Summary
يصف لنا تقنية جديدة للتعمير بانكريتيكوجيجونوستومي بعد بانكرياتيكودودينكتومي مقترن بمعدل منخفض جداً من الناسور البنكرياس بعد العملية الجراحية.
Abstract
ناسور الولادة البنكرياس بعد العملية الجراحية (POPF) واحد من المضاعفات الأكثر إشكالية بعد بانكرياتيكودودينكتومي (PD). يصف لنا سلسلة من 48 البنكرياس رئيس ريسيكشنز من مؤسستنا، التي قارنا تقنية جديدة لإنشاء تعمير بانكريتيكوجيجونوستومي (PJ) مع التقنيات القياسية. والهدف تحقيق معدل أقل من POPF. ويطلق هذا PJ جديدة PJ "المستعمرة شعر مستعار" (CW) نظراً لظهور رواية صائم الالتفاف حول البنكرياس، تشبه شعر مستعار استعمارية التفاف حول رئيس "اليميني الاستعماري" (مثلاً جورج واشنطن). في سلسلة متعاقبة، أجريت باستخدام تقنية الأسلحة الكيميائية الجديدة لأداء في PJ 22 حالة وكانت مقارنة مع 26 PDs التقليدية مع إعادة البناء التقليدية. وكان هناك حدوث POPF ذات الصلة سريرياً من 0% في مجموعة الأسلحة الكيميائية، مقارنة بنسبة 15 في المائة في 26 نقابة الصحفيين الفلسطينيين التقليدية. لدينا التعمير PJ الأسلحة الكيميائية المقترحة يرتبط مع انخفاض حالات الإصابة POPF بعد PD، وبالتالي قد تكون وسيلة لتحسين النتائج بعد PD.
Introduction
ناسور الولادة البنكرياس بعد العملية الجراحية (POPF) توصف بأنها كعب أخيل في بانكرياتيكودودينكتومي (PD) مع معدل الإصابة تتراوح ما بين 4 – 36%1،،من23. حاليا وصف أسلوب بانكريتيكوجيجونوستومي (PJ)، يطلق عليه "الباروكة الاستعمارية" (CW)، يهدف إلى خفض معدل POPF بعد PD.
الاعتلال POPF هو متغير، ويمكن أن تتراوح بين يجري أعراض (ألف الصف، أو تسرب البيوكيميائية سريرياً ضئيلة) إلى أن الأعراض، مما تسبب في انحراف في إدارة ما بعد الجراحة، التي تتطلب عن طريق الجلد أو المنظار أو أنجيوجرافيك تدخلات (درجة ب) أو التي تتطلب تدخلات المنطوق، تسبب الجهاز فشل أو الموت (الصف ج)4. قد وصفت بعوامل خطر متعددة مرتبطة بزيادة POPF، بما في ذلك نسيج البنكرياس لينة، وقد تم قطرها صغير من مجرى البنكرياس، وفقدان الدم زيادة المضاعفات، وسجل 10 نقاط نظام المصادق عليه وصف للتنبؤ خطر POPF في المرضى الذين يخضعون PD5،6.
للحد والتخفيف من شدة POPF، وقد وصف العديد من تقنيات إعادة الإعمار بيتاجول في الأدب مع متغير POPF الإصابة وشدتها. في هذه الورقة، ويصف لنا رواية PJ تقنية الترميمية، PJ CW، الذي يتميز بالجمع بين ما علينا أن نقيم لتكون أفضل جوانب تقنيات أفضل والأكثر شيوعاً PJ. نحن مقارنة بعوامل الخطر ونتائج المرضى الذين يخضعون لأسلوب CW PJ الجديدة مقابل التقنيات القياسية.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
هذه الدراسة أقرته "لجنة الأخلاقيات" (مجلس الاستعراض المؤسسي) لمستشفى سانت أغنيس (رقم 2016-020).
