidade de forma consistente e confiável identificar CAC sobre estes não-bloqueadas tomografia computadorizada permite a investigação observacional retrospectiva e prospectiva do CAC em prevendo resultados cardiovasculares em diversas condições. No entanto, é preciso ser uma abordagem padrão, tomada para identificar CAC na tomografia não-bloqueadas para garantir a reprodutibilidade dos resultados, bem como uma consistência em treinamento para ajudar na prática clínica.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Este protocolo segue as diretrizes estabelecidas pelo Conselho de revisão institucional e protocolo de pesquisa sujeito humano da Universidade de Kentucky.
1. abrir o Visualizador de imagens
- Abra o Visualizador de imagem usado na instituição onde a pesquisa está sendo realizada. Clique duas vezes sobre o ícone no desktop para abrir o visualizador.
- Faça o login usando um institucional username e senha.
2. identificar o paciente adequado
- Clique no ícone na barra de ferramentas Lista de estudo .
- Sob o Critério de pesquisa -lista suspensa, escolha a opção rotulada Com paciente ID igual a.
- Digite o número de identificação do paciente hospital.
- Em modalidades, clique em Todas as modalidades para desmarcar todas as modalidades de imagem.
- Clique no CT para selecionar esta modalidade.
- Em Regiões do corpo, deixe o padrão para Todas as regiões do corpo.
- Em seguida, clique com o mouse sobre encontrar.
3. identificar o estudo ideal
- Clique sobre executada em organizar a lista até à data do estudo.
- Em seguida, clique em sobre o estudo de interesse.
Nota: O estudo ideal é um baú de CT (com ou sem contraste). Quando vários estudos disponíveis, use a tomografia computadorizada que pode visualizar a árvore inteira coronária próxima ao ponto de tempo de índice (para análise de dados retrospectiva) ou a tomografia computadorizada mais recente (para fins clínicos).
4. identificação de imagem ideal de série
- Clique com o mouse sobre o ícone de telha no canto superior direito da tela e destacar um único azulejo. Clique para fazer a tela de um único painel.
- Passe o mouse sobre o ícone de série na linha superior de imagens para identificar a série que tem uma fatia de 3 mm de espessura (ou o mais próximo de 3 mm).
- Clique e segure o botão esquerdo do mouse, arraste esse ícone para o centro da visualização tela e solte o botão esquerdo do mouse.
- Use a barra de rolagem do mouse centro (ou, alternativamente, manter a esquerda botão do mouse e arraste para a direita) para rolar através de imagens e garantir uma visualização adequada da árvore coronária.
5. otimizar as imagens para destacar a calcificação
- Percorra as imagens até uma imagem, onde uma das artérias coronárias é visualizada.
- Botão direito do mouse e selecione a opção de Nível/janela .
- Clique no Interativo W/L.
- Como ponto de partida, digite 500 no campo W (janela).
- Como ponto de partida, digite 150 no campo L (nível).
Nota: O objetivo de ajustar as configurações de janela e nível é otimizar o contraste entre gordura Epicárdica [geralmente menores Hounsfield Unitem (HU) a silhueta cardíaca], câmaras cardíacas e estruturas de calcificação ou metálico (normalmente o mais alto HU). Tomografia computadorizada com contraste que usam menor kV, muitas vezes exige o nível mais elevado (geralmente > 250 HU) e a janela maior (muitas vezes > 1.000 HU). Por "baixa dose" tomografia computadorizada (mAs baixo) sem contraste, usaria um nível ligeiramente inferior (0 - 150 HU). - Ajuste manualmente a janela mantendo o botão esquerdo do mouse sobre a barra deslizante horizontal e movê-lo direito e esquerdo (movendo que a barra de rolagem para a direita aumenta a janela).
- Ajuste manualmente o nível mantendo o botão esquerdo do mouse sobre a barra deslizante vertical e movê-lo acima e para baixo (movendo a barra de rolagem se aumenta o nível).