1-الأعمال التحضيرية
- تأهيلي، تعطي 000 5 وحدة الهيبارين تحت الجلد لمنع تجلط وريدي عميق الاتقاء، وإعطاء المضادات الحيوية في المستشفى الرعاية الجراحية تحسين المشروع (تتصل) السياسة، مثل ز 2 من سيفازولين و 500 ملغ ميترونيدازول.
- ضع فوق الجافية حيث ناقش مع فريق التخدير للسيطرة على الألم بعد العمل الجراحي الأمثل وتعزيز الانتعاش معزز بعد الجراحة (المناقصات).
- إينتراوبيراتيفيلي، أداء PD الكلاسيكية أو المحافظة على بوابة المعدة بطريقة قياسية. 7
2-ترانسيكشن الرقبة البنكرياس
- قبل ترانسيكشن من الرقبة البنكرياس، مكان أربعة كاملة-سمك، ترانسبانكريتيك، والحرير 3-0، البقاء خياطة الجروح في الحواف العليا والسفلي للبنكرياس والفجوة ثم الرقبة البنكرياس بين هذه البقاء خياطة الجروح. وضع المشبك كريل على كل من خيوط الحرير أربعة.
- الشروع في إنجاز استئصال PD في الأزياء الموحدة.
3-إعداد صائم والبنكرياس لملامسة
- بعد إزالة العينة، تشريح السطح الخلفي البنكرياس خالية من ريتروبيريتونيوم لعدة سنتيمترات.
- جلب نهاية المدبسة الصائم في موقف تحضيرا لملامسة.
4-خياطة والتنسيب:
ملاحظة: يتم وضع خيوط التالية بالترتيب التالي لإنشاء ملامسة (كما هو موضح في الشكل 1).
-
اثنين 3-0 الحرير CW خيوط (cw)
- لكل من هذه، تتخذ لدغة سمك كامل عن طريق البنكرياس بضعة سنتيمترات من سطح قطع، واحدة في الحدود العليا وواحد على الحدود أقل شأنا من البنكرياس، بعضها يمر عبر لدغة سيروموسكولار سخية من صائم، كما هو مبين في الشكل 1 . ينبغي أن يكون لدغ من خلال صائم حوالي 6 سم من بعضها البعض (للسماح لسم 2 من صائم على جانبي جيجونوتومي، الذي هو عادة ~ 2 سم في الطول، ولكن سوف تختلف مع سمك الرقبة البنكرياس).
- ترك خيوط هذه غير مشروطة، كما أنهم سينضمون إلى وقت لاحق الحدود أقل شأنا من البنكرياس إلى حدود أنتيميسينتيريك صائم الدانية، والحدود العليا للحدود أنتيميسينتيريك القاصي أكثر من الصائم، التفاف صائم حول الجانبين من بقايا البنكرياس تغطي زوايا ملامسة وإعطاء مظهر نهائي لشعر مستعار المستعمرة (الشكل 1).
-
اثنين 3-0 قابلة للامتصاص (مثلاً، فيكريلTM) ش-خيوط (u)
- مكان هذين غرز بإبرة straight(ened). لأول واحد، بدءاً من الجانب الدانية جيجونوتومي والسفر عرفت الخلفي، تتخذ لدغة سمك كامل عن طريق الجدار الأمامي جيجونوتومي، ثم بسمك كامل لدغة من خلال البنكرياس، حوالي 1 سم من سطح قطع، وفقط قليل مم من الحدود العليا، ومن ثم تأخذ بكامل سمك لدغة من خلال الجدار الخلفي من جيجونوتومي الدانية.
- الآن الإبرة في الجزء السفلي من "U"، حتى تتحول 180 درجة وعكس المسار، السفر الخلفي-إلى-الأمامي، إذ عضة سمك كامل عن طريق صائم الخلفي، ثم البنكرياس، ثم الجدار الأمامي للصائم (الشكل 1أ، 1B). وتستخدم هذه يو-الغرز لضغط القنوات الصغيرة (مشابهة ل ملامسة بلومجارت11) وإبقاء البنكرياس بشكل أمن إينفاجيناتيد في جيجونوتومي (مشابهة لملامسة "التغميس PJ"8). ضع يو-خياطة الثانية بطريقة مماثلة، ولكن في النصف القاصي جيجونوتومي ودونية إلى مجرى البنكرياس (الشكل 1A، 1B).