Nota: O objetivo é ajustar a janela e nível para alcançar o seguinte: gordura, incluindo gordura epicárdica, deve ser cinza escuro a preto; miocárdio deve ser um cinza um pouco mais leve; e cálcio e metal devem ser brancos. - Clique em fechar para fechar a janela e nível de caixa e começar a visualizar as imagens.
6. identificação de calcificação arterial coronariana
- Use a esfera de rolagem do centro do mouse para rolar acima e abaixo da série de imagens, olhando uma coronária de cada vez.
- Mark (em um documento separado, planilha, etc.) se a calcificação arterial coronária está presente ou ausente em cada uma das quatro principais Epicárdica artérias coronárias (Figura 1).
Nota: CAC é considerado como presente na artéria descendente anterior esquerda (LAD), artéria circunflexa esquerda (LCx), artéria coronária direita (RCA) ou se é visto no vaso em si ou em seus ramos.
7. técnicas de identificação sutis áreas de calcificação
- Identifica uma área de calcificação coronária questionável.
- Botão direito do mouse na tela para abrir o menu.
- Clique em anotar.
- Em seguida, clique em ROI elíptica.
- Clique e mantenha pressionado o botão esquerdo do mouse sobre a área de calcificação e movê-lo para baixo e para a direita para criar um círculo ou elipse grande o suficiente para cobrir a área de calcificação.
Nota: Certifique-se que a região de interesse (ROI) é grande o suficiente para cobrir toda a área de potencial calcificação e alguma gordura epicárdica, mas pequeno o suficiente para não incluir outras câmaras (especialmente aqueles com contraste). O software então fornecerá o mínimo, máximo e médio de HU na área sem a região de interesse.- Clique e segure o botão esquerdo do mouse no centro da região de interesse para movê-lo, se necessário.
- Clique e segure o botão esquerdo do mouse sobre os cantos da região de interesse para ajustar o tamanho, se necessário.
- Repita as etapas de 7.5 - 7.5.2 criar outra região de interesse sobre o esterno, a brilhante estrutura óssea na parte superior da tela.
- Repita as etapas de 7.5 - 7.5.2 para criar outra região de interesse sobre a aorta ascendente.
- Compare o HU máximo na zona de calcificação potencial para o HU máxima na aorta ascendente e o esterno.
Nota: Classifica uma área como a calcificação arterial coronariana se é mais do que 2 desvios-padrão longe o máximo HU na aorta ascendente. Calcificação arterial coronariana deve ter um máximo HU mais perto para o HU máximo no esterno do que o máximo HU na aorta ascendente (Figura 2).
8. distinguindo a calcificação arterial coronariana de outras fontes de calcificação
- Para abrir o software de pós-processamento, clique com o botão esquerdo no botão de iniciar do Windows e, em seguida, clique sobre o software de pós-processamento. Agora, faça o login usando um institucional username e senha.
- Para abrir o estudo e a série, digite o ID do paciente ou o Nome do paciente no campo apropriado nas opções de busca na parte superior direita da tela. Em seguida, desmarque a opção data 1.
- Agora, clique em Atualizar lista de estudar e em seguida, executar um único clique o estudo desejado na lista de resultados no topo esquerdo da tela.
- Na Lista de série abaixo, clique na série que tem a espessura da fatia de 3mm no rótulo.
- Clique e segure a barra de rolagem do mouse centro em uma das imagens e subir o mouse para ampliar para que as artérias podem ser visualizadas bem.
- Clique e segure o botão esquerdo do mouse sobre o centro de cada uma mira para movê-los sobre o centro da área de calcificação em questão.
- Clique e segure o botão esquerdo do mouse sobre o marcador na mira para poder rodar as outras duas imagens. Continue a ver as outras duas imagens, até a estrutura adjacente de interesse é bem visualizada.
Nota: As 3 áreas que são mais frequentemente confundidas por calcificação arterial coronariana incluem calcificação da parede da aorta como RCA ou calcificação da artéria esquerda principal (LM), (confundido com calcificação LCx) a calcificação anular mitral ou tricúspide calcificação anular ( confundido com calcificação RCA) e calcificação pericárdica. Artérias coronárias estão rodeadas por gordura epicárdica, Considerando que essas outras estruturas adjacentes não são.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Anatomia coronariana é relativamente previsível na maioria dos pacientes como descrito acima. Os locais típicos para avaliar estes vasos são também facilmente identificados na maioria dos pacientes (Figura 1). Utilizando a metodologia descrita, a presença ou ausência de CAC pode ser fiavelmente identificada em 84% dos pacientes em uma coorte único (267 de 317 pacientes possíveis)15. A grande maioria dos pacientes excluídos não tinha uma tomografia no prazo designado, ou tinha uma tomografia abdominal no qual vasculatura coronária completa não foi vista, e o CAC não foi identificado. Em um único paciente, um artefato de movimento respiratório e cardíaco grave obscurecido a discriminação da CAC de calcificação anular mitral e não foi incluído na análise. O impacto de um artefato de movimento cardíaco pode ser leve ou grave (Figura 3). Esta é uma das principais razões por que a correlação entre bloqueadas e tomografias não-bloqueadas não é perfeito. No entanto, como scanners de tornar-se mais rápidos, mantém a duração da respiração e tempo de aquisição se torna mais curto. Isso minimiza o impacto do movimento respiratório e cardíaco na qualidade da imagem e melhora a resolução temporal da imagem.
O grau e distribuição do CAC no gated Tomografias computadorizadas são independentemente associados com desfechos clínicos, mas não foram também avaliadas em estudos não-bloqueadas2,19. Embora seja possível (e recomendado, com base em documentos de orientação) para avaliar a gravidade da CAC visualmente, isto requer experiência. Além disso, é difícil padronizar as estimativas visuais de severidade para fins de investigação, e ao mesmo tempo relatado intere intraobservador reprodutibilidade dentro o estudo ajuda a garantir a validade interna, faz pouco para garantir que a correlação entre os estudos são adequados. No entanto, com a validação de um correlativo não-bloqueadas e condomínio fechado estudos (com quantificação) para treinar o leitor e o uso de protocolos padrão em estudos, isso pode ser possível superar (Figura 4). Considerações gerais para identificar a gravidade incluem o número de navios envolvidos, o número de placas em cada navio e uma densidade populacional de calcificação em cada chapa. Placas única em um ou dois navios são geralmente leves em severidade. Múltiplas placas calcificadas, envolvendo todos os 3 navios epicárdico, especialmente se eles são densamente calcificados, geralmente são consideradas como grave CAC.
A distribuição de CAC em estudos não-bloqueadas é mais facilmente identificada, embora o significado clínico disto em estudos não-bloqueadas é menos claro. Teoricamente, CAC multiarterial (ou difusa CAC) provavelmente prenuncia piores resultados Além do grau de CAC em estudos não-dependentes, como ele faz em estudos fechados, mas isso ainda não foi validado. A classificação da distribuição baseia-se geralmente em quatro territórios vaso epicárdico (LM, rapaz, LCx e RCA). Nós normalmente classific estes como único navios contra navio multi doença (> 1 navio envolvido). Proposto quantificações derivadas de estudos fechados além disso (ou seja, índices de difusividade) exigem uma pontuação de CAC confiável, o que não é confiável atingível em estudos não-bloqueadas.