- وضع مجس معدني (مثلاً، غاريت ديلاتور) في مجرى البنكرياس حين أخذ لدغ البنكرياس قريبة من مجرى البنكرياس الرئيسية، للتأكد من أن لا تذهب الخياطة من خلال القناة. كل من هذه ينبغي أن تشمل معظم عرض حمة البنكرياس على جانبي مجرى البنكرياس.
-
الحرير هما 3-0 البقاء خياطة الجروح (s)
- إرفاق إبرة الفرنسية-عين لغرز إقامتهم قبل وضعه على بقايا البنكرياس، وتتخذ لدغة سمك كامل، في لأصل، عن طريق صائم 1 سم بعيداً عن جيجونوتومي. والغرض من هذه الغرز تأمين إينفاجينيشن الزوايا بقايا البنكرياس عمق جيجونوتومي.
- بعد وضع غرز #1-3، سحب مشدود على ق ولك غرز إينفاجيناتي بقايا البنكرياس إلى جيجونوتومي، ثم المتابعة مع ربطهم بالترتيب التالي: u ثم s ثم الأسلحة الكيميائية (الشكل 1ج، د 1). صائم يجب أن تبدو كثير شعر مستعار المستعمرة تركيبها شكل مريح حول جانبي رأسه "اليميني الاستعماري".
-
عدة خيوط الحرير توقف 3-0 توفير طبقة نهائية، والخارجي (س)
- ضع هذه الغرز جداً عن كثب معا بطريقة عمودية بين الحدود الأمامي من بقايا البنكرياس وقطع حافة صائم مغلقة بأحكام إغلاق الرباط زائدة عن الحاجة من صائم المتبقية بعد ربط خيوط يو لكبسولة البنكرياس ( الشكل 1). اثنان من هذه الغرز قد توضع جيدة جيدا، عادة بطريقة أفقية، سواء الآن أو في وقت سابق، مثلاً، بعد وضع خيوط في الخطوات 1-2 أعلاه.
5-وضع التفاف أومينتال
- التفاف ملامسة PJ مع لسان المقطوع من الثرب صحية. مكان اثنين، و 19، الجولة، مخدد (مثلاً، بليك) تستنزف القريب، لكن عدم لمس، ملامسة (رفرف omental يخدم جزئيا لحماية في PJ من المصارف).
- تنفيذ ما تبقى من إعادة إعمار، أي، هيباتيكوجيجونوستومي والجهاز المعدي-أو دودينوجيجونوستومي، كما تم وصفه سابقا. 7
6-اختياري معينات
- في الحالات مع ميزات عالية الخطورة، مثل حمة البنكرياس لينة، النظر في فك الضغط أطرافهم بيلوبانكريتيك، مثلاً، مع إنشاء انتيرونتيروستومي براون بين أطرافه الزبائ وناقل المعدي-أو دودينوجيجونوستومي، أو بين أطرافه الزبائ وناقل هيباتيكوجيجونوستومي. ويوصي أيضا بإدارة نظائر السوماتوستاتين وتدعمها البيانات المحتملين، والعشوائية.
7-بعد العملية الجراحية إدارة
- بعد، اكستوباتي المريض مرة واحدة مستقرة من ناحية الفسيولوجية والجهاز التنفسي. قبول المرضى إلى وحدة العناية المركزة ليلة وضحاها الرصد الوثيق، وتتبع مسارات المناقصات الإلكترونية المحلية.
- بدء يغذي المعوي عن طريق أنبوب ناسوجيجونال إينتراوبيراتيفيلي وضعت فورا بعد بمعدل 10 مل/ساعة ومقدماً للهدف بمجرد وجود دليل على عودة وظيفة الأمعاء الصغيرة. إذا بدأت سوماتوستاتين نظائرها السابقة أو إينتراوبيراتيفيلي، تستمر بعد.
- للحالات الشديدة الخطورة، استخدم باسيريوتيدي في 900 ميكروغرام مرتين يوميا لمدة أسبوع. لبعض الحالات منخفضة المخاطر وحالات الخطورة المتوسطة، استخدام أوكتريوتيدي في 100 ميكروغرام ثلاث مرات يوميا حتى يوم التصريف.
- تحقق من المصل واستنزاف الأميليز يوميا لتقييم وجود POPF. إزالة المصارف اليوم بعد العملية الجراحية #3، تبعاً لمستوى الأميليز.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
يتم العثور على بيانات المحيطة بالجراحة في أعمالنا المنشور الأصلي على هذا الإجراء. 9 بإيجاز، أن معدل POPF 26 الأولى (تحكم) PDs بنسبة 27%. وكانت هناك 3 (12%) الصف-أ الناسور (سريرياً ضئيلة)، 4 (15%) الصف-ب، و 0 ج الصف ناسور. كان هذا المعدل POPF (الجمهورية التشيكية-POPF) ذات الصلة سريرياً (الصف ب + درجة C) 15%. في 22 المقبل CW نقابة الصحفيين الفلسطينيين، ومع ذلك، كان معدل CR-POPF 0 (P = 0.052، باختبار Chi-square) بين الحالات المؤهلة. كان هناك واحد من الصف POPF في مجموعة الأسلحة الكيميائية (5%، الجدول 1).
انخفاض معدل POPF في مجموعة الأسلحة الكيميائية لم يكن بسبب وجود الغدد أقل خطرا في فريق الأسلحة الكيميائية (الجدول 2). وبالمثل، الفريقين متشابهة فيما يتعلق بالمعالم الهامة مثل نسيج الغدة، قطر مجرى البنكرياس، توزيع للأمراض، وقدرت الخسائر في الدم.
الشكل 1 : التخطيطي لموضع خياطة. (أ) U خياطة الجروح (u) تستخدم لتأمين إينفاجينيشن بقايا البنكرياس العميق في جيجونوتومي، في حين تستخدم خيوط إقامتهم (s)، التي وضعت من قبل شعبة من الرقبة البنكرياس، لتأمين زوايا البنكرياس بقايا. (ب-د) شعر مستعار "شعر مستعار الاستعمارية" خيوط (cw) تستخدم لدفن زوايا بيتاجول تحت سيروسا جيجونال، مما يجعل صائم يشابه السيطرة استعمارية تقليدية، التي تغطي قمم الأذان مثل صائم يغطي ويحمي والأختام في أركان PJ. وأخيراً، توضع خيوط الطبقة الخارجية (س) تقديم ملامسة المحكم أكثر (د). وهذا الرقم وقد استنسخ من المنشور الأصلي لدينا في هذا الإجراء9. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-
| الصف إيسجبس | شعبة البرامج التقليدية | كوبي |
| لا شيء | 19 (73%) | 19 (95%) |
| A | 3 (12%) | 1 (5%) |
| ب | 4 (15%) | 0 |
| ج | 0 | 0 |
الجدول 1: مقارنة بين حالات PD وكوبي التقليدية بالتواجد والصف POPF. PD = بانكرياتيكودودينكتومي؛ كوبي = بانكريتيكوجيجونوستومي "شعر مستعار الاستعمارية"؛ POPF = الناسور البنكرياس بعد العملية الجراحية؛ إيسجبس = الفريق الدولي لدراسة جراحة البنكرياس.