Figura 1 : Posição anatômica normal da artéria coronária Epicárdica. (A), este painel é uma fatia axial mais cranial (projeção de intensidade máxima), perto da origem das artérias coronárias. (B), este painel é uma fatia axial mais caudal, no nível médio-ventricular. A artéria esquerda principal (LM) origina-se da aorta mais posteriormente antes ramificando em artéria descendente anterior esquerda (LAD) e artéria circunflexa esquerda (LCx). O rapaz é executado no sulco interventricular anterior. A LCx corre no sulco atrioventricular esquerdo em torno da válvula mitral. A artéria coronária direita (RCA) mais anteriormente se origina da aorta e corre no sulco atrioventricular direito em torno da válvula tricúspide. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2 : Identificar áreas sutis de calcificação da artéria coronária. Este painel mostra as regiões de interesse (ROI) sobre a área de calcificação questionável, a aorta ascendente e o esterno, para ver a diferença de intensidade do sinal, medida em unidades Hounsfield (HU). A área em questão, o RCA não é calcificação arterial coronariana, e a intensidade máxima do sinal é mais consistente com a aorta ascendente do que com o esterno (caixas brancas). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3 : O impacto da retenção sobre a visualização de cálcio coronariano. Os dois painéis superiores mostram (A) um não-bloqueadas e (B) um peito fechado do CT scan no mesmo paciente, onde a calcificação na artéria coronária direita (RCA) ainda é visualizada. Os dois painéis inferiores mostram (C) um não-bloqueadas e (D) um peito fechado do CT scan um paciente diferente mostrando movimento cardíaco, obscurecendo a calcificação coronariana suave na artéria circunflexa esquerda proximal (seta branca). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4 : Diferentes graus de calcificação coronariana. Estes painéis mostram imagens peito axiais sem contraste CT de diferentes pacientes mostrando (A) sem calcificação, calcificação suave (B), (C) calcificação moderada, (D) e calcificação severa do descendente anterior esquerda artéria. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
A identificação de CAC é uma ferramenta extremamente poderosa e prognóstica com um crescente corpo de literatura apoiando seu uso em muitos diferentes cenários clínicos. A maioria da literatura está focada em condomínio fechado tomografia cardíaca para a identificação de CAC, mas existem provas robustas de ambos a correlação da CAC na tomografia não-dependentes, bem como a capacidade de prognóstica deste achado. Tendo em conta a utilização de tomografia computadorizada nos Estados Unidos, bem como as preocupações crescentes sobre exposição à radiação, a capacidade de extrair informações do CAC de tomografia computadorizada já adquirida parece oferecer valor adicional (ou seja, a melhoria da qualidade no mínimo para nenhum custo adicional). Isto continuará a ser importante no ambiente de saúde em evolução. Para fazer isso significativamente e confiantemente, abordagens padronizadas para identificar CAC na tomografia não-bloqueadas são necessárias, numa perspectiva de investigação, mas também para a tradução para aplicação clínica.
Otimizando a identificação de sequência e executar uma janela/nivelamento exato da escala de cinza são os passos mais críticos da metodologia descrita. Manter uma espessura da fatia ideal, exposição à radiação (kV e mAs) e pós-processamento para imitar o bem validados gated cardíaca tomografia computadorizada permite a melhor correlação. Quando possível, estudos que mantêm uma espessura da fatia de 2-3 mm e 120 kV são ideais para permitir a identificação ideal de CAC17. Dado que o objetivo da metodologia é identificar CAC em muitos tipos diferentes de protocolos de CT, janela apropriada e nivelamento é essencial, especialmente em estudos que não são adquiridos usando os protocolos acima. Abaixar o kV é importante para reduzir a exposição à radiação, à custa de sinal-ruído. O impacto da kV na janela e nivelamento é dependente seja um estudo contrastado ou não. Quanto maior a concentração de contraste nas artérias coronárias, quanto maior o nível e a maior janela terá de ser. Este efeito é aumentado quando menor kV é administrado. Dado que os protocolos de habitus e reconstrução do corpo podem influenciar isso, ajustes sutis provavelmente precisará ser feita numa base de caso a caso. Como um consistente de referência, a janela ideal e nivelamento é aquele que faz a gordura Epicárdica aparecem cinza escuro a preto, macio tecido cinza e cinza muito claro de cálcio para branco.
Após a identificação de sequência óptima e janela apropriada e nivelamento, a próxima etapa que garante foco é diferenciando CAC de outras fontes de calcificação da silhueta cardíaca. Isto pode ser desafiador em estudos com um artefato significativo movimento cardíaco e respiratório. O uso de reconstrução multi-planar pode ajudar a identificar o CAC (geralmente visto dentro da gordura Epicárdica) contra calcificação anular (visto no miocárdio em si), calcificação pericárdica (visto fora da gordura Epicárdica) e raiz aórtica / calcificação da válvula aórtica (vista na parede da aorta). Em raras ocasiões, um artefato de movimento cardíacas e respiratórias graves degrada a imagem suficientemente para evitar a diferenciação, e esses estudos devem ser removidos de qualquer análise.