| المعلمة FRS | شعبة البرامج التقليدية | كوبج | قيمة P |
| البنكرياس ناعمة الملمس (n) | 14/24 * (58%) | 10/20 (50%) | 0.58 |
| قطر مجرى هواء البنكرياس (مم) | 3 ± 2.3 | 4 ± 2.5 | 0.28 |
| بدك/التهاب البنكرياس (n) | 12/26 (46%) | 10/20 (50%) | 0.8 |
| فقدان الدم المقدرة (mL) | 500 ± 539 | 500 ± 316 | 0.33 |
الجدول 2: مقارنة بين حالات PD وكوبج التقليدية بواسطة المعلمة FRS يبين أن الجماعات التي كانت مماثلة فيما يتعلق بعوامل الخطر المعروفة الأخرى ل POPF. * حالتين في عداد المفقودين البيانات لنسيج الغدة. وتم استبعاد وفاة شخصين في أوائل فترة ما بعد الجراحة حيث أنها تمنع التقييم POPF. PD = بانكرياتيكودودينكتومي؛ كوبج = بانكريتيكوجيجونوستومي "شعر مستعار الاستعمارية"؛ FRS = درجة خطر الإصابة بناسور الولادة؛ POPF = الناسور البنكرياس بعد العملية الجراحية؛ بدك = غدية البنكرياس الأقنية.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
هناك العديد من أوصاف لرواية نقابة الصحفيين الفلسطينيين ذكرت في الأدبيات. عموما صحيح أن المزيد من الطرق الموجودة لأداء مهمة معينة، وأقل احتمالاً أن هناك طريقة مثالية واحدة للقيام بذلك. ومن المرجح دقيقة لإعمار PJ كذلك. كل التقنيات PJ مختلفة متعددة أفادت التقارير حدوث انخفاض ل POPF. ومع ذلك، POPF وتواصل النظر في "كعب أخيل" PD ولذلك يلزم المزيد من العمل لإيجاد طريقة أفضل لبناء هذا ملامسة.
لدينا التصميم الحالي للتعمير PJ وضعت بعد دراسة على نطاق واسع المستخدمة أناستوموسيس وتقييم المصادر التقنية المحتمل لعدم ملامسة بيتاجول، مثل التسرب من القنوات الصغيرة على سطح قطع الرقبة البنكرياس، من زوايا ملامسة بيتاجول، ومن خطوط خياطة على أسطح بيتاجول الأمامي والخلفي.
عدم معالجة هذه النقاط تسرب محتمل يحتمل يزيد من خطر POPF. في اثنين من الأساليب التعمير PJ الأكثر استخداماً، كاميرون في مجرى الهواء للغشاء المخاطي إينفاجيناتينج بيتاجول، وبلومجارت بيتاجول، يتم توفير بعض الضغط من القنوات الصغيرة على سطح قطع البنكرياس، ولكن هذه التقنيات لا توفر عزل المحكم أركان ملامسة. وهذا يتم توفيرها من قبل خيوط الأسلحة الكيميائية في ملامسة CW. كما يتناول التعمير لدينا إمكانية تسرب من القنوات الصغيرة على سطح قطع البنكرياس عن طريق زيادة ضغط حمة استخدام يو-الغرز، مما يقلل كذلك من خطر تسرب التي تخدم أيضا عمق إينفاجيناتي البنكرياس داخل جيجونوتومي. خياطة الجروح s ضمان أن الزوايا بقايا البنكرياس، التي عرضه للانزلاق خارجاً جيجونوتومي، بدلاً من ذلك تبقى ثابتة بشكل أمن داخل الصائم. خياطة الجروح يا توفير مزيد من الحماية بتوفير تغطية المحكم من الجانب الأمامي والخلفي PJ.
للتخفيف من خطر POPF أبعد من ذلك، يعامل ملامسة مع عدة تدابير مرافقة. أولاً، يتم تغليف في PJ مع بيديكلي أومينتال فاسكولاريزيد، الذي كان يستخدم عالمياً عندما تكون متاحة. ثانيا، في المرضى شديدة الخطورة تم إنشاؤه انتيرونتيروستومي براون بين حلقة الزبائ والإضافة إلى ضغط أطرافهم بانكريتيكوبيلياري. أيضا قد يكون ضغط هذا أطرافهم بأنبوب أو انتيرونتيروستومي بين أطرافه الزبائ وناقل هيباتيكوجيجونوستومي. وأخيراً، كما هو موضح أعلاه، بصورة انتقائية تستخدم نظائر سوموتوستاتين. ويمكن تفسير لدينا انخفاض معدل تسرب بالجمع بين كل هذه التدابير، وكذلك ببساطة عن طريق انخفاض حدة التوتر عبر ملامسة نظراً لتأثير خيوط cw.