Tendo em conta a variância em pacientes, bem como em técnicas de aquisição, há sempre a necessidade de resolução de problemas potenciais. Além de modificações específicas do paciente na janela e nível, existem problemas potenciais com identificação sutis áreas de calcificação e discriminar entre calcificação coronariana e calcificação não-coronária. Sutis áreas de calcificação podem ser difíceis de identificar, principalmente com estudos de contraste aprimorado. Usar ferramentas de interesse da região em qualquer software de pós-processamento de imagem pode ajudar a comparar HU em áreas de calcificação HU em áreas de contraste, assim como HU em outras áreas de calcificação (tais como o osso). Sutis áreas de calcificação coronariana são prováveis ter HU semelhante como osso e geralmente devem ser superiores o HU das áreas de contraste. Reconstrução multi-planar ajuda a distinguir a calcificação coronariana (vista nas artérias coronárias Epicárdica que sentar-se na gordura Epicárdica) provenientes de outras fontes de calcificação da silhueta cardíaca. Calcificação anular mitral, calcificação da parede da aorta e calcificação pericárdica podem tudo ser vistos independente da calcificação da artéria coronária. Dada a sua localização no anel da válvula mitral, a parede da aorta e no pericárdio, respectivamente, o uso de reconstrução multi-planar pode ajudar a confiantemente diferenciar estes de calcificação arterial coronariana.
Dado que o valor prognóstico negativo de CAC é seu ativo mais poderoso, a simples presença ou ausência de CAC fornece um valor significativo na avaliação de risco cardiovascular. Esta metodologia proposta permite uma abordagem padronizada para isto. Ele também permite a identificação de single-navio contra navio multi CAD, que no CT gated examina também foi mostrado para ter significância prognóstica. No entanto, este protocolo limita a quantificação do CAC, em grande parte devido a preocupações com intere reprodutibilidade intraobservador, especialmente entre os leitores menos experientes. Dedicado tomografia cardíaca permite mais validado quantificação e pode ajudar a fornecer um modelo hierárquico de risco para eventos cardiovasculares, com base na pontuação Agatston. No entanto, isto requer dedicada tomografia cardíaca, conhecimento local e software de pós-processamento dedicado, com sua exposição de radiação e custos associado. Exigir gated tomografia cardíaca também requer uma análise prospectiva para a maioria das condições, e a aplicação de CAC em certas doenças afirma que não pode ser validado o suficiente para justificar isso. Além disso, no atual modelo de saúde entrega com sua ênfase no valor, a capacidade de identificar CAC na tomografia computadorizada já adquirida tem apelo significativo para tradução clínica. Espero que esta metodologia para identificar CAC em não-bloqueadas tomografia computadorizada permite tal investigação pode ser reproduzida, valor agregada e aplicações clínicas. Futuras aplicações desta técnica incluem a criação semi-automatizadas CAC software de detecção, bem como, bem como módulos de treinamento para os médicos ser capaz de integrar sua prática4.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Os autores não têm nada para divulgar.
Acknowledgments
Este trabalho foi financiado pelos institutos nacionais de saúde [1TL1TR001997-01, 2016-2017].
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Microsoft Windows Server 2012 R2 Standard | PowerEdge R730 | 8F8KFB2 | Server specifications for post-processing software: Intel(R) Xeon(R) CPU E5-2609 v3 @ 1.90GHz Intel(R) Xeon®CPU E5-2609 v3 @ 1.90GHz |
| Intuition | Terarecon | 4.4.12.xxx | Post-processing software |
| McKesson Radiology Viewing Station | McKesson | Station Lite Version 1.0.0.182 | IP version 8.0.31.0 |
| Computer Desktop and Monitor: Optiplex 9030 AIO | Dell | Optiplex 9030 AIO | Processor: Intel Core i5-4590S CPU @ 3.00 GHz, 3001Mhz, 4 Cores, 4 Logical Processors |
References
- Douglas, P., et al. Outcomes of anatomical versus function testing for coronary artery disease. The New England Journal of Medicine. 372 (14), 1291-1300 (2015).