قد تشمل التطبيقات المستقبلية لهذا الأسلوب مقارنة بالأساليب الأخرى في المحتملين التجارب المعشاه ذات الشواهد.
وفي الختام، يوحي بوجود العديد من التقنيات أناستوموتيك بيتاجول ليس مثاليا لجميع الجراحين. ولذلك، قد يكون أفضل أسلوب للآن واحد الأكثر دراية بالجراح. بيد أن هذه الرواية "شعر مستعار الاستعمارية" ملامسة سهلة التعلم وقد تكون بطريقة آمنة وفعالة لخفض معدلات POPF بعد PD.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
الكتاب ليس لها علاقة بالكشف عن.
Acknowledgments
أننا نشكر عتبة م Anne مشس ومنسق الأبحاث منهم وقسم إحصائي لاستعراض دقيق للإحصاءات، واعترف يانغ إكسيهوا، دكتوراه في الطب، مشاكس أغاجافاري، دكتوراه في الطب، ومشاكس أغاجافاري، دكتوراه في الطب، لمساهماتهم كمؤلفين على الورق الأصلي الإبلاغ عن هذا الأسلوب9.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| French eye needle, tapered | Anchor Products Co Inc, Addison, IL | 1861-2dc | |
| Garrett dilator | Medline, Northfield, IL | MDS2040030 | |
| Octreotide | Sagent, Schaumburg, IL | 2055879 | |
| Pasireotide | Curascript SD, Grove City , OH | 246492 |
References
- DeOliveira, M. L., et al. Assessment of complications after pancreatic surgery: A novel grading system applied to 633 patients undergoing pancreaticoduodenectomy. Annals of Surgery. 244, 931-939 (2006).
- Grobmyer, S. R., Kooby, D., Blumgart, L. H., Hochwald, S. N. Novel pancreaticojejunostomy with a low rate of anastomotic failure-related complications. Journal of the American College of Surgeons. 210, 54-59 (2010).
- Fuji, T., et al. Modified Blumgart anastomosis for pancreaticojejunostomy: Technical improvement in matched historical control study. Journal of Gastrointestinal Surgery. 18, 1108-1115 (2014).
- Bassi, C., Marchegiani, G., Dervenis, C., et al. The 2016 update of the international study group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 years after. Surgery. 161, 584-591 (2016).
- Callery, M. P., Pratt, W. B., Kent, T. S., Chaikof, E. L., Vollmer, C. M. Jr A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. Journal of the American College of Surgeons. 216, 1-14 (2013).
- Miller, B. C., et al. A multi-institutional external validation of the fistula risk score for pancreatoduodenectomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 18, 172-179 (2014).
- Goussous, N., Patel, S. T., Cunningham, S. C. Bile-Duct Cancer. Current Surgical Therapy, 12th ed. Cameron, J. L., Cameron, A. , Mosby/Elsevier. New York. (2016).
- Cho, A., et al. Performing simple and safe dunking pancreaticojejunostomy using mattress sutures in pure laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Surgical Endoscopy. 28, 315-318 (2014).
- Yang, X., Aghajafari, P., Goussous, N., Patel, S. T., Cunningham, S. C. The "Colonial Wig" pancreaticojejunostomy: zero leaks with a novel technique for reconstruction after pancreaticoduodenectomy. Hepatobiliary and Pancreatic Disease International. 16 (5), 545-551 (2017).
- Cameron, J. L., Sandone, C. Atlas of Gastrointestinal Surgery, Vol 2/Edition 2. , Singapore PMPH-USA, Limited. (2014).
- Grobmyer, S. R., Kooby, D., Blumgart, L. H., Hochwald, S. N. Novel pancreaticojejunostomy with a low rate of anastomotic failure-related complications. Journal of the American College of Surgeons. 210 (1), 54-59 (2010).