- Detrano, R., et al. Coronary calcium as a predictor of coronary events in four racial or ethnic groups. The New England Journal of Medicine. 358, 1336-1345 (2008).
- Sarma, A., et al. Radiation and chest CT scan examinations: what do we know. CHEST. 142, 750-760 (2012).
- Winkler, M. A., et al. Identification of coronary artery calcification and diagnosis of coronary artery disease by abdominal CT: A resident education continuous quality improvement project. Academic Radiology. 22 (6), 704-707 (2015).
- Budoff, M. J., et al. Coronary artery and thoracic calcium on noncontrast thoracic CT scans: comparison of ungated and gated examinations in patients from the COPD Gene cohort. Journal of Cardiovascular Computed Tomography. 5, 113-118 (2011).
- Einstein, A. J., et al. Agreement of visual estimation of coronary artery calcium from low-dose CT attenuation correction scans in hybrid PET/ CT and SPECT/CT with standard Agatston score. JACC: Journal of the American College of Cardiology. 56, 1914-1921 (2010).
- Kim, S. M., et al. Coronary calcium screening using low-dose lung cancer screening: effectiveness of MDCT with retrospective reconstruction. AJR. American Journal of Roentgenology. 190, 917-922 (2008).
- Kirsch, J., et al. Detection of coronary calcium during standard chest computed tomography correlates with multi-detector computed tomography coronary artery calcium score. The International Journal of Cardiovascular Imaging. 28, 1249-1256 (2012).
- Wu, M. T., et al. Coronary arterial calcification on low-dose ungated MDCT for lung cancer screening: concordance study with dedicated cardiac CT. AJR. American Journal of Roentgenology. 190, 923-928 (2008).
- Xie, X., et al. Validation and prognosis of coronary artery calcium scoring in non-triggered thoracic computed tomography: systematic review and meta-analysis. Circulation: Cardiovascular Imaging. 6, 514-521 (2013).
- Itani, Y., et al. Coronary artery calcification detected by a mobile helical computed tomography unit and future cardiovascular death: 4-year follow-up of 6120 asymptomatic Japanese. Heart and Vessels. 19, 161-163 (2004).
- Hughes-Austin, J. M., et al. Relationship of coronary calcium on standard chest CT scans with mortality. JACC: Cardiovascular Imaging. 9, 152-159 (2016).
- Shemesh, J., et al. Ordinal scoring of coronary artery calcifications on low-dose CT scans of the chest is predictive of death from cardiovascular disease. Radiology. 257, 541-548 (2010).
- Sarwar, A., et al. Diagnostic and prognostic value of absence of coronary artery calcification. JACC: Cardiovascular Imaging. 2, 675-688 (2009).
- Gupta, V. A., et al. Coronary artery calcification predicts cardiovascular complications after sepsis. Journal of Critical Care. 44, 261-266 (2017).
- Takx, R. A., et al. Automated coronary artery calcification scoring in non-gated chest CT: agreement and reliability. PLoS One. 9 (3), 91239 (2014).
- Hecht, H. S., et al. 2016 SCCT/STR guidelines for coronary artery calcium scoring of noncontrast noncardiac chest CT scans: A report of the Society of Cardiovascular Computed Tomography and Society of Thoracic Radiology. Journal of Cardiovascular Computed Tomography. 11 (1), 74-84 (2016).
- Erbel, R., et al. Progression of coronary artery calcification seems to be inevitable, but predictable - results of the Heinz Nixdorf recall (HNR) study. European Heart Journal. 35 (42), 2960-2971 (2014).
- Blaha, M. J., et al. Improving the CAC score by addition of regional measures of calcium distribution. JACC: Cardiovascular Imaging. 9, 1407-1416 (2016).
